Prehospitalt omhändertagande vid näsblödningar

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Prehospitalt omhändertagande vid näsblödningar en utvärdering av ambulanssjukvårdens vårdprogram i Uppsala län Författare: Handledare: Jannica Forsblom David Stenlund Sara Simonsen Examensarbete 15hp VT11 Examinator: Lena Gunningberg

2 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet var att utvärdera ambulanspersonalens erfarenheter, upplevelser och åsikter om vårdprogrammet med Netcell Nasal Pack vid prehospitala näsblödningar, samt undersöka vilka förbättringsmöjligheter som kunde finnas gällande vårdprogrammet. Metod: Empirisk studie med kvalitativ metod, där semi-strukturerade intervjuer utfördes med sex ambulanssjuksköterskor. Resultat: Som helhet uppfattades vårdprogrammet som positivt och goda resultat hade uppnåtts vid användningen av detta. Den största vinsten ansågs vara att kunna vårda patienten i hemmet med den nasala tamponaden. Tamponadens form ansågs grov och hård av ambulanspersonalen. Flera sjuksköterskor uttryckte oro inför användningen, men upplevde att det gick bättre än förväntat. Mer praktisk utbildning önskas av majoriteten. Ambulanspersonalen upplevde att patienten kände mer obehag än smärta vid användningen av tamponaden. Slutsats: Vårdprogrammet som idag används av Uppsala läns ambulanssjukvård är en effektiv behandling vid näsblödningar. Däremot behövs mer utbildning införas för att personalen ska känna sig trygga med att hantera det aktuella vårdprogrammet. Nyckelord: Näsblödning, Netcell, erfarenhet, utbildning, behandling

3 ABSTRACT Aim: The aim of the study was to evaluate paramedic s experiences and opinions of the treatment program that involves Netcell Nasal Pack for prehospital nosebleeds, and investigate what possible improvements that may be relevant regarding the program. Method: Empirical study with qualitative methodology, in which semi-structured interviews were conducted with six paramedic nurses. Results: Overall the treatment program was perceived as positive and successful results were achieved when using it. The main benefit was considered to be able to care for the patient at home with the nasal tampon. The shape of the tampon was considered to be rough and hard by the paramedics. Several nurses expressed concerns before using it, but experienced that it went better than they expected. More practical training is desired by the majority. The paramedics experienced that the patient felt more discomfort than pain when using the tampon. Conclusion: The treatment program that is currently being used by the Uppsala county s ambulance service is an effective treatment for nosebleeds. However, more training is needed in order to make the paramedics feel confident using the current treatment program. Keywords: Epistaxis, Netcell, experience, education, treatment

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 Näsans anatomi och fysiologi. 1 Prevalens.2 Orsaker och riskfaktorer. 2 Ett gott omhändertagande... 3 Komplikationer vid näsblödning... 5 Färdigheter och vikten av utbildning. 6 Vårdprogrammet med Netcell Nasal Pack. 7 Problemformulering... 7 Syfte... 8 Frågeställningar.. 8 METOD... 8 Design 8 Urval... 8 Datainsamlingsmetod. 9 Tillvägagångssätt Bearbetning och analys Etiska överväganden.. 11 RESULTAT 12 Upplevelser av Netcell Nasal Pack 13 Tankar kring utbildning.. 14 Erfarenheter av patientens reaktioner Fördelar och nackdelar med det nya vårdprogrammet Förslag till förbättringar. 19 DISKUSSION. 21 Resultatdiskussion Metoddiskussion 24 Förslag till vidare undersökningar. 25 Klinisk betydelse 26 Slutsats... 26

5 REFERENSER Bilaga 1 - Intervjuguide

6 INLEDNING Näsblödningar är ett vanligt förekommande tillstånd, som beräknas drabba 60 % av befolkningen någon gång under livet. Av dessa behöver 6 % medicinsk vård för att få stopp på blödningen (Viehweg, Roberson & Hudson, 2006). Ambulanssjukvården vid Uppsala län arbetar utifrån ett vårdprogram som bland annat innefattar nasala tamponader vid näsblödningar (Lingsarve, 2010). Studier har visat att välutarbetade vårdprogram bidrar till bättre patientvård och att nasala tamponger är en verkningsfull och kostnadseffektiv behandlingsmetod, under förutsättning att metoden utförs på rätt sätt (Goddard & Reiter, 2005; Hussain et al., 2006; Upile et al., 2008; Van Wyk, Massey, Worley & Brady, 2007). Näsans anatomi och fysiologi Näshålan utgörs av två delar, vilka separeras av nässkiljeväggen. Den främre delen av näshålan är uppbyggd av brosk, medan den bakre består av benvävnad. Näsan utgörs även av tre näsmusslor vilka syftar till att expandera slemhinnan som är rik på blodkärl. Dessa blodkärl underlättar för två av näsans huvudsakliga uppgifter, vilka är att befukta och värma inandningsluften (Pope & Hobbs, 2005; Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2007). Blödningarna uppstår oftast akut och utifrån blödningskällan brukar blödningarna benämnas för främre respektive bakre näsblödningar (Omarhus, 2002; Pope & Hobbs, 2005; Young & Hall, 2010). Vid främre näsblödningar uppstår oftast blödningen från Kiesselbach plexus, vilket är ett område på den främre nässkiljeväggen som utgörs av ett anastomotiskt kärlnät (Upile et al., 2008). Vanligen avstannar denna typ av blödningar spontant, utan att någon ytterligare medicinsk behandling behövs (Viehweg et al., 2006). Blödningar i näshålans bakre del härstammar vanligen från nasofarynx eller från sphenopalatines artärgrenar (Upile et al., 2008). I de fall då näsblödningar är okontrollerbara och inte avstannar inom en timme behövs ofta medicinsk vård (Viehweg et al., 2006). I mycket sällsynta fall kan näsblödningarna bli massiva och även leda till dödsfall (Kucik & Clenney, 2005). Genom kännedom vad gäller näsans anatomi, kan vårdgivarna få en god vägledning i att lokalisera blödningen och kunna vidta vidare behandlingsmetoder för att stoppa den (Young & Hall, 2010). En främre blödning är ofta lätt att diagnostisera kliniskt (Kucik & Clenney, 2005; Supriya, Shakeel, Veitch & Ah-See, 2010). Blödningar längre bak i näshålan är många gånger svåra att 1

7 se och därmed uppstår ofta svårigheter att lokalisera blödningskällan. Av den orsaken är det också svårare för vårdpersonalen att behandla denna typ av blödning (Viehweg et al., 2006). Då prevalensen av främre respektive bakre blödningar undersökts, konstaterades det att främre blödningar var vanligast då mer än hälften av patienterna hade denna typ av blödning. Samma studie kunde inte bekräfta det vanliga påståendet om att det föreligger att samband mellan hög ålder och bakre blödningar (Supriya et al., 2010). Prevalens Av alla akuta näs- och halssjukdomar är näsblödningar det vanligaste tillståndet som patienter söker vård för (Wild & Spraggs, 2002). I en skotsk studie framkom att 33,2 % av de akuta inläggningarna på öron-näsa-hals (ÖNH) bestod av näsblödningar (Walker, Macfarlane & McGarry, 2007). Dock visar andra studier att näsblödningar endast står för % av dessa intagningar (Faistauer, Faistauer, Grossi & Roithmann, 2009; Monjas-Cánovas, Hernández- Garcia, Mauri-Barberá, Sanz-Romero & Gras-Albert, 2010). Det finns olika meningar kring huruvida näsblödningar är ålders- eller könsrelaterade. Traditionellt sätt har näsblödningar ansetts vara något som framför allt drabbar barn och äldre kvinnor, men andra menar att det är ett tillstånd som ökar med åldern. Personer över 30 år har visat sig ha en ökad risk för att drabbas av näsblödningar, detta gäller dock endast upp till 85 års ålder (Pope & Hobbs, 2005; Walker et al., 2007). En studie som studerade åldern på patienter med näsblödningar visade att 79 % av dem var 50 år eller äldre (Monjas-Cánovas et al., 2010). Däremot har det inte kunnat påvisas att kön skulle ha betydelse för förekomsten av näsblödningar (Walker et. al, 2007). Orsaker och riskfaktorer Näsblödningar förknippas vanligtvis med hypertoni, koagulationsrubbningar (koagulopati), alkoholkonsumtion, blodsjukdomar samt intag av antikoagulantia. Även trauma och våld mot ansiktet kan ge upphov till näsblödningar, liksom allergier, luftvägsinfektioner och klimat med torr och kall luft (Faistauer et al., 2009; Kucik & Clenney, 2005; Omarhus, 2002; Young & Hall, 2010). Forskning är tvetydig vad gäller sambandet mellan hypertoni och förekomsten av näsblödningar. En studie som undersökte epidemiologin vid näsblödningar visade att lite mer 2

8 än hälften av de patienter som drabbas av näsblödning hade högt blodtryck (Monjas-Cánovas et al., 2010). Vid granskning av återfall gällande näsblödningar visade det sig att hypertoni var vanligt förekommande, vilket var framträdande hos såväl män som kvinnor (Faistauer et al., 2009). Däremot har andra studier inte kunnat finna någon tydlig anknytning mellan hypertoni och näsblödningar (Knopfholz, Lima-Junior, Précoma-Neto & Faria-Neto, 2009; Kotecha et al., 1996). Inte heller orsakade svår hypertoni mer frekventa näsblödningar (Knopfholz et al., 2009). Antikoagulantia är en av de vanligaste orsakerna till näsblödningar (Kotecha et al., 1996; Smith, Siddiq, Dyer, Rainsbury & Kim, 2010; Walker et al., 2007). Vid granskning av remitterade patienter till ÖNH, visade sig 62 % av dessa använda sig utav trombocythämmande läkemedel eller antikoagulantia. Oftast var dessa patienter äldre och behövde mer omfattande omhändertagande (Pope & Hobbs, 2005; Smith et al., 2010). Irritation på slemhinnan eller trauma är en annan vanlig orsak till att näsblödning uppstår, detta kan till exempel ske genom näspetning, slag mot ansikte eller trafikolyckor (Walker et al., 2007; Young & Hall, 2010). En nigeriansk studie visade att trauma hade orsakat näsblödningarna hos cirka 28 % av de patienter som sökte akut sjukvård (Iseh & Muhammad, 2008). Kraftansträngningar kan även leda till att blodkärl i näsan spontant brister (Pope & Hobbs, 2005). Trots att det finns särskilda riskfaktorer till att näsblödningar uppstår, går det många gånger inte att hitta någon känd bakomliggande orsak (Iseh & Muhammad, 2008; Kotecha et al., 1996; Monjas-Cánovas et al., 2010; Pope & Hobbs, 2005). Alkoholkonsumtion och användning av trombocythämmande läkemedel kan vara tänkbara bakomliggande orsaker när ingen annan förklaring kan påträffas (Walker et al., 2007). Ett gott omhändertagande Näsblödningar kan oftast behandlas framgångsrikt av akutsjukvården, och patienten behöver nödvändigtvis inte läggas in på sjukhus för fortsatt vård. Dock kräver mer omfattande näsblödningar specialistvård. I takt med att tekniken utvecklas har behandlingsmetoderna avancerat och effektivare vård kan numera ges (Pope & Hobbs, 2005). 3

9 När vårdpersonalen möter en patient med pågående näsblödning bör information samlas in gällande patientens anamnes. Detta kan vägleda personalen till att kunna fastställa näsblödningens orsak och lokalstation. Till anamnesen hör uppgifter om tidigare blödningar, andra sjukdomar och läkemedelsanvändning. Patienten bör även tillfrågas när blödningen startade för att vårdpersonalen skall kunna bedöma blödningsomfattningen. Eventuella alkohol- och drogmissbruk är även viktiga att få med i anamnesen (Kucik & Clenney, 2005; Viehweg et al., 2006). Första åtgärden är att applicera ett tryck på nedre delen av näsan i cirka 15 minuter. Under denna tid bör patienten vara lätt framåtlutad för att undvika att blod ansamlas i den bakre delen av svalget. Detta görs för att undvika luftvägsobstruktion och illamående. Om blod ansamlas i halsen bör patienten uppmanas till att spotta ut det (Kucik & Clenney, 2005; Young & Hall, 2010). För att kärlen ska dra sig samman kan ett kallt förband appliceras på näsan, detta räcker ibland för att uppnå hemostas. Detta kan kombineras med läkemedel som har en avsvällande effekt, vilket appliceras direkt i näshålan (Young & Hall, 2010). Många gånger upphör blödningen spontant, särskilt om patienten är yngre och frisk sedan tidigare (Upile et al., 2008). Om näsblödningen inte avstannat med tidigare nämnda åtgärder kan en packning med en nasal tamponad utföras (Pope & Hobbs, 2005). Det är en effektiv behandlingsmetod i % av fallen och behandlingen efterföljs sällan av ytterligare åtgärder. Av denna anledning bör denna metod genomföras i första hand vid näsblödningar som inte avstannar spontant (Iseh & Muhammad, 2008; Kotecha et al., 1996; Upile et al., 2008; Young & Hall, 2010). Det är även det billigaste behandlingsalternativet ur en ekonomisk synvinkel (Goddard & Reiter, 2005). Patienter som får en nasal tamponad kan oftast skickas hem med denna behandling, därmed kan sjukhusinläggning undvikas och arbetsbördan kan minska för ÖNH (Upile et al., 2008; Van Wyk et al., 2007). En undersökning i Storbritannien visade att antalet sjukhusinläggningar kunde minskas med 73 %, genom att revidera ett befintligt vårdprogram. Det nya vårdprogrammet innehåll Netcell Nasal Pack, eftersom den sedan tidigare har ansetts vara lätt att hantera även av oerfaren vårdpersonal. Denna metod förutsätter inte att vårdpersonalen har stor förkunskap för att åstadkomma ett gott resultat. Netcell Nasal Pack kan lätt föras in i näshålan utan ordentlig belysning och kräver heller inte någon särskild utrustning. När blödningen avstannat kan 4

10 patienterna som behandlats med Netcell Nasal Pack vårdas hemma. Detta förutsätter dock att behandlingen utförs riktigt, samt att vårdpersonalen bedömer patientens tillstånd som stabilt och att patienten är förmögen att ta till sig given information (Upile et al., 2008). En uppföljning bör göras kort efter att patienten fått en nasal tamponad för att kunna bedöma om den säkert kan avlägsnas, samt för att säkerställa att avlägsnandet utförs korrekt (Viehweg et al., 2006). Vid uppföljningen bör vårdpersonalen vara observant på om blödningen fortfarande skulle pågå och eventuella tecken på reblödningar efter avlägsnandet. I vissa fall kan bakre blödningar vara asymtomatiska. Blödningen kan då visas genom exempelvis blod i avföringen, illamående, blodupphostningar eller kräkningar. Ibland kan det bli nödvändigt att ta blodprover för att kunna upptäcka eventuell anemi (Kucik & Clenney, 2005). Ofta behöver den nasala tamponaden sitta kvar i näshålan i minst 24 timmar, och upp till 48 timmar (Kotecha et al., 1996). Vid mer omfattande blödningar, eller om patienten har större blödningsbenägenhet, bör denne inte vårdas i hemmet. För att mer noggrant kunna övervaka blödningen och patientens förmåga att syresätta sig, bör denne läggas in på sjukhus (Viehweg et al., 2006). En annan effektiv behandlingsmetod är att, efter att ha lokaliserat det blödande blodkärlet, bränna det elektriskt eller kemiskt. Detta används tillsammans med ett bedövande och kärlsammandragande läkemedel (Van Wyk et al., 2007). Komplikationer vid näsblödning Vid näsblödningar finns det risk för komplikationer. Till exempel kan patienterna känna obehag, men även drabbas av öron- och bihåleinflammation. En annan komplikation som kan uppstå vid behandling med nasala tamponader är trycknekros i nässlemhinnor och brosk. Själva tamponaden kan innebära trauma för näshålan, varför det är viktigt att medvetenheten finns hos vårdpersonalen (Viehweg et al., 2006). Det finns olika typer av tamponader som används för att stoppa näsblödningar. Tamponaderna har rapporterats vara lika effektiva, men varianter med gel uppges orsaka mindre obehag och smärta hos patienten (Singer et al., 2005). Då återfallsfrekvensen har undersökts efter att patienten fått en nasal tamponad, har det visat sig att reblödningar har varit förhållandevis vanligt. 40 % av reblödningarna inträffade under den första veckan efter behandlingen, men endast hälften av dessa fall behövde söka för ytterligare vård (Faistauer et al., 2009). En annan studie visade att de patienter som drabbades 5

11 av reblödning i större utsträckning var män än kvinnor. Studien visade även att det var bakre blödningar som var vanligast förekommande vid återblödning. Dock konstaterades inget samband mellan nya blödningar och ålder, kön, hypertoni eller användning av antikoagulantia (Monjas-Cánovas et al., 2010). Vid omfattande blödningar där patienten är mycket påverkad av blodförlusten, kan blodtransfusion bli aktuell. I dessa fall bör hemoglobinvärdet övervakas och följas upp (Kotecha et al., 1996). Färdigheter och vikten av utbildning För att kunna ge god och effektiv vård vid näsblödningar krävs kunskaper om näshålans anatomi, patofysiologi vid näsblödningar och praktiska färdighet vad gäller omhändertagande (Wild & Spraggs, 2002). Trots att många näsblödningar kan behandlas med enkla åtgärder, har studier visat att vårdpersonal har bristande kunskaper när det kommer till behandlingsmetoderna (Ho & Chan, 2008; Sugarman & Alderson, 1995). Brister är vanligt förekommande vad gäller utbildning i att hantera nasala tamponader vid näsblödningar. Flertalet sjukhus hade ingen formell undervisning för sin vårdpersonal om behandling vid näsblödningar (Wild & Spraggs, 2002). En annan studie visade att endast 17 % av de läkare som utförde nasala packningar hade fått utbildning i detta. Det var även få läkare som använde sig utav lokalbedövning, trots tillgänglighet till detta (Ho & Chan, 2008). Självförtroendet ökar efter praktiska övningar där nasala packningar utförs. Läkare skattade sitt självförtroende betydligt högre efter att ha fått träna momentet praktiskt, än de gjorde innan övningen (Sugarman & Alderson, 1995). En undersökning jämförde två patientgrupper med näsblödningar som behandlades med nasala tamponader. En grupp behandlades av akutsjukvården och den andra av ÖNH. Resultatet visade att hälften av patienterna som behandlats av akutsjukvården, behövde ytterligare behandling för att stoppa blödningen. Motsvarande siffra var 33 % hos ÖNH (Evans, Young & Adamson, 2004). Då flertalet patienter behandlas med trombocythämmande läkemedel eller antikoagulantia, är det av stor vikt att vårdpersonalen är observanta och har kunskaper om hur dessa läkemedel 6

12 verkar samt vilken påverkan de har på kroppen. Detta är viktigt för att effektivt kunna stoppa blödningen och ge en optimal vård (Smith et al., 2010). Vårdprogrammet med Netcell Nasal Pack Inom ambulanssjukvården i Uppsala län arbetar ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. För att vara behörig att arbeta som ambulanssjuksköterska krävs sjuksköterskelegitimation och erfarenhet från akutsjukvård. Behörighet av utryckningskörning och två års erfarenhet av akutsjukvård krävs av ambulanssjukvårdaren. Ambulanssjukvården i Uppsala län har ungefär 180 medarbetare, varav 80 ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare arbetar på ambulansstationen i Uppsala (Akademiska sjukhuset, 2011). Ambulanssjukvården i Uppsala län har sedan 2010 ett nytt vårdprogram för behandling av näsblödningar. Vårdprogrammet innehåller bland annat Netcell Nasal Pack, vilket är en tamponad som förs in i näshålan längs med näsgolvet. Tamponaden sväller upp och blir mjuk av vätska, vilket fyller upp näskaviteten. Trycket som uppstår bör tillsammans med blodets förmåga att koagulera, leda till att blödningen avstannar. Metoden används inte på barn under 12 år och vid trauma bör särskild försiktighet iakttas. I vårdprogrammet ingår även läkemedlet Xylocain, som är ett spray med lokalbedövande och smärtstillande effekt, samt Nezeril som är ett snabbverkande läkemedelspray med avsvällande effekt (FASS, 2011: Lingsarve, 2010). Problemformulering Studerad litteratur visar att användning av nasala tamponader vid näsblödningar är en effektiv metod, men den kräver kunskap och korrekt hantering för optimal vård. Vårdprogrammet som används av ambulanssjukvården i Uppsala län är förhållandevis nytt. Därför det är intressant att studera om ambulanspersonalen känner trygghet och tilltro till vårdprogrammet. Ambulanspersonalen bär ett stort ansvar för vården kring patienten prehospitalt. Att ha goda kunskaper gällande näsblödningar och dess komplikationer är av stor vikt för en god och säker patientvård. Av denna andledning är det betydelsefullt att undersöka ambulanspersonalens upplevelser och erfarenheter av vårdprogrammet, för att på så vis kunna utvärdera dess tillämplighet. 7

13 Syfte Syftet var att utvärdera ambulanspersonalens erfarenheter, upplevelser och åsikter om vårdprogrammet med Netcell Nasal Pack vid prehospitala näsblödningar, samt undersöka vilka eventuella förbättringsmöjligheter som kunde finnas gällande vårdprogrammet. Frågeställningar Hur upplever ambulanspersonalen det att hantera Netcell Nasal Pack? Hur ser ambulanspersonalen på behovet av utbildning för att säkert kunna tillämpa vårdprogrammet? Vad har ambulanspersonalen för erfarenheter vad gäller patienternas reaktioner av den nasala tamponaden? Vilka för- och nackdelar anser ambulanspersonalen att metoden har? Vilka förbättringar av vårdprogrammet kan göras enligt ambulanspersonalen? METOD Design Empirisk studie med kvalitativ metod. Urval Urvalet för studien definierades av ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. Dessa skulle ha erfarenhet av prehospitalt omhändertagande av näsblödningar, där patienterna hade behandlats med Uppsala läns vårdprogram som innefattar Netcell Nasal Pack. Författarna satte upp som mål att innefatta 10 deltagare i studien, vilket ansågs rimligt till studiens tid och omfattning. Deltagarna rekryterades genom ett bekvämlighetsurval, genom föreliggande studies handledares personliga kontaktnät inom landstinget i Uppsala län. Vårdpersonal som inte hade använt Netcell Nasal Pack vid omhändertagande av näsblödande patienter exkluderades ur denna studie. Vid urvalet ställdes däremot inga specifika krav på ambulanspersonalens kön, ålder, yrkesvana eller utbildningsnivå. 8

14 Handledaren för föreliggande studie tillfrågade ambulanspersonal vid stationen i Uppsala om de hade använt det nya vårdprogrammet vid näsblödningar. Endast sex personer av de tillfrågade hade använt vårdprogrammet och samtliga av dessa tackade ja till att delta i studien. Respondenterna utgjordes av två kvinnor och fyra män, där medelåldern var 36 år. Medeltalet för hur länge dessa hade arbetat inom ambulanssjukvården var 8,92 år. Respondenterna hade en sjuksköterskeexamen och samtliga hade eller höll på med en vidareutbildning inom ambulanssjukvård. Samtliga intervjufrågor besvarades av respondenterna. Datainsamlingsmetod Insamling till studien utfördes genom semi-strukturerade intervjuer, där författarna arbetat fram intervjufrågor (se bilaga 1) som utgick ifrån relevant studerad litteratur som ansågs kunna besvara studiens syfte. Studiens frågeställningar användes som utgångspunkt vid framtagandet av intervjuguidens frågor. Med de utarbetade frågorna avsåg författarna att insamla information om hur ambulanspersonalen tyckte det var att arbeta med vårdprogrammet, samt upptäcka eventuella förbättringsmöjligheter med det aktuella programmet. För att undersöka huruvida frågorna var tydligt formulerade och tillräckligt öppna för att kunna ge utrymme för breda svar, gjordes en pilotintervju med en allmänsjuksköterska. Därefter omarbetades och förbättrades intervjuguiden, för att respondenterna tydligare skulle förstå frågorna och på så vis kunna besvara dem lättare. Den slutgiltiga versionen av intervjuguiden inleddes med fyra frågor om respondentens ålder, utbildning, arbetserfarenhet inom ambulanssjukvården samt när denne senast använt Netcell Nasal Pack. De följande nio huvudfrågorna rörde vårdpersonalens åsikter och erfarenheter vad gäller patientens reaktioner, vårdprogrammets för- och nackdelar, vårdpersonalens utbildning av Netcell Nasal Pack samt eventuella förbättringsmöjligheter. För att utveckla svaren ställdes eventuella följdfrågor, utifrån de svar som respondenterna gav under intervjuns gång. Tillvägagångsätt Handledaren för studien informerade ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare inom ambulansverksamheten i Uppsala län om studien och dess syfte. Dessa personer fick information om att deltagandet var frivilligt och att deltagandet när som helst kunde avbrytas 9

15 under studiens gång. Efter att deltagarna givit sitt samtycke till att medverka, vidarebefordrades deras kontaktuppgifter till författarna, varpå de kontaktades per telefon. Under samtalet försäkrade sig författarna om att deltagarna fått information om studien och dess syfte. Sedan fick de än en gång ge sitt samtycke till att delta. Efter detta fick respondenten bestämma tid för intervjun, vilken uppgavs vara upp till 30 minuter. Intervjuerna hölls i ett avskilt rum på ambulansstationen i Uppsala mellan februari 2011 och april Deltagarna intervjuades enskilt, där endast respondenten och de bägge författarna medverkade. En av författarna ställde intervjufrågorna och eventuella följdfrågor till respondenten, medan den andra författaren lyssnade och förde stödanteckningar under samtalets gång. Samtalet spelades in med två bandspelare och intervjuerna pågick mellan minuter. Materialet raderades efter att transkribering och analys gjorts. Intervjuguiden (se bilaga 1) användes vid varje intervjutillfälle. Samma frågor ställdes till samtliga respondenter för att svaren senare skulle vara jämförbara. Bearbetning och analys Efter intervjuerna delades det inspelade materialet upp mellan författarna för transkribering. Tidsåtgången för transkribering av respektive intervju tog mellan 45 och 90 minuter. Därefter lästes det transkriberade materialet igenom av bägge författarna för att kunna få ett sammanfattande intryck och urskilja det utmärkande och väsentliga i intervjuerna. För att analysera materialet användes en manifest innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). I det transkriberade materialet sorterades meningsbärande enheter ut från texten, som författarna ansåg besvara studiens frågeställningar. Dessa sammanställdes i en tabell under meningsenheter. Vidare kondenserades dessa och omarbetades för att tydliggöra innehållet och förkorta meningarna, vilka dokumenterades under kategorin kondenserade meningsenheter i tabellen. Efter att ha kodat de kondenserade meningsenheter kunde underkategorier urskiljas, varifrån kategorier utarbetades (se tabell 1). Författarna identifierade fem kategorier, vilka användes som underrubriker under respektive frågeställning i resultatet. För att förtydliga innehållet i resultatet, har författarna valt att inkludera citat från intervjuerna. 10

16 Tabell 1. Exempel på hur innehållet har analyserats. Bärande meningsenheter Kondenserade meningsenheter Kod Underkategori Kategori Den kunde vara Tamponadens Förändra Förbättrad form Förslag till lite mer oval och form kunde vara tamponadens förbättringar konisk i början mer oval och form för att kunna konisk. föras in lättare på de som har trånga näsgångar till exempel. Jodå, det gör ont Det gör ont för Smärta Upplevelser av Upplevelser av för dem. De patienten. tamponaden patientens liksom: åh nej, reaktioner aj, aj!. Det är ju obehagligt för dem! Etiska överväganden Författarna har valt att inrikta sig på vårdpersonal istället för patienter, för att inte göra intrång på patienternas privatliv och därmed riskera att ta upp något som kan anses vara känsligt. Vidare anses vårdpersonal vara erfarna genom sin yrkesroll, och de förväntas kunna vara mer objektiva i sina bedömningar av vårdsituationen och behandlingen. En utvärdering av aktuellt vårdprogram vid näsblödningar har efterfrågats av ambulansverksamheten i Uppsala län. Författarna har utformat studien i samråd med föreliggande studies handledare, och ett godkännande har inhämtats från ambulansöverläkaren i Uppsala län. 11

17 Kontakt med ambulanssjuksköterskorna etablerades genom studiens handledare. Författarna har vid samtliga kontakttillfällen försäkrat sig om att de ambulanssjuksköterskor som deltagit i undersökningen har fått information om studien och dess syfte. De har även garanterats anonymitet genom att inget material som kan bindas till enskild person kommer att dokumenteras. Författarna har vid flera tillfällen givit informationen för att försäkra sig om att respondenterna är införstådda med detta och att deltagandet är frivilligt. De har även varit medvetna om deras rätt till att när som helst få avbryta deltagandet i studien, utan att ange något skäl för detta. Deltagarna informerades även om att de uppgifter som samlats in endast skulle användas för studien. Inga uppgifter som kunde spåras till respondenterna dokumenterades och allt inspelat material har förstörts efter transkribering och analys. Endast författarna har haft tillgång till det inspelade materialet. RESULTAT Presentationen av resultatet framförs under varje frågeställning, där efterföljande kategorier och underkategorier använts för att strukturera upp innehållet. De framarbetade kategorierna presenteras i form av en tabell (se tabell 2). Även citat har använts för att styrka det sammanställda resultatet. Tabell 2. Sammanställning av de kategorier och underkategorier som identifierats efter att innehållsanalys gjorts. Kategori Upplevelser av Netcell Nasal Pack Tankar kring utbildning Erfarenheter av patientens reaktioner Fördelar och nackdelar med det nya vårdprogrammet Förslag till förbättringar Underkategori Tamponadens utseende Hanteringen av tamponaden Erhållen utbildning Behovet av utbildning Läkemedlets effekt på patienten Upplevelser av tamponaden Netcell Nasal Packs positiva effekter Att kunna vårda patienten i hemmet Bristfällig kunskap Tamponadens storlek Fördröjningar av ytterligare åtgärder Mer utbildning Förbättrad form Besparingsmöjligheter Hur upplever ambulanspersonalen det att hantera Netcell Nasal Pack? Upplevelser av Netcell Nasal Pack 12

18 Tamponadens utseende Fem av de sex respondenterna uttryckte att tamponaden kändes mycket grov och något skrämmande. Sjuksköterskorna upplevde oro över hur den stora tamponaden skulle kunna föras in i en liten näshåla. Samtidigt framkom känslor av rädsla för att tillfoga ytterligare skada i näsan på grund av tamponadens storlek. Flera upplevde att formen på tamponaden kunde förbättras för att minska obehag för patienten och lättare uppnå ett bra resultat. Det har varit en liten fasa för den ser så hård och lång ut. Men det gick mycket bättre än vad jag trodde, absolut! Hälften av sjuksköterskorna tryckte på möjligheten att ändra tamponadens storlek och form genom att klippa till dem. Dock var det bara en sjuksköterska som gjorde detta. De två andra berättade att de planerade att klippa till tamponaden om det första försöket hade misslyckats. En annan sjuksköterska upplevde dessutom tamponaden som väldigt bred, vilket skulle kunna orsaka problem vid trängre näsgångar. Jag klippte till den här tamponaden, för den var ganska lång. Jag tog bort ungefär två och en halv cm på den. Hanteringen av tamponaden I intervjuerna framkom att majoriteten av sjuksköterskorna kände oro inför hanteringen av tamponaden, särskilt de gånger då vårdprogrammet användes för första gången. Flera kände sig osäkra på hur det skulle kännas att föra in tamponaden, till exempel om svårigheter i form av motstånd möttes på vägen. En del sjuksköterskor funderade på huruvida de skulle forcera in tamponaden ifall de mötte motstånd och i så fall hur mycket. Man är ju osäker. Jag känner mig osäker på den, det ska jag ärligt erkänna. Trots känslor av osäkerhet, upplevde de flesta att hanteringen hade gått bra och att det inte var några konstigheter vid själva införandet av tamponaden. Två sjuksköterskor poängterade vikten av att utföra vårdprogrammet i rätt ordning för att uppnå ett gott resultat. Endast en sjuksköterska misslyckades med att införa Netcell Nasal Pack. Denne reflekterade kring om detta kunde bero på att Xylocain inte använts innan införandet av tamponaden. 13

19 Man var lite avvaktande i början eftersom jag inte har använt den så mycket tidigare. Men sen tyckte jag nog att det gick rätt bra ändå, man för in den tills det tar stopp helt enkelt. Vi sprayade först Xylocain, fyra sprayer och sen tog vi Nezeril, två sprayer. Sen förde vi sakta in den och jag sa att hon bara skulle slappna av och andas genom munnen. Sen fick vi stopp på blödningen. Hur ser ambulanspersonalen på behovet av utbildning för tillämpning av vårdprogrammet? Tankar kring utbildning Erhållen utbildning Samtliga sjuksköterskor hade fått information om vårdprogrammet, där de hade fått se och känna på tamponaden. Fyra hade fått teoretisk utbildning, medan två sjuksköterskor hade erbjudits praktisk träning genom att få prova att föra in tamponaden på sina kollegor. Ett utbildningstillfälle hade givits personalen och en sjuksköterska uppskattade att detta tillfälle varade i ungefär en timme. Bara att de visat den. Vi har inte fått prova på någonting utan bara sett den och det var kanske snart ett år sen. Vi har haft ett praktiskt utbildningstillfälle på den här tamponaden, där man erbjöds att prova den själv. Behovet av utbildning Två sjuksköterskor tyckte att den givna utbildningen var tillräcklig för att kunna handha tamponaden med självsäkerhet. En av dessa hade erbjudits praktisk utbildning, genom att föra in tamponaden på någon av deltagarna vid utbildningstillfället. Alltså, jag tror det räcker. Man går igenom den: hur den ser ut, hur den funkar, vilka grejer och sen får man testa på varandra. För min egen del så är det inte obehagligt att använda den. 14

20 Men det säger ju sig självt också, man för in den på högkant och när det tar stopp eller om det är för mycket obehag så lägger man ner. De fyra övriga sjuksköterskorna önskade sig mer omfattande utbildning för att känna sig tryggare i att behandla patienten enligt det aktuella vårdprogrammet. Samtliga uttryckte att de gärna hade velat få mer praktisk övning, exempelvis genom att få träna på en docka, för att kunna få en bättre känsla för hur utförandet ska gå till. Det fanns en medvetenhet om att verkligheten skiljer sig från hur det är att träna på dockor, men ett praktiskt utbildningstillfälle ansågs ändå kunna generera större självsäkerhet vad gäller handhavandet. Det är nog smart att använda en docka faktiskt, då får man en annan känsla. Vi har ju haft utbildningstillfällen där vi fått öva på att förlösa, där vi haft en barnmorska som haft med sig ett konstgjort bäcken och man har fått ta emot och sådär. Det var en bra utbildning så att säga, det blir lättare för alla att relatera och komma ihåg om man gör någonting själv. Absolut. Vad har ambulanspersonalen för erfarenheter vad gäller patienternas reaktioner av den nasala packningen? Erfarenheter av patientens reaktioner Läkemedlens effekt på patienten Fem av sex sjuksköterskor hade använt Xylocain-spray innan införandet av tamponaden. En del sjuksköterskor var noga med att informera patienterna om att de kunde känna sig bedövade i svalget, till exempel som vid en tandläkarbedövning. Trots detta har flera sjuksköterskor ändå upplevt att patienterna kan uppleva obehag i samband med Xylocainets bedövande effekt. Vi informerade att vi skulle spraya Xylocain och att hon eventuellt kommer att svullna upp lite i halsen. Att det känns som tungan blir tjock, men att det inte var något farligt utan att det hör ihop med behandlingen. 15

21 Det har gått bra de gånger jag har använt Netcell, det har inte varit några problem alls. Jag har ju berättat det för dem innan att de blir bedövade, så de har inte reagerat negativt. Upplevelser av tamponaden Sjuksköterskornas erfarenheter av patientens upplevelse i samband med den givna vården varierade. En sjuksköterska hade erfarenhet av att patienten uttryckt smärta vid införandet av tamponaden. Dock hade denne funderat kring om näshålans storlek hade haft betydelse för smärtupplevelsen. Andra sjuksköterskor kunde inte minnas att patienterna de behandlat varit smärtpåverkade, men däremot upplevde de att patienterna uttryckte obehagskänslor. Jodå, det gör ont för dem. De liksom: åh nej, aj, aj!. Det är ju obehagligt för dem! Oj, oj, oj! Obehag när man trycker in den i näsan, men annars har det varit rätt lugnt. Ingen smärta. Två sjuksköterskor upplevde att patienterna var relativt opåverkade vid införandet av tamponaden. Dock upplevde ambulanspersonalen att patienterna vid dessa tillfällen var medtagna på grund av blödningsomfattningen. Dessutom berättade personalen att dessa patienter hade en anamnes som innefattade flera pågående sjukdomar, något som de trodde ha kunnat påverka patienternas upplevelse av situationen. Han märkte inte så mycket, men visst blir det att du får ett lite backande huvud, det får du. Men han var så pass uppstressad i hela situationen tyckte jag. Vilka för- och nackdelar anser ambulanspersonalen att metoden har? Fördelar och nackdelar med det nya vårdprogrammet 16

22 Netcell Nasal Packs positiva effekt En allmän positiv inställning till Netcell Nasal Pack förekom bland sjuksköterskorna. Flera uttryckte att tamponaden var både effektiv och uppfyllde sitt syfte. En sjuksköterska uttryckte att tamponaden fyller en funktion, men poängterade vikten av att ambulanspersonalen förhåller sig lyhörd till eventuella avvikelser som kan uppkomma. Något som även framkom under intervjuerna, var att vårdprogrammet verkar generera i trygghet hos patienten de gånger vårdpersonalen kan stoppa blödningen hemma. Det var väldigt enkelt när man väl började och det stannade ju på en gång. Den svullnar ju på bra och efter några minuter var blödningen stoppad, sen blödde hon inget mer. Att kunna vårda patienten i hemmet Möjligheten att kunna stoppa blödningen på plats med hjälp av tamponaden och lämna patienten hemma, sågs som den stora vinsten med vårdprogrammet. Fem av sex sjuksköterskor uppgav att de skulle känna sig trygga med att lämna patienten hemma med tamponaden, om de bedömde att blödningen upphört. Dock tryckte samtliga på vikten av att vara uppmärksam på eventuella avvikelser, såsom onormalt blodtryck, oförmåga att ta till sig information eller pågående behandling med antikoagulantia. Om någon avvikelse förekom skulle ingen av sjuksköterskorna rekommendera patienten att stanna hemma. I intervjuerna framkom att flera sjuksköterskor hade beslutat att ta med patienten till sjukhus på grund av riskfaktorer i deras anamnes. Om hon inte hade ätit Trombyl, trycket var helt normalt och inte något konstigt hade förekommit, då hade jag nog lämnat henne hemma. Man får väl någonstans en vinst på att patienten inte behöver åka in till sjukhus och vänta där på en doktor fyra på morgonen. Att de istället kan vara kvar hemma med tamponaden. Så tanken är bra, den är jättebra! Samarbetet med öron-näsa-hals Genom att kunna vårda patienten i hemmet med det aktuella vårdprogrammet, ansåg en del av sjuksköterskorna att ÖNH även kunde dra fördelar av detta då deras tid och resurser kan besparas. Samtidigt upplevdes en förmån med att kunna konsultera en öronläkare vid behov 17

23 och dra nytta av deras specifika och fördjupade kunskaper. En sjuksköterska uttryckte särskilt tydligt att det kändes tryggt att kunna kontakta vårdpersonal från ÖNH och låta dem få vara med och besluta om den fortsatta vården av patienten. Vi satt kvar där bra länge faktiskt, innan vi beslöt att vi inte behövde ta med henne in. Det hade avstannat. Vi hade kontakt med öronläkare och bekräftade att det var, att det kändes OK för honom också. Jag har ju den förmånen, att har vi några frågor ute hos patienten, eller om man känner sig osäker, då ringer vi in och pratar med öron-näsa-hals och beskriver situationen och låter dem ta del av beslutet. Det känns väldigt skönt faktiskt. En sjuksköterska rekommenderade alla patienter med näsblödning att följa med in till sjukhus då de behandlats med Netcell Nasal Pack. Denne kände sig inte trygg med att lämna patienten hemma på grund av omständigheter som kunde vara en uppenbar risk för ytterligare overkan. Vi kör ju i nio fall av tio in patienter med näsblödning, vi lämnar ju inte någon hemma, såvida inte någon vill. Bristfällig kunskap Flera sjuksköterskor tyckte att den erhållna utbildningen var för liten eller för bristfällig, för att de skulle känna sig trygga och säkra i omhändertagandet av den näsblödande patienten. Utbildningen har för de flesta sjusköterskor endast varit teoretisk, i form av en kort introduktion av tamponaden. Detta utbildningstillfälle hade ägt rum en längre tid tillbaka. Den bristfälliga kunskapen resulterade i att sjusköterskorna kände ett behov av att själva läsa på om behandlingsmetoden inför mötet med patienten. Promemoria gällande omhändertagandet vid näsblödningar studerades och när detta inte fanns tillgängligt rådfrågades kollegor. Jag hade nog velat ha mer utbildning, för jag var ju lite osäker när vi åkte ut och försökte hitta ett PM att läsa på, men jag hade inte något. Jag fick fråga kollegor på vägen i bilen, eftersom jag har inte hade något PM att läsa. Tamponadens brister 18

24 En stor nackdel som återfanns i studien var åsikter om tamponadens storlek och utseende. Många oroade sig för att tamponaden var för stor för att få plats i en normalstor näshåla. Det, tillsammans med faktumet att tamponaden är hård, bidrog till att flera kände rädsla för att tillfoga patienten ytterligare skada och smärta. Dock upplevde sjuksköterskorna att det gick bättre än förväntat efter införandet av tamponaden. Metoden vet jag inte om den har så många nackdelar. Tamponaden är ju hård, men det går väl inte att göra någonting åt. Man var ju orolig själv också, vi såg ju på utbildningsdagen att den var ju ganska grov. Det kändes konstigt att trycka upp en sådan, det kändes väldigt lätt när vi började. Den bara slank in, så det var inga konstigheter. Fördröjning av ytterligare åtgärder En sjuksköterska uttryckte att vårdprogrammets samtliga moment upplevdes tidskrävande. En annan sjuksköterska ansåg att vårdprogrammet bidrog till en viss fördröjning, särskilt då sjuksköterskan snabbt ville åka in med patienten till sjukhus för ytterligare behandling. Det blir lite fördröjning när man åker in. Det är ju ofta inget livshotande tillstånd, ibland så känns det som att man vill in till ÖNH och låta dem bli brända på en gång. Vilka förbättringar av vårdprogammet kan göras enligt ambulanspersonalen? Förslag till förbättringar Mer utbildning Majoriteten av de intervjuade sjuksköterskorna trodde att mer utbildning skulle kunna bidra till en bättre och säkrare vård vid omhändertagandet av näsblödningar. Framför allt önskades mer praktisk övning, gärna på en docka för att kunna prova sig fram och lära sig av eventuella misstag. Genom en ökad känsla för hur det ska kännas vid införandet av en tamponad i näshålan, trodde sjuksköterskorna att det skulle kunna leda till bättre självförtroende och självkänsla. 19

25 Själva handhavandet, ja det kanske faktiskt skulle vara bra om man hade någon liten docka där man fick prova att trycka in, bara för att känna att det här är normalt. Det aktuella vårdprogrammet innefattar flera moment utöver själva införandet av tamponaden. En sjuksköterska uttryckte vikten av utbildning i alla dessa moment, till exempel gällande läkemedelseffekter och kontraindikationer, för att känna sig mer säker. Flera sjuksköterskor uttryckte dessutom viken av att göra alla moment i rätt turordning för att uppnå en effektiv behandling. Man tänker sig att hur svårt kan det vara att stoppa in den där nu då? Men det är inte bara det, det är väldigt mycket runt omkring den där, med de läkemedel man ska ge innan. Xylocain-sprayen är väldigt speciell, man måste ha koll på en hel rad kontraindikationer för det. Turordningen och gångarna kring det här. Förbättrad form Två sjuksköterskor trodde att en ny formgivning av tamponaden skulle kunna leda till förbättringar i vårdprogrammet. Dessa sjuksköterskor föreslog en mer konformad tamponad, eftersom den i nuläget upplevs som kantig, vass och hård. Enligt sjuksköterskorna skulle en mjukare tamponad, med en mer oval form, kunna underlätta införandet i de fall då patienten har en mindre näshåla. Vidare fanns en tankegång kring att storleken på tamponaden, relaterat till patientens näshåla, skulle kunna ha betydelse för hur upplevelsen av obehag. Den kunde vara lite mer oval och konisk i början för att kunna föras in lättare på de som har trånga näsgångar till exempel. Det är klart att obehaget måste bli mindre än om man har en liten, liten näsa som man ska försöka trycka en sån där i. Besparingsmöjligheter Ur en ekonomisk synvinkel föreslogs det att en bytbar hatt på Nezeril-sprayen kunde införas, för att kunna använda den vid mer än ett tillfälle. En sjuksköterska menade att det är slöseri att slänga sprayen efter varje behandlingstillfälle, då endast två till fyra puffar använts. 20

26 Jag skulle önska att man hade en bytbar hatt till Nezerilen för att kunna återanvända den. Det är väl 200 doser i en sån där. Mycket för att spara, den slängs efter vi använt den. DISKUSSION Vårdprogrammet som används vid näsblödningar vid ambulanssjukvården i Uppsala län uppfattas positivt som helhet. Den stora vinsten med vårdprogrammet anses vara att patienten ofta kan vårdas i sitt eget hem på ett säkert och effektivt sätt. Fem av sex sjuksköterskor skulle känna sig trygga att lämna patienten hemma med tamponaden, under förutsättning att inga avvikelser förelåg som skulle kunna leda till fara för patientens hälsa. Trots att många sjuksköterskor upplevde oro inför att använda det nya vårdprogrammet, upplevde de flesta att det gick lätt att utföra alla moment och att ett gott resultat uppnåddes. Dock framkom att många sjuksköterskor önskade sig mer praktisk utbildning för att kunna känna sig trygga i omhändertagandet av den näsblödande patienten. Flera ansåg att det skulle vara fördelaktigt att få träna att utföra momenten på en docka. Detta skulle kunna generera i en känsla för hur det är att införa en tamponad i en näshåla, men också bidra till att lättare kunna memorera turordningen av vårdprogrammets moment. Vidare upplevde många av sjuksköterskorna att tamponadens form kändes stor och grov, vilket gjorde att flertalet sjuksköterskor kände tvivel inför huruvida tamponaden skulle kunna föras in i näshålan. Två sjuksköterskor föreslog en mer konformad tamponad som troddes kunna underlätta införandet, framför allt vid trånga näsgångar. Resultatet visade vidare att amulanspersonalen upplevde att patienten kände obehag i större utsträckning än smärta. Resultatdiskussion Föreliggande studie har studerat ambulanspersonals syn på det vårdprogram som används av ambulanssjukvården i Uppsala län vid omhändertagandet av patienter med näsblödningar. Författarnas avsikt var att belysa de positiva och negativa aspekter som anses finnas vad gäller vårdprogrammet, samt identifiera eventuella förbättringsmöjligheter. Av denna orsak har författarna även studerat ambulanspersonalens erfarenheter av vårdprogrammet och patientens upplevelser. 21

27 Tidigare studier har visat vårdprogram som innefattar nasala tamponader är en behandling som är verkningsfull, om metoden utförs på korrekt sätt (Goddard & Reiter, 2005; Hussain et al., 2006; Upile et al., 2008; Van Wyk, Massey, Worley & Brady, 2007). Vidare kan vårdprogram bidra till en effektivare patientvård (Upile et al., 2008), något som denna studie bekräftar. En stor vinst med det aktuella vårdprogrammet ansågs vara möjligheten att kunna vårda en frisk och opåverkad patient hemma, utan att därefter behöva köra in denne till sjukhus för ytterligare vård på ÖNH. Detta styrks av Pope och Hobbs (2005), som kom fram till att patienter kan behandlas framgångsrikt av akutsjukvården. Genom användning av vårdprogrammet ser författarna möjligheter till besparingar i sjukvården. Exempelvis kan antalet vårdplatser minskas och resurser besparas. Dessutom kan patienten slippa besväret att läggas in på sjukhus, när denne själv önskar stanna hemma. Tidigare forskning talar för att nasala tamponader är effektiva i de flesta fall då näsblödningar inte avstannat med andra åtgärder. Därför rekommenderas denna behandlingsåtgärd i första hand vid dessa fall (Iseh & Muhammad, 2008; Kotecha et al., 1996; Upile et al., 2008; Young & Hall, 2010). I föreliggande studie upplevdes tamponaden som en effektiv behandlingsmetod av sjuksköterskorna. Om inte hälsorisker hade funnits, hade de flesta sjuksköterskorna känt sig trygga att lämna patienten hemma med tamponaden. Däremot framkom att flertalet patienter hade hälsorisker som kunde kräva ytterligare vård och därför behövdes de köras in till sjukhus, trots ett gott resultat av den givna vården. Författarna vet därför inte om ytterligare behandlingsåtgärder gavs på ÖNH, vilket gör det svårt att kunna dra vidare slutsatser om tamponadens faktiska effektivitet. Däremot uppgav flera sjuksköterskor att tamponaden fick stopp på blödningen och tyckte att den uppfyllde sitt syfte, vilket talar för att den nasala tamponaden är en bra behandlingsmetod. Netcell Nasal Pack har ansetts vara lätthanterlig och kunna utföras av vårdpersonal som inte har någon tidigare utbildning vad gäller handhavandet. Ett gott resultat anses kunna uppnås, trots att inga större om förkunskaper innehas (Upile et al., 2008). En annan undersökning menar att det är en förutsättning att ha goda kunskaper om näsans anatomi och patofysiologi för att uppnå ett gott resultat. Samtidigt är det viktigt att ha praktisk färdighet för att effektivt kunna vårda patienter med näsblödningar (Wild & Spraggs, 2002). Föreliggande studie visade att flera av sjuksköterskorna kände sig osäkra på hur tamponaden skulle införas, vilket ledde 22

28 till oro inför behandlingen. Av denna orsak önskade flera sjuksköterskor mer utbildning och praktisk övning för att känna sig tryggare vid omhändertagandet av dessa patienter. En sjuksköterska poängterade nyttan av att få träna moment praktiskt. Denne hade tidigare fått träna på att förlösa barn med ett konstgjort bäcken och upplevde denna inlärningsform mycket givande och positiv. Författarna tror att denna typ av träning på docka kan gynna inlärandet och bidra till att personalen lättare kan memorera samtliga moment i vårdprogrammet. Då flera sjuksköterskor uttryckt motsvarande tankar, föreslår författarna att framtida utbildningstillfällen bör innefatta en kombination av teoretiskt utbildning med praktisk övning på docka. Trots osäkerhetskänslor och upplevelser av bristfällig utbildning hos sjuksköterskorna i studien, framkom det att goda resultat uppnåtts. En tankegång hos författarna är att praktisk utbildning behövs för att skapa större trygghetskänsla hos personalen, snarare än för att kunna klara av själva hanteringen av tamponaden. Sugarman och Alderson (1995) konstaterade att praktiska övningar gynnar självförtroendet när det kommer till att hantera nasala tamponader. Flera studier har dessutom visat att brist på utbildning är vanligt hos vårdpersonal när det kommer till att hantera nasala tamponader vid näsblödningar (Ho & Chan, 2008; Sugarman & Alderson, 1995; Wild & Spraggs, 2002). Som tidigare nämnts tror författarna inte att praktisk träning är en förutsättning för att kunna utföra behandlingen effektivt, eftersom studien visat att goda resultat kan uppnås trots osäkerhet. Däremot anser författarna att det är av stor vikt att ambulanspersonalen känner sig trygga med samtliga moment i vårdprogrammet, för att på så vis kunna ge en optimal vård. Ökad självförtroende kan bidra till ett gott bemötande och minimera risken för att eventuella misstag uppstår på grund av osäkerhetskänslor. Förbättringsåtgärder som har identifierats är en mer praktisk utbildning, bytbar hatt på Nezeril-sprayen samt en mer konformad tamponad för att lättare kunna föra in den i trånga näsgångar. Genom att klippa till tamponaden, har personalen själva möjlighet att ändra tamponadens form beroende på patientens nässtorlek. Författarna ser dock att detta kan vara tidskrävande, särskilt i de fall då patienten har en omfattande blödning som snabbt behöver åtgärdas. Ett förslag vore att undersöka möjligheten att ha tamponader i olika storlekar, som personalen kunde välja mellan beroende på blödningens omfattning samt näsans storlek. Metoddiskussion 23