Läkemedelsanvändning på Solhöjdens äldreboende på Öckerö

Läkemedelsanvändning på Solhöjdens äldreboende på Öckerö Följsamhet av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Emil Johansson, ST läkare i allmänmedicin, Hönö vårdcentral. Handledare: Margareta Hellgren

Innehåll sid Bakgrund 3 Syfte 7 Material och metod 7 Resultat 8 Diskussion 11 Referenser 15

Bakgrund Förskrivningen av läkemedel till äldre har under senare år ökat. (1) I särskilda boenden använder de boende i genomsnitt 10 olika läkemedel för regelbundet bruk. Bland övriga äldre räknar man med drygt 5 olika läkemedel per person. (2) Orsaken till ökningen har flera förklaringar och allmänt betraktas ökningen som ett problem. I det så kallade Kungsholmsprojektet sågs till exempel en ökning av användningen av psykofarmaka från 56 till 71 procent mellan slutet av 80 talet och mitten av 90 talet. Huvudsakligen var detta till följd av en dubblerad användning av lugnande medel och en tiofaldig ökning av antidepressiva. (3) Nationella (SÄLMA) och regionala (KÄLLA) projekt har under senare år haft som mål att göra läkemedelsanvändningen till äldre säkrare och mer rationell. (4) Den ökade förskrivningen av läkemedel till äldre är inte enbart av ondo. Många nya läkemedel lindrar lidande och ökar livskvaliteten högt upp i åren, t ex ACE hämmare vid hjärtsvikt och SSRI vid depression. (1) Den ökade läkemedelsanvändningen ökar påtagligt risken för biverkningar och interaktioner. Biverkningar är en vanlig orsak till att äldre läggs in på sjukhus. (5) Siffror på mellan 10 och 30 procent förekommer i beräkningar av hur många besök på medicinska akutmottagningar som direkt orsakas av läkemedelsbiverkningar. Förutom lidande för patienterna kostar detta stora summor för samhället. Inte sällan beror ökningen av antalet läkemedel på brister i läkarkontinuitet och rutiner för uppföljning och omprövning av läkemedelsbehandlingen. Flera granskningar av läkemedelsanvändningen i äldrevården pekar på betydande utrymme för förbättring av kvalitet och patientsäkerhet. (6) Fysiologiska förändringar med stigande ålder Det normala åldrandet innebär fysiologiska förändringar och njurar, lever, blodkärl, slemhinnor, fettdistribution och cellulära receptorsystem genomgår förändringar som alla kräver uppmärksamhet vid läkemedelsbehandling. En 80 årings njurfunktion ligger vanligen på hälften av vad den var i medelåldern. Det innebär ökad känslighet för läkemedel som utsöndras via njurarna och innebär att doserna för läkemedel som utsöndras via njurarna måste reduceras eller dosintervallen förlängas. Njurarna blir också mer känsliga för till exempel non steroidal anti inflammatory drugs (NSAID) vilket kan leda till vätskeretention och sviktande njurfunktion. Det finns således flera skäl att kontrollera njurfunktionen hos äldre innan en ny läkemedelsterapi inleds. Serumkreatinin är ett dålig mått på njurfunktionen hos äldre. Bättre är att beräkna kreatininclearance.

Försämrad leverfunktion innebär minskad förmåga att metabolisera fettlösliga läkemedel. Detta kan således leda till förhöjda serumkoncentrationer av fettlösliga läkemedel. Ökad andel kroppsfett i förhållande till kroppsvatten ökar också den relativa effekten av fettlösliga läkemedel. Många psykofarmaka är fettlösliga och deras relativa effekter blir alltså större hos äldre än hos yngre. Äldre har försämrade baroreceptorer vilket ökar känsligheten för lägesförändringar. Detta kan leda till ortostatism, yrsel och balansstörningar och bör beaktas vid behandling med läkemedel mot t ex högt blodtryck, kärlkramp och Parkinsons sjukdom. I magslemhinnan försämras de normala skyddsmekanismerna vilket gör att vissa läkemedel kan irritera slemhinnan och orsaka magsår gäller t ex vid användning av NSAID. På cellulär nivå ökar känsligheten för vissa läkemedel vilket kan öka effekten av lugnande medel, morfinbesläktade medel och sömnmedel. Bland annat har äldre känsligare kolinreceptorer vilket ökar känsligheten för läkemedel med antikolinerg verkan. Dessa medel kan bland annat orsaka konfusion och urinretention. Neuroleptika, inkontinensläkemedel och tricykliska antidepressiva är kända för sina antikolinerga egenskaper. För ovanstående se referenser 1, 7, 8 och 9. Polyfarmaci Förr rekommenderades till äldre högst tre läkemedel åt gången. Socialstyrelsen definierar polyfarmaci som fem eller fler läkemedel eller regelbunden användning av två eller fler läkemedel inom samma terapeutiska ATC grupp. ATC klassificeringen är en av WHO utformad klassificering av läkemedel Anatomical Therapeutic Chemical Classification och är en internationellt vedertagen klassificering av läkemedel. Vissa läkemedelskombinationer är befogade då används inte begreppet polyfarmaci, till exempel flera olika insuliner, parkinsonläkemedel och kombinationer av antidepressiva. Behandling med tre eller fler psykofarmaka bör dock undvikas. (1, 2) Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Socialstyrelsen gav 2004 ut ett förslag på indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Syftet var att skapa verktyg för utvärdering och kvalitetssäkring av läkemedelsterapin hos äldre. Indikatorerna är utformade så att förekomsten/förskrivningen av en viss typ av läkemedel rekommenderas vara så låg som möjligt. Någon fastställd nivå på god läkemedelsterapi anges inte. Indikatorerna delas in i läkemedelsspecifika och diagnosspecifika indikatorer. De diagnosspecifika indikatorerna tar sin utgång i hur en rationell och adekvat

behandling av 11 olika vanliga kroniska diagnoser bör se ut. De diagnosspecifika indikatorerna tas inte upp i detta arbete. De läkemedelsspecifika indikatorerna utgörs av: 1. Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Till denna grupp räknas läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre, d v s bensodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) läkemedel med betydande antikolinerga effekter (främst centralt verkande medel som neuroleptika av högdostyp, tri och tetracykliska antidepressiva, vissa medel mot inkontinens och vissa antiarytmika) teofyllin i peroral form cimetidin kinin Dessa preparat bör bara användas om det finns särskilda skäl för det. Det ska finnas en välgrundad och aktuell indikation och ordinatören ska ha bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna. Slutligen bör behandlingen följas upp och omprövas med regelbundna och täta intervall. 2. Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation I denna grupp finner man bland annat NSAID, opioider, neuroleptika, protonpumpshämmare, digoxin, loop diuretika och SSRI. Detta är läkemedel som är vanligt använda av äldre och vars användning innebär en risk för biverkningar, läkemedelsinteraktioner eller andra bekymmer för patienten. Det är också medel som riskerar att ordineras på ibland svaga grunder och som tenderar att stå kvar i ordinationslistan trots att indikationen för behandlingen inte längre är aktuell. 3. Olämplig regim Denna indikator omfattar regimer av grupper av läkemedel som ofta ordineras på fel sätt till äldre och medför risk för biverkningar eller en verkningslös behandling. Hit räknas sömnmedel varje kväll under mer än en månad utan omprövning NSAID dagligen under mer än tre månader utan omprövning tarmirriterande laxermedel dagligen under mer än tre veckor Undantaget från tarmirriterande laxermedel dagligen är patienter som behandlas med starka opioider samt vissa patienter med Parkinsons sjukdom, stroke och andra neurologiska sjukdomar.

4. Olämplig dosering Denna indikator begränsar sig till psykofarmaka. Urvalet av preparat grundar sig på att de är vanligt förekommande hos äldre. Indikatorerna baseras på antagandet att doser som överskrider angiven nivå innebär stor risk för biverkningar som inte står i proportion till behandlingsvinsten. Även om doserna anger den övre gräns som inte bör överskridas är målet alltid at t använda så låg dos som möjligt. haloperidol > 2 mg risperidon > 1,5 mg oxazepam > 30 mg klometiazol (som sömnmedel) > 600 mg zopiklon > 7,5 mg citalopram > 40 mg sertralin > 100 mg 5. Polyfarmaci I förslaget till kvalitetsindikatorer definieras polyfarmaci som samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC grupp eller inom/mellan ATCgrupper där kombinationen är onödig eller förenad med ökad risk för biverkningar. Förutom detta räknas till polyfarmaci samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka från samma eller olika terapeutiska ATC grupper (till exempel ett neuroleptikum, ett lugnande medel och ett antidepressivum) regelbundet eller vid behov. 6. Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse Interaktioner mellan läkemedel är vanligt och kräver uppmärksamhet vid användning av flera olika läkemedel. Interaktioner med klinisk betydelse delas upp i C och D interaktioner. C interaktion innebär enligt FASS att interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet. C interaktioner bör beaktas vid in och utsättning eller dosändring av endera preparaten. D interaktioner innebär att interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationer som leder till D interaktion bör därför undvikas. Enligt kvalitetsindikatorerna bör andelen individer som har en eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till D interaktioner ska vara så låg som möjligt. (1)

Syfte Att studera i vilken utsträckning läkemedelsordinationerna till de boende med Apodos på Solhöjdens äldreboende skiljer sig från Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi avseende: 1. Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger 2. Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation 3. Olämplig regim 4. Olämplig dosering 5. Polyfarmaci Material och metod Solhöjden är ett så kallat särskilt boende och det största i Öckerö kommun. Förutom lägenheter för permanent boende finns även korttidsplatser och trygghetsplatser. Det finns personal dygnet runt. Samtliga boende på Solhöjdens äldreboende med läkemedel förskrivna via Apodos inkluderades i studien. De boendes ordinationskort, d v s sammanställning av läkemedelsordinationerna via Apodos, skrevs ut den 1 september 2009. De avidentifierades och gavs nya sifferbeteckningar. Figur 1. Exempel på dosrecept/ordinationskort

Ordinationskorten inventerades avseende preparat och dosering. Ordinationerna under rubrikerna Stående, dispenserade läkemedel och Stående, originalförpackning noterades och summerades. Därefter studerades antal läkemedel ur varje läkemedelsgrupp som varje boende var ordinerad. På grund av osäkerheten när det gäller användningen av vid behovs medicin noterades dessa ordinationer inte. Med utgångspunkt från Socialstyrelsens läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer (se ovan) valdes de relevanta ordinationerna ut för analys. Resultat Det ingick 67 doseringskort från 43 kvinnor (64 %) och 24 män (36 %). Medelåldern för hela gruppen var 84,9 år, för kvinnorna 86,3 år och för männen 82,2 år. Medianåldern var 86 år. Den yngsta personen var 65 år och den äldsta 100 år. I genomsnitt var varje boende ordinerad 9,2 läkemedel per dag, kvinnorna i genomsnitt 9,3 och männen i genomsnitt 9,1. Antal regelbundna ordinationer varierade mellan 1 och 18 dagligen. Figur 1. Antal stående läkemedelsordinationer per individ.

Läkemedlen som förekom i materialet ordnades efter sina ATC koder i bokstavsordning och fördelade sig enligt tabell 1. Tabell 1. Antal ordinationer för hela gruppen ur respektive ATC grupp Indikator 1. Preparat som bör undvikas om inte särskilda skä l föreligger Det förekom två ordinationer med långverkande bensodiazepiner i form av flunitrazepam. Andelen av populationen som stod på långverkande bensodiazepiner var 3 %.

Totalt 8 personer (12 %) var ordinerade medel med uttalat antikolinerga effekter. De utgjordes av 4 ordinationer av tolterodin (Detrusitol ), 1 ordination av biperiden (Akineton ) och 3 ordinationer av hydroxizin (Atarax ). Ordinationer av teofyllin i peroral form, cimetidin och kinin förekom inte. Indikator 2. Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Andelen personer som stod på regelbunden behandling med NSAID, opioider, neuroleptika, protonpumpshämmare, digoxin, loop diuretika och SSRI framgår i figur 3. Figur 2. Andel (%) individer som står på regelbunden behandling med preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation. Indikator 3. Olämplig regim 37 personer (55 %) hade stående ordinationer ur gruppen sömnmedel och lugnande medel. Av dessa var 3 personer ordinerade fler än ett medel ur samma ATC grupp, det vill säga det förekom 40 ordinationer ur gruppen. 5 personer (7,4 %) var ordinerade NSAID och 2 personer (2,9 %) var ordinerade regelbunden behandling med tarmirriterande medel utan samtidig opioidbehandling.

Figur 3. Fördelning av preparat ur gruppen NO5, sömnmedel och lugnande medel Indikator 4. Olämplig dosering Olämplig regim avseende dosering förekom i fall (1,5 %), Zopiklon 5+7,5 mg per dygn. Indikator 5. Polyfarmaci I 19 fall (28 %) förekom att en patient behandlades med två eller flera läkemedel ur samma terapeutiska ATC grupp. Diskussion I genomsnitt var de boende på Solhöjden ordinerade 9,2 läkemedel varje dag vilket är i nivå med antal i andra liknande studier. (1) I tillägg till detta var de allra flesta ordinerade ett eller flera läkemedel att ta vid behov. I rapporter om läkemedelsanvändning hos äldre redovisas oftast inte regelbunden medicinering och vid behovs behandling separat. I denna studie har endast de preparat som är ordinerade för regelbunden användning räknats. Antalet regelbundna ordinationer varierade mellan 1 och 18 dagligen. Personen med en stående ordination var ordinerad 6 vid behovs läkemedel. En av ordinationerna i detta fall var Panodil 500 mg 1 2 tabletter max 4 ggr dagligen mot värk och feber. Personen med 18 stående ordinationer var ordinerad 8 vid behovs läkemedel. Vi har alltså ingen komplett bild av vilka substanser de boende får i sig dagligen. 18 olika typer av preparat som intas regelbundet kan låta mycket. Kvalitetsindikatorerna tar ingen absolut ställning till detta och det är omöjligt att ge någon generell rekommendation kring hur många läkemedel som är för många. Ambitionerna i kvalitetsindikatorerna är överlag att antalet läkemedel ska vara så lågt som möjligt.

Indikator 1. Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Det finns en uppfattning om att det i Öckerö kommun förskrivs mycket bensodiazepiner, mer än i landet i övrigt. Därmed var förekomsten av endast två ordinationer av långverkande bensodiazepiner glädjande låg. Kortverkande bensodiazepiner var ordinerade till 17 personer men om detta säger inte kvalitetsindikatorerna något. I tillägg till detta är det ganska vanligt med bensodiazepiner som vid behovs medicin. Indikator 2. Preparat vars användning kräver en korrekt oc h aktuell indi kation I detta arbete är inga behandlingsindikationer angivna. För detta hade krävts en journalgenomgång för varje person i studien varvid arbetet genast hade vuxit betydligt. Det hade inte räckt att läsa indikationerna på doskortet eftersom det inte går att säga om det är en korrekt indikation. Således kan kvalitetsindikator 2 inte värderas helt korrekt. En viss analys går ändå att göra. Smärta är ett mycket vanligt symtom hos äldre och det avspeglas möjligen i att 64 % av de boende hade någon form av smärtbehandling (analgetika och/eller NSAID) i sin regelbundna medicinering. Till detta kommer en hel del vid behovs medicinering. Vid behandling med opioider rekommenderas större försiktighet vid behandlingsstart och upptitrering hos äldre jämfört med yngre personer. Men om initiering och uppföljning av behandlingen sköts omsorgsfullt är detta en väl så bra behandling som NSAID trots att NSAID traditionellt kommer före opioider i behandlingstrappan vid smärtbehandling. Således verkar det adekvat att fler personer i studien stod på opioider än på NSAID. 12 % av de boende behandlades regelbundet med någon form av neuroleptika. Neuroleptika finns med som en naturlig punkt bland kvalitetsindikatorerna men läser man indikationerna i FASS är det säkerligen ganska få av de äldre på Solhöjden som har en korrekt ordination och således är 12 % sannolikt en för hög siffra. Äldre är ofta biverkningskänsliga och tolererar endast mycket små doser. Risken för ortostatisk hypotension är stor vid framför allt behandling med Risperdal. Neuroleptika kan förvärra demenssymtomatologi. Enligt en SBU rapport från 1997 sker 30 % av neuroleptikaordinationerna på felaktiga indikationer. Särskilt äldre med demens överbehandlas med neuroleptika. Behandling med neuroleptika bör förbehållas patienter med svår psykos. (10) Det är osannolikt att så många som 39 % verkligen behöver kontinuerlig PPI behandling. PPI har visat sig minska absorptionen av järn och vitamin B12. (11, 12) Loop diuretika ska främst ges vid akuta situationer och i ovanliga fall vid hypertonibehandling. Således är det sannolikt inte adekvat att 48 % av personerna på Solhöjdens äldreboende har kontinuerlig behandling med loop diuretika. Vid hjärtsvikt riskerar långvarig loop

diuretikabehandling förvärra hjärtsvikten (på grund av RAAS stimulering) om man inte samtidigt behandlar med ACE hämmare. (2) Dessutom ökar risken för hypokalemi, natremi och magnesemi samt hyperurikemi. Mer än hälften (54 %) av de boende var ordinerade SSRI, antingen i monoterapi eller i kombination med något annat antidepressivt medel. Inkluderas även övriga psykoanaleptika visade det sig att två av tre (66 %) stod på någon form av antidepressiv behandling. Detta är möjligen en hög siffra men ungefär densamma som i andra liknande studier. (4) Med tanke på dominansen av psykofarmaka i ordinationerna (85 %) kan man fråga sig om de äldres mentala hälsa är sämre än deras fysiska hälsa relaterat till övriga befolkningen. Är detta adekvat? Skulle de äldres vardag kunna påverkas i positiv riktning så att behovet av psykofarmaka skulle kunna minska? Indikator 3. Olämplig regim I detta material finns inga angivelser av i vilken utsträckning behandling omprövats eller ej. Således går det inte att bedöma hur ordinationerna förhåller sig till kvalitetsindikatorn Olämplig regim. Erfarenhetsmässigt är sannolikheten stor att de flesta av ordinationerna inte omprövats efter rekommenderad tid och ordinationerna av sömnmedel hade sannolikt kunnat minskas om man vågade sätta ut behandlingen under perioder. Sina många fördelar till trots medför enkelheten med vilken man kan förnya en hel ordinationslista i Apodos med ett enda knapptryck en risk att ordinationer förlängs utan adekvat omprövning. Sömnmedel har en benägenhet att tas för givet som en grundbehandling till äldre personer. Indikator 4. Olämplig dosering Det enda exemplet på olämplig dosering var Zopiklon 5+7,5 mg per dygn till en person. Enligt Socialstyrelsen medför en högre dos än 7,5 mg Zopiklon betydande risk för biverkningar. Varför denna person står på den dosen är oklart. Om man utgår från att patienten är välkontrollerad finns å andra sidan inget absolut hinder mot den höga dosen även om den generellt inte rekommenderas. Indikator 5. Polyfarmaci Polyfarmaci förekom i 28 % av apodoslistorna. Polyfarmaci är ett relativt begrepp och definieras lite olika i olika sammanhang. Interaktioner mellan läkemedel ökar exponentiellt med antalet samtidigt använda läkemedel. Kombinationen av 18 olika läkemedel torde ge interaktioner som är svåra att utvärdera. Inte ens vid behandling med ett enda preparat kan vi vara helt säkra på hur den enskilda individen reagerar. Sannolikt skulle förekomsten av polyfarmaci kunna minskas med mer fokus på problemet.

Avslutande reflektioner Bättre struktur i våra journaler avseende läkemedelsordinationer samt tillgång till journalerna över internet hade sannolikt gjort det lättare att värdera behovet av fortsatt behandling eller styrka ett försök till utsättning. Apodos är ett nationellt och välfungerande system. Varför skulle man inte kunna ha ett liknande datajournalsystem? E dos (apodosordination via internet) varnar för t ex interaktioner mellan ordinerade läkemedel. Ett journalsystem med integrerad läkemedelsmodul typ e dos hade kunnat varna för att en viss patient har högt krea eller njurartärstenos vid insättning av NSAID eller ACE hämmare. (13) Det är svårt att säga om resultaten i studien är bra eller inte, kvalitetsindikatorerna ger inga exakta mål. Det vore intressant att följa resultaten över tid och även jämföra med andra äldreboenden. Det är lätt att man tänker att ju mindre läkemedel desto bättre. Men vi har ju läkemedel för att vi tror att de kan användas till något gott. Vi får ju inte hamna i en situation där vi underbehandlar våra patienter i vår strävan efter att ordinera så lite läkemedel som möjligt. Den risken kanske än så länge är för låg för att oroa sig över.

Referenser 1. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldre läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag, 2004. 2. Läkemedelsboken 2004/05. 3. Galina Passare. Drug Use and Side Effects in the Elderly. Findings from the Kungsholmen Project. Thesis. Stockholm 2005. 4. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA projektet. Socialstyrelsen. Artikelnr 2004 131 24. 5. Bretherton A, Day L, Lewis G. Polypharmacy and older people. Nurs Times. 2003 Apr 29 May5;99(17):54 5. 6. FAS UT2. Claes Lundgren. Läkemedelskommittén i Västerbotten 2007 7. FASS 8. Geriatrik, sid. 37 48. O Dehlin, Å Rundgren. Studentlitteratur 2007. 9. Äldres läkemedelsbehandling orsaker och risker vid multimedicinering, sid 43 51. Annika Kragh (red.). Studentlitteratur 2005. 10. SBU 1997. Rapportnr 133/1, 133/2 11. Stewart CA, Termanini B, Gibril F, Sweber HC, Jensen RT. Prospective study of the effect of long term gastric antisecretory treatment on vitamin B12 levels in patients with Zollinger Ellison syndrome. Gastroenterology 1995;108:A226 (Abstract) 12. Jacobs A, Rhodes J, Peters DK, Campbell H, Eakins JD. Gastric acidity and iron absorption. Br J Haematol 1966;12:728 736 13. Läkemedelsvärlden. 2010; 2; 16 21