Personlighet beskrivs som en komplex organisation av grundantaganden, livsregler/

1 Två typer av beteendeexperiment för schemaförändring IRENA MAKOWER Abstrakt Personlighet beskrivs som en komplex organisation av grundantaganden, livsregler/ sekundära antaganden och strategier. Grundantaganden innehåller generell kunskap baserad på egna negativa emotionella erfarenheter om hurdan man själv är och hurdana andra människor är. Livsregler antas vara personliga lösningar av emotionella problem så som de förmuleras i grundantaganden. Strategier beskrivs som beteenden som används som försvar inför hot om att grundantaganden kan besannas. Med utgångspunkt från en individualiserad personlighetskonceptualisering beskrivs två sorters beteende experiment som instrument för personlighetsmodifikation. Metoderna används för att modifiera den kombination av grundantaganden/ livregel/ strategin som skapar problem för klienten och utlöses i vissa situationer som en kraftig emotionell reaktion: schema anfall. Den första metoden handlar om att tillämpa en ny strategi och testa

2 dess konsekvenser. Den andra metoden kallas för beteende experiment i fantasi och är en modifikation av guidad fantasi riktad mot ett traumatiskt barndomsminne. Barnet bemöts respektfullt och med medkänsla vilket kan leda till omstrukturering av minnet och minskad negativ känslomässig reaktion. Två typer av beteendeexperiment för schema förändring Personlighet är enl. Pervin (1999) en komplex organisation av kognitioner, affekter, och beteenden som ger inriktning och sammanhang i personens liv. Inom kognitiva terapin är man överens om att konceptualisera/begreppsliga personlighet i termer av starka negativt känsloladdade kognitioner (grundantaganden ), villkorliga antaganden/ livsregler, och beteenden (strategier). (Beck & Freeman, et.al., 1990, Beck, 1995, Mooney & Padesky, 2000, Perris, 1998, Pretzer & Beck, 1996, Young, 1994). GRUND ANTAGANDEN LIVSREGLER Känsla Motivation STRATEGIER

3 Fig. ovan illustrerar en kognitiv modell av personlighet. I centrum/kärnan av personligheten ligger grundantaganden/ scheman om sig själv/,eget värde (självkänsla) och egen styrka och /scheman om andra människor/, hur kärleksfulla, bekräftande och pålitliga de är gentemot mig. Grundantaganden utgör absoluta sanningar som upplevs som självklara. Grundantaganden förknippas med starka känslor som t.ex. ledsenhet eller skam och fungerar som kognitiva filter som styr informationsbearbetning; vad man ser, minns, hur man tolkar verkligheten. Det finns en tendens till att tolka verkligheten i enlighet med de befintliga grundantaganden. Denna tendens kallas efter Piaget för assimilation. Grundantaganden hos patienter är starkt negativt känsloladdade/ heta kognitioner som utvecklas under barndomen och som fortsätter att utvecklas under hela livet. Grundantaganden/scheman kan vara kodade i större eller mindre utsträckning med hjälp av språk, bilder och sensomotoriska intryck s.k. moln. Desto äldre schemat är i desto större utsträckning kodas det på sensomotorisk nivå ( Layden, et.al., 1993). Grundantaganden ger upphov till automatiska tankar och handlingar utan att de själva behöver vara tillgängliga och verbaliserade. Tara Goleman (2000) använder en målande metafor för att beskriva tillståndet när ett emotionellt schema aktiveras: man får schema anfall. Personlighetens kärna/ grundantagande ligger inbäddad i ett lager av villkorliga antaganden i form av livsregler och attityder/värderingar. Livsreglerna är de viktigaste formerna av villkorliga antaganden därför att de talar om vilken lösning man har lagt sig till med för att inte känna sig värdelös, maktlös, oälskad etc. Ett exempel på en livsregel kan vara: Jag måste göra andra glada (strategin) för att bli älskad (schema: oälskad ). Man kan uppfatta livsregler som personliga lösningar av emotionella problem. Livsregler fyller en motiverande funktion hos personligheten eftersom de utgör grunden för val av livsmål och livsprojekt. Livsregler förenar scheman med nästa lager hos personligheten: strategier.

4 Strategier kan vara synliga eller mentala beteenden som vi använder inför hot. Beteende strategier kan man uppfatta efter Beck & Freeman (1990) som en form av biologiskt förberedda beteenden organiserade kring självförsvar som mål. Beteende strategier handlar om vad man skall göra när man känner sig hotad. Man brukar urskilja tre grundläggande typer av beteende strategier inför hot: flykt (undvikande), kamp (kompensation) och frysas/ spela död programmet (accepterande). Inom personligheten är de viktigaste strategierna/ lösningarna avsedda att handskas med hotet riktat mot självbilden/ självkänslan eller bilden av andra människor. Jag måste prestera 150 % för att känna att jag duger och för att inte blir avvisad av andra är en livsregel som talar om vad man skall göra för att duga. Överdrivna prestationer är en vanlig kamp strategi för att handskas med dålig självkänsla hos utbrända patienter. Man pratar också om coping strategier dvs. mentala och beteende ansträngningar för att handskas med interna eller externa hot. Man skiljer mellan problem-fokuserade strategier (som syftar till att direkt lösa problem, konfrontera problem) känslo-fokuserade strategier (som syftar till att ta hand om de negativa känslor som har väckts) genom att till exempel förneka hotet eller omvärdera det som har hänt och slutligen strategier som handlar om att söka stöd hos andra. Mentala strategier inför hot, som inte syns utåt, kallas ibland för kognitiva stilar. De handlar om hur man bearbetar/ processar hotfull information. Mentala strategier har som funktion att förutsäga faror och försvara sig mot hot. Ett exempel på mental strategi kan vara att analysera problem genom att grubbla, oroa sig eller att undvika att tänka på känsloladdad information. Beteende experiment för schemaförändring All psykoterapi handlar om meningsförändring (Brewin & Power, 1997). KBT vilar på två grundläggande menings förändringsmetoder: den sokratiska dialogen- i första hand avsedd för

5 att hitta alternativa kognitioner s.k. omattribuering - och beteende experiment - i första hand avsedda för att hitta och testa nya beteendestrategier. Medan den sokratiska dialogen är en huvudsakligen verbal metod som syftar till förändring av intellektuella åsikter / tro satser/ logisk-semantisk mening ( propositional meaning ), syftar beteende experiment både till att förändra den känslomässiga upplevelsen ( implicatinal meaning ) och den intellektuella övertygelsen som utgör en del av schemat. I följande exempel försöker jag belysa hur man kan använda en form av beteende experiment för en modifikation av scheman med tillhörande strategier. Detta sker i tre steg: 1/ konceptualisering av personligheten, 2/ hitta alternativa kognitioner och strategier, 3/ planering av beteende experiment. Klienten Stina redogör för ett schema anfall (aktivering av schema med tillhörande strategi) då hon i en situation som nyligen inträffat uppfattat att en personal ansvarig på hennes jobb ifrågasatt hennes anställning inom ett visst projekt. Klienten har tidigare blivit erbjuden och lovad denna anställning av projektets ledare. Till saken hör att den personalansvarige själv fått en ny chef alldeles nyligen och mycket sannolikt varit extra noga med att följa alla föreskrivna regler vid anställningen. Kognitiv konceptualisering av Stinas personlighet utifrån situationsanalysen visas nedan. KOGNITIV KONCEPTUALISERING UTIFRÅN SITUATIONSANALYSEN FALLET STINA Grundantaganden Jag duger inte Andra kritiska Livsregler Jag måste anpassa mig för att duga Strategier Tolkar andra Låter andra bestämma Tar andras perspektiv

6 Stressorer Andra arga Andra kritiska Tankar Nu orkar jag inte med det här Nu får de ta hand om det Det är mitt fel Du skall inte tro att du är något Hur kunde jag tro att det skulle gå? Kroppen Stel Känsla Ledsen 70 % Strategier Överlåter ansvaret till den personalansvarige Tolkar det som den personalansvarige säger Alternativa tankar och strategier Alternativa sätt att se på situationen diskuterades med hjälp av den sokratiska dialogen. Klienten kunde hitta en alternativ förklaring/omattribuering till varför den personal ansvarige ifrågasatt hennes anställning. Den personalansvariges reaktion hade inte behövt ha med klienten att göra utan snarare med dennes egen arbetssituation. Klienten uppfattar att hon själv duger OK och att den personalansvarige kanske inte varit kritisk mot henne utan enbart följt rutiner. Genom att hon höll med personalansvarige minskade påtagligt hennes chans att behålla anställning. Alternativa strategier hittades med hjälp av ett rollspel i vilket klienten testade olika sätt att bemöta den personalansvarige (som spelades av terapeuten) utifrån den alternativa förklaringen av vad som hänt. En alternativ beteende strategi som valdes av klienten var att

7 själv ta ansvar för sin situation genom att ställa frågor kring rutiner vid anställningar och förtydliga sin egen ståndpunkt och sina egna behov. En alternativ mental strategi blev att istället för att ta andras perspektiv, ta sitt eget perspektiv. Eftersom klienten hade svårigheter med att ta eget perspektiv när hon kände sig hotad av en kritisk person, kom man överens om att klienten skulle spela rollen av sin egen advokat. I fig. nedan redovisas hur man kan planera ett beteende experiment. Planering av ett beteende experiment/ Fallet Stina Om jag låter bli att använda min gamla strategi : Lägga över ansvaret på andra Ta andras perspektiv/tolka andra/ förstå andra och istället använder en ny strategi: Ta ansvar själv, ställa frågor och förtydliga min egen ståndpunkt Ta eget perspektiv/spela egen advokat/tolka mig själv då kommer jag att uppfatta mig själv: ---+------------------------x-------------------------------- Gammalt Nytt schema schema Duger inte Duger OK andra kommer att reagera: -----+-------------------------x------------------------------ Gammalt Nytt schema schema Kritiska Möter mig med respekt Skatta hur du tror att du kommer att uppfatta Dig själv/andra genom att sätta ett kryss på varje skala + skattning vid tillämpning av gamla strategier x förutsägelse vid tillämpning av nya strategier

8 Klienten skattade först (genom att sätta ett kors + på respektive linje) hur hon uppfattat sig själv och hur hon känt sig bemött av den personalansvarige när hon använt sig av de gamla strategierna. Båda skattningarna var mycket negativa. Klienten ombads att göra en förutsägelse om vilken reaktion hon skulle få och hur hon skulle uppleva sig själv om hon använde de nya strategierna vid nästa planerade möte med den personalansvarige. Denna förutsägelse gjordes genom att sätta ett kryss x på varje skala och utföll ganska positiv. Hemuppgiften blev att tillämpa de nya strategierna och skatta sin egen och andras reaktion. Beteende experiment i fantasin Ibland kan gamla scheman sitta som berg och trots mer eller mindre lyckade beteende experiment fortsätter klienten att få sina schema anfall. Ofta behövs bearbetning av barndomstrauman som ligger till grund för schemat och den tillhörande strategin. Den metod som jag beskriver nedan är en vidareutveckling av en teknik beskriven av Layden et. al. (1993). Tekniken kan ses som ett beteende experiment som görs i fantasin kring ett barndomsminne av vikt för uppkomsten av schemat. Metoden handlar om att spela upp tidiga traumatiska barndomsminnen med inslag av kontroll, makt och medkänsla från sig själv som vuxen. Huvudsyftet med denna metod är att hjälpa klienten att känslomässigt bearbeta händelsen. Utvärdering av denna intervention sker med hjälp av konceptualiserings- mallen (se fig.4) som används två gånger: först efter genomgången av den ursprungliga händelsen och sedan efter genomgången av händelsen med inslag av nya vuxna strategier med inslag av kontroll och medkänsla med sig själv. Instruktion till guidad fantasi 1. Genomgång av barndomsepisoden Blunda och föreställ dig den episod från barndomen som fick dig att må dåligt: berätta episoden i nutid och jagform. Beskriv situationen och händelseförloppet från barnets perspektiv med hjälp av bilder, intryck, känslor, kroppsliga sensationer och tankar.

9 Terapeuten hjälper klienten att minnas genom att fråga om plats, kroppsliga upplevelser, känslor, sinnes intryck. Var någonstans är du? Beskriv din omgivning. Minns du vad du har för kläder? Hur känns det i kroppen? Var någonstans? Vad känner, luktar, ser, tänker barnet? Vilken bild representerar den värsta delen av händelsen? Hur störande känns bilden (0-100%)? Kur känner sig barnet? Vad gör barnet? Vad tänker barnet om sig själv, om andra? Vilka slutsatser drar barnet för framtiden? 2. Beteende experiment i fantasin Den vuxna klienten kommer in i bilden som representerar den värsta delen av händelsen och har som uppgift att hjälpa barnet. Ibland kan det vara till hjälp att be klienten att föreställa sig att barnet i barndomsscenen är hans/hennes eget barn. Den vuxna personen, med hjälp av terapeuten, om det behövs, närmar sig barnet och känner sig för vad barnet behöver. Vad behöver han/ hon höra, veta, göra? Den vuxna klienten tröstar och skyddar barnet. Barnets behov står i centrum. En dialog sker mellan den vuxna klienten och hens förälder. Utifrån bilden som representerar den värsta delen av händelsen sker en dialog som börjar med replik från den vuxna klienten som vänder sig till förälder: Ser du inte att X mår dåligt, är ledsen, behöver hjälp etc. KONCEPTUALISERINGS MALL FÖRE OCH EFTER / FALLET STINA Hur störande känns händelsen utifrån bilden som representerar dess värsta del? Före Efter 90% störande 40% störande Hur ser barnet på sig själv som konsekvens av denna händelsen? Jag är duger inte duger som jag är Hur ser barnet på den andra personen som konsekvens av denna händelse? Andra är mot mig hatar mig kan inte förstå mina behov Vilken känsla känner barnet och hur stark är den (0-100%)? Känsla(grundkänsla) ledsen 90% ledsen 30%, arg 50% Slutordet Vilken strategi har barnet uppfunnit för att klara av denna situation? Strategi ducka hävda mina behov, hämta hjälp Har barnet konstruerat en livsregel som konsekvens av denna händelsen?

10 Sammanfattningsvis har jag redovisat, med utgångspunkten i konceptualisering av personligheten, hur man kan tillämpa två olika typer av beteende experiment för schemaförändring. Båda metoderna syftar till att samtidigt rikta sig till alla personlighets beståndsdelar: grundantaganden med tillhörande känslor, livsregler och strategier. Efter att har gjort en konceptualisering förbereder man ett experiment där klienter testar att ersätta de gamla dysfunktionella strategierna med nya mer funktionella strategier i sitt nuvarande liv in vivo eller i det förflutna i fantasi. Man observerar och skattar hur denna intervention påverkar upplevelsen av sig själv (Jag- schema) och andra människor (Andra- schema) samt ifall den negativa känslomässiga laddningen minskar. Litteratur Beck, A.T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D.D., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J., Simon, K., Padesky, C.A., Meyer, J & Trexler, L. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Beck, J.S.(1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press. Bennett- Goleman, T. (2001). Känslans alkemi. Wahlström & Widstarand. Brewin, C.R., Power, M.J. (1997). Meaning and psychological therapy. In m.power & C. Brewin (Ed.), The transformation of meaning in psychological therapies: Integrating theory and practice. Chichester. John Wiley &Sons. Layden, M.A., Newman, C.F., Freeman, A., Morse, S.B. (1993). Cognitive therapy of borderline personality disorder. Boston. Allyn & Bacon. Mooney, K.A., Padesky, C.A. (2000). Applying client creativity to recurrent problems: Constructing possibilities and tolerating doubt. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, No 2, 149-161. Perris, C., Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Stockholm: Natur och kultur.

11 Pretzer, J. (1998). Cognitive-behavioral approaches to the treatment of personality disorders. In C. Perris & P. McGorry (Ed.), Cognitive psychotherapy of psychotic and personality disorders. Chichester: John Wiley&Sons. Pretzer, J.L., Beck, A.T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J.F. Clarkin & M.F. Lenzenweger (Ed.), Major theories of personality disorder (pp. 36-105). New York: Guilford Press. Young, J. E., Klosko, J.S., Weishar, M.E. (2003). Schema therapy. A practitioner s guide. The Guilford Press.