Intensiv rehabilitering erfarenheter och evidens. Wolfram Antepohl, Rehabiliteringsmedicin US och LiU wolfram.antepohl@liu.se

Intensiv rehabilitering erfarenheter och evidens Wolfram Antepohl, Rehabiliteringsmedicin US och LiU wolfram.antepohl@liu.se

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 2 Vad är (hög-) intensiv rehabilitering? Ingen enhetlig definition - exempel Standard slutenvård: 2-3 timmar om dagen, fem dagar per vecka i 1-6 veckor Dagvård: 1-3 timmar om dagen, 2-3 dagar per vecka i 8 veckor Minst fem timmar om dagen, fem dagar per vecka i fyra veckor (5x5x4) Minst sex timmar om dagen, sex dagar per vecka i tre veckor (6x6x3) Berikad ( enriched ) miljö

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 3 Den traditionella bilden på hjärnan

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 4 Vad är plasticitet? Formbarhet Flexibilitet Anpassningsförmåga

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 5 Den nya bilden på hjärnan

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 6 Mekanismer för funktionsförbättring efter hjärnskada Drabbade områden återhämtar sig Kompensation (använda vänster hand istället för höger) Uppgifter omfördelas i hjärnan ofta till angränsande områden Nya kopplingar och (i viss mån) nya nerv- och stödceller bildas

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 7 Förutsättningar

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 8 Rehabkurvan traditionellt rehab 3m 1år

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 9 Möjlig rehabkurva vid återkommande intensiv träning? rehab rehab rehab

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 10 Viktiga frågor Ger högintensiv rehabilitering bättre resultat än lågintensiv träning? Är i så fall högintensiv träning effektivt även i sent skede efter hjärnskada? Är i så fall effekten bestående över tid och vad krävs för att uppnå detta?

Figure 7. Summary effect sizes for physical therapy interventions intensity of practice. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, et al. (2014) What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS ONE 9(2): e87987. doi:10.1371/journal.pone.0087987 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0087987

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 12 Long-term Effectiveness of Intensive Therapy in Chronic Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2015 Oct 8. pii: 1545968315608448. [Epub ahead of print] Wu X1, Guarino P1, Lo AC2, Peduzzi P1, Wininger M3. RESULTS: There was significant benefit of intensive therapy over usual care on the Fugl-Meyer Assessment at 12 weeks with a mean difference of 4.0 points (95% CI = 1.3-6.7); P =.005; however, by 36 weeks, the benefit was attenuated (mean difference 3.4; 95% CI = -0.02 to 6.9; P =.05). Subgroup analyses showed significant interactions between treatment and age, treatment and time since stroke. CONCLUSIONS: Motor benefits from intensive therapy compared with usual care were observed at 12 and 36 weeks posttherapy; however, this difference was attenuated at 36 weeks. Subgroups analysis showed that younger age, and a shorter time since stroke were associated with greater immediate and long-term improvement of motor function.

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 13 Svar? Ger högintensiv rehabilitering bättre resultat än lågintensiv träning? Ja Är i så fall högintensiv träning effektivt även i sent skede efter hjärnskada? Ja Är i så fall effekten bestående över tid och vad krävs för att uppnå detta? Ja, i viss mån. Men kräver sannolikt fortsatt egenträning. Oklart om upprepade intensivträningsperioder ger ytterligare effekt.

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 14 Exempel högintensiv neurorehabilitering Neurooptima 6x6x3 Rehabmedicin US 5x5x4, sedan januari 2015

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 15 Intensiv rehabilitering och kroniska neurologiska sjukdomar MS och Parkinsons sjukdom

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 16 Intensive rehabilitation treatment in early Parkinson's disease: a randomized pilot study with Neurorehabil Neural Repair. 2015 Feb;29(2):123-31. doi: 10.1177/1545968314542981. Epub 2014 Jul 18. a 2-year follow-up. Frazzitta G1, Maestri R2, Bertotti G2, Riboldazzi G3, Boveri N2, Perini M4, Uccellini D5, Turla M6, Comi C7, Pezzoli G8, Ghilardi MF9. CONCLUSIONS: These results suggest that MIRT might slow down the progression of motor decay, it might delay the need for increasing drug treatment, and thus, it might have a neuroprotective effect.

Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 2015-11-06 17 Benefits of an intensive task-oriented circuit training in Multiple Sclerosis patients with mild disability. NeuroRehabilitation. 2014;35(3):509-18. doi: 10.3233/NRE-141144. Chisari C1, Venturi M1, Bertolucci F1, Fanciullacci C1, Rossi B1. RESULTS: All outcome measures showed a significant improvement after the treatment except for the 6 Minute Walking test and the Short form 36 that showed a trend of improvement although not statistically significant. CONCLUSIONS: An intensive task-oriented rehabilitation protocol is effective in improving motor function and has a positive impact on quality of life in MS patients with moderate disability.

Inklusionskriterier Vuxna personer med ryggmärgsskada eller förvärvad hjärnskada med behov av läkarlett interprofessionellt team inom specialiserad medicinsk rehabilitering Personer från region Östergötland med permanent boende. Den tidigare fasen av rehabiliteringen ska vara avslutad och personen ska vara medicinskt stabil (ej beroende av kontinuerlig sjuksköterskekompetens) Ha tillräcklig uthållighet och motivation för att kunna medverka i individuell- och gruppbehandling samt självträning minst fem timmar per dag, fem dagar per (mån-fre) vecka i 4 veckor Tydliga skriftliga mål (rehabplan) ska vara formulerade av inremitterande innan inskrivningen Definierat medicinskt ansvar före och efter avslutad träningsperiod. Rehabmed kliniken tar INTE över ansvar för sjukskrivning, invaliditetsbedömning mm efter avslutad träningsperiod 2015-11-06 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 18

Mål & Omfattning Mål Minimera konsekvenser av en funktionsnedsättning och uppnå förbättrad funktion med en hög aktivitetsnivå och grad av delaktighet utifrån individens förutsättningar Förbättra resultat på individuellt uppsatta mål Omfattning Fem dagar i veckan i 4 veckor Behandlingstid minst 5 timmar per dag, både dag- och kvällstid 2015-11-06 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 19

Innehåll Motorisk, kognitiv, kommunikativ och aktivitetsstyrd träning individuellt och i grupp. Träning i både specifika funktioner och aktiviteter för att förbättra resultat på individuella uppsatta mål. Diskutera förutsättningar och ge kunskap för att kunna leva ett så hälsosamt liv som möjligt. 2015-11-06 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 20

Uppföljning & Resurser Resultatuppföljning Utvärdering av mål enligt rehabiliteringsplanen, COPM. COAST Bergs balansskala, S-COVS, 10 meter gång, 6 minuters gångtest Webrehab Resurser Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, rehabiliteringsassistent/instruktör, läkare, logoped, arbetsterapeut, sjukgymnast, musikterapeut, farmaceut. Tillgång till sjuksköterska, dietist och kurator vid behov. 2015-11-06 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 21

Vilka patienter har varit aktuella under våren 2015? 1 Diagnos (n=16) Stroke Immobilitetssyndrom 15 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 22

Ålder och kön 6 Män Kvinnor 10 Ålder 90 80 70 60 60 66 67 68 68 74 77 82 84 50 40 39 39 40 44 45 30 20 23 24 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 23

Vad har hänt under tiden? Hos sjukgymnast/fysioterapeut Id Ålder Kön 10 m gång (sek) 6-min gång (m) FAC S-Covs Bergs Mini Best test TUG (Sek) BDL (p) Mod Cooper Ergocykeltest 1 39 K 2 107 0 0 7 2 68 K 0 0 0 1 3 40 M 0,06 24 0 1 0,94 4 4 74 M 0,69 77 0 2 0 4,28 3 5 24 M 1 24 0 0 0 0 1 2 6 23 K 4 125 0 10 4 20 47 0 7 77 M 4 37 1 4 8 3 0 2 8 45 M 0 53 0 0 1 2,5 0 0-0,07 9 39 K 12 15 0 2 5 7 66 0,7 10 44 K 1-21 0 1 0-4 7-5 0,14 11 66 M 121 0 0 12 60 M 3 23 1 1 1 3 83 8 13 67 M 6 11 0 0 4 110 0 14 82 M 5 1 14 4-23 15 84 M 1,25 5 1 6 4 2 9-0,1 16 68 K 0 13 0 5 3 6-0,03 PCI Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 24

Hos arbetsterapeut Id Ålder Kön COPM Utf COPM Tillfr MFS BNIS DBF Box Block (3) Pinnprov (2) Arat (4) Peg Board (3) GripIt (3) WOLF (10) svårtolkat 1 39 K 4,5 3,3 2 68 K 6 5 3 40 M 0,8 4 4 74 M 3 3,5 5 24 M 1,3 2,7 6 23 K 2,1 1,6 7 77 M 2,05 2,3 8 45 M 3 4 9 39 K 0,5 0,75 10 44 K -0,2 3,4 11 66 M 0 1,5 12 60 M 2,7 2,7 2 13 67 M 1 1,5 14 82 M 3 1 15 84 M 3,3 2,7 16 68 K 3 2,7 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 25

FiM in och ut (n=14) Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 26

COPM - utförande 10 9 COPMutf in COPM utf ut 9 8 7 6 5 6,8 7 4,8 5 4,6 6,7 4,8 6,3 5,5 5,5 6,3 6,25 5,25 6 7 5,6 4 3 2 1 2,3 1 2 2,8 1,8 3,7 2,75 3,3 2,25 1,75 3,4 3,2 3,6 3,7 2,6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 27

COPM tillfredsställelse 10 9 COPM tillfr in 8 7 6 5 4 4 7,3 7,5 5 5,3 5 4,6 COPM tillfr ut 6,2 5,8 4,8 5 6 7,5 3,6 6,3 6,25 4,75 6 7 7 7 4,3 4,3 3 2 1 2,5 1 1,8 2,3 2,5 1,8 1,25 2 1,6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 28

Hos logoped Kommunikation Idnr COAST in COAST ut 8 54% 55% 12 63% 71% 11 42% 65% Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 29

Patientenkäten Idnr Födelseår Kön Ålder Fråga 1 Fråga 2 Fråga 3 Fråga 4 1 1976 K 39 4 4 4 4 2 1947 K 68 4 4 4 4 3 1975 M 40 4 1941 M 74 5 1991 M 24 4 4 4 4 6 1992 K 23 4 4 4 4 7 1938 M 77 4 4 3 3 8 1970 M 45 4 4 4 4 9 1976 K 39 4 4 4 4 10 1971 K 44 4 4 3 4 11 1949 M 66 12 1955 M 60 4 4 3 2 13 1948 M 67 4 4 4 4 14 1933 M 82 4 4 4 4 15 1931 M 84 4 4 4 3 16 1947 K 68 4 4 4 4 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 30

Generell livstillfredsställelse skala 1-10 10 10 10 10 10 QoL 1 in QoL 1 ut 10 10 9 8 7 6 5 4 6 6 4 4 8 7 5 5 4 4 6 7 5 8 5 7 8 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 31

Fysisk tillfredsställelse skala 1-10 10 9 8 7 6 5 4 6 6 4 6 8 10 6 6 6 5 5 4 4 4 10 10 10 QoL 2 in QoL 2 ut 7 8 9 10 10 3 2 1 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 2 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 32

Med psykisk tillfredsställelse skala 1-10 10 9 8 7 6 8 8 9 10 7 7 6 6 6 8 10 QoL 3 in QoL 3 ut 9 9 7 10 8 8 8 10 5 4 3 2 4 3 3 4 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 33

Upplevd hälsa EQ-VAS 100 90 EQ VAS in EQ VAS ut 95 87 80 70 60 50 50 53 70 80 72 70 70 60 55 65 50 80 65 60 60 80 80 80 70 80 80 60 70 60 40 30 20 30 37 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 34

Sammanfattning av resultat 10 meter gång förbättring md =1,6 sek (range 0-121 sek) 6 min gångtest förbättring md = 23,5 m (range -21 125m) FAC, fyra personer förbättrades 1 skalsteg i övrigt ingen förändring. SCoVS förbättring md = 1p. Nio personer hade >75 från start Bergs balans förbättring m = 3 (range 0 8) TUG förbättring på md = 3 (range 1 20) Mod Coopers test md = 9 (range -23 110) PCI md -0,03 (range +0,7 - -0,1) Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 35

Forts sammanfattning resultat COPM utförande md = 2,4. Tio personer > +2 skalsteg COPM tillfredsst md = 2,7. Elva personer > +2 skalsteg SCI livstillfredsställelse generell md = 1 (range 0-6) Livstillfredsställelse fysisk md = 2 (range 0-8) Livstillfredsställelse psykisk md = 0,5 (range -1-6) EQ VAS md = 5 (range -27-+25) Intensiv rehabilitering - erfarenheter och evidens / Wolfram Antepohl 36

www.liu.se