Är hjärtsjukdom dyrt att behandla hälsoekonomiska aspekter Lars-Åke Levin Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Linköpings Universitet
Vad är dyrt? 200 000 kronor för en ICD? 25 000 kronor för en PCI? 18 kronor för en Plavix tablett? 50 öre för en Trombyl? Beror på vad man får ut av investeringen!
Ekonomi Läran om att hushålla med begränsade resurser
Val vid knappa resurser En plog ska vi ha, en harv ska vi ha, en häst ska vi ha, som kan streta och dra! "En täppa med bönor och kål och spenat!" Erk du! Maja du! Så ska vi ha't! ------ ----- Men Maja du, Maja du, var ska vi ta't? Jag är för fattig och du är för lat! Du går på roten och jag går på stat! Erk du! Maja du! Var ska vi ta't? Äktenskapsfrågan av Gustaf Fröding 1891
Men det måste väl ändå alltid löna sig att förebygga sjukdom Ekonomiskt sett är det alltid bäst om alla dör vid 65 års ålder
Generella egenskaper hos preventiva program? Många behandlas Få har nytta Många behandlas - Biverkningar Symtomfrihet - Compliance Ofta lång behandling - Kostsamt Diskontering Tidspreferenser Stor risk Hög kostnadseffektivitet
Kostnadseffektivitet Kostnad behandling A Kostnad behandling B QALYs behandling A QALYs behandling B Kostnad = kostnad för läkemedel, sjukhusvård, kirurgi, diagnostiska undersökningar, primärvård, lab, resor, anhöriga, produktionsbortfall QALYs = livslängd, livskvalitet (inkl biverkningar)
Hälsoekonomi och förmaksflimmer Vad kostar förmaksflimmer En hälsoekonomisk modell Kostnadsseffektiviteten vid Antikoagulationsbehandling Kateterablation av symptomatiskt FF
Modell för skattning av kostnader förmaksflimmer (Davidson & Levin, 2006)
Parametervärden i modellen Parameter Bakgrundsdata Folkmängd Östergötland Prevalens av FF Andel med måttlig eller hög risk Andelen behandlade med Warfarin Andelen behandlade med ASA Ingen behandling Antal/Värde 416 393 st 1.5 % (6 246 st) 93.6 % (5 846 st) 48.9 % (2 858 st) 25.5 % (1 494 st) 25.5 % (1 494 st)
Parametervärden i modellen Warfarin Antal prov per patient och år, AK-mottagning 16.25 prov Antal prov per patient och år nya, AK-mottagning 21.25 prov Antal prov per patient och år, primärvården 13.71 prov Antal prov per patient och år nya, primärvården 18.71 prov Andel AK-mottagning 58 % (1 658 st) Andel primärvård 42 % (1 200 st) Andel prover tagna i hemmet inom primärvården 10.2 % Andel INR inom terap. intervall, AK-mottagning 77 % Andel INR inom terap. intervall, primärvård 77 %
Parametervärden i modellen Kostnader Kostnad för warfarin per patient och år Direkt kostnad per kontroll, AK Direkt kostnad per kontroll, primärvård Patientens resekostnad, AK och primärvård Produktionsbortfall, AK och primärvård Kostnad för aspirin Kostnaden för stroke Kostnaden för allvarlig blödning Kostnaden för mindre blödning 576 kr 200 kr 545 kr 42 kr 25.80 kr 407 kr 638 910 kr 24 616 kr 300 kr
Parametervärden i modellen Absoluta årsrisker för komplikationer vid olika behandlingar %. Ischemisk Stroke Blödnings -Stroke Allvarlig blödning Liten blödning Ingen behandling 5.9 0.1 0.8 7.1 Aspirin 3.9 0.1 0.8 7.1 Välkontrollerad warfarin 0.5 0.2 1.3 11.8 Okontrollerad warfarin 2.0 0.2 2.1 13.8 Nya patienter med warfarin 1.2 0.2 1.7 12.8
Kostnaden för förmaksflimmer i Östergötland 2006 2008 2010 Direkta kostnader Direkta medicinska kostnader Läkemedel 2 253 068 2 555 486 2 898 496 Kontroll/monitorering 15 242 695 17 288 645 19 609 214 Blödningar 1 990 781 2 257 994 2 561 073 Stroke 50 312 057 57 065 192 64 724 768 Totala medicinska kostnader 69 798 600 79 167 317 89 793 551 Direkta icke-medicinska kostn. Läkemedel - - - Patientens resa 1 930 484 2 189 603 2 483 502 Blödning - - - Stroke 42 858 419 48 611 090 55 135 913 Totala icke-medicinska kostn. 44 788 902 50 800 693 57 619 416 Totala direkta kostnader 114 587 502 129 968 010 147 412 966 Indirekta kostnader Kontroll/monitorering - - - Blödning - - - Stroke 22 686 956 25 732 113 29 186 006 Totala indirekta kostnader 22 686 956 25 732 113 29 186 006 Totala kostnader 137 274 459 155 700 123 176 598 972 (Davidson & Sverige totala kostnader 2 969 milj 3 335 milj 3 807 milj Levin, 2006)
Kostnaden för FF i kronor per patient, behandling och år Utan behandling ASA Välkontr warfarin Okontr. warfarin Nya warfarin Totala kostnader 38 541 26 298 11 380 21 548 18 324 (Davidson & Levin, 2006)
Om man ökar andelen warfarin behandlade från 49% till 70% av FF patienter med ytterligare en riskfaktor 540 miljoner kr i inbesparade kostnader årligen Bl a 136 miljoner kr i ökade kostnader för AK kontroll 740 miljoner kr i minskade kostnader för stroke 380 miljoner kr i nom sjukvården 360 miljoner kr inom kommunal vård och omsorg
Kateterablation vid symptomatiskt FF där läkemedel ej fungerar Modell för att skatta kostnadseffektiviteten (förenklad version, preliminära data) Ablation Lyckad behandling 74 % Komplikation 4 % Förmaks flimmer Läkemedel Ingen effekt/avbruten behandling 22 % Lyckad behandling 9 % Komplikation 4 % Ingen effekt/avbruten behandling 87 %
Kateterablation vid symptomatiskt FF där läkemedel ej fungerar Kostnadseffektkvoter för ablation Preliminära data Kostnader QALY ICER (kr/qaly) Ablation/läkemedel, 1 år 137 001 0,198 689 662 Ablation/läkemedel, 5 år 103 363 0,772 133 718 Ablation/läkemedel, 10 år 77 730 1,224 63 503
Kateterablation vid symptomatiskt FF där läkemedel ej fungerar Ablation genererar ökade kostnader men bättre effekt På lång sikt minskar dock skillnaden i kostnader medan skillnaderna i effekter ökar Ablation generar en låg eller måttlig kostnad per vunnet QALY jämfört med läkemedel på lång sikt
Slutsatser Förmaksflimmer ett ökande folkhälso- och ekonomiskt problem pga en åldrande befolkning Warfarinbehandling vid FF är mycket kostnadseffektivt Kostnadseffektiviteten av kateterablation vekar lovande, långtidsdata saknas dock
Avtagande marginalnytta vid behandling av fler individer Hälsoförbättring B3 B2 2 1 B1 Q1 Q2 Q3 Indikation 1 Indikation 2 Indikation 3 Antal patienter
Kostnadseffektivitet Kostnad behandling A Kostnad behandling B QALYs behandling A QALYs behandling B Kostnad = kostnad för läkemedel, sjukhusvård, kirurgi, diagnostiska undersökningar, primärvård, lab, resor, anhöriga, produktionsbortfall QALYs = livslängd, livskvalitet (inkl biverkningar)
Cost-Effectiveness Analysis of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure Demetrios Georgiou et al Am J Cardiol 2001;87:984 988)
Am J Cardiol 2001;87:984 988)
Ekonomiska konsekvenser ICD CRT
ICD som primärprevention Kostnad för sjukvården: Vid 1000-2000 patienter/år kostar det 630 miljoner till 1,26 miljarder för sjukvården Hälften av kostnaden uppstår första året I snitt lever varje patient 3 år längre med en ICD men inte med förbättrad livskvalitet
CRT vid svår hjärtsvikt Kostnad för sjukvården: 1000-2000 patienter per år kostar 42-84 miljoner kr för sjukvården Livslängden ökar något och livskvaliteten blir mycket bättre
The cost-effectiveness league table for Arrhythmias in Euro (2009) Intervention and compared intervention strategy Patient group ICER, Euro per QALY or LY gained Rate control (medical treatment) vs. rhythm control for the treatment of persistent atrial fibrillation Initial radiofrequency ablation vs. episodic medical management for supraventricular tachycardia Initial radiofrequency ablation vs. long-term medical management supraventricular tachycardia Warfarin vs. ASA for patients with atrial fibrillation Warfarin vs. no prophylaxis for patients with atrial fibrillation References RACE < 0 Dominant Hagens et al. 28 (2004) All patients < 0 Dominant Cheng et al. 29 (2000) All patients < 0 Dominant Cheng et al. 29 (2000) Patients with < 0 Dominant Gage et al. 30 high stroke risk (1995) Patients with high stroke risk < 0 Dominant Sullivan et al. 31 (2006) ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias Dual chamber pacing vs. ventricular pacing for patients with sick sinus syndrome Men with LQTS 3 140 QALY Goldenberg et al. 32 (2005) MOST 6 370 QALY Rinfret et al. 33 (2005)
ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias Warfarin vs. ASA for patients with atrial fibrillation Dual chamber pacing vs. single chamber ventricular pacing for patients with bradycardia due to AV-block Dual chamber pacing vs. single chamber ventricular pacing for patients with bradycardia due to sick sinus syndrome Women with LQTS Patients with moderate stroke risk 6 680 QALY Goldenberg et al. 32 (2005) 9 100 QALY Gage et al. 30 (1995) All patients 12 950 QALY Castelnuovo et al. 34 (2005) All patients 14 570 QALY Castelnuovo et al. 34 (2005) ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias ICD vs. antiarrhythmic drug treatment (amiodarone) for patients with arrhythmias ICD vs. antiarrhythmic drug treatment used as secondary prevention for arrhythmias Women with hypertrophic cardiomyopathy Men med hypertrophic cardiomyopathy 16 490 QALY Goldenberg et al. 32 (2005) 16 890 QALY Goldenberg et al. 32 (2005) High risk patients 33 890 QALY Owens et al. 11 Patients having survived a cardiac arrest, LVEF<0.35 (2002) 38 440 QALY NICE 13 (2006) CRT-ICD vs. medical treatment alone for patients with heart failure COMPANION 40 560 QALY Feldman et al. 35 ICD vs. conventional medical treatment for patients with a history of myocardial infarction (MI) MADIT II, EF<0.3 47 640 Life Year (2005) Al-Khatib et al. 6 (2005)
ICD vs. conventional treatment for patients after myocardial infarction (MI) ICD vs. control treatment for patients after myocardial infarction (MI) ICD vs. antiarrhythmic drug treatment (amiodarone) for patients with arrhthymias ICD vs. medical treatment for patients with chronic heart failure MADIT II, EF<0.3 47 950 QALY Sanders et al. 7 (2004) MADIT II, EF<0.3 50 980 QALY Sanders et al. 8 Moderate risk patients SCD-HeFT, patients with NYHA II or III (2005) 51 590 QALY Owens et al. 11 (2002) 55 230 Life Year Mark et al. 10 (2006) CRT with ICD vs. CRT alone for patients with heart failure ICD vs. antiarrhythmic drug treatment for the treatment of ventricular tachyarrhythmias ICD vs. conventional medical treatment for patients after myocardial infarction (MI) ICD vs. conventional medical treatment for congestive heart failure (sudden death prevention) ICD vs. antiarrhythmic drug treatment (amiodarone) for patients with arrhthymias CARE-HF, battery life 5 years 59 990 QALY Yao et al. 36 (2007) Patients with 62 820 Life Year Larsen et al. 12 severe ventricular (2002) tachycardia MADIT II, EF<0.3 86 290 Life Year Zwanziger et al. 9 Patients with NYHA II or III (2006) 92 250 QALY Chen et al. 14 (2004) Low risk patients 109 350 QALY Owens et al. 11 (2002) CRT-ICD vs. CRT alone for patients with heart failure COMPANION 169 030 QALY Feldman et al. 35 (2005) Dual chamber pacing vs. single chamber atrial pacing for patients with bradycardia due to sick sinus syndrome Screening of young active athletes vs. no screening for sudden death prevention All patients QALY Castelnuovo et al. 34 (2005) Age 12 QALY Brodtkorb 37 (2006)
Vad är rimligt att det får kosta att rädda liv? Vägverket vid trafiksäkerhetsinvesteringar 2006 21 000 000 kronor för ett liv 1 200 000 per diskonterat levnadsår 613 000 per odiskonterat levnadsår Omräknat till QALYs 845 000 per QALY Persson et al 1997 Persson Hjelmgren 2003
Prioriteringslagstiftningen Människovärdesprincipen Behovs- solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprinipen
Det vi köper är tid och livskvaliet
Sambandet mellan behov och kostnadseffektivitet Människovärdesprincipen Behov av åtgärder i hälso- och sjukvården Sjukdomens svårighets-grad *Aktuellt sjukdomstillstånd symtom funktionsförmåga livskvalitet *Risk för: förtida död permanent sjukdom/skada försämrad livskvalitet *Nedsatt autonomi Antalet förlorade QALYs utan åtgärd Patientnytta (effekt av åtgärd) *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd symtom funktionsförmåga livskvalitet *Effekt på risk förtida död permanent sjukdom/skada livskvalitet * Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden Antal vunna QALYs Kostnadseffektivitet *Direkta kostnader medicinska åtgärder ej medicinska åtgärder *Indirekta kostnader produktionsbortfall andra tidskostnader (patient, anhörig m.fl).i förhållande till patientnytta Kostnad/Antalet vunna QALYs Prevention Diagnostik Behandling - Rehabilitering E V I D E N S
Skillnaden mellan vikt och stocken QALYs Qaly vikt Normalpopulation 1.0 0.8 Sjukdomsgrupp (behovsgrupp) 0.6 Stocken förlorade Qalys utan åtgärd 0.4 0.2 Antalet QALYs för sjukdomsgruppen 0 1 5 10 15 20 25 30 35 År
När blir det för dyrt med hänsyn taget till behov? ICER kkronor/qaly Förlora de QALYS 25 100 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 10 1.1.01
Vad betraktas som lönsamt i USA? < $ 50 000/QALY kostnadseffektivt 50 000- $150 000/QALY kanske kostnadseffektivt >$150 000 ej kostnadseffektivt
Vad betraktas som kostnadseffektivt i Storbritannien? National Institut of Excellence (NICE) 30 000 per vunnen QALY
Vad säger TLV beslut Nej till subvention Viagra (erektil dysfunktion) 78 000 kronor /QALY Tyverb (bröstcancer) 1.2 milj kronor /QALY Kuvan (PKU) 1.3-1.8 milj kronor /QALY Medel vid förkylningshosta Patientens eget ansvar
Slutsats Härtsjukvård kostar stora pengar Det mesta är rejält kostnadseffektivt Det gäller att alltid ifrågasätta nyttan och kostnaderna
TACK!