Värdet av DT-buköversikt som primär undersökning vid akut buksmärta

Röntgenavdelning, Region Östergötland Värdet av DT-buköversikt som primär undersökning vid akut buksmärta Kvalitetsarbete Radiologiska Vetenskaper Författare: Senija Halilic, Nina Kämmerling 2016-04-01

Inledning DT (Datortomografi) introducerades i klinisk praktik 1972 och detta revolutionerade bilddiagnostiken som gavs nya diagnostiska möjligheter. Samtidigt innebär tekniken användning av joniserande strålning, vilket har bevisat carcinogen effekt. Medicinsk strålning är numera den största strålningskällan till allmänheten [1, 2]. Enligt nuvarande litteratur är den teoretiska risken för strålningsorsakad cancer från DT-undersökningar är inte försumbar [3]. I arbetet med strålskydd används en modell som kallas linear no-threshold model (LNT) för att beskriva risker vid exponering för joniserande strålning med ökande stråldosnivåer. Den förutsätter att på lång sikt, att den biologiska skada som orsakas av joniserande strålning direkt proportionell mot dosen. I modellen summeras doserna för all strålningsexponering utan att ta hänsyn till dosnivåer [4]. Strålning förutsätts alltid vara skadlig utan säkerhetströskel. Således förutsetts att summan av flera enskilda mycket små exponeringar har samma effekt som en större exponering, med andra ord kumulativ dos. Det är dock inte helt klarlagt om det finns gränser till stråldosnivåer, under vilken, det inte finns någon väsentlig biologisk förändring eller under vilken skada som induceras effektivt kan hanteras av normala cellulära processer, dvs ett tröskelvärde. De japanska data från Hiroshima kunde inte utesluta en tröskel på 60 msv [5, 6]. Antal DT-undersökningar som utförs har stadigt ökat från år till år och fortsätter att öka. Enligt strålskyddsmyndighetens rapport från 2012 i Samlad strålsäkerhetsvärdering av hälso- och sjukvården I Sverige genomförs det ca 5,4 miljoner röntgenundersökningar, varav ca 15 % är DT-undersökningar. DT-undersökningar står dock för en stor del, ca 70 %, av den totala stråldosen från alla röntgenundersökningar [7]. 1

Det finns en uppenbar klinisk nytta med DT inom sjukvården, men forskningsrapporter visar att mellan 20-25 % av de diagnostiska undersökningarna bedöms vara oberättigade, det vill säga att de inte har någon positiv inverkan på patientens hälsa eller fortsatt vård [8, 9]. ICRP (International Commission on Radiological Protection) identifierar tre huvudprinciper för strålskydd: berättigande, optimering och dosgränser. Målet är att ha så låg stråldos som möjligt (As Low As Reasonably Achievable (ALARA)) för att kunna besvara frågeställningen [10, 11] och att resultatet av undersökningen ska användas till behandling och/eller fortsatt handläggning av patienten. Undersökningen anses berättigad om man inte kan få efterfrågade resultat med andra tillgängliga metoder som innebär lägre risk för patienten, t.ex. MRT (magnetresonanstomografi) eller USG (ultraljud). SSM (Strålsäkerhetsmyndigheten) har i sin rapport om patientstråldoser vid röntgendiagnostik från 2008 beskrivit vikten av att kontinuerligt arbeta med att optimera undersökningar för att minska stråldosen till patienten [10]. Flera studier visar en trend med ett ökat antal DT-undersökningar och därmed ökad stråldos till patienter, framför allt patienter med kroniska sjukdomar där man kan se ett ökat antal upprepade undersökningar [1]. I en stor Australiensk studie, där man jämförde 680 000 patienter som genomgått Dt- undersökningar med drygt 10 millioner invånare som inte genomgått någon DT undersökning, visades att cancer incidensen var högre med en ökning på 24 % i gruppen som genomgått DT-undersökningar. Den ökade risken var högre ju yngre patienten var. Efter ca 9,5 års uppföljning efter exponering den absoluta ökade cancer incidensen excess incidence ratio (EIR) för alla cancrar var 9,38 per 100 000 person/ år. Studieresultat stödjer Linear no-threshold theory att det inte finns någon lägsta gräns under vilken risken var ät lika med noll [11]. Användande av DT för bedömning av akut buksmärta har inte bara ökat betydligt i Sverige utan i hela världen de senaste åren. Exempelvis i USA där antalet DT- undersökningar vid 2

buksmärta har ökat 141 % mellan åren 1996 och 2005 [12]. Det är därför av yttersta vikt att generellt försöka reducera stråldosen och därmed minska risken för strålningsorsakad cancer [13]. På de flesta kliniker är DT förstahandsmetod vid undersökning av patienter med akut buksmärta, förutom vid misstanke om cholecystit, gallvidgning, hydronefros, avstängd pyelit och ev. appendicit då USG är förstahandsundersökning [14]. Det finn även en del diagnoser som visualiseras bättre med andra undersökningstekniker än CT, ex. gallsten som visualiseras bättre med USG. För att ställa visa diagnoser är kontrast nödvändig bl.a. tarmischemi och hyperemi [15]. Medeldosen vid en DT-undersökning är i stor grad varierande beroende av teknik, såväl maskinell som val av undersökningsprotokoll. Protokollen kan utformas med olika dosnivåer och olika antal kontrastfaser. Medeldosen och bildkvalité varierar och är beroende på patientens storlek, form och patientens centrering i gantryt [16]. DT-Buk undersökning ger en av de högsta stråldosnivåerna då de anatomiska strukturerna i buken har små kontrastskillnader mellan de, vilket gör det svårare att sänka stråldoser. Den genomsnittliga medeldosen vid en bukundersökning med standarddos ligger mellan 5,2 och 12,6 msv och med lågdosprotokoll ligger den mellan 1,4 och 2,4 msv [17, 18]. I Linköping ligger genomsnittsstråldos till vuxen patient vid DT-buk + 8,7 msv och DT-BÖS 2,9 msv och i Norrköping ligger doserna snarlikt vid DT-Buk + 8,1 msv och DT-BÖS 3 msv. Med låg-dos-protokoll kan man signifikant reducera stråldosen till patienten. Flera studier har visat ett det inte föreligger någon signifikant skillnad mellan lågdosprotokoll och standardprotokoll när det gäller möjligheten att diagnostisera några av de vanligast förekommande diagnoserna hos vuxna patienter på en akutmottagning, såsom appendicit [19, 20] [17, 21], divertikulit [22, 23] och urinvägskonkrement 2-3 mm [18, 24, 25]. 3

Att man de senaste 10 åren har kunnat reducera stråldoser vid DT- undersökningar har samband med modernare teknik vad gäller maskiner såsom effektivare detektorer och möjlighet till varierande kv, samt införande av bildbearbetningsprogram med iterativa rekonstruktioner t. ex. Sinogram Affirmed iterative reconstruction (SAFIRE), adaptive statistical iterative reconstruction (ASIR) [26-29]. I Norrköping och Linköping bytte man från FBP (filtrerad bakåtprojektion) till SAFIRE sommaren 2011. Initialt använde man SAFIRE 1 men under tiden har man ökat till styrka 3 vilket innebär ytterligare brusreducering och därmed stråldosminskning. Även införandet av lågdosprotokoll har bidragit till reducerad stråldos. Det föreligger stora skillnader mellan sjukhusen i Sverige vad gäller användningen av lågdosprotokoll vid akuta bukundersökningar. Det finns även stora skillnader mellan sjukhus inom samma sjukvårdsregion. Linköpings universitetssjukhus (US) och Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN) är geografiskt närliggande sjukhus, tillhörande samma sjukvårdsregion, men med olika traditioner avseende användning av lågdosprotokoll. Inom en tremånadersperiod (2013-01-01 2013-03-31) undersöktes på US 338 patienter med DT p.g.a. akut påkomna symtom från buken. Av de 338 undersökningarna var 35 stycken (d v s 10 %) DT-BÖS (DT buk med lågdosteknik). De vanligaste frågeställningar som ledde till DT-BÖS på US var konkrement, fri gas, fri vätska i buken, obstipation, ventrikelretention, hydronefros och ileus. Inom samma period undersöktes på ViN 411 patienter med DT p.g.a. akut påkomna symtom från buken. Av de 411 undersökningarna var 295 (d v s 72 %) DT-BÖS. Även i Norrköping var de vanligaste frågeställningarna som ledde till DT-BÖS konkrement, fri gas, fri vätska i buken, obstipation, ventrikelretention, hydronefros och ileus. Lågdosundersökning användes dock även för frågeställningar såsom appendicit, divertikulit, pankreatit, abscess, pyelonefrit, tarmischemi, mjältruptur, malignitet och metastaser. 4

Syfte Syftet med studien var att se hur stor andel av de patienter som genomgått DT-BÖS vid akut påkomna buksymptom som behöver genomgå kompletterande undersökning, samt vilken diagnos som ställdes vid den kompletterande undersökningen. Vilka frågeställningar besvarar DT-BÖS vid akut påkommen buksmärta? Vilka frågeställningar motiverar annan undersökning som förstahandsundersökning? Metod och material Urval Retrospektiv studie av akuta bukundersökningar med remiss från akutmottagning gjorda på Universitetssjukhus i Linköping respektive Vrinnevisjukhuset i Norrköping inom perioden 130101 130331, se figur 1. 5

Antal akuta DTbukundersökningar med remiss från akutmottagning Norrköping (ViN) 411 Linköping (US) 338 DT thorax/-buk 41 (10 %) DT-thorax/buk 86 (25,5 %) DT-buk med iv kontrast 41 (10 %) DT-buk med iv kontrast 140 (41,5 %) DT-buk utan iv kontrast 34 (8 %) DT-buk utan iv kontrast 77 (23 %) DT-buköversikt 295 (72 %) DT-buköversikt 35 (10 %) Figur 1: Antal och typ av undersökningar utförda I Norrköping (ViN) och Linköping (US) under tidsperioden 130101 130331 remitterade via akutmottagningar vid respektive sjukhus. 6

Norrköpingspatienter Av det totala antalet akuta bukundersökningar med remiss från akutmottagning i Norrköping under den aktuella perioden var det 72 % av som gjordes med DT-BÖS och resterande delen undersöktes med DT-standarddos med eller utan iv kontrast, se figur 1. I studiepopulationen sträckte sig åldersspannet mellan 17 och 93 år. För inklusion- och exklusions-kriterier se figur 1:2. Linköpingspatienter Av det totala antalet akuta bukundersökningar med remiss från akutmottagning i Linköping under den aktuella perioden var det 10 % av som gjordes med DT-BÖS och resterande delen undersöktes med DT-standarddos med eller utan iv kontrast, se figur 1:3. I studiepopulationen sträckte sig åldersspannet mellan 17 och 83 år. För inklusion och exklusions-kriterier se figur 1:2. Inklusionskriterier: - Remiss från akutmottagning - Datortomografi med lågdosteknik (DT-BÖS) Exlusionskriterier: - Remiss från annan instans än akutmottagning -Undersökning med kontrast - Undersökning med standarddosprotokoll Figur 1:2 Inklusions- och exklusions-kriterier för akuta undersökningar som gjordes på ViN och US inom perioden 130101 130331. Undersökningsmetod Patienter var undersökta med DT: Somatom definition- SIEMENS AS 128-slice DT scanner i Norrköping och Somatom Definition Edge - SIEMENS 128 slice DT scanner i Linköping enligt följande protokoll, se Tabell 1. 7

Tabell 1 Exponeringsparametrar DT-Buk standarddos och DT-Buköversikt Etiska aspekter Någon etisk provning behövdes inte utan tillstånd har erhållits av röntgenklinikernas verksamhetschefer att i Sectra RIS granska berörda patienters röntgenutlåtande. Det gjordes endast granskning av definitivt signerade utlåtande och ingen granskning av bilderna. Samtliga undersökningar var granskade av 2 oberoende radiologer av vilka minst en var specialist eller överläkare. Någon granskning av patientensjournal gjordes inte utan de aktuella diagnoserna utlästes från definitivt signerade svar från remissutlåtanden för de aktuella undersökningarna. Som kompletterande undersökning räknades alla radiologiska undersökningar av buken, USG, MRT, DT, Koloskopi men inte tunntarmspassage, inom 3 månader efter första undersökningstillfället. Som aktuell patologi räknades sjukdomstillstånd eller diagnoser som kan vara orsak till akuta buksymtom. Statistisk analys Deskriptiv statistisk analys med kommersiellt tillgänglig programvara har använts. Resultat Patientgruppen från Norrköping utgjordes av 295 patienter i ålder 17 och 93 år (medianålder 58 år och medel 57 år), patientgruppen från Linköping bestod av 35 patienter i ålder 17 83 år (median ålder 42 och medel 46 år) Tabell 2. 8

I Norrköpingsgruppen visade studien att 52 % av patienterna hade aktuell patologi i buken som kan vara orsaken till akut buksmärta vid initial undersökning medan i Linköpingsgruppen var det 69 % av patienter som hade aktuell patologi i buken som kan vara orsaken till akut buksmärta vid initial undersökning, se Tabell 2. Av Norrköpingspatienter som undersöktes med DT-BÖS var det 32 % som genomgick kompletterande undersökning inom 3 månader och i av Linköpingspatienter var motsvarande antal 27 %. Norrköping (ViN) N=295 Linköping(US) N=35 Män Kvinnor Män Kvinnor 149 146 19 16 Aktuell patologi 83 69 13 11 Ingen påvisad patologi 66 77 6 5 Ny undersökning inom 3 månader 95 10 Tabell 2 Antal DT-buköversikt undersökningar utförda i Norrköping och Linköping genusfördelning av patologi, ingen påvisad patologi och ny undersökning inom 3 månader De vanligast förekommande kompletterande undersökningar var i Norrköping DT- BÖS (43 %) och DT-colon (26 %) se Tabell 3. Vid kompletterande undersökning var det 20 % av patienter som fick samma diagnos, 20 % som fick annan diagnos och 60 % som inte hade någon påvisad aktuell patologi i buken (Tabell 3). 9

Tabell 3 Antal kompletterande undersökningar utförda i Norrköping inom 3 månader efter initial undersökning DT-Buköversikt fördelning enligt samma diagnos och annan diagnos samt ingen patologi påvisad Även i Linköping vid kompletterande undersökning undersöktes patienter med olika protokoll (Tabell 4). 10

Vid kompletterande undersökning var det 40 % av patienter som fick samma diagnos, 10 % som fick annan diagnos och 50 % som inte hade någon påvisad aktuell patologi i buken (Tabell 4) Tabell 4 Antal kompletterande undersökningar utförda i Linköping inom 3 månader efter initial undersökning DT-Buköversikt fördelning enligt samma diagnos och annan diagnos samt ingen patologi påvisad Diskussion De vanligaste diagnoserna som förekom i båda grupperna var: urinvägskonkrement, divertikulit, cholecystit, ileus, bråck och obstipation. I Norrköpingsgruppen gjordes DT-BÖS även vid frågeställningar som appendicit, blödning, tumör, metastaser och parenkymskada. Av de 35 patienter från US som undersöktes med DT-BÖS var det 69 % som hade påvisad patologi medan av de 295 patienter från ViN som undersöktes med DT-Bös var det 52 % som hade påvisad patologi vid initial undersökning. Att det var 13 % fler patienter i Linköpingsgruppen som hade påvisad patologi jämfört med Norrköpingsgruppen kan bero på DT-BÖS undersökningar utfördes på färre men mer specifikt inriktade frågeställningar än i Norrköpingsgruppen där undersökningar utfördes med bredare spektrum av frågeställningar. Det var inte någon påtaglig skillnad procentuellt mellan Norrköping (32 %) och Linköping 11

(29 %) i antalet patienter som fick genomgå ny undersökning av buken inom 3 månader efter den initiala undersökningen. I Norrköping av de patienter som gjorde ny undersökning var det 20 % som fick samma diagnos som vid initial undersökning, 20 % som fick annan diagnos och 60 % som inte hade någon påvisad patologi vid andra undersökningen. Vanligaste kompletterande undersökning var DT-BÖS 32st. (43 %) och Dt-colon 25st. (26 %). De flesta patienter som genomgick ny DT-BÖS var patienter som hade konkrement och behandlades för detta och undersökningen var kontroll efter genomgången behandling. Mer än 50 % av de patienter som gjorde DT-colon var patienter som vid initiala undersökningen diagnostiserades med divertikulit och uppföljande DT-colon ingår som standard. Tredje vanligaste kompletterande undersökning var USG-buk 11 st. (12 %) där 8 av 11 patienter fick samma diagnos som vid DT-BÖS och endast 3 patienter fick annan diagnos (så som gallblåsekonkrement) men denna diagnos är inte heller förväntad att kunna ställas med DT utan visualiseras bäst med USG. Sju patienter fick tumördiagnos, varav blåstumör (2st.), tumör i ovariet (1st.), lilla bäckenet (1st.) och rektum (1st.) samt 2 patienter fick diagnos levermetastaser. Dessa patienter har jag gått tillbaka till initial undersökning och granskat den en gång till för att se om det var en tydlig missdiagnos pga. bildkvalité vid en DT Bös undersökning eller förändring av sjukdomstillstånd mellan de två undersökningstillfällen. Jag har även granskat svaret igen för att se om förändringarna var nämnda i svars texten utan att någon slutsats dragits om vad det kan betingas av. Hos de 2 patienter som fick diagnos tumör vid kompletterande undersökning noterades och beskrevs förändringarna som mjukdelsökning men närmare bedömning gjordes inte då undersökning var gjord utan kontrast. Bedömning av urinblåsan och diagnostisering av blåscancer är svårt att göra med DT utan för adekvat bedömning krävs cystoskopi. Hos 12

patienten som fick diagnos ovarietumör redan vid initial undersökning beskrev man mjukdelsexpansivitet på platsen för inregenitalier men kunde inte närmare specificera dess ursprung med aktuell undersökning. Även hos patienten som fick diagnos tumör i bäckenet beskrev man mjukdelsökning i bäckenregion och i ljumskar utan att närmare specificera dessa. Avseende patienten som fick diagnos tumör i rektum vid kompletterande undersökning vilket var DT-BÖS och vid granskning av initial undersökning hade tumören utvecklats under de knappa tre månader mellan undersökningarna. PAD visade Lymfom, vilket kan ha snabb tillväxt. Levermetastaserna kunde man inte heller se vid eftergranskning av bilderna som är gjorda utan kontrast men båda patienter hade kända maligniteter och gjorde undersökning pga. akuta symtom med misstanke om ileus. En del av de diagnoser som ställdes vid kompletterande undersökning kan även ses vid initial undersökning men är inte nämnd i svaret, bl.a. aortaaneurysm och konkrement i njuren som bifynd. Enstaka av de diagnoser som ställdes var av sådan art att de inte kan visualiseras med DT- BÖS utan kräver andra undersökningsmetoder bl. a. gallblåsekonkrement är i många fall ej röntgentäta och visualiseras bäst med USG. Detta gäller även Inflammatoriska tarmsjukdomar där MR är överlägset bästa undersökningsmetoden, men i många fall görs DT- BÖS för att utesluta akuta komplikationer till sjukdom som kräver akuta åtgärder. En patient fick diagnos abscess i bukväggen vilket var nytillkommet mellan undersökningstillfällena och inte således fanns vid initial undersökning. Två patienter fick diagnos tunntarmsinflammation, en fick diagnos divertikulit respektive hydronefros/urinretention och samtliga förändringar har tillkommit mellan de olika undersökningarna och fanns således inte vid initial undersökning. 13

I Linköping av de patienter som genomgick kompletterande utredning av buken inom 3 månader var det 40 % (4st.) som fick samma diagnos som vid initial undersökning, 10 % (1st.) som fick annan diagnos och 50 % (5st.) som inte som inte hade någon påvisad patologi. Hos patienten som fick annan diagnos (njurtumör) vid kompletterande undersökning redan vid initial undersökning beskrev man expansiv förändring i njuren och rekommenderade kompletterande undersökning. Enligt resultat från vår studie var flera av de diagnoser som ställdes vid kompletterande undersökning bifynd eller nytillkomna förändringar som inte fanns vid den initiala undersökningen eller som var av sådan art att adekvat bedömning av sådana diagnoser kan ej göras med DT utan det krävs andra undersökningsmetoder (ex. gallblåsekonkrement, inflammatorisk tarmsjukdom). Samtliga expansiviteter förutom levermetastaser beskrevs i svarstexten. Levermetastaserna var små och kunde inte skiljas ifrån leveraparenkym vid undersökning utan iv kontrast och troligen ej orsaken till akut buksmärta. Enligt vår studie var det 2- respektive 3 % av totala antalet patienter som initialt undersöktes med DT-BÖS och som fick malign diagnos vid kompletterande undersökning vilket är inte försumbart men risken med strålning är inte heller försumbar. Trots att risken på individnivå är låg, men då det är stort antal individer som exponeras årligen även små risker kan leda till betydande antal framtida cancrar. Resultat från studien [30] (34) antyder att, om antalet DTundersökningar förblir densamma i USA som antal utförda 2007 eller ökar kan eventuellt 29 000 cancrar årligen var relaterade till tidigare genomgångna DT-undersökningar vilket motsvarar ca 2 % av 1,4 millioner diagnostiserade cancrar årligen i USA [31] (30). Man ska vara medveten om att incidensen av cancer i populationen är rätt hög 1:4 individer. Det debatteras om även enstaka CT-Buk undersökningar kan bidra med liten ökad risk för cancer utveckling [32, 33] (31,32). 14

Appendicit och divertikulit hör till de vanligaste frågeställningarna på remisser från akutmottagningar på patienter med akut påkomna symtom från buken, vilket också var fallet i vår studiepopulation. Det var också bland de två dominerande diagnoserna som ställdes vid DT-BÖS. Det finns flertal andra studier som visar att DT-utan iv kontrast kan användas för diagnostisering av appendicit och hade sensitivitet mellan 87 % -90 %, specificitet på 97 %, noggrannhet 93 % -94 %. Positivt prediktivt värde var 94 % och negativt prediktivt värde var 93 %. De flesta falsk negativa undersökningar var på smala patienter som hade väldigt lite intraabdominellt fett [18, 19]. Det finns även flertal andra studier som visar att inte förelåg någon signifikant skillnad i noggrannhet mellan lågdos DT utan iv kontrast och standarddos DT utan kontrast för diagnostisering av appendicit och divertikulit) [17, 21, 34, 35]. Vid misstanke om appendicit hos ungdomar och unga vuxna bör man i första hand göra USG buk av strålhygieniska skäl och om den är inkonklusiv kan kompletterande DT-med iv kontrast göras [29]. Enligt en annan studie [35] om patienten är vuxen och stor ska man i första hand välja DT- utan kontrast men om symtom har varat mer än 72 h ska man välja i första hand DT med iv kontrast då det är ökad sannolikhet för perforation. I enlighet med tidigare forskning har man noterat att divertikulit har krupit ner i åldrarna och det finns ökad risk för återfall och även återkommande undersökningar vilket bidrar till ökad ackumulerad strålning till patienter [23]. För att minimera risken för detta är dosreduktion nödvändig. Flera olika studier visade att sensitivitet och specificitet och prediktiva värdet för alla tecken till divertikulit inte påverkades signifikant av dossänkning. Dosreduktion påverkade inte heller bedömning av svårighetsgraden och prognostiska utvärderingen av patientens divertikulit [23]. Den tredje vanligaste frågeställningen som förekom i våra studiegrupper var konkrement. I enlighet med tidigare rekommendationer är DT utan kontrast förstahandsmetoden vid undersökning av patienter med misstanke om urinvägskonkrement. Njurstenspatienter är ofta 15

unga och många får recidiv är det viktigt att hålla dosen så lågt som möjligt utan att förlora diagnostiska möjligheter. Ett antal studier har visat att det inte var någon skillnad mellan standarddos DT och undersökningar med 50 respektive 25 % lägre dos för att upptäcka urinvägskonkrement som var större än 3 mm. För konkrement mindre än 3 mm var sensitiviteten reducerad för undersökning med 25 % av stråldosen men dessa konkrement förväntas avgå spontant [24]. Andra studier har visat att lågdos DT i jämförelse med standarddos DT har excellent sensitivitet på 97 % -99 % och specificitet på 93 % - 96 % och noggrannhet 98 % för att diagnostisera urinvägskonkrement som var 2-3 [18, 25, 30, 36]. DT-lågdos var jämför med standard dos DT för diagnostisering av hydronefros och ytterkonturer men perirenala retningen var något mindre framträdande vid lågdos DT jämfört med standarddos DT [30, 36]. En annan vanlig frågeställning vid akuta buksymptom är ileus och DT BÖS är bra undersökningsmetod dock är denna undermålig för att påvisa eller utesluta tarmischemi. För adekvat diagnos av tarmischemi är iv kontrast nödvändig [15] [37]. Hos patienter i vår studie som fick malign diagnos vid kompletterande undersökning var förändringarna i de flesta fall redan beskrivna vid initial undersökningen. I några fall föreslogs kompletterande undersökning. Det var storleksmässigt stor skillnad mellan Linköpings- och Norrköpings grupperna som gjorde DT-BÖS, vilket gör att de inte är riktigt jämförbara. Trots detta var det procentuella antalet kompletterande undersökningar ungefär detsamma och de flesta patienter fick samma diagnos som vid initial undersökning. I vår studie var det inte många av de diagnoser som påvisades vid kompletterande undersökning som missades vid initial undersökning. De var antigen nytillkomna eller beskrivna i initiala svaret eller var av sådan art att DT-BÖS inte var adekvat för bedömning av dessa diagnoser. 16

Att det är stora skillnader i användning av DT-BÖS mellan Norrköping och Linköping kan till viss del bero på att Njurstensenheten ligger i Norrköping och patienter både inom och även utanför regionen som är i behov av njurstensbehandling remitterades till Norrköping vilket medförde att antalet patienter som behövde upprepade undersökningar var relativt stor och många av de patienterna var unga. Man insåg risken med de upprepade DT-urografier vilka ger relativt hög stråldos för patienten men inte var nödvändig för bedömning av konkrement och dess läge, storlek och effekt av njurstensbehandling och därmed utvecklade DT-BÖS som förstahandsmetod för undersökning av njurstenspatienter. Med tiden vande man sig vid DT- BÖS undersökningar och kunde även se andra akuta tillstånd i buken så som divertikulit, fri gas, ascites, appendicit, ileus och så småningom övergick man till DT-BÖS vid de flesta akuta tillstånd i buken då det även kom flertal studier som visade att lågdos- DT var bra undersökningsmetod för diagnostisering av flera akuta tillstånd i buken men inte alla. Frågan är om man inte i vissa fall av gammal vana ordinerar DT-BÖS även i de fall där patienter borde ha undersökts med kontrast och standarddos, bl. a. där frågeställning är abscess, malignitet, leverblödning. I beslut om vilken undersökning ska göras borde man kanske inte endast utgå utifrån frågeställning utan också ta hänsyn till vad det är för patient som ska genomgå undersökning. Om det rör sig om ung patient som har lägre sannolikhet att ha malignsjukdom och större sannolikhet att få följder av strålning. Då man även redan efter 9,5 års uppföljning kunde se ökad cancerrisk även äldre patienter vars förväntade livslängd är mer 10 år kan ha nytta av lägre stråldos. Slutsats Våra resultat tyder på att för akuta diagnoser såsom ileus, appendicit, divertikulit och urinvägskonkrement är DT-BÖS en bra undersökningsmetod. Det finns bra evidens som stödjer våra resultat att DT-BÖS är en bra undersökningsmetod för rätt grupp av patienter och 17

rätt frågeställning. Såväl radiologer som kliniker måste vara medvetna om vilka diagnoser som inte går att bekräfta eller utesluta med lågdosundersökning. Referenser 1. Coyle J, Kinsella S, McCarthy S et al. Cumulative ionizing radiation exposure in patients with end stage kidney disease: a 6-year retrospective analysis. Abdom Imaging, 2012; 37:632-8. 2. Sources and effects of ionizing radiation. United Nations scientific committee on the effects of atomic radiation, UNSCEAR 2008, United Nations, New York, 2010. Available from: https://www.unscear.org/docs/publications/2008/unscear_2008_report_vol.i.pdf 3. Nakayama Y, Awai K, Funama Y, Hatemura M, Imuta M, Nakaura T et al. Abdominal CT with Low Tube Voltage: Preliminary Observations about Radiation Dose, Contrast Enhancement, Image Quality, and Noise. Radiology, 2005; 237:945-51. 4. Radiation Standards. 2000, United States General Accounting Office. Available from: https://www.gao.gov/assets/240/230435.pdf. 5. Jablon S, Hrubec Z, Boice JD Jr et al. Cancer in populations living near nuclear facilities. Vol 2: Individual facilities: cancer before and after start-up. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Cancer Institute, 1990. (NIH publication no. 90-874-2). 6. Hole DJ, Lamont DW, Brogan RT, Gibson BE, Gray MM, Gillis CR. Concurrent childhood and adult excesses of leukaemia in geographical areas. Lancet, 1994; 343:1939-40. 18

7. Frank A, Cederlund T, Grinaker H, Johansson CB, Odh R, Richter S et al. Samlad säkerhetsutvärdering av hälso- och sjukvården. 2012, Strålskyddsmyndigheten: Stockholm. 8. Almén A, Leitz W, Richter S. National survey on justification of CT examination in Sweden. 2009, Strålskyddsmyndigheten. 9. Statement concerning the use of Computed Tomography in the Nordic countries. 2012, The Nordic Radiation Protection Co-operation. Available from: https://www.dsa.no/dav/db58f19fef.pdf 10. Leitz W, Almén A, Patientdoser från röntgenundersökningar i Sverige utveckling från 2005 till 2008. www.stralskyddsmyndigheten.se 2010. 11. Mathew JD, Forsythe A, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB et al. Cancer risk in 680000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11million Australians. BMJ, 2013;346: f2360. 12. Levin DC, Rao VM, Parker L, Frangos AJ and Sunshine JH. Ownership or leasing of CT scanners by nonradiologist physicians: a rapidly growing trend that raises concern about self-referral. J Am Coll Radiol., 2008. 5:1206-9. 13. Stein EG, Haranati L, Bellin E, Ashton L, Mitsopoulos G, Schoenfeld A et al. Radiation exposure from medical imaging in patients with chronic and recurrent conditions. J Am Coll Radiol, 2010. 7:351-9. 14. Stoker J, Van Randen A. Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology, 2009; 253:31-46. 15. Frager D, Baer JW, Medwid SW, Rothpearl A and Bossart P. Detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia: efficacy of CT. AJR Am J Roentgenol, 1996; 166: 67-71. 19

16. Kataria B, S.M., Althén JN, Implications of patient centring on organ dose in Computed Tomography. Radiat Prot Dosimetry. 2016; 169:130-5. 17. Keyzer C, Tack D, de Maertelaer V, Bohy P, Gevenois PA and Van Gansbeke D. Acute appendicitis: comparison of low-dose and standard-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology 2004; 232: 164-172. 18. Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, Schmidlin FR, Iselin CE and Becker CD. Lowdose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 927-33. 19. Malone AJ, Wolf C, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160: 763-6. 20. Lane MJ, Katz D, Ross BA, Clautice-Engle TL, Mindelzun RE and Jeffrey RB Jr. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 405-9. 21. Kim K, Kim YS, Kim SY, Kim S, Lee YJ, Kim KP et al. Low-dose abdominal CT for evaluating suspected appendicitis. N Engl J Med 2012; 366: 1596-605. 22. Wilkins T, Embry K and George R. Diagnosis and management of acute diverticulitis. Am Fam Physician 2013; 87: 612-20. 23. Tack D, Bohy P, Perlot I, De Maertelaer V, Alkeilani O, Sourtzis S et al. Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology 2005; 237: 189-96. 24. Sung MK, Singh S and Kalra MK. Current status of low dose multi-detector CT in the urinary tract. World J Radiol 2011; 28: 256-65. 25. Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V and Gevenois PA. Low-dose unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2003;180: 305-11. 20

26. Kataria B and Smedby Ö. Patient dose and image quality in low-dose abdominal CT: a comparison between iterative reconstruction and filtered back projection. Acta Radiol 2013; 54: 540-8. 27. Leipsic J, Nguyen G, Brown J, Sin D and Mayo JR. A prospective evaluation of dose reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative reconstruction. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 1095-9. 28. Moscariello A, Takx R, Schoepf UJ, Renker M, Zwerner PL, O'Brien TX et al. Coronary CT angiography: image quality, diagnostic accuracy, and potential for radiation dose reduction using a novel iterative image reconstruction techniquecomparison with traditional filtered back projection. Eur Radiol 2011; 21: 2130-8. 29. Sagara Y, Hara AK, Pavlicek W, Silva AC, Paden RG and Wu Q. Abdominal CT: comparison of low-dose CT with adaptive statistical iterative reconstruction and routine-dose CT with filtered back projection in 53 patients. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 713-9. 30. Kim BS, Hwang IK, Choi YW, Namkung S, Kim HC, Hwang WC et al. Low-dose and standard-dose unenhanced helical computed tomography for the assessment of acute renal colic: prospective comparative study. Acta Radiol 2005; 46:756-63. 31. Berrington de González A, Mahesh M, Kim KP, Bhargavan M, Lewis R, Mettler F et al. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Arch Intern Med 2009; 169: 2071-7. 32. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R et al. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009; 169: 2078-86. 33. Brenner DJ and Hall E. Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 29: 2277-84. 21

34. Keyzer C, Zalcman M, De Maertelaer V, Coppens E, Bali MA, Gevenois PA et al. Comparison of US and unenhanced multi-detector row CT in patients suspected of having acute appendicitis. Radiology 2005; 236: 527-34. 35. Keyzer C, Cullus P, Tack D, De Maertelaer V, Bohy P and Gevenois PA. MDCT for suspected acute appendicitis in adults: impact of oral and IV contrast media at standarddose and simulated low-dose techniques. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 1272-81. 36. Smith RC, Verga M, McCarthy S and Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 97-101. 37. Wiesner W, Khurana B, Ji H and Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003; 226: 635-50. 22