2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare boende Maltesholmsvägens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad atida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/13
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Maltesholmsvägen utförs sjuksköterskeinsatserna av Vårdliljan. Vårdliljans sjuksköterskor ansvarar för förnyelse av recept, kontrollera apo-doser, dela medicin i dosett, delegering av enklare medicinska arbetsuppgifter så som att dela medicin och enklare såromläggning och administration av signeringslistor. Vårdliljan ansvarar även för att det ska finnas rutiner kring medicinhantering och läkarkontakt. Vårdliljan ansvarar för HSL-dokumentation, rådgivning till personalen och läkarkontakter. Vårdliljan utför detta i samråd med brukarens stödperson, gruppchef och verksamhetschef. Vårdliljans sjuksköterska är delaktig i verksamhetens egenkontroll och vid kvalitetstillsyner. Avvikelser och synpunkter kring hälso-och sjukvård behandlas utifrån verksamhetens rutin för avvikelser. Avvikelsehanteringen och förbättringsloggen är återkommande punkter på APT. På så sätt bli alla medarbetare delaktiga i arbetet med avvikelser och förbättringsområden. Verksamhetschefen ansvarar för den punkten på APT. I årsflödet ligger det att 1 gång/år gå igenom Q-maxit tillsammans med hela personalgruppen. Gruppchefen ansvarar för att det görs. All personal gör årligen de webbaserade utbildningarna kring vårdhygien och säker läkemedelshantering. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3/13
Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Maltesholmsvägens mål är att alla brukare ska få en god och säker omvårdnad. Det uppnår vi med kompetens personal, tydliga rutiner och nära samarbete med andra vårdgivare runt brukaren. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. 4/13
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Avvikelser rapporteras och dokumenteras i företagets webbaserade stöd Q-maxit. När personalen rapporterar en avvikelse får verksamhetschefen ett mejl. Då ansvarar verksamhetschefen för att bedöma risken och vidta de åtgärder som behövs. Avvikelserna tas upp på enhetens kvalitetsråd som möts 1 gång/månaden. Alla avvikelser tas även upp på APT där personalen är delaktig i att skapa förbättrade rutiner som minskar risken för nya avvikelser. I samband med verksamhetens egenkontroll 2 gånger/år går verksamhetschef, gruppchef och ansvarig sjuksköterska igenom rutiner för hälso- och sjukvård. 5/13
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2017 har sjuksköterskan tagit fram nya rutiner för: Informationsöverföring vid läkarkontakter Hälso- och sjukvårddokumentation Förvaring av läkemedel Kontroll och uppföljning av hälso- och sjukvårddokumentationen Vård i livets slutskede Vid dödsfall Börjat dokumentera i Safedoc Under 2017 har personalen Genomgott den webbaserade utbildning kring vårdhygien Genomgott den webbaserade utbildning kring säker läkemedelshantering Dokumenterat avvikelser i Q-maxit Dokumentera i det, med SSK gemensamma dokumentationssystemet Safedoc. Under 2017 har ledarskapet: Börjat med kvalitetsråd. Tagit fram nya rutiner kring dokumentation. Förmedlat sjuksköterskans nya rutiner till personalen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Under 2017 har 2 egenkontroller utförts Resultatet av egenkontrollen i maj: 6/13
Qualimaxindex: 1,65 Antal frågor: 154 Antal frågor kring hälso- och sjukvård: 38 Antal förbättringsområden kring hälso- och sjukvård: 6 Förbättringsområdena handlar framför allt om brister kring riskbedömning för den enskilde. Riskbedömning och handlingsplaner har tagits fram under hösten. Resultat från egenkontrollen i november: Qualimaxindex: 1,61 Antal frågor: 166 Antal frågor kring hälso-och sjukvård: 35 Antal förbättringsområden kring hälso- och sjukvård: 9 De flesta förbättringsområden handlar om dokumentationen där sjuksköterskan jobbar med att var eftersom fylla i all information som ska finnas i HSLdokumentationen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Alla brukare på Maltesholmsvägen är kopplade till en husläkare på en vårdcentral. Utifrån överenskommelse med den enskilde så sköter antingen stödpersonen på Maltesholmsvägen eller den enskilde själv läkarkontakterna. Personalen kontaktar läkaren i samråd med sjuksköterska från Vårdliljan. Samverkan med uppdragsgivare Varje brukare på Maltesholmsvägen har en LSS-handläggare som årligen följer upp beslutet om gruppbostad och hur Maltesholmsvägen utför sitt uppdrag. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten På Maltesholm samverkar personalen med sjuksköterskan från Vårdliljan, den enskildes husläkare, specialistläkare, psykolog och arbetsterapeut på habiliteringen, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, biståndshandläggare och dagliga verksamheter. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Maltesholmsvägen genomförs regelbundet riskbedömning kring: Brandskydd 1 gång/år Generell riskbedömning i verksamheten 1 gång/år Arbetsmiljörisker i arbete med brukare 2 gånger/år Risker för den enskilde/brukare 2 gånger/år 7/13
Riskbedömningarna planeras in i årsflödet och verksamhetschefen ansvarar för att de görs. Verksamhetschefen informerar personalen när det är dags att revidera riskbedömningar. De generella riskbedömningarna görs på APT. De individuella riskbedömningarna görs av brukarens stödperson alt på personalmöte. Utöver de inplanerade riskbedömningarna revideras riskbedömningarna och arbetssätt vid incidenter. Då revideras riskbedömningen och vid behov justeras arbetssätten. Riskbedömningar görs även inför förändringar. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen a r säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. På Maltesholmsvägen granskas dokumentationen av verksamhetschefen i samband med egenkontrollen 2 gånger/år. Utöver det görs stickkontroller av dokumentation och loggkontroller vilket dokumenteras i rutinpämen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Utredning och rapportering sker i samråd mellan verksamhetchef och sjuksköterksa. Under 2017 har ingen Lex Sara eller Lex Maria utretts och rapporterats. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 8/13
Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Maltesholmsvägen dokumenteras synpunkter eller klagomål som kommer till verksamheten i Q-maxit. Där dokumenterar Verksamhetschefen arbetet med synpunkten. Verksamhetschefen följer Ambeas rutin för synpunkter, informerar regionschef och återkopplar till synpunktslämnare. Under 2017 har ingen synpunkt kring hälso- och sjukvård inkommit till Maltesholmsvägen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Ej aktuell Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga bomöten. Minnesanteckningar från bomötet anslås på anslagstavlan i entrén på Maltesholmsvägen. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Maltesholmsvägen närstående in till samkväm 2 gånger/år. Utöver det sker kontakt i den form och mängd god man, anhöriga och den enskilde önskar. Kontakttillfällen dokumenteras i Safedoc. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Under 2017 har totalt har 22 avvikelser som rör hälso- och sjukvård registrerats. Läkemdelshantering: 17 Omvårdnad: 5 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet 9/13
mål enligt HSL smitta, sår. Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Samtal på personalmöte och säkerhet för brukaren. Tydliga individuella rutiner för varje enskild brukare. 0 Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal Att följa basal hygien i Rutiner och riktlinjer för All tillsvidareanställd 0 hygien i vård och omsorg vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och basal hygien i vård och omsorg personal har gjort den webbaserade utbildningen om vårdhygien. styrdokument Kompetens hos all personal GC och VC har gått igenom Ambeas rutin för Handledning/utbildn ing basala hygienrutiner. Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Avvikelser är en punkt på personalens APT. 0 enligt rutiner och riktlinjer Internutbildning i q- maxit. 10/13
Läkemedels- Att alla medarbetare: Korrekt All personal med 0 % har lett till hantering och delegeringsprocessen kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt delegeringsförfarande av leg personal delegering har gjort den webbaserade utbildningen och säker vårdskada. 43% av alla En säker läkemedelshanteri ng Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen läkemedelshantering. Sjuksköterskan har varit avvikelser handlar om läkemedelshantering. på personalmöte och informerat om läkemedelshantering. Nya rutiner, som tagits fram tillsammans i personalgruppen, för att säkerställa att brukarna får sin medicin. Nya rutiner för sjuksköterskan kring förvaring av läkemedel. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar SSK har börjat dokumentera i Safedoc 0 dokumentation Handledning/utbildning Personalen dokumenterar i Safedoc Handledning är beställd Egenkontroll två ggr/år och påbörjas i januari 2018 Loggkontroller VC utför kontroll av dokumentation i samband med egenkontroll. VC utför loggkontroller. Plan finns för hur dokumentationen ska förbättras på längre sikt. 11/13
Munhälsa Alla boende ska Följa rutiner och 0 erbjudas en god munvård riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Samarbete och Ett ökat samarbete och Rutiner och riktlinjer för 0 intern kommunikation en säkerställd intern informationsöverföring arbetssätt och informationsöverföring 12/13
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Risk- och preventionsbedömningar görs 2 gånger/år enligt årsflödet och vid behov, tex vid ändrat omvårdnadsbehov eller incidenter. Utifrån identifierade risker görs handlingsplaner och arbetssätt som dokumenteras i brukarens genomförandeplan All personal gör årligen den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner. GC ansvarar för att skyddskläder finns. Under 2018 är dokumentation ett prioriterat område. I utvecklingsplanen finns mål att all information enligt Ambeas rutin för dokumentation ska finnas i varje enskild omvårdnadsjournal. Fortsatt samarbete med Vårdliljan, som ansvarar för läkemedel och delegering. VC och GC följer upp Vårdliljans arbete 2 gång/år i samband med egenkontrollen och 1 gång/år i samband med patientsäkerhetsberättelsen. Säkra upp genom god introduktion, samtal på personalmöte och rutiner att läkemedel ges utifrån ordination. I händelse av en vårdskada-följa Ambeas rutin för utredning och rapportering. 13/13