Ovarialcancer Pernilla Dahm Kähler Överläkare, Med.Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patientfall 62 år Tidigare frisk 2-para Appendektomerad Hypertoni 4 månader diffus buksvullnad
Söker VC; Colon irritabile, stress, sömnbrist. Telefonkontakt efter 1-2 mån - ingen förbättring Remiss till Öppenvårdsgynekolog Anamnes Vaginalt ultraljud; Ascites? Multicystiska ovarier? RMI?
ANAMNES; Smärtor Magbesvär Tarmsymtom Andningsymtom Miktionsbesvär Nutrition Annat
Differentialdiagnoser Ovarialcancer Primär peritoneal cancer Coloncancer Ventrikelcancer Bröstcancer med metastaser på ovarier Levercirrhos Lymfom Pancreascancer
Coloskopi/ CTcolon Gastroskopi Rtg pulm/ct thorax Remisser? Palp mammae CT BUK/ CT urografi Gyn Tumörkirurgisk enhet CA125, CEA
Tumör-Konferens Sambedömning Ytterligare utredning? Individualiserad handläggning Multidisciplinär Förberedd
Ovarialcancer Antal nya fall per år 770st Procent av alla cancerfall 3% Relativa 5-års överlevnaden 47,9% Relativa 10-års överlevnaden 36,8% Dödsfall per år 620st Cirka 65% diagnostiseras stadium >III
Ovarialcancer Avancerad ovarialcancer majoritet Centraliserade i Sverige - Nej
Kvinnokliniker i Sverige 7 universitetsenheter; Stockholm, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Linköping, Örebro och Umeå Kvinnokliniker runt om i Sverige (50-tal) Vad arbetar man med? -Diagnostik -Primärbehandling -Komplikationer -Recidiv och Återfallsbehandling -Palliativ behandling
Subspecialister i Gynekologisk Tumörkirurgi Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi Startade ett subspecialiseringsprogram för Gynekologiska Tumörkirurgi med cancervård 1999 12 st subspecialister idag verksamma universitetsenheterna 8st under pågående subspecialisering Revidering 2010 jämförbar med ESGO
Ovarialcancer Förändrar kirurgin prognosen? Kirurgin Svår? Alla stadier Kirurgi viktig!!! + Cytostatika JA prognosen förändras med den kirurgiska insatsen
Vad är viktigt? Mängd kvarvarande tumörvävnad Signifikant prognostisk faktor Biologi el kirurgi? n=465st Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp559-564
Radikal kirurgi Enda skillnaden i kirurgiskt förhållningssätt Kirurgi förbättrar överlevnad Centralisering av avancerad ovarialcancer n=194 Aletti et al, Obstet Gynecol 2006 107:77-85
Europa: 1995-2003 3126 patienter Komplett tumörreduktion 1-10 mm rest tumör >10mm rest tumör Ytterligare prognostiska faktorer: Ålder Habitualstatus Differentieringsgrad Stadium Histologi Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.
Radikalitet och överlevnad Bristow et al 2002 (J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp1248-1259) Meta-analys 81 kohort 6885pat Stadium III 1988-1998
För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i överlevnad Bristow et al, J Clin Oncol 2002
Bristow et al, J Clin Oncol 2002
Bristow and Berek 2006 Lancet Vol367 pp 558-560
Sammanfattning Ovarialcancer Avancerade stadier i majoritet Många differentialdiagnoser Sambedömningar Klarlagt att ju mindre kvarlämnad tumör desto bättre prognos Om möjligt: Ingen makroskopisk tumör vid op. slut
Vem klarar att genomgå stor extensiv kirurgi? Någorlunda friska Någorlunda nutrierade Man kan tillåta längre och mer komplicerade postoperativa vårdförlopp om man vet att det förbättrar prognosen för den enskilda kvinnan
Kan man erhålla makroskopisk tumörfrihet? Äggstockar Livmodern Oment / tarmkex Carcinomatos / tumörknottror i bukhinna Bukhinnan bekläder hela bukhålan Diafragmakupolerna Överväxt på tarm Patol lymfkörtlar Överväxt på organ som exv mjälte
Resultat Sverige GynOp Registret Rapport 2008 19% makroskopisk tumörfrihet 41% <1cm 54% <2cm Danmark Centralisering av ovarialcancer Mål: Makroskopisk tumörfrihet >40%
Kvalitetsförbättring Mayo USA Ovarialcancer stadium IIIC Surviving 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Survival/surgeon 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 FU_period
Kvalitetsförbättring Residual Tumör 100% 80% 60% 40% 20% 0% P=0.025 1994-1998 2006 RD>2cm RD=1-2cm RD<1cm RD=0cm
Västra Sjukvårdsregionen Registrerat alla Ovarialcancerfall INCA Sahlgrenska Universitetssjukhuset 50% makroskopiskt tumörfria vid op.slut 71% <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa 80% <1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa
Resulterat i: Nytt Vårdprogram under bearbetning Ovarialcancer Centralisering av selekterade fall Stadium IIIC som klarar avancerad kirurgi Följa resultaten med INCA
Neoadjuvant behandling? Lika bra?
100 90 NACT + IDS versus PDS: ITT Overall survival 80 70 60 50 40 30 Median survial PDS: 29 months IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14) 20 10 0 (years) 0 2 4 6 8 10 O N Number of patients at risk : Treatment 259 361 183 68 16 2 Upfront debulking surgery 251 357 191 56 11 1 Neoadjuvant chemotherapy
Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV ovarian carcinoma? Personal opinion- prof. Vergote 1. The EORTC-GCG NCIC-CTG 55971 study was performed in patients with very advanced Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm met s at PDS). 2. In such cases neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking does not worsen the prognosis. 3. Surgery to no residual tumor (primary or at interval) is the most important independent prognostic variable.
Vad Behövs? Resurser
Organisation Adekvata Utredningar Bra Planering Vad Behövs?? Två erfarna tumörkirurger Team av leverkirurger/tarmkirurger/ Gastrokirurger/Urologer Ökad Tidsåtgång på operation Registrera Radikalitet (INCA el Gynop) Kvalitetssäkring
Team Kunskap om ovarialcancer Erfarenhet Kirurgisk erfarenhet Kirurgiska kunniga team Kunniga narkosteam Vården postoperativt krävande Dags för nytänkande i Sverige?
Kostnadsberäkning Ovarialcancer kirurgin ProcedurePoints TH-BSO 1 Omentectomy 1 Pelvic lymphadenectomy 1 Para-aortic lymphadenectomy 1 Pelvic peritoneum stripping 1 Abdominal peritoneum stripping 1 Recto-sigmoidectomy 3 Large bowel resection 2 Diaphragm stripping/resection 2 Splenectomy 2 Liver resection/s 2 Small bowel resection/s 1 Complexity score groups1 (Low) 3 2 (Intermediate) 4 7 3 (High) 8 Aggressive and complex surgery for advanced ovarian cancer: an economic analysis. Aletti GD, Podratz KC, Moriarty JP, Cliby WA, Long KH. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21. Jämförelser kostnad. Överlevnad, kirurgi Stadium III-IV 1994-2003 486 kvinnor Kostnad för all vård Kirurgisk operation Enkel Medel Svår
Överlevnad i förhållande till kirurgi
Kostnadsberäkning Medelkostnad År vunna Ökad kostnad Kostnad X år SCS 1 $21,914 2.05 (1.80 2.30) SCS 2 $27,408 3.16 (2.95 3.39) $5494 $4950 (35000SEK) SCS 3 $33,678 3.48 (3.18 3.76) $11,764 $8912 (63000SEK)
TACK!