Illness Management and Recovery Ett psykosocialt program för att främja återhämtning vid svår psykisk sjukdom CEPI 17-18 oktober 2012 Rickard Färdig, PhD rickard.fardig@neuro.uu.se Institutionen för Neurovetenskap, Psykiatri PsykosR & Projektet Bättre Psykosvård
ILLNESS MANAGEMENT AND RECOVERY (IMR) Ett manualbaserat psykosocialt program med syfte att: Främja återhämtning hos personer med svår psykisk sjukdom Lära ut och träna strategier och färdigheter Schizofreni, schizoaffektiv sjukdom, bipolär sjukdom eller depression Omfattar interventioner med empiriskt stöd för att förbättra utfallet vid svår psykisk sjukdom Psykoedukation Social färdighetsträning Beteendestrategier för att öka följsamhet till behandling Återfallsprevention Copingstrategier för stress, symtom och problem
IMR BYGGER PÅ STRESS-SÅRBARHETSMODELLEN Biologisk sårbarhet Stress från miljön psykos symtom Funktionsnedsättning & låg livskvalité
TEORETISK MODELL Strategier och färdigheter Minska biologisk sårbarhet Reducera stress från miljön psykos symtom Långsiktiga återhämtningsmål
FÄRDIGHETER OCH STRATEGIER FÄRDIGHETER Adaptiva (ofta komplexa) beteenden eller beteendekedjor Förutse potentiella utfall i specifik kontext Betoning på utförande (tillskillnad från respons) Konsekvensstyrda Utvecklas genom träning och/eller erfarenhet STRATEGIER Handlingsplan med syfte att uppnå ett eller flera specifika mål
ÅTERHÄMTNING/RECOVERY ÅTERHÄMTNING SOM UTFALL Återvända till tidigare funktionsnivå Baserad på explicita kriterium när återhämtning har inträffat Fördelar möjliggör reliabel och relativt enkel definition och utvärdering ÅTERHÄMTNING SOM PROCESS Aktivt eftersträva och delta i ett meningsfull liv Unik personlig process
ÅTERHÄMTNING SOM PROCESS Baserad på styrkor Egenriktad Empowerment Individualiserad Respekt Hopp Peer-support Hollistisk Icke-linjär Ansvar Det övergripande budskapet är hopp och optimism, mindre betoning på frånvaro av sjukdom, d v s, minskade symtom och ökad funktion inte ett mål i sig utan ett medel att nå personligt meningsfulla återhämtningsmål
MODULER I IMR 1. Återhämtningsstrategier 2. Praktisk fakta om psykisk sjukdom 3. Stress-sårbarhetsmodellen och behandlingsstrategier 4. Socialt stöd 5. Använda läkemedel effektivt 6. Drog- och alkoholanvändning 7. Minska återfall 8. Hantera stress 9. Hantera symtom och problem 10. Få sina behov tillfredsställda inom vården 11. Livsstilsfaktorer
IMR TEACHING PRINCIPLES Department of Neuroscience Psychiatry Syftar till att öka klientens möjligheter att tillgodogöra sig IMR Edukativa 1 Motiverande Uppsala University Hospital SWEDEN 1. VAD? strategier strategier 2. VARFÖR? 3. HUR? 3 2 KBT-strategier
TIDIGARE FORSKNING IMR förbättrar strategier och färdigheter och reducera psykiatriska symtom Mueser et al., 2006. Icke-experientell studie, 24 deltagare med svår psykisk sjukdom* Hasson-Ohayon et al., 2007. Randomiserad kontrollerad studie (RCT), 210 deltagare med svår psykisk sjukdom* Levitt et al., 2009. RCT, 104 deltagare med svår psykisk sjukdom* Fujita, et al., 2010. Kvasi-experimentell studie, 35 participants deltagare med schizofreni * Svår psykisk sjukdom (severe mental illness): schizofreni, schizoaffektiv sjukdom, vanföreställningssyndrom, bipolär sjukdom, depression
IMR I UPPSALA DELTAGARE Totalt 107 klienter deltog inom ramen för avhandlingsarbetet De flesta deltagarna var män (n=66; 62%), födda i Sverige (n=70; 65%), ensamstående (n=91; 85%), utan sysselsättning (n=57; 53%), hade åtminstone 9 års utbildning (n=65; 65%), och en schizofrenidiagnos (n=76; 71%). Genomsnittlig ålder var 41 år. För att delta måste klienterna behärska svenska språket och lämna informerat samtycke efter detaljerad studieinformation Aktuell diagnos inhämtades från klientens journal
IMR i UPPSALA FRÅGESTÄLLNINGAR: (1) Förbättrar IMR deltagarnas psykosociala funktion och symtom? (2) Påverkar kognitiva funktionsnedsättningar deltagarnas möjligheter att tillgodogöra sig IMR? (3) Påverkar symtomens svårighetsgrad deltagarnas nytta av IMR? (4) Är IMR-skalan ett bra instrument att utvärdera illness management and recovery?utvärdera programmets effekter vad gäller symtom och psykosocial funktion genom en randomiserad kontrollerad studie
FÖRBÄTTRAR IMR DELTAGARNAS PSYKO- SOCIALA FUNKTION OCH SYMTOM? 41 deltagare som genomfört förmätningar (Baseline) randomiserades till en av 6 IMR grupper (n=21) eller till sedvanlig behandling (TAU)(n=20) Deltagarna rekryterades mellan maj 2006 och maj 2007 Datainsamling genomfördes vid Baseline (0 månader), efter behandling (9 månader) samt vid uppföljning (21 månader)
RESULTAT 65 PECC 60 55 50 45 40 IMR CONTROL 35 30 25 Baseline Post-treatment Follow-up Globala symtom (PECC) för deltagare I IMR och i TAU (Control) vid 0 Baseline (0 månader), Post-treatment (9 månader), och Follow-up (21 månader) (F[1,37]=21.00, p<0.001). Medelvärden och standardavvikelser.
RESULTAT 50 IMRS 45 40 IMR CONTROL 35 30 Baseline Post-treatment Follow-up Illness management and recovery (IMRS) för deltagare I IMR och i TAU (Control) vid 0 Baseline (0 månader), Post-treatment (9 månader), och Follow-up (21 månader) (F[1,37]=21.00, p<0.001). Medelvärden och standardavvikelser.
PÅVERKAR KOGNITIVA FUNKTIONS- NEDSÄTTNINGAR DELTAGARNAS MÖJLIGHETER ATT TILLGODOGÖRA SIG IMR? Totalt 53 deltagare som genomgått IMR programmet deltog i studien Data samlades in mellan maj 2006 och mars 2011
RESULTAT VLM (a ATT SP.28 p=.031 IMRS WM EXE VLM=Verbalt minne och inlärning; ATT=Uppmärksamhet och vigilans; SP=Processhastighet; WM=Arbetsminne; EXE=Exekutiv funktion
RESULTAT VLM (b ATT SP IMRS WM.31 p<.000 EXE Närvaro frekvens
RESULTAT VLM (c ATT SP.09 p=.089 IMRS WM.32 p=.038 EXE Närvaro frekvens
RESULTAT VLM (d ATT SP IMRS WM EXE -.30 p=.042.40 p<.001 Närvaro frekvens.32 p=.038
PÅVERKAR SYMTOMENS SVÅRIGHETSGRAD DELTAGARNAS NYTTA AV IMR? 52 deltagare som genomgått IMR programmet deltog i studien Data samlades in mellan maj 2006 och mars 2011
PÅVERKAR SYMTOMENS SVÅRIGHETSGRAD DELTAGARNAS NYTTA AV IMR? REMISSION AV KÄRNSYMTOM VID SCHIZOFRENI SVÅRIGHETSGRADSKRITERIUM Mild eller mindre för 8 symtom på etablerade skattningsinstrument ( 3 PECC; Vanföreställningar, Udda tankeinnehåll, Hallucinationer, Desorganisation, Avtrubbade affekter, Passivitet/apati). DURATIONSKRITERIUM Svårighetsgradskriteriet uppnått i 6 månader eller längre. Remission associerat med bättre psykosocial funktion, kognitiv funktion, färre återfall, mindre läkemedelsbiverkan, bättre livskvalité (Emsley, 2011)
RESULTAT FINNS EN SKILLNAD MELLAN GRUPPERNA VAD GÄLLER ANTALET DELTAGARE SOM UPPNÅR REMISSIONSKRITERIET FÖR SVÅRIGHETSGRAD? Baseline: IMR 5/21 (~25%) TAU 2/20 (10%) Post-treatment: IMR 10/21 (~50%) TAU 2/20 (10%) Follow-up: IMR 8/19 (42%) TAU 1/19 (5%) p=.238 p=.019 p=.014
RESULTAT UPPNÅR FLER DELTAGARE REMISSIONS- KRITERIET FÖR SVÅRIGHETSGRAD EFTER IMR? Baseline: 9/52 (17%) p=.021 Post-treatment: 17/52 (33%)
RESULTAT HAR DELTAGARNA SOM INTE UPPNÅR REMISSIONS- KRITERIET NYTTA AV IMR? (Jämförelse av effektstorlekar) Globala symtom: Esz p Remission.72 <.05 Ej remission.82 <.01 Psykossymtom: Remission.63 <.05 Ej remission.45 <.05 Negativa symtom: Remission.66 <.05 Ej remission.84 <.01
RESULTAT HAR DELTAGARNA SOM INTE UPPNÅR REMISSIONS- KRITERIET NYTTA AV IMR? (Jämförelse av effektstorlekar) Depression-ångest: Esz p Remission.30 ns Ej remission.63 <.01 Mani: Remission.24 ns Ej remission.50 <.05 Sjukdomsinsikt: Remission.77 <.05 Ej remission 1.16 <.01
ÄR IMR-SKALAN ETT BRA INSTRUMENT ATT UTVÄRDERA IMR? Data från 41 deltagare från första studien och data från ytterligare 66 deltagare insamlade vid ett senare tillfälle användes för att utvärdera Illness Management and Recovery Scale (IMRS) Data samlades in vid två tillfällen med två veckors mellanrum, 2006-2007 och under 2009
ILLNESS MANAGEMENT AND RECOVERY SCALE (IMRS) 1. Framsteg mot personliga mål 2. Kunskap 3. Involvering av familj och vänner i min psykiatriska vård 4. Kontakt med människor utanför familjen 5. Tid i strukturerade roller 6. Obehag från symtom 7. Nedsatt funktion 8. Planering för att förebygga återfall 9. Återfall i symtom 10. Inläggning på psykiatrisk avdelning 11. Hantering 12. Involvering i självhjälpsaktiviteter 13. Använda medicin effektivt 14. Funktionspåverkan orsakad av alkoholanvändning 15. Funktionspåverkan orsakad av droganvändning
RESULTAT KONVERGENT VALIDITET Mellan IMRS och konceptuellt relevanta instrument KLIENT BEHANDLARE Globala symtom, -.51** -.57* Psykossymtom, -.32* -.56* Negativa symtom, -.38* -.19 Depression-ångest, -.40* -.22 Mani -.25 -.37* Kognitiva symtom, -.36* -.21 Sjukdomsinsikt, -.26 -.39* Suicidalitet, -.35* -.13 Klientskattade symtom, -.17 -.20 Återhämtning,.22*.16 Livskvalité,.37**.20 *p<.05; **p<.01
RESULTAT KONVERGENT VALIDITET Mellan IMRS och konceptuellt relevanta instrument KLIENT BEHANDLARE Globala symtom, -.51** -.57* Psykossymtom, -.32* -.56* Negativa symtom, -.38* -.19 Depression-ångest, -.40* -.22 Mani -.25 -.37* Kognitiva symtom, -.36* -.21 Sjukdomsinsikt, -.26 -.39* Suicidalitet, -.35* -.13 Klientskattade symtom, -.17 -.20 Återhämtning,.22*.16 Livskvalité,.37**.20 *p<.05; **p<.01
RESULTAT KONVERGENT VALIDITET Mellan IMRS och konceptuellt relevanta instrument KLIENT BEHANDLARE Globala symtom, -.51** -.57* Psykossymtom, -.32* -.56* Negativa symtom, -.38* -.19 Depression-ångest, -.40* -.22 Mani -.25 -.37* Kognitiva symtom, -.36* -.21 Sjukdomsinsikt, -.26 -.39* Suicidalitet, -.35* -.13 Klientskattade symtom, -.17 -.20 Återhämtning,.22*.16 Livskvalité,.37**.20 *p<.05; **p<.01
RESULTAT KONVERGENT VALIDITET Mellan IMRS och konceptuellt relevanta instrument KLIENT BEHANDLARE Globala symtom, -.51** -.57* Psykossymtom, -.32* -.56* Negativa symtom, -.38* -.19 Depression-ångest, -.40* -.22 Mani -.25 -.37* Kognitiva symtom, -.36* -.21 Sjukdomsinsikt, -.26 -.39* Suicidalitet, -.35* -.13 Klientskattade symtom, -.17 -.20 Återhämtning,.22*.16 Livskvalité,.37**.20 *p<.05; **p<.01
DISKUSSION IMR utvärderades i ett sammanhang där psykiatrisk behandling och rehabilitering erbjuds och resultaten bör generalisera till liknande sammanhang Studiedesignen var rigorös med randomisering, blinda symtomskattningar, och intention-to-treat statistiska analyser Bekvämlighetsurval, de flesta deltagarna var män över 40 med lång sjukdomsduration, oklart om liknande fynd för yngre personer med kortare sjukdomsduration Få deltagare kan introducera statistiska artefakter, konservativa estimat, viktig information kan ha förbisetts
DISKUSSION Mycket låga bortfall, kan vara resultat av selektion Programtrohet (Fidelity) utvärderades enbart under handledning Sedvanlig behandling (TAU) definierades inte i detalj, passiv kontroll, motsvarighet till väntlistkontroll (?) Behandlare inte blinda vid skattning av IMRS, utvärderingen av IMRS saknade relevanta funktionsmått Utvärderingen av remissionsfrekvens var semiexperimentell och bör tolkas med försiktighet
SLUTSATSER Resultaten stöder antagandet att IMR programmet är effektivt vad gäller att förbättra deltagarnas förmåga att hantera negativa effekterna schizofreni och schizoaffektiv sjukdom. Kognitiva svårigheter inverkar i begränsad utsträckning på deltagarnas möjligheter att lära sig sjukdomshantering Schizofrenisymtomens svårighetsgrad tycks ha begränsad inverkan på programutfallet. Resultaten stöder även antagandet att IMRS är ett användbart instrument för att utvärdera sjukdomskontroll och återhämtning för personer med schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom, vilket erbjuder en kortfattad och ekonomisk metod att utvärdera effekterna av IMR.