Infektioner inom obstetrik och gynekologi Mats Bergström Obstetrik Ökad risk för infektionskomplikationer i samband med förlossning finns vid lång vattenavgång (>18 timmar), upprepade vaginalundersökningar, bakteriell vaginos, diabetes mellitus, obesitas, instrumentell/operativ förlossning, korioamnionit, mekonium i fostervattnet, maternell anemi och anemiserande blödningar. I. Antibiotikaprofylax Betahemolytiska streptokocker grupp B (GBS) Profylax mot neonatal sepsis med GBS ges intrapartalt till kvinnor som uppfyller minst ett av följande kriterier: vattenavgång >18 timmar och etablerat värkarbete feber > 38ºC föder barn före graviditetsvecka 37 + 0 GBS-kolonisation i urin under aktuell graviditet tidigare fött barn med allvarlig neonatal GBS-infektion eller genomgått sen abort/iufd med trolig GBS-genes Profylax under förlossningen ges med: bensylpenicillin 3 g x 4 iv klindamycin 600 mg x 3 iv (vid typ I-allergi) Akut kejsarsnitt Vid kejsarsnitt som görs efter vattenavgång och/eller påbörjat värkarbete finns kraftigt förhöjd postoperativ infektionsrisk. Profylax ges med: cefuroxim 1,5 g iv som engångsdos helst preoperativt klindamycin 600 mg iv (vid typ I-allergi) Till högriskpatienter som ska genomgå akut kejsarsnitt ges antibiotika som vid postpartumendometrit, vilket innebär tidig terapi. II. Antibiotikabehandling Till gravida rekommenderas ofta högre antibiotikados beroende på att den gravida kvinnan har en ökning av plasmavolymen på 1-1, 5 liter och en 50- %ig ökning av den glomerulära filtrationen. Några veckor post partum har förändringarna återgått till det
normala. De doser vi idag använder är dock i allmänhet så pass höga att de är tillräckliga även vid graviditet. Vid urinvägsinfektion finns ingen anledning att öka dosen av antibiotika, som huvudsakligen utsöndras via njurarna. Vid förekomst av betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS) ska det förutom adekvat behandling och uppföljning göras epidemiologisk utredning i samarbete med avdelningen för vårdhygien. Korioamnionit före partus Prelabour Preterm Rupture Of Membranes (pprom) mellan vecka 22+0 och 32+6. Vanlig orsak till pprom är en subklinisk infektion. minskar risken för korioamnionit och neonatal morbiditet. Odling tas från vagina och urin. ges med: erytromycin 250 mg x 4 per os i 10 dygn Akut korioamnionit Akut korioamnionit debuterar vanligen efter vattenavgång men kan även föregå och vara orsak till vattenavgång och värkarbete. n är varierande. Patienten bör antibiotikabehandlas och förlösas snarast. associerade patogener är GBS E. coli klebsiellaarter samt bakterier med låg virulens såsom Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis peptostreptokocker prevotella- och bakteroides spp. Symtom Prematurt värkarbete och/eller vattenavgång kan vara enda symtom. De vanligaste manifestationerna är maternell feber, fostertakykardi, ömhet över uterus och mekoniumfärgat fostervatten eller illaluktande flytning. odling från vagina och urin med antibiotikum inleds genast, och patienten bör förlösas snarast. piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv vid fynd av betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS) byts till bensylpenicillin 3 g x 4 iv Efter förlossning nytt ställningstagande till antibiotikabehov.
Endometrit efter förlossning ( barnsängsfeber ) Det finns ingen enhetlig definition på minimikriterier för diagnosen endometrit, men vanligen innefattar tillståndet feber, värk i nedre delen av buken och ömmande livmoder. Under begreppet barnsängsfeber ryms även mycket allvarliga septiska tillstånd med snabbt förlopp och trots antibiotikabehandling viss dödlighet. Definition tidig = debut inom ett par dygn efter förlossningen. sen = senare debut. tidig = ofta betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS), så kallad klassisk barnsängsfeber sen = vaginal- och tarmflora, betahemolytiska streptokocker grupp A och B och eventuellt D Symtom tidig = hög feber ofta med frossbrytningar. Lokala symtom såsom buksmärtor saknas ofta. Sepsis kan utvecklas snabbt. Allvarligt tillstånd som kan vara livshotande. sen = oftast en måttligt påverkad patient som har illaluktande avslag, buksmärtor och feber. Buksmärtor kan dock saknas. klinisk bild och odlingar från blod och eventuell urin odling från vagina/cervix med frågeställning streptokocker Tidig: piperacillin/tazobaktam 4 g iv x 4 efter odlingssvar med GAS byte till bensylpenicillin 3 g x 4 iv Vid utebliven effekt efter 2 dygn bör byte till imipenem 1g iv x 4 övervägas. Eventuellt infektionskonsult. Sen: Vid sen infektion och måttligt påverkad patient samt vid övergång till peroral behandling vid tidig ges: amoxicillin/klavulansyra 500 mg/125 mg per os x 3, vid svårare infektion i kombination med metronidazol 400 mg per os x 3 eller klindamycin 300 mg per os x 3 stid 5-10 dygn.
Sårinfektion efter kejsarsnitt Se under laparotomi. Antibiotikaval med hänsyn till amning. Amningsrelaterad inflammation i brösten Börjar vanligen som en icke-infektiös process, som kan utvecklas till mer eller mindre svår bakteriell infektion, eventuellt med abscessbildning. Djup svampinfektion i brösten, det vill säga candida, diskuteras som orsak till amningssmärta, men belägg för detta saknas. Icke-infektiös mastit Definition Mjölkstockning Bröstmjölk och blodplasma pressas ut i vävnaden. Symtom hög feber, ofta påfallande hög i förhållande till allmäntillståndet frossa rodnat bröst måttligt förhöjt klinisk hjälp att tömma bröstet vila smärtlindring Infektiös mastit Överväldigande del Staphylococcus aureus. Symtom Samma symtom som vid icke infektiös mastit. Eventuellt såriga bröstvårtor. Hög feber som inte viker på ett dygn med åtgärder enligt ovan. klinisk odla från bröstmjölk vid atypiska långdragna besvär Ska ges med preparat som möjliggör fortsatt amning. flukloxacillin 1 g x 3 per os i 10 dygn
Vid typ I-allergi och fullgånget barn ges: klindamycin 300 mg x 3 per os i 10 dygn. Bröstabscess Vid utvecklad abscess skall ultraljudsledd dränering göras, eventuellt med kvarliggande kateter. Antibiotika som ovan. Gynekologi I. Antibiotikaprofylax Hysterektomi Antibiotikaprofylax ska alltid ges vid Wertheimoperation och vaginal hysterektomi. Profylax bör även ges vid abdominell hysterektomi om riskfaktorer såsom övervikt, nedsatt immunförsvar eller förekomst av bakteriell vaginos finns. Om det sistnämnda inte har uteslutits preoperativt bör profylax ges, vilket i praktiken innebär att det stora flertalet patienter ska ha profylax. Profylax ges med: sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 tablett eller 80 mg/ml + 16 mg/ml 10ml iv eller metronidazol 1 g givet iv per os eller rektalt Preparaten är likvärdiga för ändamålet ur evidenssynpunkt. Teoretiska överväganden talar för att metronidazol kan vara att föredra vid vaginala ingrepp mot anaerober och sulfametoxazol/trimetoprim vid abdominella ingrepp mot stafylokocker. Vid intravenös administrering ges preparaten optimalt 10-60 minuter före ingreppet. Vid peroral/rektal administrering ges preparatet minst två timmar före ingreppet. Transvaginal kirurgi med främmande material (TVT, prolapsnät) Antibiotikaprofylax används i stor utsträckning trots att studier av säker effekt saknas. Legala aborter Allmän profylax rekommenderas inte. Alla patienter bör screenas för klamydia och bakteriell vaginos (BV). inleds snarast vid positivt utfall men aborten behöver inte skjutas upp. II. Antibiotikabehandling Postoperativ sårinfektion efter laparotomi De flesta postoperativa bukväggsinfektioner orsakas av Staphylococcus aureus och uppträder tre till fyra dygn postoperativt. Fasceit En sårinfektion som kommer snabbt inom de första dygnen och medför en kraftig rodnad och smärta i sårområdet kan vara fasceit orsakad av betastreptokocker grupp A eller annan aggressiv patogen. Tillståndet kan vara mycket allvarligt. Kontakta kirurg på Karolinska/Solna och infektionsläkare för samråd. Snar antibiotikabehandling, se tidig postpartumendometrit.
Övriga sårinfektioner S. aureus dominerar hemolytiska streptokocker gramnegativa tarmbakterier anaerober förekommer, särskilt vid fasceit Symtom rodnad svullnad smärta värmeökning runt såret feber kan förekomma, vanligen måttlig vid progress varbildning som kan tömma sig spontant klinisk bild sårodling adekvat debridering rutinmässigt insättande av antibiotika är inte nödvändigt, men kan vara ett komplement i svårare fall I normalfallet behandling med: flukloxacillin 1g x 3 per os, vanligen 5-7 dygn Vid typ I-allergi eller då man misstänker anaerob infektion ges: klindamycin 300 mg per os x 3, vanligen 5-7 dygn Vid allmänpåverkan kan man starta med: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv Vid övergång till peroral terapi ges: amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os eventuellt med tillägg av metronidazol 400mg x 3 Infektion i vaginaltoppen efter hysterektomi samt i raphin efter prolapsplastik stafylokocker förekommer men är mera ovanligt vid dessa tillstånd betahemolytiska streptokocker (vanligast grupp B) E. coli och andra tarmbakterier är vanliga orsaker blandad genes anses vanligt, ofta med anaerobt inslag
Symtom smärta feber ökat, eventuellt varigt avslag klinisk bild odling från abscess. Odling från vagina ger oftast ringa vägledning, eftersom denna lokal normalt hyser ett stort antal bakteriearter ultraljud DT Större hematom/abscesser bör dräneras. Om infektionen är lokal, räcker oftast peroral behandling med: sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 x 2 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os i kombination med klindamycin 300 mg x 3 eller amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os eventuellt med tillägg av metronidazol enligt ovan stid vanligen 5-14 dygn. Djupare infektion sepsis abscess Vid allmänpåverkan kan man starta med piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv, eventuellt med tillägg av metronidazol vid påvisad abscess, 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1 g x 1 iv, upp till 5 dygn alternativt imipenem 0,5 g x 4 iv Vid terapisvikt efter två dygn bör infektionsläkare konsulteras. Vid övergång till peroral behandling, se riktlinjer under vaginaltoppsinfektion. Endometrit efter abort Lättare tidiga endometriter kan vara icke-bakteriella och snabbt självläkande tillstånd som kan skötas med expektans i första hand. I sällsynta fall svår febril sjukdom som kräver sjukhusvård. Abortrester kan motivera (re-) exeres. betahemolytiska streptokocker gramnegativa bakterier anaerober STI-agens, framför allt Chlamydia trachomatis Bakteriell vaginos (BV) är en stark riskfaktor.
Symtom smärta och ömhet över uterus i kombination med onormalt lång blödning eller flytning feber kan förekomma ultraljud för att utesluta abortrester STI-prover om sådana inte har tagits före aborten Om patienten är opåverkad ges peroral behandling med: doxycyklin 200 mg x 1 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 alternativt sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 x 2 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 alternativt levofloxacin 250 mg x 1 per os i kombination med klindamycin 300 mg x 3 stid 7 dygn.vid STI ges riktad terapi efter provsvar. Om ultraljudsundersökning visar att det finns signifikant mängd abortrester kvar, patienten har symtom på samtidig endometrit med feber och förhöjt, rekommenderas: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv, minst en dos före (re-) exeres eller cefotaxim 1g iv x 3 och metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1g x 1 iv Salpingit Den klassiska salpingiten hos yngre kvinnor med STI-agens och som kräver sluten sjukhusvård är ovanlig idag gentemot för bara något decennium sedan. Framför allt beror detta på att gonokock (GC)-infektionerna minskat drastiskt, men mycket pekar på att även virulensen hos klamydiastammarna har minskat. Så kallade tysta klamydiasalpingiter, som kan ge bestående tubarskada utan att ge symtom, är inte helt ovanliga. De salpingitpatienter som numera behandlas i sluten vård är i det stora flertalet fall något äldre, men premenopausala kvinnor som får sina infektioner av den egna vaginalfloran. Långvarig spiralanvändning är en riskfaktor. Svåra fall med tuboovarialabscess som kräver operativt ingrepp är inte ovanligt i denna grupp. Chlamydia trachomatis Neisseria gonnhorreae Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Actinomyces israelii gramnegativa bakterier streptokocker grupp A vid tuboovarialabscess ofta anaerob superinfektion
Symtom varierande grad av lågt sittande buksmärtor smärtor under höger arkus, perihepatit ökad flytning, ibland purulent olaga blödning ömhet över uterus och adnexa är så gott som alltid förhöjt vid akut salpingit, medan LPK i stort sett saknar diagnostiskt värde. Ett i det närmaste leukocytfritt wet smear är ovanligt vid salpingit. Provtagning för klamydia och gonorré rekommenderas, men allmän odling från cervix är sällan indicerat. Vaginalt ultraljud kan ge vägledning. Differentialdiagnoser är appendicit, divertikulit, endometrios, cystruptur/nekros. Förstahandsvalet vid misstanke om STI-relaterad salpingit är: doxycyklin 200 mg x 1 per os Vid misstanke om anaerob infektion hos en kvinna > 35 år, som är spiralbärare, och har adnexresistens eller bakteriell vaginos kombineras doxycyklin med metronidazol 400 mg x 3 per os stid 10-14 dygn. Alternativ behandling med: levofloxacin 250 mg x 1 per os, eventuellt i kombination med metronidazol 400 mg x 3 eller klindamycin 300 mg x 3 Vid svår infektion ges parenteral behandling första dygnet med: doxycyklin 200 mg x 1 och metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1 g x 1 iv Vid påvisad eller misstänkt gonorré bör behandling ske i samråd med venereolog. Vid konservativ behandling av tuboovarialabscess och vid svåra tillstånd ges: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 iv första dygnet, därefter 1 g x 1 iv eller cefotaxim 1g iv x 3 och metronidazol enligt ovan eller imipenem 0,5 g x 4 iv Kan bytas till peroral behandling med: amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os och metronidazol 400mg x 3 efter ett till två dygn vid regress av symtom och stid 10-14 dygn.vid aktinomykos (diagnos vanligen på PAD) ges fenoxymetylpenicillin 1-2 g x 3 per os i 3 till 12 månader Vid tuboovarialabscess är kirurgisk intervention ofta nödvändig med ultraljudslett dränage, laparoskopi/laparotomi och salpingektomi eller salpingooforektomi. Om kvinnan är spiralbärare, ska spiralen extraheras snarast.
Referenser Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol. 1993 Nov;169(5):1119-24. PubMed Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3). PubMed French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4). PubMed Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. McGrawHill 2008.