Tentamen Medicinsk Diagnostik

Tentamen Medicinsk Diagnostik 2007-06-01 Maxpoäng 131 Godkänt 79 (60%) Klinisk Diagnostik 45 poäng Klinisk Bakteriologi 20 poäng Klinisk Fysiologi 23 poäng Röntgen 14 poäng Klinisk Kemi 25 poäng Klinisk Immunologi 4 poäng Resttentamen 08.30-13.00 24/8 Karolinska US Huddinge Anmälan skickas till: Anna.Maria.Bernstein@ki.se

1. 57-årig rökande taxichaufför vaknar klockan 4 på morgonen med smärtor i bröstet och andningssvårigheter. Han inkommer med ambulans till akutmottagningen där du arbetar som medicinjour. När du kommer in på akutrummet finner du en blek, smärtpåverkad man som halvsitter på britsen. a. Nämn två differentialdiagnoser utöver hjärtinfarkt som du överväger. (2p) b. Du auskulterar hjärtat och finner ett systoliskt blåsljud med PM I 2 dx. Andra tonen där hörs svagt eller inte alls. Vilket vitium föreligger som preliminärdiagnos? (2p) c. Nämn minst tre bildgivande undersökningar som kan ställa diagnosen koronarsjukdom. (2p) d. Ange minst två klinisk kemiska blodprover som kan tas vid misstanke om hjärtinfarkt (2p) e. Nämn minst tre statusfynd som stödjer diagnosen chock (2p) f. Vilka blodprover kan du ta som ger dig information om patientens chocktillstånd? Nämn tre. (2p) g. Du tar ett EKG. Tolka. Ange minst två patologiska karaktäristika. Figur 1. (2p) En kväll tre månader senare träffar du åter samma man på akuten. Även denna gång har han bröstsmärta, som nu är andningskorrelerad. Nu är han högfebril (39,8 grader) och har en produktiv hosta med rostbrunt expektorat. När du perkuterar över vänster lungfält noterar du en dämpning och när du lyssnar med stetoskopet över samma område hör du krepitationer. Du misstänker att han har en pneumoni. 2

h. Vilken är den mest sannolika infekterande mikroorganismen? (1p) i. Vilket/vilka mikrobiologiska prov kommer du att begära (4p) 2. 35-årig kvinna, tidigare frisk som nyligen kommit hem från en semester i Thailand insjuknar plötsligt en kväll med svår huvudvärk. När du undersöker henne på akutmottagningen efter en timme finner du att hon inte är helt kontaktbar, men feberfri. Hon har svårt att lyfta huvudet från britsen i liggande. a. Definiera tre olika grader av medvetandesänkning. (2p) b. Vilken är den viktigare frågeställningen att snabbt få svar på i fallet ovan och vilken bildgivande undersökning beställer du? (2p) c. Om denna kvinna istället hade varit högfebril och om du hade funnit petechiala blödningar på underbenen vilken hade då varit den mest sannolika sjukdomen och vilka två mikroorganismer hade varit de mest sannolikt infekterande? (3p) d. Vilken klinisk kemisk analys kan hjälpa dig i dina diagnosiska bedömningar i det akuta skedet? Ange vilka parametrar i denna analys som är av särskild betydelse. (2p) e. Nämn ytterligare ett mikrobiologiskt prov som man inte får glömma på denna högfebrila kvinna. (1p) 3

f. Patienten kan inte själv ge sitt samtycke till de undersökningar du vill genomföra eftersom hon inte är kontaktbar. Har du rätt att undersöka/behandla henne? (1p) Allmänna frågor g. En 67-årig kvinna med snabbt övergående (5 minuter) sluddrigt tal och högersidig svaghet söker akut. Vid undersökningen är patienten helt återställd. Du misstänker en TIA-attack. Vilka undersökningar kan vara av värde, och hur snabbt ska de vara gjorda? (2p) h. Nämn två möjliga orsaker till cerebral emboli från lokal nedom halsen. (2p) i. Beskriv hur du utför Grassets test, hur det ser ut när det är patologiskt och vad ett patologiskt test kan tala för. (2p) j. Hur skiljer sig i status en central facialispares från en perifer? (1p) 3. 30-årig man som arbetar som kock söker akut p.g.a. blod och slemtillblandade diarréer ca 5 gånger dagligen. Har nyligen slutat röka. Dricker ingen alkohol. Tidigare väsentligen frisk och äter inga mediciner. a. Nämn minst tre befogade uppgifter som du vill komplettera anamnesen med. (2p) 4

b. Ange åtminstone tre blodprover som kan vara av värde för undersökningen. (2p) c. Det framkommer under ditt anamnestagande att mannen nyligen kommit hem från Tunisien där han ätit mycket av de härliga salladerna som fanns på hotellets all-inclusive buffé. Vilket mikrobiologiskt prov tar du för att få en diagnos? (1p) d. Vilken ytterligare viktig åtgärd vidtar du innan du avslutar läkarbesöket? (1p) e. Vid återbesöket några veckor senare har patienter fortfarande blodtillblandade diarréer. Vilken undersökning vill du utreda patienten med? (1p) 4. 34-årig kvinna som söker på Farsta Husläkarmottagning därför att hon märkt att hennes halsomfång ökat det senaste året. Hon har haft ökad tendens att svettas, samt svårt att knäppa blusar i halsen utan att känna obehag. Du misstänker hyperthyreos som en möjlig orsak. a. Nämn ytterligare tre anamnestiska uppgifter som stöder den misstanken? (2p) b. Du nämner för patienten att hon har struma när du palperar halsen. Vad betyder struma? (1p) c. Vilka klinisk-kemiska analyser kan du beställa för att bekräfta din primära diagnos? (1p) 5

d. Vilka klinisk-kemiska analyser beställer du för att få vägledning om grundsjukdomen? (1p) e. Du tar ett EKG. Tolka. Figur 2.(2p) f. Vilken undersökning beställer du för att se en eventuell fokal ökad eller minskad thyroideafunktion? (1p) g. Du upptäcker att patienten har små vätskefyllda blåsor på överläppen. Du misstänker att det är Herpes simplex. Vilket prov tar du för att verifiera din misstanke? Nämn dessutom den metod som laboratoriet använder för att påvisa Herpes simplex. (2p) 5. 62-årig man med tablettbehandlad hypertoni som söker på vårdcentralen för ledbesvär. Sedan någon månad tillbaka har han besvärats av värk och svullnad i flera av fingrarnas interfalangealleder. Vänster fotled har också varit lite öm och svullen den senaste veckan. Dessutom undrar han om han har en svampinfektion på naglarna eftersom de är så gulaktigt missfärgade. I status finner du svullnad och rörelseinskränkning i fingerlederna samt i fotleden. Du noterar även att mannen har ett par områden med röda, fjällande eksem på knän och armbågar. När du frågar om hudförändringarna säger han att han alltid haft lite eksem, men aldrig sökt för det. Han brukar smörja med hustruns kortisonsalva ibland. a. Vilken sjukdom skulle kunna förklara både hud och ledbesvären? (1p) b. Du finner vid din underökning synovit i vänster fotled. Vad menas med det? (1p) 6

c. Vilka fyra generella symptom talar för inflammation i ledstatus? (2p) d. Vilka fynd av inflammatorisk ledsjukdom kan du se på en vanlig röntgenundersökning? Nämn tre fynd. (2p) e. Vilka klinisk-kemiska blodprover kan du ta för att få ledning om det är a) gikt b) bakteriell artrit (2p) Eftersom du var så duktig på hudsjukdomar vill nu mannen visa en förändring som han fått på vänster fot sedan några månader tillbaka. Det är en blå-röd missfärgad hudförändring med förtunnad hud (atrofierad), ibland smärtande. Under ditt anamnestagande har det även framkommit att han älskar att gå i skogen och plocka svamp och arbeta i trädgården på sitt lantställe i Roslagen. Du misstänker att det rör sig om Acrodermatit. f. Vilken mikrobiologisk analys bör för att få en diagnos? (2p) 6. 78-årig kvinna med känd hypertoni sedan många år tillbaka kommer på sitt vanliga besök på medicinmottagningen. Hon har haft en tidigare hjärtinfarkt och är coronarbypass opererad för 5 år sedan. Hon har även ont i benen efter en kort promenad. De senaste åren har man noterat att njurfunktionen successivt försämrats. Nu är hon på gränsen till att behöva starta dialys. a. Nämn tre symptom på kronisk njursvikt/uremi. (2p) b. Nämn tre vanliga orsaker till kronisk njursvikt idag i Sverige. (2p) 7

c. Vid vilken grad av njurfunktionsnedsättning (GlomerularFiltrationRate, ml/min) kan man tro att patienten börjar få uremiska symptom? (1p) d. Njursvikt är en riskfaktor att tänka på vid tillförsel av jodkontrastmedel intravenöst. Nämn två andra riskfaktorer. (2p) e. Ange minst två analyser som du kan göra för att få en uppfattning om patientens glomerulära funktion? (2p) f. Nämn två blodprover som du kan göra för att få en uppfattning om patientens tubulära funktion. (2p) g. Du vill undersöka cirkulationen i benen och du mäter först patientens ankelarm index. Vilken mätning utför du och vad är ett normalt värde? (2p) h. Hur definieras kritisk ischemi? (2p) 7. Du blir kallad till ett servicehus för att titta på en 87-årig man som insjuknat med feber, hosta och andnöd. Sjuksköterskan på boendet berättar att mannen varit lite trött och förkyld de senaste dagarna, men att han blivit markant sämre de senaste dagarna. Mannen ser trött och tagen ut och är tydligt dyspnoisk. Han är lite blek, men har ingen tydlig cyanos. Tempen är 38,3 grader. Båda underbenen är svullna till knäna. Hjärtrytmen är oregelbunden, frekvens 110 slag/minut med pulsdeficit. Över hjärtat hör du ett medelfrekvent systoliskt blåsljud med punktum maximum över apex. Du perkuterar möjligen lite dämpning basalt på höger lungfält. På båda sidorna basalt hörs ett knäppande biljud på inandningen. När du ber mannen lägga sig plant för att 8

undersöka buken säger han att han blir mer andfådd då. När du undersöker buken i halvsittande känner du leverkanten 2 cm nedom arcus. a. Vad kallas det knäppande biljud som du hör basalt på båda lungorna? (1p) b. Vad menas med deficit? (1p) c. Nämn två differentialdignoser för ett systoliskt blåsljud över hjärtat. (2p) d. Nämn två fynd i fallbeskrivningen som talar för vänstersidig hjärtsvikt respektive högersidig hjärtsvikt. (Totalt fyra). (2p) e. Nämn tre fynd på lungröntgen som talat för hjärtsvikt. (2p) f. Nämn minst två klinisk kemiska blodprover som man kan ta för att få en uppfattning om omfattningen av patientens infektion. (2p) g. Du undrar om patientens andfåddhet beror på hjärtsvikt. Du beställer ett hjärteko (ekokardiografisk undersökning) och får svaret Måttligt förstorad vänsterkammare, EF 30 %. Vad betyder EF? (Förklara förkortningen och redogör för vad EF innebär). (2p) 9

h. Hur stor är normal EF? (1p) i. På den apikala fyrkammarbilden som bifogas, skriv in namnen på de olika hjärtrummen och strukturerna. Figur 3. (4p) 8. 59-årig man söker dig p.g.a. trötthet. Han säger att han sedan ungefär tre månader har känt sig trött, han har magrat och gått ned i vikt från 85 till 73 kg. Han svettas på nätterna och känner sig andfådd när han får fort. Han ser påfallande blek ut. Du misstänker en malign sjukdom med anemi. a. Du palperar efter lymfkörtlar. Nämn de tre vanligaste organen som kan metastasera till vänster fossa supraclavicularis? (2p) b. Två grupper av maligniteter ger anemi. Vilka två mekanismer till anemiutveckling bör du överväga? (2p) c. Nämn tre tecken på malignitet vid lymfkörtelpalpation. (2p) d. Vilka klinisk-kemiska analyser kan hjälpa dig att bekräfta/utesluta följande maligna tillstånd 1) myelom 2) gastrointestinal cancer 3) primär levercancer 4) leukemi 5) prostatacancer med skelettmetastaser (5p) 10

e. Vad heter den bildgivande undersökning som visar kemisk ämnesomsättning i celler och som vid ökad glukosmetabolism påvisar tumörutbredning i kroppen? (1p) f. Det visar sig efter utredningen att mannen har kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Som komplikation till detta har han autoimmun hemolys. Vilka serologiska analyser gör man för att påvisa autoantikropparna? Nämn minst två. (2p) g. Patienten har lågt Hb och du vill ordinera blod. Kan autoimmun hemolys innebära problem vid förenlighetsprövningen? (2p) Ett par månader senare kommer mannen på ett återbesök till dig. Han klagar över sin trötthet. När du lyssnar med stetoskopet på hjärtat hör du ett nytillkommet diastoliskt blåsljud över sternum. Du känner också att mannen är lite varm och tar tempen. Det visar sig att han är subfebril (38,1). Du misstänker att han har en endokardit. h. Vilket eller vilka prov tar du för att försöka fastställa den etiologiska orsaken till patientens tillstånd? (2p) i. Vilken information är viktig att du skriver på remissen så att ditt prov hanteras på rätt sätt? (1p) j. Vilka är de två vanligaste grupperna av infektiösa mikroorganismerna som ger upphov till patientens tillstånd? (2p) 11

9. En 54-årig kvinna som arbetar som försäljare söker dig på Vårdcentralen för att hennes vanliga morgonhosta blivit värre. Du känner henne sedan tidigare och hon har en känd mild KOL. Hon klarar sig för det mesta bra med sina bronkvidgande inhalationer. Sedan två månader har hostan blivit mer intensiv och hon känner sig trött. Hon blir lätt andfådd och har 37,8 grader på kvällarna. Jobbar heltid men har försökt dra ned på resandet. Hon röker sedan 25 år tillbaka 10-15 cigaretter per dag. a. Vilken är den vanligaste orsaken till KOL? (1p) b. Vilken är den viktigaste kliniska differentialdiagnosen till KOL? (1p) c. Nämn tre typiska fynd du kan förvänta dig vid lungstatus hos en KOL patient med uttalad KOL i lugnt skede. (2p) d. Vilken undersökning behövs för att fastställa en KOL-diagnos? (1p) e. Vilka parametrar i undersökningssvaret är de mest väsentliga för KOL diagnosen? (2p) f. Hur tolkar du sänkt vitalkapacitet hos denna patient? (1p) g. Ge exempel på minst två fysikaliska tecken på obstruktivitet som en patient med KOL exacerbation kan uppvisa? (2p) h. Nämn tre fynd på lungröntgen som talar för KOL. (2p) 12

i. Nämn två klinisk-kemiska analyser som kan ge ytterligare information om patientens kliniska tillstånd om patientens syremättnad är mindre än 92 %. (2p) 13