Parkinsons sjukdom Maria Lüttgen Specialist i neurologi
Parkinsons sjukdom Beskrevs första gången av en engelsk läkare, James Parkinson 1817, An Essay on the Shaking Palsy. Senare beskrev den berömde franske neurologen Charcot syndromet ytterligare i slutet av 1800- talet.
Epidemiologi Den vanligaste neurologiska sjukdomen som ger rörelsestörning, rning, drabbar cirka 1% av befolkningen över 50 år. Något vanligare hos män än kvinnor Den näst vanligaste neurodegenerativa sjukdomen efter Alzheimers sjukdom.
Insjuknandeålder (incidens incidens) Ålder Incidens / 100 000 / 100 000 invånare nare
Orsaker till Parkinson De flesta fallen är r idiopatiska (dvs( utan känd orsak) En del symptomatiska fall: Skalltrauma Toxicitet (förgiftning) Annan medicinsk sjukdom eller behandling efter strålning mot huvudet pga tumörsjukdom Efter viss sorts hjärninflammation Efter stroke i basala ganglierna
Riskfaktorer för r Parkinson Ålder den viktigaste riskfaktorn Ärftlighet Manligt kön Miljömässig exponering: Bekämpningsmedel mot växter resp skadeinsekter, metaller (mangan, järn), brunnsvatten, jordbruk, stålverksindustri Ras Tidigare livserfarenheter (trauma, emotionell stress, personlighetsfaktorer såsom blyghet och depressivitet)? Negativ samband med cigarettrökning och koffeinintag
Kardinalsymptom Vilotremor Bradykinesi Rigiditet Postural instabilitet 70% 70% av patienterna Pillertrillar tremor i händerna Kan Kan drabba läppar, haka, ben 80% 80% to 90% DetDet mest handikappande symptomet >90% 90% Kugghjulsfenomen TalarTalar för långt gången Parkinson OrsakarOrsakar ofta fall
http://www.youtube.com www.youtube.com/watch?v=sf1n0zf5iqa
Symptom Vilotremor: Vanligaste första symptom, ofta assymetriskt i början, typiskt start bara i ena handen. Vilotremor upphör vid rörelserrelser Bradykinesi (förlångsammade rörelser): Svårigheter att klara vardagliga aktiviteter som att använda nda kniv och gaffel, skriva, raka sig, även minskad blinkningar, maskansikte, långsam tuggning och sväljning ljning. Dregling förekommer vid långt gången sjukdom. Rigiditet: Ökad muskeltonus i både böjar- och sträckar ckar-muskler. Ger konstant motstånd vid passiva rörelserrelser över leder. Leder också till framåtlutad hållning och böjda knän respektive armbågar gar.
Andra symptom Psykiatriska symptom Depression hos upp mot 40% Oro hos ~30% Kognitiv störning Sömnstörningar Autonom störning Sensorisk Blandat Mild kognitiv nedsättning Demens hos 15% till 40% Sömnsvårigheter >70% Beteendestörningar under REMsömn Förstoppning Ortostatisk hypotension Nedsatt luktsinne Trötthet tthet, viktminskning
Undersökningsfynd Vilotremor? Rigiditet, kugghjulfenomen Bakåtfall vid puttning Gångtest i korridor, särskilt s vändning v svårt Resa sig upp från n sittande Maskansikte Mikrografi
Hur ställer man diagnosen? Anamnes och undersökning Det finns ingen säker biologisk markör Ofta görs en CT hjärna för att utesluta annan orsak,, t ex stroke i basala ganglier Rutinblodprover också för att utesluta andra orsaker Man kan utföra Positron Emissions-Tomography (PET) or Single-photon Emission Computed Tomography (SPECT) med dopaminerga radioligander
PET vid Parkinsons sjukdom Man ser mindre mängd F-DOPA F i hjärnan hos patienten med Parkinson jämfört med en frisk person
Patogenes (sjukdomens orsak) Nedbrytning av nigrostriatala nervbanor, som har dopamin som transmittor, skapar obalans i basala ganglier
Basala ganglierna Del av det extrapyramidala systemet, som är en informationsloop mellan hjärnbarken och thalamus Viktiga för f r förmf rmågan att starta och kontrollera rörelser, r relser, särskilt s sådana s som är r mer eller mindre automatiserade, såsom som gång g och medrörelser relser i armar Balans mellan excitatoriska och inhibitoriska transmittorer krävs för f r väl v avvägda rörelserr relser
Neuropatologi I mikroskop ses runda inklusionskroppar i nervcellernas cytoplasma, som kallas Lewy-kroppar Dessa beskrevs först av den tyske neuropatologen Friedrich Lewy 1912 Dessa är rikligt förekommande i substantia nigra pars compacta, där de dopaminerga neuronen, som bryts ned vid Parkinsons sjukdom, har sina cellkroppar
Lewy-kroppar
Parkinsons neurokemi Slutet av 50-talet: Dopamin (DA) upptäcktes cktes, finns i hjärnan rnan, störst koncentration i basala ganglier. 1960, Ehringer & Hornykiewicz: Dopaminnivåerna kraftigt minskade i striatum hos Parkinson-patienter patienter. Symptomen börjar visa sig när redan 50-60 % av de dopamin-inneh innehållande neuronen har försvunnit. Då är nivåerna av dopamin också sänkta med 70-80% i striatum.
Behandling av Parkinson: L-DOPA Första behandlingsförs rsöken hos Parkinson-patienter med L-DOPA gav dramatisk förbättring, men kortvarig. Slutet av 50-talet: En prekursor till dopamin (L- dihydroxyphenylalanine, levodopa,, L-DOPA), L som korsar blod-hj hjärn-barriären, kunde återställa nivåerna av dopamin i djur som behandlats med en medel som minskade dopamin-niv nivåerna Fortfarande idag är L-DOPA grunden i Parkinson- behandlingen, nästan alla patienter har god effekt
Moderna L-DOPA L läkemedel: l Madopark öka mängden m L-DOPA L som når n r hjärnan L-DOPA +benserazid+ (perifer dekarboxylashämmare mmare) Sinemet L-DOPA + Karbidopa (perifer dekarboxylashämmare mmare) Comtess Entakapon (perifer COMT-hämmare mmare) Stalevo L-DOPA + karbidopa + entakapon
Begränsningar med L-DOPA Ej botande, endast symptomlindrande Effekten minskar med sjukdomens svårighetsgrad Med tiden uppkommer biverkningar (fluktuationer, dyskinesier och neuropsykiatriska problem)
Problem med L-DOPA-behandling: On-off off-fenomenetfenomenet Vid för f r stora koncentrationer av L-DOPA L får f r patienten motsatta symptom mot vid Parkinson, de blir överrörliga rliga (hyperkinesier/dyskinesier) Längre och längre l tider under dagen dåd behandlingen inte har optimal effekt, antingen för f r lite effekt off,, eller för f r mycket on Åtgärder: tätare t tare dosintervall,, tillägg av annan medicin, duodenal pump för f r jämn j tillförsel av L-L DOPA, Deep brain stimulation http://www.youtube.com www.youtube.com/watch?v=eckpvtzlfp8
Dopaminerg balansgång ng Parkinson Beh: L-DOPA Extrapyramidala biv: Dystoni Parkinsonism Schizofreni Psykiska biv: Hallucinationer Förvirring Hyperkinesier Beh: Neuroleptika Dopamin Dopamin
Andra biverkningar av L-DOPAL Dopamin är r ju hjärnans belöningssystem, det system som också ett flertal droger verkar genom, t ex amfetamin (frisätter dopamin) L-DOPA-behandling kan också ge upphov till visst mått m av välbefinnande v ( hög ),( finns även fall med spelmissbruk och hypersexualitet
Vid svår Parkinson Andra behandlingar/till tillägg COMT-hämmare (Comtess) Hindrar perifer omvandling till dopamin, tillägg Dopamin-agonister agonister (Pravidel, Cabaser, Sifrol, Requip) Tillägg eller initialt hos ff a yngre MAO-hämmare Hämmar nedbrytningen av dopamin, förstärkerrker dopaminets effekt. Som tillägg eller initialt Amantadin Lindra smärtsamma dyskinesier Antikolinergika Vid svår tremor L-DOPA tillförsel (Duodopa) Deep brain stimulation via slang ner i duodenum
Duodopa (L-DOPA via pump ned i duodenum) Via en perkutan endoskopisk gastrostomi implanteras en sond genom bukväggen till duodenum. Duodopa tillförs därefter d med hjälp av en bärbar b och programmerbar pump som visas till höger h i bilden. Avsikten med att ge levodopa via kontinuerlig intraduodenal infusion är r att minska de variationer i plasmakoncentrationen som uppkommer när n r läkemedlet l ges i tablettform, och påp så vis minska de mycket besvärande fluktuationer i rörlighet r rlighet som är vanliga hos patienter med avancerad Parkinsons sjukdom.
Deep Brain Stimulation Elektroder nedförs i hjärnan påp vaken patient samtidigt som man registererar effekten påp rörlighetenrligheten Målområde: nucleus subthalamicus,, vars aktivitet blockeras av elektrodernas elektriska signaler Man kan vanligen minska den ordinarie behandlingen med cirka 30% vid DBS Risk för f r komplikationer pga stimuleringen, bl a depression
Icke-farmakologisk behandling Sjukgymnastik: Käpp med visual cue Visuella markörer rer visual cues,, förhindrar f freezing och förbättrar gångfg ngförmågan Musik eller metronom ger en takt (pacing( pacing) åt t gången g Även arbetsterapeut, logoped, dietist Augmented reality glasögon
Sammanfattning 1% av befolkningen över 50 år Dopamin-inneh innehållande nervceller i basala ganglier dör Vilotremor, bradykinesi, muskelrigiditet L-DOPA och andra dopaminerga läkemedel Ingen botande behandling