Näsblödning Utbildning för allmänläkare 6 februari och 14 februari 2019 Jan Dolata Specialist ÖNH-sjukdomar jan.dolata@skane.se
Historik och bakgrund Hippokrates 400 fkr - föreslog tryck mot näsvingar och kalla omslag på pannan. Morgagni (1769): Fann rikt vaskulariserat område framtill i näsan, uppkallade det efter sin mentor, Locus Valsalvae. Little, Kiesselbach (1880): Fann samma kärlnystan på näsans skiljevägg. Locus Kiesselbachi alt Little s area
Epidemiologi Prevalens: Vanligt problem > 50% av befolkningen drabbas 7-14% är i behov av sjukvårdens hjälp Fler män än kvinnor och vanligare på vintern än på sommaren. Vanligast i åldrarna <10 år och >50 år Totalt 90-94% är främre näsblödningar
Det föreligger paradoxer när det gäller handläggning av patienter med näsblödning I - Som ÖNH läkare önskar man att patienten har ett normalt blödningsstatus - * - Andra specialister (allmänläkare, kardiologer mm.) behandlar patienten med - mediciner som påverkar koagulations-förmågan/systemet på olika sätt - Trombocythämmare- - Trombyl, Klopidogrel, Briligue, - Vitamin K hämmare Waran - NOAK Pradaxa, Eliquis, Xarelto
Det föreligger paradoxer när det gäller handläggning av patienter med näsblödning II - För att skapa optimala förutsättningar för att diagnosticera och behandla näsblödningar krävs att näskaviteten är - så rent som möjlig - helst fri från koagler - att slemhinnan är avsvälld för optimal insyn. - * - När/om man lyckats med detta så har ofta näsblödningen upphört och man har svårt att med säkerhet identifiera blödningskällan - Skall allmänläkaren ta bort ett koagel som kanske sitter på blödningskällan? - Hur gör ÖNH läkaren?
Behandling egenvård hemma Få bort koaglet snyt rent! Kompression anbringa tryck över näsvingar, tryck minst 10 min Högläge luta huvudet framåt, ej bakåt Ev bomullssudd med paraffin/olivolja i näsborren Anbringa kyla Sug på en isbit Is på pannan Is i nacken
Vad behövs för optimal handläggning av näsblödning Ljuskälla pannlampa nässpekulum sug OBS vinklad för att ge optimal insyn Nässpray med lokalanestesi (nafazolin-xyloxain) En sak till?
Vad behövs för optimal handläggning av näsblödning Ljuskälla pannlampa nässpekulum sug OBS vinklad för att ge optimal insyn Nässpray med lokalanestesi (nafazolin-xyloxain) Assistans från annan personal- stödja patientens huvud
Korrekt klädsel vid handläggning av näsblödning
Näsblödning Etsning - silvernitratapplikator Bipolär diatermi Tamponader
Tamponader Gasvävstamponad lokalanestesi med adrenalin alt Cyklokapron Rapid Rhino
Tips
Anatomi
Indelning Idiopatisk Sekundär Akut kronisk/recidiverande Främre bakre Pediatriska Venös arteriell Persisterande Livshotande
Den enda relevanta indelning i detta sammanhang Främre bakre
Etiologi Lokala orsaker/trauma näspetning, nysning, snytning, trauma - näsfraktur, Defekta blodkärl locus Kiesselbachi, telangiiektasier - Mb Osler Slemhinneförändringar Förkylning, atrofisk rhinit, septumperforation, GPA = tidigare Wegener s sjd Systemiska faktorer Hypertension ingen säker signifikans i förhållande till prevalens men obehandlad kan ge problem, Läkemedels biverkan Tumörer Juvenilt angiofibrom, maligna tumörer, melanom, lymfom / http://www.sinusvideos.com/kiesselbachs-plexus-blood-vessels-responsible-for-mostnasal-bleeding
Behandling på (akut) mottagning Sväll av näsan, sug rent Kompression med sudd + lokalanestesi (Lidokainhydroklorid-nafazolin) Leta blödningskälla Leta blödningskälla främre rhinoskopi + ev. mikroskop Försök avgöra främre/bakre Stoppa blödningen Främre blödning: Etsning, diatermi eller främre tamponad Bakre blödning: Bakre tamponad Systemisk behandling Octostim (desmopressin) faktor VIII frisättare Cyklokapron (tranexamsyra) - fibrinolyshämmare Octaplas (plasma m koag. faktorer) reversera Waran Problem idag med NOAK
Främre blödning Synligt kärl på Locus Kiesselbachi? Efter avsvällning/anestesi = ingen pågående blödning Etsa med silvernitrat-pinne alt bipolär diatermi mot blödningsstället Neutralisera med koksalt Paraffinsudd-kvarsitta några timmar rekommendera Renässans nässpray Diffus främre blödning Främre tamponad gasvävstamponad, Merocel alt Spongostan Rapid Rhino
Främre näsblödning - dilemma Anamnes 73 årig man med tabl beh hypertoni och hyperlipidemi, sek prevention med Trombyl Inkommer med anamnes på näsblödningar, relativt ofta, blöder bara framåt ej bakåt, omväxlande sidolokalisation. När patienten väl fått tid på VC ingen pågående blödning och främre rhinoscopi ua Hur agerar du?
Främre näsblödning - dilemma Anamnes 73 årig man med tabl beh hypertoni och hyperlipidemi, sek prevention med Trombyl Inkommer med anamnes på näsblödningar, relativt ofta, blöder bara framåt ej bakåt, omväxlande sidolokalisation. När patienten väl fått tid på VC ingen pågående blödning och främre rhinoscopi ua Hur agerar du? expektans etsar på LK ändå främre tamponad några dagar ger råd om att åka in till akut mott vid nästa blödningstillfälle
Bakre näsblödning Foley-kateter införes genom näskaviteten tills den når svalget Ballong blåses upp med 8-10 ml sterilt vatten Dra ballongen upp i epifarynx. Drag i kateter + packa näskaviteten med gasvävsremsa indränkt i Terracortrilsalva. Polstra mot näsvingen och fäst katetern med klämma Alltid inläggningsfall kontroll Hb, ev blodsubstitution Tamponaden får sitta ca 2 dygn, om fortsatt blödningsproblematik - operation
Komplikationer till bakre tamponad Huvudvärk, obehag- 100% Krävs ofta smärtlindring Sinuit/infektion Recidivblödning 5-50% Alarnekros 2-5% Infektion/sepsis död sällsynt att man förblöder
Kirurgisk behandling Historiskt: Öppna ingrepp - ligering av a. carotis externa, a. maxillaris och a. ethmoidalis anterior. Nu i princip ersatt av endoskopisk ligatur transnasalt/transmaxillärt Indikationer: Persisterande blödning trots åtgärder Elektivt efter tamponad där behandling ej varit framgångsrik Livshotande blödning http://www.sinusvideos.com/endoscopic-ligation-of-spa-sphenopalatine-artery/
Embolisering - görs i Lund Endast grenar från a. carotis externa ffa a. maxillaris interna. Inte möjligt för främre och övre blödningar pga att man inte kan embolisera interna grenar från a. carotis interna (risk för centrala embolier). Indikation: fortsatt blödning trots åtgärder Lyckas i 75-90% av fallen
Projekt i NV Skåne Två ST-läkare, Niklas Grip och Sigurbjörn Thorsson har tillsammans gjort en kort video som en del av ett ST projekt Utbildat personal på ambulans i Helsingborg och Ängelholm Användning av Rapid Rhino Videon finns på Youtube, Helsingborg + Rapid Rhino
Litteratur referenser distriktslakare.com/lakartidningen-abc/ Praktisk handläggning av näsblödning Svensson U,Hellgren J Vem hjälper patienter med näsblödning nu för tiden? Kleberg A, Läkartidningen; 2015:112 Youtube.se sök Rapid Rhino Helsingborg