Birgitta Andersson sjuksköterska, patientsäkerhetssamordnare, handledare, objektspecialist Synergi Norrbottens läns landsting

Relevanta dokument
Kan etiska ombud bidra till mer jämlik vård?

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Filmen Hotell Vistet.

Dialogkort - arbetsmiljö och hälsa

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Hur ska bra vård vara?

Handen på hjärtat självbestämmande, delaktighet och inflytande. Bara ord, eller?

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

Innehållsförteckning

Arvika kommun medarbetarundersökning. Resultatrapport

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetsberättelse

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/

Ledningssystem för kvalitet i Socialtjänst

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

Patientsäkerhetsberättelse

Uppdrag för sjuksköterska i Leanlinks Hälso- och sjukvårdsorganisation

Patientsäkerhetsberättelse Elevhälsans psykologiska insats 2017 Bromölla kommun

Riksgälden medarbetarundersökning. Resultatrapport - Mars 2011

Lokala värdighetsgarantier i äldreomsorgen

Etikarbete i vårdens vardag

Förteckning över fördjupningsområden vid utbildnings- och introduktionsanställning

Resultatrapport för Kommunen (kommunförvaltning, bolag & deltidsbrandmän)

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

MEDARBETARSKAP I REGION KRONOBERG VI SOM ÄR MEDARBETARE I REGION KRONOBERG SER VARANDRA OCH VÅR DEL I HELHETEN

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Trycksår - handlingsplan

Att bilda ett etiskt råd. Egen erfarenhet.

Att utveckla en hälsofrämjande

ETIKPOLICY för omsorgs- och socialförvaltning och omsorgs- och socialnämnd i Mjölby kommun

LIVSKUNSKAP i Rudboda skola

Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Om hur man kan behöva tänka etiskt inför framtiden

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård

medarbetarsamtalet Medarbetaren i samverkan Samverkansavtalet bygger på delaktighet, dialog och möten

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren

Dokumentnivå Anvisning

FÖR PATIENTEN MED PATIENTEN VÄRDEGRUND

MÖTESPLATS HÄLSA. Hur skapar vi ett hållbart arbetsliv?

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Kränkande särbehandling

Dialog Insatser av god kvalitet

Sammanställning av utvärdering och erfarenheter. av en utbildningsinsats för förskolor. i Malmö Stad, SDF Centrum 2010/2011

Hälsofrämjande arbetsplatser i Västerbottens läns landsting. Lina Tjärnström Hälsoutvecklare, Folkhälsoenheten

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Ledarskap och medarbetarskap

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Hur blir det möjligt?

THERE IS TIME TO OPEN UP YOUR MIND

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Personcentrerad vård/förhållningssätt. Något Nytt? 19 jan 2017 Hälsorådet

Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering

Enkät om organisatorisk och social arbetsmiljö

LEDNINGSYSTEM FÖR KVALITET

Omsorgsförvaltningens övergripande verksamhetsplan Furuliden

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Information om patientsäkerhetslagen

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Rutiner för f r samverkan

NSC:s värdegrund. Närsjukvården i centrala Östergötland.

Värdegrund. för Socialnämndens verksamheter i Kungsörs kommun. Fastställd av Socialnämnden Reviderad

Fryxellska skolans Värdegrund Kultur

Värdegrund SHG. Grundvärden, vision, handlingsprinciper. Fastställd Ver.2 reviderad

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Bläddra vidare för fler referenser >>>

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

SiS ETISKA RIKTLINJER

LMU, Ledar- och medarbetarbetarundersökning Karlstads kommun

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Förslag till beslut Individ- och familjenämnden beslutar att godkänna lag på riktlinje.

Att vara chef Ny roll för chefer och medarbetare

Policys. Vård och omsorg

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Patientforum. - en modellbeskrivning

Patientsäkerhetsberättelse för

Kontaktmannaskap LSS. Vård- och omsorgsförvaltningen

Transkript:

Birgitta Andersson sjuksköterska, patientsäkerhetssamordnare, handledare, objektspecialist Synergi Norrbottens läns landsting

Att leda på en fast värdegrund Jag är inte här för att presentera: - nya insikter om värdegrund teori och praktik - någon magisk formel för hur värdegrundsfrågorna bör hanteras i landstingens verksamheter Jag är här för att presentera: - ett axplock av erfarenheter från den ständigt pågående värdegrundsresan inom Norrbottens läns landsting - någon färdig lösning för hur man som enskild ledare/chef kan utveckla ett ledarskap som är förankrat i en fast värdegrund

Värdegrundsresan handlar om: den etiska dimensionen i alla våra handlingar det etiska ledarskapet om att möjliggöra en värdegrundsresa att växa i etisk medvetenhet, som enskilda personer, som arbetsgrupp, enhet, klinik, organisation. att identifiera, möta och hantera etiska svårigheter, dilemman och problem, eller utmaningar att en fast värdegrund inte är ett tillstånd utan en ständigt pågående process, ett arbete -skapa, medskapa, omskapa och återskapa att resan mot en fast värdegrund kräver olika metoder och verktyg en verktygslåda

Den yttre ramen Styrdokument Den inre ramen Min människosyn, mina värden och värderingar Avvikelsehanterings -processen Handledning Systematisk förbättringsarbete Etikombud Arenor för reflektion Värdegrundsspel Kommunikationskontrakt ABC etikcafé Kartläggning

Den yttre ramen Grundlagen Hälso- och sjukvårdslagen Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården SOSFS 2011:9 Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 Etisk plattform i landstingsplanen - människovärdesprincipen Offentlighets- och sekretesslag 2009:400 Etiska konventioner och deklarationer 1982:763 - behovs- eller solidaritetsprincipen - kostnadseffektivitetsprincipen Patientdatalagen 2008:355 Patientdatalagen 2008:355 Samverkansavtal 2009 Yrkesetiska regler Handbok för vårdgivare, Hippokrates ed verksamhetschefer och personal 2012 FN s allm. förklaring om 2012-05-03 Din Birgitta skyldighet Andersson 2010-08-24 att informera och göra mänskliga rättigheter patienten delaktig Generella riktlinjer för avvikelsehantering NLL 2010 Värdegrund NLL 2008 Etiska principer: Livets okränkbarhet Självbestämmande Rättvisa Sträva efter det goda Undvik det onda

Medvetenhet om inre ram Hur min människosyn, mina värden och värderingar kommer till uttryck i alla mina professionella och personliga möten. 2012-05-03

Bemötande information och delaktighet Mötet mellan vårdgivare och patient är kärnan i hälso- och sjukvårdens verksamhet. Varje år görs över 26 miljoner läkarbesök samtidigt som besök hos andra personalkategorier uppgår till omkring 35 miljoner. Det är i dessa möten som vårdens centrala uppdrag utförs. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig, Soc.styr.2012.

Mina professionella möten kan bli en källa till ständig utveckling och lärande I mötet blir min människosyn, mina värden och värderingar synliga i hur jag ser på, tänker om och handlar mot dig Särskilt viktigt är det att konstatera att i många fall bestäms en mycket stor del av kvaliteten i en tjänst i det ögonblick den som utför tjänsten, leverantören av tjänsten, och kunden möts. Detta ögonblick kallas ofta sanningens ögonblick Bergman, 2012-05-03 Klevsjö 2006 Birgitta Andersson 2010-08-24

Avvikelsehanterings Processen 1 Identifiering Se och förstå vad som är en avvikelse från det normala 2 Rapportering 5 Återföring och lärande 3 Analysarbete 4 Förbättringsarbete

Avvikelsehanterings Processen Externa avvikelser: lokala klagomål, klagomål via patientnämd och/eller socialstyrelsen Avvikelsen rapporteras i Synergi (Generella riktlinjer klagomålshantering NLL) 1 Identifiering 2 Rapportering All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att registrera avvikelser enligt SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen Interna avvikelser Avvikelsen rapporteras i Synergi 5 Återföring och lärande 3 Analysarbete 4 Förbättringsarbete

Ärendet kan signeras som synpunkt/klagomål från patient/närstående etc.

Avvikelsehanterings Processen 1 Identifiering Vad har vi lärt oss av den inträffade händelsen? Varför hände detta? Svar på bakomliggande orsaker till avvikelsen. 2 Rapportering 5 Återföring och lärande 3 Analysarbete Hur vet vi att insatta åtgärder varit effektiva? 4 Förbättringsarbete Vad ska vi göra för att detta inte ska hända igen?

Det gemensamma arbetet med avvikelsehantering 3 Analys arbete 4 Förbättrings arbete 5 Återföring och lärande

Vardagssituationer Professionella möten Vårdprocesser Arbetsprocesser Negativa händelse, händelse som medfört vårdskada Organisatoriskt lärande Plats Tid Verktyg Analys Reflektion Lärande

Kvalitetsavvikelser Negativa händelser Tillbud Risker Förbättringsförslag Patientrelaterade Under utveckling Arbetsmiljö Informationssäkerhet/IT Drift Samlade data till utvecklings - och förbättringsarbeten

Systematiskt förbättringsarbete Förbättringsarbete = Ledarskap + Medarbetarskap Avdelning 35 Sunderby sjukhus

Identifierade förbättringsområden Genom patientenkät, kvalitetsregister, avvikelser, medarbetarundersökningen, medarbetarsamtal, och observation: Otydliga rutiner Mycket spring Otydliga mål Hög arbetsbelastning stress och gnäll Patienterna efterfrågar delaktighet Information och bra bemötande Dålig tillgänglighet för patient att komma till mottagning

Vad har vi gjort Gemensam framtagen sektionsplan, följer den röda tråden till individuell plan Multidisciplinära team, söker evidens och förbättrar rutinerna inom resp. område Avvikelser: -Vårdprevention- VRI- förebygga läkemedels fel Dokumentationsträff LEAN öka den patientnära tiden Standardisera arbetet, SVP Kvalitetsregister senior alert, palliativ vård Ökad tillgänglighet : - Bra mottagning Sköterskemottagning - Utbildning externt, - E-hälsa - MVK (mina vård kontakter) Synpunkter från patient/närstående dagligen skriftlig frågeformulär En gemensam värdegrund och visioner Skapat forum för reflektion Fortsatt etik arbete, etikombud Den hälsosamma arbetsplatsen: Stresshantering

Skapat arenor för reflektion Reflekterande samtal Dagligen innan avslutad arbetsdag Morgonsamling - Fånga upp och lyft fram värdefulla synpunkter Etikforum - Situationer vid patient/närstående möten som berört - Stress - Vad förbättrar/hindrar samarbete - Träning i att ge positiv och konstruktiv feedback - Värdegrundens begrepp

Reflektion Det här gjorde du/vi bra idag Det här kunde du/vi göra på ett annat sätt. Hur kommunicerade/samarbetade vi idag? Har vi sett några risker idag? Har vi utfört våra extrauppgifter idag? Är det någon etisk fråga du vill lyfta? Avd 41 N Sunderby sjukhus 2011

Värdegrundsspelet Division Folktandvård 2011 Situation 7 En av dina nyare kollegor frågar ofta om hjälp och råd och har lite svårt att fatta beslut själv. Du tycker att han borde ha fått rutin nu och blir ibland ganska störd av att behöva gå ifrån ditt för att se på det han vill fråga om. Vad gör du?

Kartläggning Intervjuer med medarbetare inom basenheten IVAK och OP-enheten Piteå Älvdalssjukhus 2006-2011- Hur har vi det nu? Hur vill vi ha det? Vad ska vi göra för att komma dit? Nulägesbeskrivning innehållsanalys

A = Ansvar B = Bemötande C = Communikation

Vår oas på jobbet där vi fikar & bollar goda tankar & idéer Ivak café Onsdagar Kl:13.30-14.30 Café opera En torsdag/mån Kl:15.00-16.00

Kommunikationskontrakt Paramedicin Kalix sjukhus februari 2009 Ansvar Jag tar ansvar för min del i mötet med andra genom att återkoppla Jag tar ansvar för det jag säger och hur jag tolkar det som sägs Jag tar ansvar för mina handlingar och ickehandlingar Jag tar ansvar för mina arbetsuppgifter Respekt Jag ska visa välvilja Jag ska respektera andras åsikter. Jag ska lyssna aktivt. Jag ska visa respekt för andra, för olika personligheter och roller. Jag ska visa hänsyn till andra genom att; passa tider, stänga av telefon vid möten. Trygghet Jag känner till rutiner Jag kan uttrycka mig fritt. Jag ska lyssna på andra. Jag efterfrågar/saknar de som är borta från jobbet. Jag visar omtanke om och bryr mig om mina kollegor genom att; ge råd och stöd.

Ärlighet Jag är sann i det jag säger och gör. Jag står för vad jag säger. Jag är lyhörd och försöker förstå. Delaktighet Jag ska ge och ta emot beröm. Jag ska aktivt ge och ta emot information. Jag ska aktivt ta del av arbetet i olika grupper och processer och därmed få inflytande och kunna påverka. Jag ska bekräfta människor i min omgivning När konflikter uppstår Jag är aldrig bättre än att jag kan ändra mig Jag är beredd att kompromissa. Mina verktyg; Empati, humor och mod Paramedicin Kalix sjukvård februari 2009

Mitt ansvar för äkta kommunikation Fokusera på den du talar med! Lyssna aktivt! Döm inte! Säg till om du inte för stunden har tid att lyssna! Fråga när du inte förstår eller känner till! Var generös med feed back! Har jag gjort någon glad idag? Har jag gjort någon ledsen idag? Reparera snabbt ett dåligt möte! Avd 41 neurorehab. Sunderby sjukhus

Handledning i omvårdnad

Situationsanalys, Tveiten S., 2007 Situationsanalys är en analys av en upplevd situation med utgångspunkt i yrkesutövarens praxisteori Praxisteori är enligt Handal och Lauvås yrkesutövarens privata,sammanvävda, ständigt föränderliga system av kunskap, erfarenhet och värderingar som har betydelse för det praktiska yrkesutövandet (1983) Hållning värderingar/etisk grund känslor Kunskaper Vilka kunskaper ligger till grund för ditt handlande? Vilka värden ligger till grund för ditt handlande? Vad handlandet lämpligt? Är det lämpligt att handla på detta sätt? Ändamål : att bli medveten om grunder för egna handlingar och konsekvenserna av dem att bli medveten om sin egen praxisteori att själv värdera/utvärdera kvaliteten på sin egen praxis Handlingar Vad gjorde du? att själv välja att godta alt utveckla praxis Hur gjorde du? Hur hade du önskat att göra?

Utmaningen som varje professionella vårdare ställs inför handlar om - en ständig strävan att växa i etisk medvetenhet, - utvecklas som moraliskt handlande subjekt - i konsten att vara medmänniska

Utmaningen som varje ledare ställs inför för att möjliggöra en värdegrundsresa Att vara medveten om att du som ledare utgör en modell för omvårdnadsrelation Att du har en bearbetad ledningsfilosofi Att du kontinuerligt reflekterar över hur din människosyn och dina värderingar påverkar dina beslut och handlingar Att du har tillgång till reflektion och handledning i avsikt att öka din självkännedom och självtillit Att du utvecklar din kunskap och förmåga att anpassa din ledarstil utifrån gruppens mognad Att du som chef har ansvar för att värdegrunden är känd och hålls levande

Begriplighet Att skapa en förutsägbar organisation med klart dokumenterade mål och riktlinjer, strukturella ramar, klara och tydliga handlingsplaner, tydlig information. Dialog om vad arbetet går ut på och hur detta ska utföras. Hanterbarhet - att ha tillräckliga resurser Att kontinuerligt lyfta medarbetarnas resurser och förmågor stärker självkänslan, motivationen och arbetsglädjen. KASAM Känsla av sammanhang Meningsfullhet Att pedagogiskt beskriva hur enskilda arbetsuppgifter har tydliga syften och är kopplade till organisationens övergripande mål. Att medarbetaren är delaktighet i den utvecklingsprocess som process som för organisation framåt Kompetens kunna Motivation vilja Välbefinnande orka OHÄLSA HÄLSA

För dig som vill läsa mer Landstingsplan 2011-2013 Norrbottens läns landsting Ledningssystem kvalitet och säkerhet NLL Generella riktlinjer för hälso- och sjukvårdens samt folktandvårdens avvikelsehanteringsprocess 2011 Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig, Socialstyrelsen 2010 Hur vet vi att vården blir säkrare? Nilsen, P., Nygren, M., Roback, K. 2011 Värdegrund för omvårdnad Svensk sjuksköterskeförening 2010 Öka styrbarheten med en gemensam värdegrund, SKL 2008 Tveiten, S. 2007. Yrkesmässig handledning är mer än ord Einhorn, S. 2005. Konsten att vara snäll Furman, B. & Ahola, T. 2003. Dubbelstjärnan Hult, S. 2008. Salutogent ledarskap en investering Ezra, E. 2010. Det goda mötet

Tack för er uppmärksamhet Birgitta Andersson, Birgitta.A.Andersson@nll.se