Utvärderingsverkstad samordnad via Regionförbundet Uppsala län Utvärdering av Vård- och stödsamordning,voss Foto: Maria Gustavsson 2014-10-10 Författare: Helene Joelsson Handledare: Kari Jess
Innehållsförteckning Inledning / Bakgrund 1.1 Syfte och frågeställningar / Fokus för utvärderingen Tidigare forskning 2.1 Samverkan 2.2 Funktionsnedsättning och funktionshinder 2.3 Delaktighet och Brukarinflytande 2.4 Återhämtning 2.5 Begreppen vävs samman Metod 3.1 Programteori 3.2 Utvärderingsmodell 3.3 Datainsamling 3.4 Analysmetod Resultat 4.1 Resultat från intervjuerna i förhållande till tidigare forskning 4.1.1 Att vara förberedd 4.1.2 Självbestämmande 4.1.3 Tillsammans 4.1.4 Tydlighet 4.1.5 Öppenhet 4.1.6 Jämförelse 4.2 Resultat i förhållande till programteorin = analysen Diskussion och slutsats Litteraturförteckning Bilagor Intervjufrågor Vård- och stödsamordning, VOSS - samverkansmodellen
1. Inledning / Bakgrund Den här utvärderingen handlar om att ta reda på hur det blir för brukare och professionella med förberedelse enligt samverkansmodellen Vård och stödsamordning inför Samordnad individuell planering. Samverkansmodellen har sitt ursprung från samarbete mellan Mölndals stad och Västra Götalandsregionen. Vård & Stödsamordning i Östhammars kommun (förkortas VOSS), bilaga 1, är en samverkansmodell utvecklad för personer med psykiska funktionsnedsättningar som har kontakt med psykiatrin och har kommunalt stöd. Modellen skapar ett ramverk för samverkan och ger brukaren/patienten möjlighet att få ökat inflytande över sin vård och rehabilitering. Modellen består av begreppsförklaringar, flödesschema där arbetsgången beskrivs, en tydlig manual för olika arbetsblad, blankett för samtycke, en checklista över vem som gör vad och när det ska ske samt flera olika arbetsblad. Samordnad individuell plan (förkortas SIP) ingår som ett dokument i modellen, vård och stödsamordning ska alltid utmynna i en SIP. Två vård- och stödsamordnare utses, en från kommunen och en från psykiatrin. Dessa två samarbetar med brukaren och arbetar med de olika arbetsbladen. Fördelningen om vem som gör vad med brukaren tydliggörs i checklistan. Med vissa arbetsblad samarbetar alla tre. Genomgång av alla arbetsbladen kan ta olika lång tid för olika brukare då det är mycket som påverkar på vägen, vanligtvis räknar man med att det kan ta ett år tills man kommit fram till första SIPmötet. Under det här året har information om samverkansmodellen delgivits till andra viktiga personer runt brukaren, såsom anhöriga och andra aktörer. Innan SIP-mötet träffar brukaren båda samordnarna och de gör en sammanfattning av vad som framkommit genom arbetsbladen, med stöd av detta sätter brukaren sina mål, de kortsiktiga och de långsiktiga. Målen är klara innan SIP-mötet. Förhoppningen med denna modell är att samverkan ska göra vården och rehabiliteringen effektivare både ur brukarens och vårdgivarnas perspektiv och att den ska skapa insyn och förståelse för respektive huvudmans uppdrag. En annan förhoppning med modellen är att den ska ge förutsättningar för ökad delaktighet och ökat brukarinflytande på individnivå och därmed öka möjligheterna för brukarens återhämtning. Samverkansmodellen har börjat användas under år 2012. Målsättningen för 2012 har varit att erbjuda och påbörja vård- och stödsamordning för minst 3 brukare/patienter. Under 2013 har målet varit att ytterligare 3 brukare/patienter erbjuds och påbörjar vård- och stödsamordning enligt konceptet. I dags läge är det endast 2 personer som erbjudits och påbörjat vård- och stödsamordning, varav en av dessa genomgått alla arbetsblad i modellen samt medverkat vid SIP möte. För att veta om denna samverkansmodell ger det vi tror att den ska ge utvärderas modellen kvalitativt, där både brukare samt personal inom socialtjänst och psykiatri intervjuas. Utvärderingen har ett vetenskapligt angreppssätt.
1.1 Syfte och frågeställningar / Fokus för utvärderingen Syftet med detta arbete är att utvärdera samverkansmodellen VOSS för att få veta mer om hur den modellen påverkar brukaren och de professionella i processen fram till de mål och insatser som skrivs ner i den samordnade individuella planen. En jämförelse kommer också göras. Frågeställningarna som ska besvaras är: Hur blir det för brukaren att använda samverkansmodellen som förberedelse inför Samordnad individuell planering? Hur blir det för de professionella (från psykiatri och boendestöd) att använda samverkansmodellen som förberedelse inför Samordnad individuell planering? Hur blir det för de professionella (från psykiatri och boendestöd) när samverkansmodellen inte används som förberedelse inför Samordnad individuell planering? 2. Tidigare forskning Det finns vissa begrepp inom Vård- och stödsamordning som är centrala, utifrån dessa begrepp har forskning lyfts fram liksom rekommendationer och lagstiftning. 2.1 Samverkan Samverkan är ett samlingsbegrepp för samordning och samarbete. Samarbete betecknar mellanmänskliga relationer med och kring enskilda brukare och samordning betecknar stödstrukturer för sådant samarbete exempelvis övergripande rutiner för styrning och ledning (Socialstyrelsen, 2008). Samverkan behöver ställas i förhållande till målgruppen, i detta fall personer med psykiska funktionsnedsättningar och deras behov av tydlighet i kommunikation för att understödja deras möjlighet till delaktighet i samhället. Då denna målgrupps problematik ofta spänner över flera myndigheters ansvars- och kompetensområden åligger det myndigheternas ansvar att hitta en arbetsmodell där de olika insatserna integreras med varandra. En mer fullständig bild av verkligheten kan skapas i samarbetssituationer än om man agerar var för sig (Socialstyrelsen, 2008). Vidare beskriver Socialstyrelsen (2008) Samverkan skapar ny och fördjupad kunskap om re/habiliteringens förutsättningar och problem genom att yrkesutövare med olika specialistkompetens, perspektiv och erfarenheter gemensamt bidrar till att utforma bra re/habiliteringsprocesser för enskilda brukare. Samverkan mellan aktörer är av central betydelse för personer med schizofreni då de
ofta har behov av åtgärder från flera aktörer. Resursmodellen av case management utgår från personens självbestämmande, egna val och resurser, i modellen har relationen mellan brukaren och den som är case manager (vård- och stödsamordnare) stor betydelse. Case managern ger stöd och samordnar andras vård- och stödåtgärder för att personen ska kunna nå sina egna uppsatta mål. Mindre intensiv case management enligt resursmodellen rekommenderas av Socialstyrelsen för personer med schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård och stöd (Socialstyrelsen, 2011). Malm (2002) betonar särskilt att det är case managerns uppgift att försöka involvera brukarens närmaste nätverk, som kan vara både familjemedlemmar och professionella i olika aktiviteter för att stödja brukaren att nå sina mål. Samverkan finns tydligt beskriven i lagstiftning. I januari 2010 infördes nya paragrafer i Socialtjänstlagen (2001:453) och i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:736) som gör kommuner och landsting skyldiga att upprätta en samordnad individuell plan när det behövs för att den enskildes behov ska bli tillgodosedda. Planen ska, så långt det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde (Socialstyrelsen, 2013). Myndigheter har en lagstadgad skyldighet att samverka med varandra med stöd av 6 Förvaltningslagen 1986:223. Utifrån denna finns inom Uppsala län en Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Denna ska utgöra grund och vara ett stöd för det gemensamma arbetet mellan kommunens och landstingets verksamheter på regional och lokal nivå. Gemensamma mål för samverkan finns upprättade och ansvarsfördelning finns beskriven. Som processmål beskrivs bl a att personer som har behov av samordnade insatser ska erbjudas Samordnad individuell plan (SIP) och att integrerade insatser eller teambaserat arbetssätt ska erbjudas för personer med komplexa och stora vårdbehov (Överenskommelse, 2013). 2.2 Funktionsnedsättning och funktionshinder Att professionella och brukaren själv har kunskap om brukarens/sin funktionsnedsättning och vad som kan anpassas för att förhindra eller minska funktionshinder är viktigt för att stödja återhämtning och för att brukaren ska kunna ta tillbaka makten över sitt liv. Funktionsnedsättning är en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. En funktionsnedsättning kan uppstå till följd av en sjukdom eller annat tillstånd eller till följd av en medfödd eller förvärvad skada. Sådana sjukdomar, tillstånd eller skador kan vara både bestående och övergående (Socialstyrelsen, 2013). Funktionshinder är en begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. Exempel på begränsningar kan vara svårigheter att klara sig själv i vardagen, brist på delaktighet i arbetslivet, sociala relationer, kultur och fritid samt demokratiska processer. Det handlar framför allt om bristande tillgänglighet och anpassning av omgivningen (Socialstyrelsen, 2013). Stora kognitiva störningar av exekutiva funktioner leder till funktionsnedsättning i vardagslivet, vilket märks både socialt och i aktivitet. För omgivningen kan denna
funktionsbrist vara svårförståelig och irriterande genom att enkla vardagsaktiviteter ej utförs. Denna funktionsbrist hos individen kräver stor ansträngning att övervinna och stöd behövs från omgivningen (Lund och Ohlsson, 2002). Enligt Lund och Ohlsson (2002) så beror god funktion hos en person med psykiska funktionsnedsättningar på hur det kvarvarande sociala nätverket ser ut, stöttande anhöriga och samhällsbaserat stöd som ges av välutbildad personal. Genom att uppföra en gemensam samordnad plan där brukarens övergripande mål och delmål formuleras uppnås en optimal handlingsplan för individens sociala och psykiska återhämtning. Detta integrerade arbetssätt maximerar effekten för den enskilde individen och för de professionellas insatser (Lund och Ohlsson, 2002). 2.3 Delaktighet och Brukarinflytande Delaktighet och inflytande är två begrepp som har släktskap med varandra men som används på lite olika sätt. Delaktighet kan vara ett sätt att mäta integration in i samhället, att delta i aktiviteter utanför verksamhet minskar segregering och ökar möjligheten att vara tillsammans med personer utan funktionsnedsättningar och att delta som andra i samhällslivet. Förutsättning för delaktighet kan vara inklusion, vilket bland annat innebär ett synsätt där samhällets ansvar blir tydligt, så att individen kan delta under sina förutsättningar (Bogarve, Ershammar, Rosenberg, 2012). Genom att samhället anpassas minskas också individens funktionshinder. Brukarinflytande enligt Ershammar (2007) handlar på individnivå mycket om att påverka utformningen och styrningen av just den egna insatsen, att ha inflytande i den egna situationen. Stöd i form av insatser som brukare har rätt till och som påverkar enskilda människors liv, bör den enskilde få möjlighet att ha inflytande över (Bromark, 2013). Enligt brukare som tillfrågats vid brukarrevision i boendestöd så framställs samordnad individuell planering som något positivt där man själv är delaktig och har inflytande. Enligt Brukarnas revisionsbyrå och Regionförbundet (2013) framkom följande: För att det ska bli precis som jag vill. För att det ska blir så bra som möjligt. Det är jättebra. För den (planen) kan jag referera till, och gå tillbaka till. Bogarve, Ershammar och Rosenberg (2012) beskriver en modell med empiriskt stöd, delat beslutsfattande (shared decision-making). Modellen bygger på ett nära samarbete mellan den professionelle och den enskilde, där den professionelle ger information om möjliga behandlingsalternativ eller insatser och den professionelle får ta del av den enskildes värderingar och funderingar kring dessa. Utifrån detta tas sedan ett gemensamt beslut. Modellens idé bygger på att öka brukarens delaktighet och ansvarstagande över planering och beslut om vård- och stödinsatser.
Brukarmedverkan och inflytande i lagstiftningen. Enligt Socialtjänstlagen (2001:453) 3 kap. 5 SoL ska insatserna för den enskilde utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och enligt 1 kap. 1 SoL ska verksamheten bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 6 LSS ska den enskilde i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Enligt hälsooch sjukvårdslagen (1982:763), 2 a HSL ska hälso- och sjukvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att vården och behandlingen, så långt det är möjligt, ska utformas och genomföras i samråd med patienten (Socialstyrelsen, 2013). 2.4 Återhämtning Återhämtning är ett begrepp som idag är välkänt om man rör sig i fältet kring personer med psykiska funktionsnedsättningar. Brukarrörelsen har spelat en aktiv roll i att sprida detta begrepp enligt Topor (2004). Återhämtning betyder i detta sammanhang att brukaren själv är aktiv och har en avgörande medverkan i sitt eget liv, att brukaren erövrar olika funktioner för att kunna utföra aktiviteter i olika sammanhang, att brukaren utformar livet som han själv önskar leva det genom att erövra makten över symtomen och i förhållande till de personer som ger vård- och stödinsatser. Att ha makt innebär att kunna påverka sitt livs förlopp. (Topor, 2004). Återhämtning är enligt Topor (2004) en utvecklingsprocess inom en individ, som kan ses både i relation till individen själv och till hans omgivning. Genom att brukare och professionella undersöker vägarna till återhämtning tillsammans, med utgångspunkt i den enskildes situation, kan en hoppfullhet infinna sig hos dem som kämpar med psykisk sjukdom (Bogarve, Ershammar, Rosenberg, 2012). Personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa, professionella och forskning nämner att det som underlättar återhämtning är bl a att återta makt över den egna livssituationen, eget ansvarstagande, sätta upp och sträva mot mål, skapa relationer och bygga sociala nätverk och lära nya strategier (Bogarve, Ershammar, Rosenberg, 2012). Varje person behöver hitta sin egen väg till återhämtning och det finns ingen mall som passar alla enligt Alphonce (2004) däremot finns det möjlighet att lära av varandra. För att stödja återhämtning för personer med psykiska funktionsnedsättningar behöver psykiatri och socialtjänst sträva efter att vara evidensbaserade, denna evidens grundar sig på praktisk expertis, brukarens önskemål och evidens från forskning (Topor, 2004). Enligt Topor (2004) är innehållet i verksamheter som ger stödinsatser viktigt, där är det centrala den praktik alltså de formella och informella regler och rutiner som förekommer det som möjliggör eller försvårar den enskilde individens återhämtning. 2.5 Begreppen vävs samman
Samverkan, samordning, funktionsnedsättning, delaktighet, brukarinflytande och återhämtning är begrepp som ofta förekommer i gemensamma sammanhang. Beroende på hur individens funktionsnedsättning gestaltar sig så påverkas utformningen av hur samverkan behöver utformas, hur vård- och stödinsatser behöver ges för att öka brukarens delaktighet i samhället och för att stödja brukarens inflytande över sin egen återhämtningsprocess. Denna utvärdering av samverkansmodellen Vård- och stödsamordning i Östhammars kommun (VOSS), där vi frågar brukare och professionella om vad samarbetet har givit, kan bidra till ökad kunskap om hur fortsatt samverkan behöver utformas och hur denna samverkansmodell kan behöva förändras. Genom att fråga brukaren så tar vi tillvara på brukarens erfarenhet av samarbetet, genom att fråga de professionella som kommer från två olika organisationer tar vi tillvara på deras erfarenhet av samarbetet, detta kan sedan påverka till förändringar in i den egna organisationen. Därmed kan inflytande på individnivå påverka förändringar på verksamhetsnivå. 3. Metod 3.1 Programteori Programteori är ett verktyg som under den senaste tiden kommit att användas av en bredare krets vid utvärderingar (Andersson, 2009). Grundtanken med programteori är att den ska vara vägledande för utvärderingen och att utvärderaren ska kunna förstå och förklara interventionen (i detta fall en samverkansmodell), dess effekter och utfall (Andersson, 2009, Jess, 2012). Programteorin lär oss att förstå de underliggande mekanismer mellan process och utfall, på detta sätt kan man få en förståelse av när och hur en intervention fungerar (Jess, 2012). Det handlar främst om ett verktyg för utvärderaren men lägger man ett tydligt användarfokus på utvärderingsarbetet så kan programteori som verktyg även vara betydelsefullt för verksamheten som utvärderas (Andersson, 2009). Ett verktyg för att skapa evidensbaserad praktik (Jess, 2013). Programteorin för utvärdering av samverkansmodellen Vård- och stödsamordning i Östhammar är inspirerad av Andersson (2009) och beskriver nerifrån vilka resurser det finns för att genomföra samarbetet enligt samverkansmodellen i det här fallet beskrivs resurser i form av samarbetsmodellen, brukaren, personal och närstående. Vad som ska göras är att tillämpa samarbetet och hur det ska genomföras beskrivs tydligt i nämnda modell. Vidare ska övriga insatser ges enligt respektive verksamhets uppdrag samt att brukaren själv också jobbar mot sina egna mål med coachande stöd av resurspersonerna. Processen i sig ger ett lärande för alla inblandade och samarbetsmodellen kan på så sätt utvecklas. Vidare beskrivs vad samarbetet enligt denna modell ska leda till på kort och lång sikt, effekter för brukaren, personal, verksamhet och för samhället. Högst upp beskrivs också vilka främjande och hindrande faktorer som kan uppkomma under processens gång.
Programteori för utvärdering av samverkansmodellen Vård- och stödsamordning i Östhammars kommun VOSS Främjande faktorer motivation respekt timing Hindrande faktorer återinsjuknande revirtänkande forcering Långsiktiga effekter Effektivitet En gemensam process Resurspersoner tas tillvara Flöde i Återhämtningsprocessen Empowerment/makt över sitt liv Samhällsekonomiska vinster Brukare med psykiska funktionsnedsättn. kan leva som alla andra Kortsiktiga effekter Brukaren svarar på frågor vid ett och samma tillfälle Minskat dubbelarbete för personal Minskad frustration och förvirring för brukare o resurspersoner Ger brukaren ökat inflytande över sin vård och rehabilitering Brukarens kompetens tas tillvara Utfall -lärdomar, kunskap Lärande process för alla inblandade Samarbetsmodellen utvärderas och utvecklas på vägen Praktisk evidens skapas Aktiviteter Vad gör vi? Tillämpar samarbetsmodellen i praktiken Ger övriga insatser enl. uppdrag i respektive verksamhet Brukaren jobbar mot sina mål med coachande stöd av resurspersonerna Tillgängliga resurser Samarbetsmodell med manual Brukaren Personal från berörda verksamheter Närstående
3.2 Utvärderingsmodell Brukarmodellen är den modell som används för utvärderingen. Denna modell har fokus på mötet mellan verksamheten och dess klienter. Enligt Vedung (2001) bör brukarmodeller ses som ett komplement till andra utvärderingsmodeller och brukaråsikter tas tillvara mer vid bedömning av offentlig service än vid utvärdering av myndighetsutövning. Vedung (2001) skriver vidare att brukarmodeller numer används i utvärderingssammanhang speciellt för program där det krävs aktivt deltagande från brukaren. Det aktiva deltagandet stämmer bra överens med den samverkansmodell som ingår i denna utvärdering där förutsättningen för det samarbetet är att brukaren är delaktig och aktiv tillsammans med övriga resurspersoner. I denna utvärdering efterfrågas också de professionellas åsikter då samverkansmodellen bygger på ett nära samarbete mellan brukare och personal. 3.3 Datainsamling Kvalitativ datainsamlingsmetod har använts i form av kvalitativa intervjuer. Två intervjuer har genomförts av utvärderaren. Två professionella från två olika verksamheter (psykiatri och boendestöd) som använder samverkansmodellen har intervjuats i grupp och en brukare som genomgått vård- och stödsamordningen med stöd av de två professionella har intervjuats. Personalen intervjuades på arbetsplatsen, brukaren intervjuades hemma. Urvalet blev enkelt då endast en brukare har genomfört alla arbetsblad enligt VOSSmodellen och klarat av det första SIP-mötet (Samordnad individuell planering). Valet av professionella var lika enkelt av samma orsak. Ett problem som kan påverka resultatet har varit att utvärderaren är chef för boendestödjaren, detta kan påverka pga beroendeställningen. På grund av detta valdes en intervju med de båda professionella samtidigt, förhoppningsvis har påverkan blivit mindre på detta sätt. Utvärderaren har varit med och utvecklat samverkansmodellen och är väl förankrad i arbetssättet vilket kan ha påverkat hur frågorna ställdes vilket i sin tur kan ha påverkat utfallet. De professionella intervjuades före brukaren, detta kan också ha påverkat intervjun med brukaren och de följdfrågor som ställdes. Semistrukturerad intervju har använts. Intervjufrågor togs fram innan intervjuerna, enligt bilaga. Följdfrågor kom naturligt under intervjun.
3.4 Analysmetod Intervjuerna spelades in och i båda fallen antecknades reflektioner direkt efter intervjun, dessa har sedan använts som komplement till det transkriberade materialet. Intervjuerna transkriberades med hjälp från Regionförbundet. Genomläsning av materialet har skett flera gånger och texten har färgmarkerats med flyttbara små genomskinnliga postitlappar utifrån olika teman som sedan sorterats med utgångspunkt från likheter de haft. 4. Resultat Inledning I verksamheten benämner psykiatrin vårdtagare för patienter och boendestödet benämner insatstagare för brukare. I resultatavsnittet kommer den intervjuade genomgående benämnas brukare för att få en enhetlighet. Intervjun med brukaren visade att intervjufrågorna var för övergripande och för abstrakta, under intervjuns gång blev det fler och fler följdfrågor som fick ställas för att i detalj förtydliga frågorna. 4.1 Resultat och analys i förhållande till tidigare forskning Intervjumaterialet redovisas och analyseras. Resultatet har delats upp i 5 olika teman. 1) Att vara förberedd, 2) Självbestämmande, 3) Tillsammans, 4) Tydlighet, 5) Öppenhet. Dessa är skapade utifrån utvärderingens frågeställning om hur det blir för brukaren att använda samverkansmodellen som förberedelse inför Samordnad individuell planering och om hur det blir för de professionella att använda den modellen. Inom varje tema analyseras resultatet med hjälp av litteratur enligt tidigare forskning. Under punkten 4.1.6 beskrivs i korthet hur de professionella i en jämförelse upplever samordnad individuell planering utan förberedelse enligt vård- och stödsamordningsmodellen. 4.1.1 Att vara förberedd När brukaren i början av intervjun fick frågan hur mötet (SIP mötet) blev så svarade han att det var väl helt okej och inte alltför jobbigt. Han trodde själv att det berodde på att det var en bra dag för honom. I slutet av intervjun upprepades frågan med följdfrågan om hur mötet blev med så många personer, då svarade han: Jo, men jag kände ju alla så, jag har ju träffat dem förr. Flera små möten då brukaren och båda vård- och stödsamordnarna varit med, har under minst ett års tids föregått det större SIP mötet, som en förberedelse, detta har gjort att
alla personer är väl kända för honom. Vård- och stödsamordnare har varit med vid läkarbesök, till sysselsättningsverksamhet, vid möten med anhöriga m.m. Det skulle också kunna vara detta som gjorde att mötet blev bra för honom. Detta arbetssätt lyfts fram av Malm (2002) som beskriver case managern (vård- och stödsamordnaren) som ett kitt emellan de olika personerna runt brukaren. Förberedelse är något som de professionella lyfter fram som viktigt i samarbetet. Utifrån brukarens svårigheter har förberedelserna anpassats efter honom. Förberedande möten har genomförts vid flera tillfällen.... en av hans svårigheter är att vara i centrum och många tittar på honom så då jobbar vi mycket med att förbereda. Vad är det som ska tas upp? Utifrån vad han tyckte, för han kände till precis allt, han var helt förberedd, han visste vad som skulle göras, han fick det stöd han behövde. Plus att vi också den dagen vi hade SIP, då träffades ju vi tre först, en timme. Vård- och stödsamordnarna berättar att de gått igenom arbetsbladen flera gånger och uppdaterat informationen. De berättar också att tiden haft betydelse. Och sen så drog vi igång med det mer ordentligt på hösten, då uppdaterade ju vi alla de här arbetsbladen vi hade gjort. Att vara förberedd genom att upprepa och göra om samma sak flera gånger gör skillnad för brukaren enligt Lundin och Mellgren (2012). Brukaren blir lugn och trygg med denna förberedelse. Tiden har också betydelse, att det får ta tid gör att brukaren hinner förbereda sig för att kunna ta de beslut som behövs. Detta arbetssätt bekräftas av Lundin och Mellgren (2012) som skriver att osäkerhet om vad som ska hända ofta leder till oro och ångest, därför är det viktigt att göra tillvaron så förutsägbar som möjligt. Det skapar trygghet. Vård- och stödsamordnarna blir också bättre förberedda, genom att de tillbringat mycket tid tillsammans, de har både lärt känna varandras arbetssätt och de har lärt känna brukaren med dennes resurser och svårigheter. 4.1.2 Självbestämmande En förutsättning för att kunna bestämma själv är att man vet vad man vill och vad man klarar av. De professionella berättar att de samarbetat kring arbetsbladen och att brukaren själv har prioriterat vad som är viktigt att göra och vad som är viktigt att förändra. Genom detta har också styrkor och svagheter blivit tydliga.... vad är det (brukarens namn) ville förändra och det var ju ganska tydligt för det kom ju fram när vi gjorde de här arbetsbladen...
Då hade han bestämt sig Han hade prioriterat Enligt Bogarve, Ershammar och Rosenberg (2012) är självbestämmande en av fyra nyckelprinciper och avgörande i ett återhämtningsinriktat arbetssätt. Självbestämmande innebär då fokus på den enskildes rätt att fatta egna beslut i alla aspekter kring den egna processen. När brukaren hade bestämt sig vad han ville förändra, så gjordes ett arbetsblad som heter problemlösning för att se hur förändringen skulle genomföras. I det bladet har brukaren själv bestämt hur förändringen ska genomföras. Brukaren och de professionella har lyft fram vikten av det här arbetsbladet. Ja, det har varit mycket det att man försöker äta nyttigare. Då har jag ju det där för att påminna mig att nu får jag inte fuska för då går jag upp igen. På frågan om han tittar på arbetsbladet, svarar brukaren. Ja, ibland så. Brukaren svarar på frågan om vad som händer när han tittar på arbetsbladet. Ja, då tänker jag efter. Att själv ta beslut och steg för steg närma sig sitt mål kan ge en ökad motivation och självsäkerhet. För att nå sina mål behöver man också ta mycket eget ansvar. Brukaren berättar att han har som mål att gå ner i vikt och han har lyckats gå ner mycket i vikt. Att stärka personens engagemang och vilja till förändring kan ske med aktivt stöd med problemlösning enligt Bogarve, Ershammar och Rosenberg (2012). En stödjande och accepterande miljö runt brukaren är då viktig. De professionella beskriver en förändring som skett med brukaren efter SIP-mötet.... någonting har hänt efter den (sipen) och över sommaren och nu. Just det här som du pratar om med hans rädslor och oro och så, det är på en helt annan nivå nu. Att han, ja men jag gör det här ändå fast jag tycker att det är läskigt så gör jag det ändå.... han utmanar sig själv som han inte gjorde förut.... det är stor skillnad på självsäkerheten. Brukaren var ivrig att få berätta om sitt viktigaste mål just nu. Han kunde beskriva hur han jobbar med sig själv och tar hjälp av andra för att uppnå sitt mål. Självbestämmande och eget ansvar har lett honom framåt och att i den processen få fortsatt stöd ger brukaren en motivation och ett hopp om att förändring är möjlig. I hans
fall har förändring varit möjlig även om det har gått upp och ner. Självsäkerheten höjs för varje steg närmare målet. För återhämtning från psykisk ohälsa är det viktigt att stödja personens eget ansvarstagande. Hjälp till att lyfta fram, förstärka och utveckla detta. (Bogarve, Ershammar och Rosenberg, 2012). 4.1.3 Tillsammans Både brukaren och de professionella lyfter upp varandra på olika sätt vid intervjuerna. Att vissa delar görs tillsammans. Brukaren tyckte det var bra att det var så många med vid Sip-mötet. Ja, det var rätt bra faktiskt Sen var det bra att andra var med också och kunde fylla i saker jag glömmer bort och sådär. De professionella beskriver hur ett av arbetsbladen genomarbetades, då brukaren, aktuella aktörer och anhörig bjöds in till ett möte.... sen så samlade vi allihop tillsammans, med (brukarens namn) godkännande då, alla som fanns runtomkring och träffades nere på (sysselsättningsverksamhet) och då gick vi igenom tidiga tecken och er krisplan och då fick också alla information om att vi jobbar på det här sättet. Att alla resurser runt brukaren samlas och bildar en resursgrupp är viktigt enligt Malm (2002) på detta sätt kan alla stödja brukaren åt samma håll, mot brukaren mål. Det är också en av case managerns (vård- och stödsamordnarens) viktigaste uppgift att se till att brukarens team fungerar tillsammans. Vid ett av läkarbesöken var brukaren där tillsammans med anhörig och en vård- och stödsamordnare, det beskrivs av den professionelle.... hon och jag och brukaren hade varit på läkarbesök tillsammans, så vi har träffats några gånger och jag upplever att hon är lugn och trygg i det här. Brukaren har haft stöd av vård- och stödsamordnarna på olika sätt under hela processen. De har hjälpt honom att informera andra aktörer om hur samarbetet går framåt. Båda har inte alltid varit med, tillsammans avgör de tre när och om de behöver vara med i olika sammanhang. Detta att göra mycket tillsammans verkar vara en förutsättning för att brukaren själv ska kunna äga sin egen målprocess. Det har också givit en ökad delaktighet i processen för anhöriga. 4.1.4 Tydlighet Att det blir tydligt gör skillnad för brukaren. Förutsättningen för att få uttömmande svar under intervjun, visade det sig, var att brukaren hade tillgång till sin samordnade
individuella plan och arbetsbladen från vård- och stödsamordningsarbetet. Detta visade sig då frågorna ställdes och brukaren inte kom ihåg så mycket, när brukaren letade fram sina dokument som fanns på en bestämd plats hemma så kom också minnet tillbaka och brukaren kunde berätta mer om hur samarbetet gått till och hur han ska göra för att nå sina mål. Det står också vad andra ska göra för att brukaren ska nå sina mål. På frågan vad det var som kom fram som var bra för brukaren på mötet, berättar han. Ja, vilka som skulle hjälpa mig med vad och sådär och... sen att de vet vad jag vill uppnå Tydligt och klart står målen nedskrivna i samordnade individuella planen, den planen som alla, som var med på mötet, har fått en kopia av. Vikten av långsiktiga och kortsiktiga mål beskrivs av Lundin och Mellgren (2012) att effekten av att nå delmål ger hopp och styrka att fortsätta, självförtroendet ökar och därmed livskvalitén. Brukaren läser upp sina kortsiktiga mål. Ja, det var väl de kortsiktiga målen, helst vill jag ju kunna börja ha ett riktigt jobb och sådär, men det vet jag inte om jag klarar än. På frågan om de här målen kan hjälpa till, fortsätter brukaren. På vägen tror jag. Så man får ett mer självständigt liv. På frågan om vad som hade hänt om man inte jobbat med arbetsbladen om brukaren hade vetat vad han hade velat då, svarar brukaren. Det hade nog tagit lite längre tid, det hade det nog gjort. De här två arbetsbladen tycker jag har varit bra för mig i alla fall. Brukaren svarar på följdfrågan vad de arbetsbladen har gett.... Ja, det är väl de jag har kontakt med ser vad jag har för problem och sådant. De professionella lyfter upp tydlighetens betydelse i samarbetet och att det påverkar brukarens motivation. Just i och med att vi samarbetar kan vi tydligt och klart alla hjälpa till att förstärka viktiga bitar, just utifrån motivation och förstärka och peppa. Vid sammanfattningen av intervjun med brukaren blir det tydligt vad mycket som genomarbetats via arbetsbladen i samarbetet med de båda vård- och stödsamordnarna. Tack vare att brukaren har arbetsbladen i en mapp hemma så finns det möjlighet att
tillsammans titta tillbaka vad som hänt och vad som kvarstår att göra tillsammans. Det blir tydligt och strukturerat, allt hänger samman. Brukaren har också själv med hjälp av arbetsbladen och planen kunnat berätta för en utomstående hur samarbetet fungerar och vad brukaren vill med sitt liv. Tack vare tydliga mål har också brukaren kommit en bit på väg. När detta konstaterats säger brukaren följande.... jag ska inte slänga dem, då glömmer jag bort Tydlighet med nedskrivna strategier i olika sammanhang och att brukaren skrivit ner tydliga mål har möjliggjort positiva förändringar i brukarens liv. Det nedskrivna har också delats ut till berörda för att det ska bli tydligt för alla. Lundin och Mellgren (2012) menar på att all rehabilitering utan plan är meningslös och innebär resursslöseri, grunden för att rehabilitering ska lyckas är en individuell plan där brukaren själv medverkar aktivt. Samordnade insatser med tydlig struktur och individuell utformning är kännetecknen för Integrerad psykiatri som är en evidensbaserad samverkansmodell enligt Bogarve, Ershammar och Rosenberg (2012). Vård- och stödsamordningsmodellen är en förenklad form av Integrerad psykiatri. 4.1.5 Öppenhet Brukaren i den här processen har gett sitt samtycke till att alla som medverkar i processen kan prata öppet med varandra utan restriktioner. De professionella beskriver att denna öppenhet har påverkat brukaren positivt.... jag träffar honom och pratar kring symtom, det blir helt öppet. Just det, det finns ingen sekretess heller och det tror jag (brukarens namn) har fått kunna nämnt de här sakerna om, oj vad händer liksom. Jaha ingen av dem svimmade och ingen gick hem. Han har blivit mycket mer öppen. Jag upplever att han förut var mycket mer rädd för sin sjukdom. Det är han inte längre. Det har inte (brukarens namn) pratat så mycket med mig om förr, men det har han blivit mer öppen med han upplever inte det jobbigt längre för han vet att jag vet. Förutsättning för en lyckad vård- och stödsamordning är att det finns en öppenhet mellan brukaren och vård- och stödsamordnarna och att det också finns en öppenhet mellan vård- och stödsamordnarna och övriga viktiga personer runt brukaren. Bogarve, Ershammar och Rosenberg (2012) skriver att det är viktigt att minska sin egen stigmatisering genom att själv vara öppen och prata om sin psykiska ohälsa. Även Malm (2002) betonar vikten av öppen kommunikation som omfattar social
uppfattningsförmåga och att kunna beskriva egna upplevelser så att andra uppfattar dem rätt. 4.1.6 Jämförelse De båda professionella har medverkat vid andra SIP-möten som ej förberetts med hjälp av samverkansmodellen. De har inte varit tillsammans på samma möte utan var och en beskriver från det mötet de varit på. Utifrån det ena mötet så blev det mer planering utifrån vad var och en ska göra istället för utifrån brukarens mål och vad brukaren behöver för att nå målet.... nu ska vi ha ett möte utifrån, vi ska ha en planering med alla inblandade för att det ska bli tydligt för dig vad andra ska göra, det var väl det, men just (brukarens) förändring och önskemål... nej. Det blev också tydligt att det var svårare att beskriva den processen med den brukaren för det fanns ingen gemensam struktur för den processen, utan var och en jobbade på med sitt. Det blev rörigare i beskrivningen vad som hade hänt innan sip-mötet. Efter SIP-mötet blev det tydligare, då det blev nedskrivet i planen, vem som skulle göra vad. Det första mötet efterföljdes av möten varje månad och i den processen blev det tydligare och tydligare hur var och en samarbetade kring den brukaren. Det blev som omvänt, att börja med SIP-mötet, det man kan fråga sig då är hur lätt det var för brukaren att sätta sina mål. Den andre professionelle beskriver SIP-mötet utan förberedelse som att det mötet genomfördes för att det skulle bli tydligt för berörda runt brukaren vilka insatser som var aktuella. Vid nästa möte med den brukaren hade den professionelle gått VOSSutbildningen och tog med sig inspiration från den modellen genom att tillsammans med brukaren innan SIP-mötet förbereda och fråga hur brukaren ville ha det och vilka mål brukaren hade. Det var ingen annan samarbetspartner med vid de förberedelserna, samarbete har skett med andra aktörer i andra sammanhang. Detta beskrivs av den professionelle.... vi har ju mycket samarbete där han jobbar så vi pratar ju mycket och bollar, men det är ju inte ett VOSS som det är med (den andre brukarens namn) på det viset. Jag kan känna lite när det gäller (brukarens namn) så har det blivit någon lite light VOSS på något vis. Den professionelle tillägger senare.... det är ju kanske inte alla brukare som det passar att jobba VOSS fullt ut och då kan det här vara ett alternativ. Förutsättningen för att göra en enklare form av VOSS är att kunskaperna om VOSS finns
enligt den ena av de professionella. Det är ju lite intressant då eftersom jag nu har VOSS kunskaperna, hur hade det sett ut med boendestödjare utan kunskaperna, för det är klart att jag tänker på ett annat vis. Vid jämförelsen mellan SIP-möten med föreberedelse enligt vård- och stödsamordning och SIP-möten utan den förberedelsen blir det tydligt att brukaren har mindre inflytande då brukaren inte är lika förberedd. Är man inte förberedd och inte fått tid på sig så kan det också vara svårt att veta vad man vill, på det viset får brukaren mindre inflytande över sin egen process. Det blir mer otydligt för alla inblandade då samarbetet i en gemensam process saknas. 4.2 Resultat och Analys i förhållande till programteorin Programteorin omfattar hela Vård- och stödsamordningsmodellen, resultatet av denna utvärdering visar att de kortsiktiga effekterna i programteorin stämmer med resultatet av utvärderingen. Tillägg under rubrik kortsiktiga effekter i programteorin kan göras utifrån resultatet. Förberedelse ger trygghet och minskad ångest för brukaren. Det pedagogiska upplägget i modellen möjliggör för brukaren att ta större ansvar i vardagslivet. Genom det täta samarbetet mellan brukaren och de båda vård- och stödsamordnarna där mycket arbete sker tillsammans, sker en gemensam process där brukarens mål är i fokus. Genom arbetsbladen blir processen tydlig för brukaren, återkommande repetitioner blir också ett minnesstöd. Arbetsbladen finns kvar hemma hos brukaren, vilket ökar tydligheten och möjligheten för brukaren att nå sina mål. Öppenheten mellan vård- och stödsamordnarna och brukaren minskade brukarens stigmatisering över sin psykiska sjukdom vilket är positivt i brukarens återhämtning. Utifrån resultatet kompletteras programteorin med fler främjande faktorer såsom förberedelse, självbestämmande, tillsammans, tydlighet, och öppenhet. De främjande faktorerna kan också ses som samverkansmodellens värdegrund. Fler utvärderingar behövs för att pröva långsiktiga effekter av Programteorin. 5. Diskussion och slutsats Syftet med utvärderingen har varit att ta reda på hur det blir för brukaren att använda samverkansmodellen som förberedelse inför Samordnad individuell planering och hur det blir för de professionella att använda samverkansmodellen. Med hjälp av teman har brukarens och de professionellas upplevelser beskrivits och utvärderingens frågeställningar har besvarats. Det största fokus i utvärderingen har varit på brukarens upplevelser. Flera av de teman som lyfts i utvärderingen förstärker mycket av det som Lund och Mellgren (2012) skriver gällande stöd och hjälp vid kognitiva funktionsnedsättningar. Att vara förberedd och få upprepa samma sak flera gånger, att göra tillsammans, tydlighet och öppenhet gällande den psykiska ohälsan. Genom stöd på detta sätt ökar brukarens självförtroende och säkerhet vilket är förutsättningar för ett självständigt liv.
I den här rapporten där brukaren och de professionella tillfrågades om vård- och stödsamordningsprocessen har det kommit fram mer individnära beskrivningar om det samarbetet. Språket i vård- och stödsamordningsmodellen är väldigt övergripande verksamhetsinriktat och professionellt språk. Den intervjuade brukaren använder inte det språket och frågan är om han skulle förstå alla begrepp i modellen då han inte ingår i den begreppsvärlden. Även begreppen i forskningsavsnittet är väldigt formellt språk som brukaren i denna utvärdering inte använder. Även om återhämtningsbegreppet kommer från brukarrörelsen så är inte det begreppet känt för gemene man. Topor (2004) frågar sig i kapitel 1 vad vi ska med ett nytt ord till och förklarar sedan att återhämta sig är vardagsspråk som många använder sig av och därmed ett relevant begrepp för att beskriva processen utifrån psykiska problem. Vidare så beskriver återhämtningsforskningen brukarnas upplevelser, liksom denna utvärdering. De fem teman som utkristalliserat sig från intervjumaterialet kan anses vara vård- och stödsamordningsmodellens värdegrund, baserad på brukarens egna upplevelser av samarbetet enligt modellen. Dessa teman kan anses vara grundförutsättningar för brukarens möjligheter att bestämma sig för vilka mål denne vill uppnå. Dessa kan kompletteras till Programteorin som främjande faktorer, vilket är en del av flera i modellen. Samarbetet mellan brukaren och vård- och stödsamordnarna väver samman även information från andra insatser som sker under tiden. Andra insatser från dietist, psykolog, sysselsättning, boendestöd. Det är som Malm (2002) beskriver att case managern fungerar som kittet mellan de olika personerna i planens verklighet. Vård- och stödsamordnarnas uppgift är att gentemot brukaren förstärka även andra aktörers insatser. I denna rapports frågeställning har vård- och stödsamordning framställts som ett arbetsmaterial att förbereda sig med inför ett möte, Sip-mötet. Vård- och stödsamordning (VOSS) med Samordnad individuell planering (SIP) är större än så, de är processverktyg med syfte att lyfta brukaren till en högre nivå, både vad gäller att bli delaktig i samhället och att öka självkännedom och därmed öka självsäkerheten för att kunna ta bra beslut i livet. Det är de professionellas ansvar att stödja brukaren och dennes anhöriga i den processen. Resultatet från denna utvärdering förstärker vikten av att det är vi professionella som behöver ge brukaren förutsättningar för delaktighet i samhället, ger vi dessa förutsättningar, de främjande faktorerna enligt programteorin, så är det lättare för brukaren att ta mer ansvar och bli mer självständig. Fler utvärderingar behövs för att se effekten av denna samverkansmodell i större skala, viktigast nu är att verksamheterna erbjuder samverkan enligt modellen för fler brukare.
Litteraturförteckning Alphonce, Elisabet. (2004). Ta tillbaka makten över ditt liv en väg till återhämtning efter kriser och psykisk sjukdom. Aspuddens Tryck & Distribution AB. Andersson, Mats. (2009). Programteorietiskt lärande. Presenterad vid svenska utvärderingsföreningens konferens 22-23 oktober 2009. Bogarve, Camilla, Ershammar, David & Rosenberg, David (red.). (2012). Rehabilitering och stöd till återhämtning vid psykiska funktionshinder. Stockholm: Gothia Förlag. Bromark, Kristina. (2013). Det är kanske inte mig du ska prata med. FoU-rapport 2013/3. Regionförbundet Uppsala län. BRUKARNAS Revisionsbyrå och Regionförbundet Uppsala län. (2013). Brukarrevisionsrapport. www.brukarnatverket.se/index.php/mnubrr Ershammar, David. (2007). Hitta rätt! - Vägledning till brukarinflytande i psykiatrin och socialtjänsten. www.inflytandeguiden.se Jess, Kari. (2012-2013). Utvärderingsverkstad i Regionförbundets regi. Föreläsningar och diskussioner med Kari Jess, fil dr i socialt arbete vid Uppsala Universitet. 121026 Programteori, 121130 Utvärderingsmodeller, 130111 Informationssökning, 130315 Datainsamling, 130826 Handledning, 130823 Metoder, 130925 Uppsatsskrivning. Malm, Ulf (red.). (2002). Case Management Evidensbaserad integrerad psykiatri. Lund: Studentlitteratur. Lundin, Lennart & Mellgren, Zophia (red). (2012). Psykiska funktionshinder stöd och hjälp vid kognitva funktionsnedsättningar. Studentlitteratur. Lundin, Lennart & Ohlsson, Ove S. (2002). Psykiska funktionshinder stöd och hjälp vid kognitiva funktionsstörningar. Cura. Socialstyrelsen. (2013). Att ge ordet och lämna plats. Vägledning om brukarmedverkan och inflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. 2013-2-9. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. 2011-1-3. Socialstyrelsen. (2008). Samverkan i re/habilitering en vägledning. 2008-126-4. Topor, Alain. (2004). Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem. Natur ock Kultur. Vedung, Evert. (2002). Utvärderingsmodeller. Socialvetenskaplig tidskrift nr 2-3.
ViS Vård i samverkan kommun landsting. (2013). Samordnad individuell plan i Uppsala län riktlinje. 2013-09-13. Samordnad individuell plan i Uppsala län rutin. 2013-10-08. Vård och Stödsamordning. Mölndals stad och Västra Götalandsregionen. Mölndal (2012). Vård & Stödsamordning i Östhammars kommun - VOSS. (2014). Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning i Uppsala län 2012-2016. (2013).
Bilaga 1 Semistrukturerad intervju har använts. En lista över olika teman och frågor togs fram innan intervjuerna, enligt nedan. Intervju med de professionella / frågor och tema: Intervju genomförd på arbetsplatsen med professionella från psykiatri och boendestöd. Frågade först om hur mötet med förberedelse blev, enligt samverkansmodellen Vård och stödsamordning -VOSS. Vilka förkunskaper om brukaren hade du med dig till SIP-mötet? Hur länge hade du känt brukaren? Beskriv hur mötet med VOSS förberedelse blev. Beskriv hur mötet blev för dig. Beskriv hur mötet blev för brukare enligt dig som professionell. Beskriv hur mötet blev för övriga medverkande. Hur ser innehållet i planen ut? Hur beskrev brukaren sina mål? Frågade sedan om hur mötet utan VOSS förberedelse blev. Vilka förkunskaper om brukaren hade du med dig till SIP-mötet? Hur länge hade du känt brukaren? Beskriv hur mötet utan VOSS förberedelse blev? Beskriv hur mötet blev för dig. Beskriv hur mötet blev för brukare. Beskriv hur mötet blev för övriga medverkande. Hur ser innehållet i planen ut? Hur beskrev brukaren sina mål?
Intervju med brukaren / frågor och tema Intervju genomförd hemma hos brukaren Hur blev SIP-mötet för dig? Hur hade du och de professionella samarbetat innan mötet? Hur har ni jobbat med arbetsbladen i VOSS? Hur fungerade det samarbetet för dig? Har du saknat något i samarbetet? Om du jämför med tidigare möten du varit på, vad var skillnaden? Nedanstående referens fanns med vid intervjuerna om att fråga om samma sak flera gånger och på så sätt få fram fler nyanser av svaren. (ref: Nils Fernow fråga alltid samma fråga 3 ggr. ex. Vad är det du inte kan? Jag kan inte diska, Jag kan inte skölja, Jag ser inte om det blir rent.)