VULVA PREMALIGNA OCH MALIGNA FÖRÄNDRINGAR I VULVA Emilia Andersson MD St Görans sjukhus, Stockholm
Skivepitelförändringar VIN 1 VIN2-3 Relaterade lesioner Körtelförändringar MbPaget Cystor Hidroadenoma pailliferum
REFERENSER Diagnostic gynecologic and obstetric patology 2.nd ed. Crum, Nucci, Lee Early Vulvar Squamous Neoplasia Advances in Classification, Diagnosis, and Differential Diagnosis Adv Anat Pathol Volume 12, Number 1, January 2005. Fabiola Medeiros, MD, Alessandra F. Nascimento, MD, and Christopher P. Crum, MD Precursors of Vulvovaginal Squamous Cell Carcinoma Essentials of Diagnostic Gynecological Pathology, Richard Oparka and C. Simon Herrington Bilder: från ovan nämnda artiklar samt pathology outlines, webpathology
SKIVEPITELFÖRÄNDRINGAR Många olika klassifikationer Höggradig klassisk VIN kan jämföras med CIN Kondylom /VIN 1 samt dvin faller utanför ramen
FÖRDELNING AV LR:HR HPV Lesion N LR:HR HPV Kondylom 34 97:3 VIN-1 11 70:30 VAIN-1 19 16:84 VIN-3 6 0:100 Crum Nucci Lee Diagnostic
RISK diagnos Lichen sklerosus Lichen simplex chronicus LS+LSC Verrukös LSC dvin Klassisk VIN Kondylom Vulvar akanthoses with altered differentiation Crum Nucci Lee Diagnostic Association till vulvacancer 1-4% risk, hög association Lite prospektiva data, hög association Ökad risk Inga prospektiva data, hög association Lite prospektiva data, hög association Hög risk om obehandlad.19% risk för efterföljande invasion Endast retrospektiv association Inga prospektiva data, efterföljande association med högt diff carcinom (verrukös cancer)
VIN 1986 VIN I-låggradig Condylom VIN II-III- höggradig (carcinoma in situ, bowen disease, Bowenoid papulosis) VIN simplex eller Differentierad VIN-höggradig Undifferentiated
VIN 2004 INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE STUDY OF VULVAR DISEASE (ISSVD) Klassisk Warty Basaliod Mixad Differentierad (simplex) Non uvin/dvin (ex pagetoid) VIN I erkänns ej. Kondylom räknas som HPV effekt och ej dysplasi.
BETHESDA LSIL VIN I Kondylom HPV effekt HSIL Differentierad Klassisk VIN II och III A. Warty type B. Basaloid C mixad
LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi 50-70 år 60-80 år Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. 2nd ed. Crum, Nucci, Lee
LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi 50-70 år 60-80 år
VIN 1 HPV 6, 11 ASSOCIERADE= KONDYLOM Klassiskt kondylom Fibroepitelial papillomatos Seborrhoisk keratos Flackt kondylom Koilocytos Papillomatos Akantos Variant med prominenta apoptoser Papillomatos akantos Lätt akantos Liknar liten seborrhoisk keratos Med eller utan koilocytos
KONDYLOM KLASSISKT
KONDYLOM MED PROMINENTA APOPTOSER Skiljs från höggradig VIN genom avsaknad av basal atypi. Även kallad pseudo-bowenoid papulosis
KONDYLOM FIBROEPITELIAL PAPILLOMATOS
KONDYLOM SEBORRHOISK KERATOS.
DIFF DIAGNOSER ALLA LESIONER MED AKANTOS Fibroepitelial polyp En del är ändå HPV+ Multinukleär atypi Normal kärn/cytoplasma ratio Ospecifik infl Hymen hos unga kvinnor Normal anatomi vid introitus Undvik smärtsam behandling.
svamp DIFF DIAGNOSER
KONDYLOM ATT TÄNKA PÅ Ingen äkta atypi (förutom koilocytos) Koilocytos ses i övre lagret. Försiktigt med introitus. Hymen är ofta papillomatös hos unga kvinnor. Flikar ses ofta efter partus. Läker ut och är ej associerat med cancer. PAD: Kondylom/ VIN 1/Låggradig intraepitelial skivepitel-lesion (LSIL).
LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi 50-70 år 60-80 år
VIN 2-3 HR HPV 16 Jmf med CIN 2-3 Atypi i hela epitelet Förstorade kärnor Hyperkromasi Multinukleära celler Mitoser Apoptoser Parakeratos Koilocytos+/- Kärnträngsel Kärn/cytoplasmaratio Warty (VIN 2) Basaloid (VIN 3) Bowenoid dysplasi (VIN 2) Pagetoid VIN Mixad Warty basaloid
VIN 2 WARTY
VIN 3 BASALOID
OVANLIGA FORMER AV VIN Bowenoid dysplasi (Att jämställa med VIN 2). Mildare atypi, dock hela epitelets tjocklek. Pagetoid VIN Ovanlig Uteslut pagets sjd. Cylindercellsdifferentierad VIN Ovanlig Uteslut metastas från urotel
LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi 50-70 år 60-80 år
DIFFERENTIERAD VIN Ej HPV relaterad Ofta associerat med lichen sklerosus och/eller lichen simplex chronicus P53 mutation
LICHEN SKLEROSUS
LICHEN SIMPLEX CHRONICUS
LICHEN SKLEROSUS +SIMPLEX
LICHEN SKLEROSUS +SIMPLEX
DIFFERENTIERAD VIN
DIFFERENTIERAD VIN Svår diagnos De flesta ses i anslutning till redan invasiv cancer.
RISK- KRITERIER MELLAN LS MED ELLER UTAN PROGRESSION TILL D.VIN Parakeratos p0,004 Dyskeratos p <0,001 Hyperplasi p0,048 Basal cellatypi p0,009 FROM: Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia is often found in lesions, previously diagnosed as lichen sclerosus, which have progressed to vulvar squamous cell carcinoma Hedwig P van de Nieuwenhof, et al Modern Pathology (2011) 24, 297 305;
Table 1. Overview of original and revised diagnoses Diagnosis after revision Original diagnosis n LS LS with hyperplasia LS with atypia LS with hyperplasia and atypia dvin Other Lichen sclerosus 42 18 4 3 1 10 6 LS with HPVrelated lesion 5 1 4 LS with atypia 4 4 LS with hyperplasia 9 1 1 7 Total 60 19 4 4 2 25 6 FROM: Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia is often found in lesions, previously diagnosed as lichen sclerosus, which have progressed to vulvar squamous cell carcinoma Hedwig P van de Nieuwenhof, et al Modern Pathology (2011) 24, 297 305;
DIFFERENTIALDIAGNOSER TILL D.VIN Akantotiska förändringar med mild atypi LS och/eller LSC Psoriasis Eksem Candida
Diagno s Akanto s Para keratos Spongios Hyper kerato s Lichenoitt infiltrat Interfas dermati t Hyper granulos Sklero s Atrofi Test tube rete Exclude LSC + +/- + Kron infl + +/- candida LS +/- +/- +/- +/- + +/- dvin eksem +/- + +/- Seb dermatit Lichen planus +/- +/- + + Tidig LS LSC+LS + + + + + dvin Eksem+ LSC + + + candida Zoon +/- + +/- syphilis psoriasi s + + +/- LSC, candida Fritt från Diagnostic gynecologic and obstetric pathology, Crum Nucci Lee
IMMUNHISTOKEMI P16 VIN2-3, kan vara bra vid resektionsränder. I VIN 1 ofta fläckvis och svagare. Ki-67 P53
VIN3 p16 p53 in d-vin
LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi 50-70 år 60-80 år
VERRUCIFORM LICHEN SIMPLEX
VERRUCIFORM LICHEN SIMPLEX
VAAD Vulvar acanthosis with alterered differentiation, Icke neoplastiska förändringar som ändå innebär ökad cancerrisk (verrucös) och bör följas upp. Acanthos +/- verruciform Parakeratos Hypogranulos+ blek cytoplasma
VAAD parakeratos hypogranulos blek cytoplasma akantos
VERRUCÖS CANCER
VERRUCÖS CANCER
VERRUCÖS CANCER
SKIVEPITELCANCER 140 fall /i Sverige Differentieringsgrad, låg, medel, hög, verrukös Verrukös metastaserar inte Infiltrationsmönster-väl sammanhållen eller diffust infiltrativ gräns Invasion Uteslut mimics Om mer än 1 mm invasion överväg lymfkörteldissektion Svenskt vårdprogram saknas.
BENIGNA CYSTOR, RESTER OCH ADNEXALA TUMÖRER Benigna cystor Bartholini Skene s Mucinös och cilierad Epidermal uretraprolaps Benigna embryonala rester Heterotop bröstvävnad Endometrios Hidroadenoma papilliferum
EPIDERMAL INKLUSIONSCYSTA Kan ibland vara rupturerad Endast keratinrester och jättecellsreaktion Pseudoepiteliomatös hyperplasi! -kan misstolkas som skivepitelcancer
BARTHOLINI Den vanligaste cystan i vulva Cystisk dilatation av Bartholini körtel Bekläds av övergångsepitel, skivepitelmetaplasi I omgivningen ses små mucinösa körtlar
BARTHOLINI
BARTHOLINI
BARTHOLINI KÖRTELHYPERPLASI
HETEROTOP BRÖSTVÄVNAD Klinisk liten rörlig knöl
ENDOMETRIOS
HIDROADENOMA PAPILLIFERUM Två cellager Ofta rundad, välavgränsad. Ställ aldrig diagnos högt diff adenocancer utan att först uteslutit hidroadenoma papilliferum eller endometrios
HIDROADENOMA PAPILLIFERUM
HIDROADENOMA PAPILLIFERUM
MALIGNA GLANDULÄRA TUMÖRER Pagets Adenocarcinom ursprunget från ektopisk bröstvävnad Adenocarcinom från Bartholinikörtel Merkelcellcarcinom
PAGETS SJUKDOM 70-80% är primära utan underliggande invasiv sjukdom (ursprung från apokrina körtlar?) CK7+, GCDFP15+, CK20- Vanligaste extramamillära lokalisationen Sekundär Anorektal CK20+, CK7-,GCDFP15- Urotelial CK7+, CK20+, GCDFP15-
PAGETS
TACK