Dagordning Kallelse Kallelse ägarutskottet Beslutsärenden 18 Ledningssystem för hälso- och sjukvården i Västra Götaland 5 19 Förlängd per

Mötesbok: Ägarutskottet (2017-03-01) Ägarutskottet Datum: 1 mars 2017 Plats: Sessionssalen, Residenset, Vänersborg

Dagordning Kallelse Kallelse ägarutskottet 2017-03-01 3 Beslutsärenden 18 Ledningssystem för hälso- och sjukvården i Västra Götaland 5 19 Förlängd period för investeringar i enkelt avhjälpta hinder i Väs 36 20 Begäran om återföring av avkastningskrav på grund av krav i Krav- 40 21 Folkhögskolornas långsiktiga utveckling 50 22 Inriktning för naturbruksstyrelsens fortsatta arbete med koncentr 55 23 Projekt Göteborgsjukvården aktuell information och status 61 Anmälningsärenden Presidieöverläggning med styrelsen för folkhögskolorna 2017-02-15 64 Presidieöverläggning med styrelsen för Alingsås lasarett 2017-02-10 65 Elevers rättigheter - rapport från controlling hösten 2016 67

1 (2) Kallelse/Föredragningslista Sammanträde med ägarutskottet den 1 mars 2017 Plats: Sessionssalen, Residenset, Vänersborg Tid: Kl. 09:30-12:00 Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Information A. Rapporter från presidieöverläggningar Johnny Magnusson, regionstyrelsens ordförande B. Aktuella rapporter från regiondirektören Ann-Sofi Lodin, regiondirektör kl. 09.45 10.05 C. Storstadsförhandlingen, Max Falk, koncernstab regional utveckling kl. 10.05 10.40 D. Årsredovisning, bokslutsdispositioner och avsättning, Joakim Björck ekonomidirektör Föredraganing av beslutsärenden kl. 10.40 11.10 E. Ärende 6. Information - Projekt Göteborgsjukvården aktuell information och status, Henrik Almgren, koncernstab utförarstyrning och samordning Diarienummer RS 2016-03766 kl. 11.10 11.45 F. Ärende 5. Inriktning för naturbruksstyrelsens fortsatta arbete med koncentration av hästutbildningarna Kristina Atjlei, förvaltningschef naturbrukskansliet och Hans Sandqvist, Västfastigheter Diarienummer RS 2017-00880 Beslutsärenden 1. Ledningssystem för hälso- och sjukvården i Västra Götaland Diarienummer RS 2016-00479 Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: regionstyrelsen@vgregion.se

Föredragningslista från ägarutskottet, 2017-03-01 2 (2) 2. Förlängd period för investeringar i enkelt avhjälpta hinder i Västra Götalandsregionens egenägda lokaler Diarienummer RS 2016-07652 3. Begäran om återföring av avkastningskrav på grund av krav i Krav- och kvalitetsboken rehab 2017 Diarienummer RS 2017-00044 4. Folkhögskolornas långsiktiga utveckling Diarienummer RS 2017-00812 5. Inriktning för naturbruksstyrelsens fortsatta arbete med koncentration av hästutbildningarna Diarienummer RS 2017-00880 6. Projekt Göteborgsjukvården aktuell information och status Diarienummer RS 2016-03766 7. Övriga frågor Anmälningsärenden 1. Minnesanteckningar presidieöverläggning med styrelsen för folkhögskolorna 2017-02-15 Diarienummer RS 2017-00883 2. Minnesanteckningar presidieöverläggning med styrelsen för Alingsås lasarett 2017-02-10 Diarienummer RS 2017-00883 3. Rapport från controlling hösten 2016 elevers rättigheter Diarienummer RS 2017-00847 Johnny Magnusson Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt (www.vasttrafik.se)

1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2017-02-13 Diarienummer RS 2016-00479 Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Ann-Sofie Rundberg Telefon: 070-082 40 13 E-post: ann-sofie.rundberg@vgregion.se Till ägarutskottet Ledningssystem för hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen Förslag till beslut Ägarutskottet föreslår regionstyrelsen besluta följande 1. Regionstyrelsen godkänner revidering av ledningssystem för hälso- och sjukvård för vårdgivaren Västra Götalandsregionen i enlighet med Socialstyrelsens författning (SOSFS) 2011:9. Sammanfattning av ärendet I Socialstyrelsens författning, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) regleras att varje vårdgivare ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Regionstyrelsen är vårdgivare för den hälsooch sjukvård som bedrivs i egen regi i Västra Götalandsregionen och har tagit fram en samlad, övergripande dokumentation kring ledningen av hälso- och sjukvården. Den 9 februari 2016, 40, godkände regionstyrelsen ledningssystem för hälso- och sjukvård. I enlighet med regionstyrelsens beslut görs en uppdatering årligen. Förslag till reviderat dokument ska beslutas av regionstyrelsen. Fördjupad beskrivning av ärendet Övergripande krav på ledningssystem I Socialstyrelsens författning, SOSFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, regleras att varje vårdgivare ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. I reglemente för regionstyrelsen regleras att regionstyrelsen är vårdgivare för hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi i Västra Götalandsregionen. Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: regionstyrelsen@vgregion.se

Datum 2017-02-13 Diarienummer RS 2016-00479 2 (2) Beredning Revideringen har genomförts av Koncernkontoret med kompetens från regionchefläkare, patientsäkerhet, HR, juridik med mera. Revideringen är förankrad hos hälso- och sjukvårdsdirektören. Koncernkontoret Ann-Sofi Lodin Regiondirektör Eva Arrdal Direktör utförarstyrning och samordning Bilaga Ledningssystem för hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen Ägarutskottets beslut skickas till regiontyrelsen@vgregion.se Regionstyrelsens beslut skickas till (inklusive bilaga och följebrev) Utförarstyrelser inom hälso- och sjukvård och tandvård i Västra Götalandsregionen, för genomförande Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnderna, för kännedom Koncernledning hälso- och sjukvård, för kännedom Hälso- och sjukvårdsdirektör, för kännedom Direktör utförarstyrning och samordning, för kännedom Regiondirektör, för genomförande.

Beslutad av: Regionstyrelsen, ÅÅÅÅ-MM-DD Diarienummer: RS 2017-00044 2017-02-14 Riktlinje Ledningssystem för hälso och sjukvården i Västra Götalandsregionen Riktlinken gäller för: Västra Götalandsregionen lnnehållsansvar: Koncernstab utförarstyrning och samordning Dokumentet ersätter: RS beslut 9 februari 2016 40 "fffff VÄSTRA "'( GÖTALANDSREGIONEN

2 Innehåll Inledning... 3 Ledningssystem... 3 1 kap. Tillämpningsområde... 3 2 kap. Definitioner... 4 3 kap. Ansvar för och användning av ett ledningssystem... 5 4 kap. Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad... 6 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete... 18 6 kap. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet... 24 7 kap. Dokumentationsskyldighet... 26 8 kap. Undantagsbestämmelse... 28

3 Inledning Denna riktlinje innehåller övergripande, sammanfattande dokumentation av ledningssystemet för hälso- och sjukvård och tandvård inom Västra Götalandsregionen, VGR och visar hur VGR tillgodoser kraven för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt socialstyrelsens författning (SOSFS)2011:9. Riktlinjen beslutas av regionstyrelsen. Regiondirektören respektive hälso- och sjukvårdsdirektören beslutar om revidering och komplettering av styrande dokument som ingår i ledningssystem hälso- och sjukvård enligt delegeringsordning eller beslutsmandat i tjänsten. Ledningssystem för hälso- och sjukvård utgör en del av koncernen VGR:s heltäckande ledningssystem. Ledningssystem Läsanvisning I den vänstra kolumnen finns texten från Socialstyrelsens allmänna råd kring SOSFS 2011:9 med beskrivning av definitioner med mera kring varje paragraf. I den högra beskrivs VGR:s redan beslutade alternativt föreslagna regler/riktlinjer mm kring respektive adekvat paragraf. Detta dokument kommer att uppdateras/revideras årligen. Bilagor kommer separat att uppdateras/revideras årligen. 1 kap. Tillämpningsområde SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) 1 Dessa föreskrifter ska I texten nedan innefattar tillämpas i arbetet med att ordet hälso- och sjukvård systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i både hälso-och sjukvård, tandvård och vård enligt LSS sådan verksamhet som omfattas av: när tandvård eller LSS inte 1. 31 hälso- och beskrivs specifikt. sjukvårdslagen (1982:763), 2. 16 tandvårdslagen (1985:125), 3. 6 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och 4. 3 kap. 3 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453). 2 Föreskrifterna ska även tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som Förslag revidering I texten nedan innefattar ordet hälso- och sjukvård både hälso-och sjukvård, tandvård och vård enligt LSS när tandvård eller LSS inte beskrivs specifikt.

4 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering vårdgivare ska bedriva enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). 2 kap. Definitioner 1 I dessa föreskrifter och allmänna råd avses med: Hälso- och sjukvård verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel Vårdgivare statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård Socialtjänst verksamhet som omfattas av bestämmelsen i 3 kap. 3 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453). I sådan verksamhet inkluderas även verksamhet som bedrivs enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Den som bedriver socialtjänst 1. socialnämnd eller motsvarande kommunal nämnd, i fråga om sådan socialtjänst som kommunen har ansvar för, 2. Statens institutionsstyrelse, då den myndigheten bedriver socialtjänst, och 3. annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst Den som bedriver verksamhet enligt LSS 1. kommunal nämnd, i fråga om sådan verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade som kommunen eller landstinget har ansvar för, och 2. annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade Ledningssystem system för att fastställa principer för ledning av verksamheten Process serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat Kvalitet att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter För vårdgivare som endast bedriver verksamhet som omfattas av lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar eller lagen (2009:366) om handel med läkemedel avses i dessa föreskrifter och allmänna råd med kvalitet endast att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) Egenkontroll systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

5 3 kap. Ansvar för och användning av ett ledningssystem SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) 1 Vårdgivaren eller den Ledningssystem för som bedriver socialtjänst koncernen eller verksamhet enligt VGR:s högsta tjänsteman, LSS ska ansvara för att regiondirektören, är den det finns ett ledningssystem för tjänsteman som är ansvarig för verksamheten. koncernens ledningssystem Ledningssystemet ska som omfattar all verksamhet användas för att inom VGR. Regionstyrelsen är systematiskt och fortlöpande utveckla och ansvarig nämnd för koncernens ledningssystem. säkra verksamhetens kvalitet. 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Förslag revidering Ledningssystem för koncernen VGR:s högsta tjänsteman, regiondirektören, är den tjänsteman som är ansvarig för koncernens ledningssystem som omfattar all verksamhet inom VGR. Regionstyrelsen är ansvarig nämnd för koncernens ledningssystem. Arbete pågår (2015-2016) för att ta fram ett sammanhållet ledningssystem för koncernen. Regiondirektören utser Regiondirektören beslutar om förvaltare för koncernens ägarskap och förvaltningsform ledningssystem och dess olika för ledningssystem. delar. Förvaltaren arbetar, under regiondirektören, med att säkerställa att ledningssystemet används, att det uppdateras och utvecklas. Se vidare under kap 4 ledningssystemets grundläggande uppbyggnad, styrmodell mm. Se vidare under kap 4 ledningssystemets grundläggande uppbyggnad, styrmodell mm. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvård Enligt regionstyrelsens reglemente är regionstyrelsen ansvarig för att utveckla och upprätthålla ledningssystem för Västra Götalandsregionens samlade hälso- och sjukvård och företräder VGR i egenskap av vårdgivare för hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvård Enligt regionstyrelsens reglemente är regionstyrelsen ansvarig för att utveckla och upprätthålla ledningssystem för Västra Götalandsregionens samlade hälso- och sjukvård och företräder VGR i egenskap av vårdgivare för hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi. Varje styrelse som utför hälsooch sjukvård har ansvar för att det ledningssystem som Varje styrelse som utför hälsooch sjukvård har ansvar för att det ledningssystem som

6 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) regionstyrelsen beslutat används inom den hälso- och Förslag revidering sjukvård som ligger inom styrelsens ansvar. sjukvård som ligger inom styrelsens ansvar. Se vidare under 4kap 1 om uppgiftsfördelning gällande vårdgivaransvaret. Se vidare under 4 kap 1 om uppgiftsfördelning gällande vårdgivaransvaret. Ledningssystemet för hälso- och sjukvård är en del av Ledningssystemet för hälsooch sjukvård är en del av koncernens ledningssystem. koncernens ledningssystem. (Dokumentation av koncernens ledningssystem är under framtagande). Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, HSS, ska enligt sitt reglemente, ur systemperspektiv, besluta om riktlinjer och anvisningar för ledningssystem enligt kravet i Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2011:9 på systematiskt kvalitetsarbete. Det innebär att HSS inom ramen för sitt systemansvar för regionfinansierad vård (oberoende av utförare) har rätten att besluta om riktlinjer som är styrande för bland annat regionstyrelsen som vårdgivare. HSS ansvar har i vissa fall, enligt beslutad delegeringsordning, överförts till ansvarig tjänsteman. (t.ex. Regionala medicinska riktlinjer) regionstyrelsen beslutat används inom den hälso- och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, HSS, ska enligt sitt reglemente, ur systemperspektiv, besluta om riktlinjer och anvisningar för ledningssystem enligt kravet i Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2011:9 på systematiskt kvalitetsarbete. Det innebär att HSS inom ramen för sitt systemansvar för regionfinansierad vård, oberoende av utförare har rätten att besluta om riktlinjer som är styrande för bland annat regionstyrelsen som vårdgivare. HSS ansvar har i vissa fall, enligt beslutad delegeringsordning, överförts till ansvarig tjänsteman. (t.ex. Regionala medicinska riktlinjer) 4 kap. Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Ledningssystemets Styrmodell - politisk styrning uppbyggnad Ledningen av VGR:s 1 Vårdgivaren eller den verksamheter utövas av som bedriver socialtjänst nämnder och styrelser med eller verksamhet enligt ansvarsfördelning enligt LSS ska anpassa Förslag revidering Styrmodell - politisk styrning Ledningen av VGR:s verksamheter utövas av nämnder och styrelser med ansvarsfördelning enligt

7 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) ledningssystemet till reglemente, fastställda av verksamhetens inriktning regionfullmäktige. och omfattning. Regionstyrelsen har enligt Allmänna råd kommunallagen och enligt sitt Standarder, tekniska reglemente uppsiktsplikt över specifikationer och övriga nämnder och styrelser modeller för kvalitetsoch och vakar över att VGR fullgör verksamhetsutveckling sina åligganden inom olika kan ge stöd då ett verksamheter utifrån ledningssystem ska regionfullmäktiges beslut samt byggas upp. enligt lag och andra författningar. Regionstyrelsen utövar även ägarskap för VGR:s utförare. Ansvaret innebär att regionstyrelsen har ett övergripande samordningsansvar för att verksamheter i egen regi bedrivs ändamålsenligt och effektivt. Förslag revidering reglemente, fastställda av regionfullmäktige. Regionstyrelsen har enligt kommunallagen och enligt sitt reglemente uppsiktsplikt över övriga nämnder och styrelser och vakar över att VGR fullgör sina åligganden inom olika verksamheter utifrån regionfullmäktiges beslut samt enligt lag och andra författningar. Regionstyrelsen utövar även ägarskap för VGR:s utförare i egen regi. Ansvaret innebär att regionstyrelsen har ett övergripande samordningsansvar för att verksamheter i egen regi bedrivs ändamålsenligt och effektivt. Enligt regionstyrelsens reglemente är regionstyrelsen vårdgivare. Enligt regionstyrelsens reglemente är regionstyrelsen vårdgivare för vård som utförs i egen regi. Styrmodellen i VGR är uppbyggd enligt en beställarutförarmodell, där hälso- och sjukvård beställs av fem hälsooch sjukvårdsnämnder, HSN, (beställarnämnder). HSN har ett befolkningsansvar inom det egna geografiska området, har ansvar som beställare och upprättar vårdöverenskommelser och genomför upphandlingar av vård. Styrmodellen i VGR är uppbyggd enligt en beställarutförarmodell, där hälso- och sjukvård beställs av fem hälsooch sjukvårdsnämnder, HSN, (beställarnämnder). HSN har ett befolkningsansvar inom det egna geografiska området, har ansvar som beställare och upprättar vårdöverenskommelser och genomför upphandlingar av vård. Vård i egen regi utförs av ett antal utförarstyrelser med ansvar för att utföra hälso-och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vårdval enligt LOV har införts för primärvård och för Vård i egen regi utförs av ett antal utförarstyrelser med ansvar för att utföra hälso-och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vårdval enligt LOV har införts för primärvård och för

8 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) rehabilitering. Inom dessa vårdval finns såväl utförare i egen regi som privata utförare. Förslag revidering För att bedriva VGR:s allmänoch specialisttandvård för barn och vuxna (folktandvården) finns tandvårdsstyrelsen och dess förvaltning. Styrelsen ansvarar för drift, förvaltning och utveckling av sin verksamhet. För att bedriva VGR:s allmänoch specialisttandvård för barn och vuxna (folktandvården) finns tandvårdsstyrelsen och dess förvaltning. Styrelsen ansvarar för drift, förvaltning och utveckling av sin verksamhet. För att säkerställa att hela systemet hälso- och sjukvård fungerar så finns en särskild styrelse, hälso- och sjukvårdsstyrelsen, HSS. HSS är enligt sitt reglemente VGR:s ledande hälso- och sjukvårdspolitiska organ. Styrelsen är systemägare/huvudman för den samlade regionfinansierade hälso- och sjukvården och tandvården. Systemägarskapet innebär ett ur befolkningsperspektiv övergripande ansvar för invånarnas tillgång till vård samt för sjukvårdens innehåll, kvalitet och tillgänglighet. HSS fastställer bland annat en kravoch kvalitetsbok för respektive vårdval. För att säkerställa att hela systemet hälso- och sjukvård fungerar så finns en särskild styrelse, hälso- och sjukvårdsstyrelsen, HSS. HSS är enligt sitt reglemente VGR:s ledande hälso- och sjukvårdspolitiska organ. Styrelsen är systemägare/huvudman för den samlade regionfinansierade hälso- och sjukvården och tandvården. Systemägarskapet innebär ett ur befolkningsperspektiv övergripande ansvar för invånarnas tillgång till vård samt för sjukvårdens innehåll, kvalitet och tillgänglighet. HSS fastställer bland annat en kravoch kvalitetsbok för respektive vårdval. Uppgiftsfördelning enligt patientsäkerhetslagen Regionstyrelsen har beslutat om en fördelning av arbetsuppgifter för patientsäkerhet (enligt patientsäkerhetslagen 3 kap). (RS beslut 310/2010, dnr RSK 765-2010): Uppgiftsfördelning enligt patientsäkerhetslagen Regionstyrelsen har beslutat om en fördelning av arbetsuppgifter för patientsäkerhet (enligt patientsäkerhetslagen 3 kap). (RS beslut 310/2010, dnr RSK 765-2010): Regionstyrelse och utförarstyrelser ansvarar Regionstyrelse och utförarstyrelser ansvarar rehabilitering. Inom dessa vårdval finns såväl utförare i egen regi som privata utförare.

9 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) (inom respektive beslutsräckvidd) för vårdgivarens skyldigheter avseende 1, 2, 4, 9, 10, 3 kap patientsäkerhetslagen. Det innefattar kortfattat: -planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls - vidta åtgärder för att förebygga vårdskador - ge patienter, närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet -dokumentera organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet -upprätta patientsäkerhetsberättelse Förslag revidering Respektive utförarstyrelse ansvarar för vårdgivarens skyldighet enligt 3,5, 6, 7, 8 3 kap patientsäkerhetslagen. Det innefattar kortfattat: -utreda händelser som medfört eller hade kunna medföra vårdskada -anmäla händelser som medfört eller hade kunna medföra vårdskada -anmäla om någon drabbats eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada -anmäla om person med legitimation för yrke inom hälso- och sjukvård kan utgöra fara för patientsäkerheten -informera patient som drabbats av vårdskada Respektive utförarstyrelse ansvarar för vårdgivarens skyldighet enligt 3,5, 6, 7, 8 3 kap patientsäkerhetslagen. Det innefattar kortfattat: -utreda händelser som medfört eller hade kunna medföra vårdskada -anmäla händelser som medfört eller hade kunna medföra vårdskada -anmäla om någon drabbats eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada -anmäla om person med legitimation för yrke inom hälso- och sjukvård kan utgöra fara för patientsäkerheten -informera patient som drabbats av vårdskada Respektive utförarstyrelse ska informera regionstyrelsens förvaltning om anmälningar som avses i 5,6 (anmälan vårdskada, annan skada). Respektive utförarstyrelse ska informera regionstyrelsens förvaltning om anmälningar som avses i 5,6 (anmälan vårdskada, annan skada). (inom respektive beslutsräckvidd) för vårdgivarens skyldigheter avseende 1, 2, 4, 9, 10, 3 kap patientsäkerhetslagen. Det innefattar kortfattat: -planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls - vidta åtgärder för att förebygga vårdskador - ge patienter, närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet -dokumentera organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet -upprätta patientsäkerhetsberättelse

10 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Koncerngemensam tjänstemannanivå Regiondirektören är VGR:s högsta tjänsteman och har en fastställd instruktion för uppdraget. (Regionstyrelsen 2015-11-17 298, dnr RS 3308-2015) Regiondirektören är chef för samtliga förvaltningschefer i VGR. Förslag revidering Regiondirektören är även förvaltningschef för regionstyrelsens förvaltning, Koncernkontoret. Koncernkontoret ger stöd till flera nämnder och styrelser, bland annat hälso -och sjukvårdsstyrelsen och hälsooch sjukvårdsnämnderna. I Koncernkontoret finns bland annat hälso- och sjukvårdsdirektören, som är ansvarig tjänsteman gentemot hälso- och sjukvårdsstyrelsen. På koncernkontoret finns även en regionchefläkare. Regiondirektören är även förvaltningschef för regionstyrelsens förvaltning, Koncernkontoret. Koncernkontoret ger stöd till flera nämnder och styrelser, bland annat hälso -och sjukvårdsstyrelsen och hälsooch sjukvårdsnämnderna. I Koncernkontoret finns bland annat hälso- och sjukvårdsdirektören, som är ansvarig tjänsteman gentemot hälso- och sjukvårdsstyrelsen. På Koncernkontoret finns även en regionchefläkare som är ansvarig tjänsteman för utveckling av patientsäkerhet samt en smittskyddsläkare som ansvarar för smittskyddsarbetet i Västra Götaland. Regiondirektören leder koncernen VGR genom tre ledningsgrupper (koncernledning hälso- och sjukvård, koncernledning regional utveckling och koncernstabsledningen). Regiondirektören leder koncernen VGR genom tre ledningsgrupper: Koncernledning hälso- och sjukvård och koncernledning regional utveckling med ledningsmandat för koncernövergripande strategiska frågor inom huvudprocesserna Koncernstabsledningen som är stöd till regiondirektören i koncernövergripande Koncerngemensam tjänstemannanivå Regiondirektören är VGR:s högsta tjänsteman och har en fastställd instruktion för uppdraget. (Regionstyrelsen 2015-11-17 298, dnr RS 3308-2015) Regiondirektören är chef för samtliga förvaltningschefer i VGR.

11 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering I koncernledning hälso- och sjukvård finns representation för såväl Koncernkontoret som för utförarförvaltningarna. strategiska frågor inom ledningsprocesser I koncernledning hälso- och sjukvård finns representation för Koncernkontoret och utförarförvaltningarna. Roller/ansvar hos utförare i egen regi Följande roller finns hos alla utförare inom hälso- och sjukvård i egen regi: Förvaltningschef Verksamhetschef Chefläkare Medarbetare Roller hos utförare i egen regi Följande roller finns hos alla utförare inom hälso- och sjukvård i egen regi: Förvaltningschef Verksamhetschef Chefläkare Hälso- och sjukvårdspersonal Förvaltningschef Förvaltningschef har under sin styrelse ansvar för verksamhet, ekonomi och personal. En regiongemensam mall för instruktion för förvaltningschef är framtagen under 2015 (dnr 3308-2015). Instruktionen till förvaltningschef ska fastställas av respektive styrelse. Förvaltningschefer Förvaltningschef har under sin styrelse ansvar för verksamhet, ekonomi och personal. En regiongemensam mall för instruktion för förvaltningschef är framtagen under 2015 (dnr 3308-2015). Instruktionen till förvaltningschef ska fastställas av respektive styrelse. Verksamhetschef Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska det finnas någon som svarar för verksamheten, verksamhetschef. (HSL 29). Förvaltningschef eller annan av förvaltningschefen utsedd, utser verksamhetschef/er i enlighet med HSL:s bestämmelser. Verksamhetschef Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska det finnas någon som svarar för verksamheten, verksamhetschef. (HSL 29). Förvaltningschef eller annan av förvaltningschefen utsedd, utser verksamhetschef/er i enlighet med HSL:s bestämmelser. Inom folktandvården har tandvårdschef för respektive allmäntandvård, specialisttandvård och forskning och utbildning motsvarande ansvar. Dessa utses av förvaltningschefen. Inom folktandvården har tandvårdschef för respektive allmäntandvård, specialisttandvård och forskning och utbildning motsvarande ansvar. Dessa utses av förvaltningschefen.

12 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Inom ramen för det fortsatta arbetet med ledningssystem kommer en generell beskrivning av verksamhetschefens uppgifter att tas fram som ska gälla i hela VGR med utgångspunkt i lagens bestämmelser. Denna kommer att kunna kompletteras på förvaltningsnivå. Förslag revidering Chefläkare I VGR ska rollen chefläkare finnas i varje förvaltning som utför hälso- och sjukvård (en förvaltning kan bemanna rollen med flera personer). Chefläkaren har fokus på patientsäkerhet. Anmälningsansvarig för Lex Maria ska vara chefläkare. Inom folktandvården har respektive tandvårdschef och enhetschefen för verksamhetsstöd motsvarande ansvar. Chefläkare Inom ramen för det fortsatta arbetet med ledningssystem kommer en generell beskrivning av chefläkares uppgifter att tas fram som ska gälla i hela VGR. Denna kommer att kunna kompletteras på förvaltningsnivå. Förvaltningschefen beslutar om instruktion till chefläkare utifrån en koncerngemensam mall som är under framtagande. Medarbetare Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Medarbetare ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Regiondirektören har beslutat om riktlinje chef i VGR (RS 2016 04696). Syftet med riktlinjen är att på ett övergripande sätt tydliggöra VGRs förväntningar på chefer. Vid de tillfällen då det behövs en mer detaljerad beskrivning av det enskilda chefsuppdraget ska riktlinjen kompletteras med verksamhetsspecifik uppdragsarbetsbeskrivning. Chefläkaren har fokus på patientsäkerhet. Anmälningsansvarig för Lex Maria ska vara chefläkare. Inom folktandvården har respektive tandvårdschef och enhetschefen för verksamhetsstöd motsvarande ansvar.

13 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Under avsnitt Utredning av avvikelser, kap 5, beskrivs att medarbetare ska anmäla avvikelser i avvikelsesystemet MedControl samt hur dessa följs upp. Övriga roller I det fortsatta arbetet med att utveckla koncernens ledningssystem kan fler roller som ska finnas inom koncernens olika utförarorganisationer att tydliggöras och beskrivas. Processer och rutiner Processbeskrivningar 2 Vårdgivaren eller den Ett arbete med att beskriva som bedriver socialtjänst processer och aktiviteter pågår eller verksamhet enligt inom ramen för arbetet med LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de koncernens ledningssystem. processer i verksamheten Följande övergripande indelning som behövs för att säkra i processer används: verksamhetens kvalitet. Ledningsprocesser 3 Vårdgivaren eller den Huvudprocesser som bedriver socialtjänst Stödprocesser eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 1. identifiera de aktiviteter som ingår, och 2. bestämma aktiviteternas inbördes ordning. 4 För varje aktivitet ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Denna indelning ska återfinnas hos respektive utförare inom hälso- och sjukvård i egen regi. Förslag revidering Övriga medarbetare Övriga medarbetare ska arbeta utifrån fastställda processer och rutiner och har en stödjande funktion till hälsooch sjukvårdspersonal. Processbeskrivningar Ett arbete med att beskriva processer och aktiviteter pågår inom ramen för arbetet med koncernens ledningssystem. Följande övergripande indelning i processer används: Ledningsprocesser Huvudprocesser Stödprocesser Denna indelning ska återfinnas hos respektive utförare inom hälso- och sjukvård i egen regi Regiondirektören har beslutat om: Ledningsprocesser inom hälso- och sjukvård, generisk modell. Hälso- och sjukvårdsdirektören har beslutat om: Generisk modell för regionala Patientprocesser Styrande dokument För att bidra till tydlighet kring styrning finns en fastställd struktur för styrande dokument Styrande dokument För att bidra till tydlighet kring styrning finns en fastställd struktur för styrande dokument

14 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) (RS 2015-02-10 32, dnr RS 3433-2014) som gäller i VGR. Styrande dokument tas fram och beslutas på olika nivåer, politisk nivå och på tjänstemannanivå. Regionfullmäktige har 201504-14 58 (dnr RS 2677-2014) beslutat att inga styrande dokument får vara äldre än fem år. Regionfullmäktige har 201511-24 205 (dnr RS 34332014) beslutat vilka av regionfullmäktiges styrande dokument som ska finnas. Motsvarande översyn görs av regionstyrelsens beslutade styrande dokument och beräknas vara klar juni 2016. Informationsklassificering Inom ramen för dokumenthantering/arkivering finns ett normförslag på klassificeringsstruktur för information som är framtagen i samarbete med Regionarkivet som stöd för hela VGR. Samtliga nämnder ska upprätta och fatta beslut om myndighetsspecifik informationsklassificeringsstru ktur utifrån normförslaget. Klassificeringsstruktur för regionstyrelsen beslutas av regiondirektören på delegation. (planerat beslut senast februari 2016) Klassificeringsstruktur för hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutas av hälso- och sjukvårdsdirektören på delegation. (planerat beslut senast februari 2016) Förslag revidering (RS 2015-02-10 32, dnr RS 3433-2014) som gäller i VGR. Styrande dokument tas fram och beslutas på olika nivåer, politisk nivå och på tjänstemannanivå. Regionfullmäktige har 201504-14 58 (dnr RS 2677-2014) beslutat att styrdokument har giltighet i fem år och ska därefter upphöra eller uppdateras. Regionfullmäktige har 201511-24 205 (dnr RS 34332014) beslutat vilka av regionfullmäktiges styrande dokument som ska finnas. Motsvarande översyn pågår av regionstyrelsens beslutade styrande dokument.

15 SOSFS 2011:9 Samverkan Socialtjänst och LSS 5 Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Hälso- och sjukvård 6 Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan Nu gällande (beslutad feb 2016) Utifrån utförarstyrelsernas reglementen, koncernens ledningssystem och den regionövergripande styrningen (systemansvar och vårdgivaransvar) av hälso-och sjukvården, ansvarar varje utförarstyrelse för att beskriva, följa upp och revidera processer, aktiviteter och rutiner. Samverkan mellan VGR och regionens kommuner regleras i ett samverkansavtal gällande hälso- och sjukvård mellan VGR och samtliga 49 kommuner. Nuvarande avtal är beslutat av regionfullmäktige 2012-02-07 9 (dnr RSK 3392010, och löper 2012-201603-31). Genom beslut av regionstyrelsens ordförande 2015-03-31 har VGR, för egen del godkänt att avtalet förlängs till och med 31 mars 2017.(dnr RS 2968-2014) (www.vgregion.se/hosavtal). Struktur för samverkan inom hälso- och sjukvård kommer ytterligare att utvecklas i samband med att avtalet förnyas. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ansvarar för att följa upp avtalet. Genom gemensamma överenskommelser finns rutiner för samverkan avseende bl.a. samordnad vårdplanering. Inom ramen för avtalet sker samverkan på flera olika Förslag revidering Samverkan mellan VGR och regionens kommuner regleras i ett samverkansavtal gällande hälso- och sjukvård mellan VGR och samtliga 49 kommuner. Regionfullmäktige har beslutat om hälso- och sjukvårdsavtal i Västra Götaland (31 januari 2017, 9). Avtalet ska säkra ett gott, säkert och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både kommuner och VGR. Avtalet ska stärka och främja samverkan och samarbete mellan parternas vårdgivare så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv för individen. Den gemensamma stödstruktur som ska förvalta och utveckla intentionerna med det gemensamma hälso- och sjukvårdsavtalet bygger på den vårdsamverkansstruktur som finns delregionalt samt regionalt i Västra Götaland. Varje huvudman ska ställa krav på sina vårdgivare att delta i den gemensamma samverkansstrukturen.

16 SOSFS 2011:9 ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. Nu gällande (beslutad feb 2016) nivåer och i ett stort antal fora med olika funktioner: Förslag revidering Politiska samrådet mellan VästKom (Västsvenska kommunalförbundens samverkansorganisation) och VGR Detta samråd består av presidierna från VästKoms styrelse och Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. I samrådet fattas inga tvingande beslut utan samrådet rekommenderar huvudmännen, som i sin tur fattar egna beslut. Det politiska samrådsorganet mellan VästKoms styrelse och VGR (SRO) För att hantera samverkansoch ansvarsfrågor mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna finns det politiska samrådsorganet (SRO), som består av politiker från Västra Götalandsregionen och VästKom. SRO har inget mandat att fatta länsövergripande beslut utan är en samrådsgrupp som avhandlar och rekommenderar huvudmännen att fatta beslut i frågor som rör samtliga 49 kommuner och Västra Götalandsregionen Ledning i samverkan VGK(Västra Götalands kommuner)/vgr - Välfärd LiSA-gruppen. Består av ledande samordnande tjänstemännen inom respektive huvudmannagruppering. Här ingår, för de 49 kommunerna, bland andra de fyra kommunalförbundsdirektörer na tillsammans med VästKoms direktör. För VGR:s del ingår regiondirektören och hälsooch sjukvårdsdirektören. Vårdsamverkan Västra Götaland, VVG Vårdsamverkan Västra Götaland, VVG, är den regionala ledningsstrukturen för samverkan mellan länets 49 kommuner och Västra Götalandsregionen. VVG upprättades den 1 januari 2017 och representanter i VVG utses från de befintliga delregionala vårdsamverkansgrupperna, VästKom samt från koncernledning hälso- och sjukvård. Vårdsamverkan Västra Götaland, VVG, hanterar frågor som bedöms som länsövergripande samverkansfrågor. Ordförandeskapet i VVG växlar årsvis mellan VästKom och Koncernkontoret.

17 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering Vårdsamverkan I de fem vårdsamverkansgrupperingarn a sker samverkan delregionalt mellan huvudmännen i frågor kring äldre, psykiatri och missbruk, barn och unga. Vårdsamverkan Strukturerna och strategierna för samverkan mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna sker i huvudsak delregionalt inom ramen för vårdsamverkan. I Västra Götaland finns fem vårdsamverkansgrupper där företrädare från kommunerna, primärvården och sjukhusen möts för utveckling av den nära och sammanhållna vården. De fem grupperna utgår från de fem sjukhusområdena och både de offentliga och privata vårdgivarna är inbjudna att delta. Samordning via VästKoms kansli och Koncernkontoret, VGR. Det beredande stödet för det länsgemensamma uppdragen hålls samman och koordineras för huvudmännen via VästKoms kansli och Koncernkontoret. Partsgemensamma samverkansgrupper inom olika utvecklingsområden. Huvudmannagemensamma och länsövergripande samverkansgrupper med särskilt ansvarsområde, vilka konstitueras och bemannas utifrån behov. För närvarande finns två partsgemensamma samverkansgrupper; en för

18 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) äldrefrågor och en inom psykiatri, missbruk och beroende. Förslag revidering Samråd Dialog med olika grupper av föreningar, medborgare, patienter och närstående sker på flera nivåer i VGR, på koncern- respektive förvaltningsnivån, på politisk nivå respektive tjänstemannanivå. Det finns regionövergripande en tydligt uttalad, dokumenterad vilja (se till exempel patientsäkerhetsplanen för 2015) att utveckla dialog och samarbete. Det förekommer såväl formaliserade, återkommande samråd som mer informella samråd. Tillfälliga samråd kan till exempel ske vid förändring av en verksamhetsprocess inom vården. Samråd Dialog sker på olika nivåer inom VGR med flera olika intressenter som föreningar, medborgare, patienter och deras närstående. Det förekommer formaliserade återkommande samråd, informella samråd och tillfälliga samråd. Dialog och samarbete utvecklas ständigt, vilket är en regionövergripande viljeinriktning. 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Riskanalys Regionstyrelsen har 2014-03-25 1 Vårdgivaren eller den 382 (dnr RS 1195-2012) som bedriver socialtjänst beslutat om riktlinjer för intern eller verksamhet enligt kontroll och regiondirektören LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk har därefter beslutat om rutin för för att händelser skulle arbetet kunna inträffa som kan (intra.vgregion.se/internkontroll medföra brister i ). I rutinen betonas att verksamhetens kvalitet. riskanalyser ska göras för alla För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den delar av verksamheten. som bedriver socialtjänst Sannolikhet och konsekvens för eller verksamhet enligt en negativ händelse ska LSS bedömas enligt riskmatris. 1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och Som komplement finns en rutin för riskanalys inom Förslag revidering Regionstyrelsen har 2014-03-25 382 (dnr RS 1195-2012) beslutat om riktlinjer för intern kontroll och regiondirektören har därefter beslutat om rutin för arbetet (intra.vgregion.se/internkontroll ). I rutinen betonas att riskanalyser ska göras för alla delar av verksamheten. Sannolikhet och konsekvens för en negativ händelse ska bedömas enligt riskmatris. Som komplement finns en rutin för riskanalys inom

19 SOSFS 2011:9 2. bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Nu gällande (beslutad feb 2016) hälso- och sjukvård som drivs i egen regi. Hälso- och sjukvårdsdirektören har beslutat om rutin för riskanalys hälso- och sjukvård. Förslag revidering Motsvarande riktlinjer/rutiner finns för arbetet med säkerhet i andra avseenden. För patientsäkerhet fastställer HSS varje år en regionövergripande plan för patientsäkerhetsarbetet. Planen följs upp och i samband med årsredovisningen sammanställs en patientsäkerhetsberättelse. Motsvarande riktlinjer/rutiner finns för arbetet med säkerhet i andra avseenden. För patientsäkerhet fastställer HSS varje år en regionövergripande plan för patientsäkerhetsarbetet. Planen följs upp och i samband med årsredovisningen sammanställs en patientsäkerhetsberättelse. Hälso- och sjukvårdsdirektören har beslutat om systematiskt patientsäkerhetsarbete, där rutiner för framtagande av patientsäkerhetsberättelser finns beskrivna. Egenkontroll Egenkontroll är en metod för 2 Vårdgivaren eller den att säkra arbetet med som bedriver socialtjänst processer/rutiner. Dessa ingår eller verksamhet enligt i den interna kontrollen. LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Allmänna råd Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 På regional nivå baseras egenkontrollen avseende resultat och kvalitet på en verksamhetsanalys som publiceras årligen. Verksamhetsanalysen beskriver olika delar av sjukvården i Västra Götaland, som till exempel tillgänglighet, ambulanssjukvård, patientens syn på sjukvården, kostnader hälso- och sjukvård som drivs i egen regi. Hälso- och sjukvårdsdirektören har beslutat om rutin för riskanalys hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsdirektören har beslutat om systematiskt patientsäkerhetsarbete, där rutiner för framtagande av patientsäkerhetsberättelser finns beskrivna. Egenkontroll är en metod för systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Egenkontroll är en del i den interna kontrollen. På regional nivå baseras egenkontrollen avseende resultat och kvalitet på en verksamhetsanalys som publiceras årligen. Verksamhetsanalysen beskriver olika delar av sjukvården i Västra Götaland, som till exempel tillgänglighet, ambulanssjukvård, patientens syn på sjukvården, kostnader

20 SOSFS 2011:9 kap. patientdatalagen (2008:355), jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, målgruppsundersökninga r, granskning av journaler, akter och annan dokumentation, undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, analys av uppgifter från patientnämnder, och inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Nu gällande (beslutad feb 2016) och resurser samt medicinsk kvalitet. I de medicinska kvalitetsavsnitten redovisas resultaten för cirka 150 olika kvalitetsindikatorer, oftast uppdelade på sjukhus eller geografiska områden, kön och åldersgrupper. Målet är att resultaten skall innefatta senaste kalenderåret och att tidsserierna skall sträcka sig minst fem år bakåt i tiden. Förslag revidering Medicinska resultat publiceras också kontinuerligt i Kvartalen, Munin och Psykiatrikompassen. Kvartalen ger en onlineuppdatering var tredje månad av utvalda kvalitetsindikatorer för sjukhusen. Munin presenterar kvalitetsresultat för primärvården och Psykiatrikompassen kvalitetsresultat för psykiatrin. Medicinska resultat publiceras även kontinuerligt i: Kvartalen, ett webbaserat system som redovisar kvalitet i sjukhusvården och möjliggör jämförelser mellan sjukhus i Västra Götaland (registercentrum.se/sv/kvart alen) Munin, ett uppföljningssystem av kvalitetsindikatorer för Västra Götalands Primärvård (munin.vgregion.se) Psykiatrikompassen, ett webbaserat system som visar kvalitetsindikatorer från psykiatriska nationella kvalitetsregister (psykiatrikompassen.se) och resurser samt medicinsk kvalitet. I de medicinska kvalitetsavsnitten redovisas resultaten för cirka 150 olika kvalitetsindikatorer, oftast uppdelade på sjukhus eller geografiska områden, kön och åldersgrupper. Målet är att resultaten ska innefatta senaste kalenderåret och att tidsserierna ska sträcka sig minst fem år bakåt i tiden. För samtliga sjukhus i VGR (egen regi) sker uppföljning och analys av vårdskador genom markörbaserad journalgranskning av ett slumpmässigt urval av vårdepisoder. Avdelning patientsäkerhet analyserar Lex Mariahändelser från verksamhet i egen regi samt enskildas klagomål anmälda till

21 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering Inspektionen för vård och omsorg. Ovanstående rapporter utgör underlag, dels för utförarnas egenkontroll, dels för en samlad egenkontroll för koncernen. Ovanstående rapporter utgör underlag, dels för utförarnas egenkontroll, dels för en samlad egenkontroll för koncernen. Ytterligare egenkontroll avseende kvalitetsmätningar beslutas årligen i budget, patientsäkerhetsplan och koncernledning hälso- och sjukvårds förändringsagenda. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnderna och utförarstyrelserna har, enligt reglemente, ansvar för beakta patientnämndernas systematiska återkoppling av synpunkter på verksamheten. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnderna och utförarstyrelserna har, enligt reglemente, ansvar för att beakta patientnämndernas systematiska återkoppling av synpunkter på verksamheten. De fem patientnämnderna överlämnar årligen en årsredovisning till regionfullmäktige samt presenterar vid ett regionfullmäktigesammanträde en sammanställning och sammanfattande bedömning av de fem patientnämndernas arbete. De fem patientnämnderna överlämnar årligen en årsredovisning till regionfullmäktige samt presenterar vid ett regionfullmäktigesammanträde en sammanställning och sammanfattande bedömning av de fem patientnämndernas arbete. Data från egenkontrollen ska regelbundet rapporteras till de ledningsgrupper på alla nivåer, som enligt planerna ansvarar för analys och framtagande samt uppföljning av förbättringsaktiviteter. Utredning av avvikelser Händelser som befaras ha Klagomål och medfört eller kunnat medföra synpunkter vårdskada rapporteras och 3 Vårdgivaren eller den hanteras i ett vårdövergripande som bedriver socialtjänst IT-baserat eller verksamhet enligt Data från egenkontrollen ska regelbundet rapporteras till de ledningsgrupper på alla nivåer, som enligt planerna ansvarar för analys och framtagande samt uppföljning av förbättringsaktiviteter. Händelser inom egen regi vården som befaras ha medfört eller kunnat medföra vårdskada rapporteras och hanteras i ett vårdövergripande

22 SOSFS 2011:9 LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från 1. vård- och omsorgstagare och deras närstående, 2. personal, 3. vårdgivare, 4. de som bedriver socialtjänst, 5. de som bedriver verksamhet enligt LSS, 6. myndigheter, och 7. föreningar, andra organisationer och intressenter. Rapporteringsskyldighet 4 Bestämmelser om rapporteringsskyldighet 1. för hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), 2. för den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse finns i 14 kap. 3 socialtjänstlagen (2001:453), och 3. för den som fullgör uppgifter i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade finns i 24 b LSS. 5 Bestämmelser om skyldighet 1. för vårdgivaren att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada finns i 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:659), Nu gällande (beslutad feb 2016) avvikelsehanteringssystem, MedControl, som också möjliggör hantering av allmänna klagomål, arbetsmiljörisker/arbetsskador och allmänna säkerhetsrisker. Förslag revidering IT-baserat avvikelsehanteringssystem, som också möjliggör hantering av allmänna klagomål, arbetsmiljörisker/arbetsskador och allmänna säkerhetsrisker. Systemet är fullt implementerat i alla förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård. I avvikelsehanterings-systemet finns ett ärendehanteringsstöd som omfattar intern utredning, orsaksanalys, eventuellt vidtagna åtgärder och uppföljning av dessa. Ärenden handläggs primärt av chef för den enhet där avvikelsen rapporterades men kan eskaleras i linjen. Alla ärenden klassificeras avseende bl.a. typ av avvikelse, orsaker och allvarlighetsgrad. I avvikelsehanterings-systemet finns ett ärendehanteringsstöd som omfattar intern utredning, orsaksanalys, eventuellt vidtagna åtgärder och uppföljning av dessa. Ärenden handläggs primärt av chef för den enhet där avvikelsen rapporterades men kan eskaleras i linjen. Alla ärenden klassificeras avseende bl.a. typ av avvikelse, orsaker och allvarlighetsgrad. I systemet finns också en statistikfunktion som tillåter analys på alla organisatoriska plan avseende antal avvikelser, typ av avvikelse, orsaker till avvikelsen förekomst av vårdskada med mera. I systemet finns också en statistikfunktion som tillåter analys på alla organisatoriska plan avseende antal avvikelser, typ av avvikelse, orsaker till avvikelsen förekomst av vårdskada med mera. Dessa analyser skall göras av ledningen på alla organisatoriska nivåer. Dessa analyser ska göras av ledningen på alla organisatoriska nivåer. En övergripande analys av avvikelser inom regionens hälso- och sjukvård görs i patientsäkerhetsberättelsen som presenteras för regionstyrelsen och koncernledning hälso- och sjukvård. En övergripande analys av avvikelser inom VGRs hälsooch sjukvård i egen regi görs årligen i patientsäkerhetsberättelsen. Den upprättas av regiondirektören och behandlas av regionstyrelsen.

23 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering Verksamhetens kvalitet skall följas kontinuerligt och kvalitetsbrister rapporteras till ledningen på relevant organisatorisk nivå för åtgärd Den samlade verksamhetens kvalitet ska följas kontinuerligt och kvalitetsbrister rapporteras till ledningen på relevant organisatorisk nivå för åtgärd. Detta ska ske bland annat inom ramen för ordinarie verksamhetsuppföljning. Detta sker bland annat inom ramen för ordinarie verksamhetsuppföljning exempelvis snabbfakta och kvalitetscontrolling En sammanfattande bedömning av verksamhetens kvalitet ska minst årligen presenteras för koncernledning hälso- och sjukvård tillsammans med förslag på En sammanfattande bedömning av verksamhetens kvalitet görs i delårsrapporter och årsrapport. I detaljbudgeten planeras förbättrande åtgärder i verksamheten. 2. för den som bedriver socialtjänst att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande finns i 14 kap. 6 socialtjänstlagen (2001:453), och 3. för den som bedriver verksamhet enligt LSS att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande finns i 24 e LSS. Sammanställning och analys 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Förbättrande åtgärder i verksamheten 7 På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1 6 ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet.

24 SOSFS 2011:9 Förbättring av processerna och rutinerna 8 Om resultaten av de aktiviteter som anges i 1 6 visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras. Nu gällande (beslutad feb 2016) åtgärder. De exakta formerna för detta kommer att beskrivas i det kommande arbetet med detaljutformning av ledningssystemet. På regional nivå utgör regionala medicinska riktlinjer styrande dokument avseende hälso- och sjukvård. Förslag revidering En sammanfattande bedömning av processernas ändamålsenlighet ska minst en gång per år presenteras för koncernledning hälso- och sjukvårdtillsammans med förslag på uppdrag att revidera styrande dokument. De exakta formerna för detta kommer att beskrivas i det kommande arbetet med detaljutformning av ledningssystemet. Förbättring och utveckling av hälso-och sjukvårdens processer på övergripande nivå sker genom olika delar av organisationen exempelvis koncernledning hälso- och sjukvårds förändringsagenda, program- och prioriteringsrådet, regionalt cancercentrum väst, sektorsråd, läkemedelskommitté. På regional nivå utgör regionala medicinska riktlinjer styrande dokument avseende hälso- och sjukvård, tillsammans med Vårdhandboken där kvalitetssäkrade metodanvisningar och arbetsmetoder beskrivs. I dokumentet Regionala Patientprocesser redogörs för hur arbetet med att utveckla patientprocesser ska ske. Se under kap 4, 2. 6 kap. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet SOSFS 2011:9 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och Nu gällande (beslutad feb 2016) För att säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med ledningssystemets processer och rutiner krävs dels egenkontroll av följsamheten till ledningssystemet men också uppföljning av att Förslag revidering För att säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med ledningssystemets processer och rutiner krävs egenkontroll av följsamheten till ledningssystemet. Dessutom krävs uppföljning

25 SOSFS 2011:9 rutinerna som ingår i ledningssystemet. 2 Enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälsooch sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. 3 Av 14 kap. 2 socialtjänstlagen (2001:453) och 24 a LSS framgår det att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Nu gällande (beslutad feb 2016) personalen dels har den yrkeskompetens som krävs för att utföra sina arbetsuppgifter, dels har tillräcklig kunskap om tillämpliga processer i ledningssystemet. Förslag revidering Beslut finns om att varje förvaltning årligen ska upprätta en kompetensförsörjningsplan enligt regiongemensam modell (Regionstyrelsens personalutskott 2010-10-28 132, dnr RSK 825-2008). Beslut finns om att varje förvaltning årligen ska upprätta en kompetensförsörjningsplan enligt regiongemensam modell (Regionstyrelsens personalutskott 2010-10-28 132, dnr RSK 825-2008). av att personalen har den yrkeskompetens som krävs för att utföra sina arbetsuppgifter samt har tillräcklig kunskap om tillämpliga processer i ledningssystemet. Uppföljning av hälso- och sjukvårdpersonalens kompetens sker bland annat genom medarbetarsamtal där man har dialog om verksamhetens mål och uppdrag samt medarbetarens kompetens och arbetsuppgifter. Fortsatt utvecklingsarbete behövs för att systematiskt följa upp personalens kompetens. De exakta formerna för detta skall beskrivas i det kommande arbetet med detaljutformning av koncernens ledningssystem. All hälso- och sjukvårdspersonal ska vid nyanställning och i form av återkommande utbildning få information om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet. Koncernövergripande regler för utformning av All hälso- och sjukvårdspersonal ska vid nyanställning och i form av återkommande utbildning få information om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet.

26 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) introduktion vid nyanställning ska utformas i det fortsatta arbetet med detaljutformning av ledningssystemet. Förslag revidering 7 kap. Dokumentationsskyldighet SOSFS 2011:9 1 Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Allmänna råd Vårdgivare som omfattas av 1 kap. 1 1 och 2 eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse av vilken det bör framgå hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, och vilka resultat som har uppnåtts. Berättelsen bör ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Nu gällande (beslutad feb 2016) Se beskrivning av verksamhetsanalys i 5 kap 2. Förslag revidering Se beskrivning av verksamhetsanalys i 5 kap 2.

27 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering Hälso- och sjukvårdsdirektören beslutar om systematiskt patientsäkerhetsarbete, där rutiner för framtagande av patientsäkerhetsberättelser finns beskrivna. Se även under 5 kapitlet 1. Hälso- och sjukvårdsdirektören beslutar om systematiskt patientsäkerhetsarbete, där rutiner för framtagande av patientsäkerhetsberättelser finns beskrivna. Se även under 5 kapitlet 1. Berättelsen bör hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. 2 Enligt 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Utöver vad som framgår av 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen ska patientsäkerhetsberättelsen innehålla uppgifter om hur 1. ansvaret enligt 3 kap. 9 patientsäkerhetslagen har varit fördelat, 2. patientsäkerheten genom egenkontroll enligt 5 kap. 2 har följts upp och utvärderats, 3. samverkan enligt 4 kap. 6 har möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada, 4. risker för vårdskador har hanterats enligt 5 kap., 5. rapporter enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen har hanterats, och 6. inkomna klagomål och synpunkter enligt 5 kap. 3 som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. Av patientsäkerhetsberättelsen ska det vidare framgå hur många händelser som har utretts enligt 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad 1. att det går att bedöma hur det systematiska Utifrån utförarstyrelsernas reglementen, koncernens ledningssystem och den regionövergripande styrningen (systemansvar och vårdgivaransvar) av hälso-och sjukvården, ansvarar varje utförarstyrelse för att beskriva, följa upp och revidera processer, aktiviteter och rutiner.

28 SOSFS 2011:9 Nu gällande (beslutad feb 2016) Förslag revidering patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och 2. att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. 8 kap. Undantagsbestämmelse 1 Socialstyrelsen kan medge undantag för en viss verksamhet från en eller flera av bestämmelserna i 3 7 kap., om det finns särskilda skäl. 1. Denna författning träder i kraft den 1 januari 2012. 2. Genom författningen upphävs Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:11) om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS.

1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2017-02-14 Diarienummer RS 2016-07652 Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Carl Öhrman Telefon: 0761 01 24 62 E-post: carl.ohrman@vgregion.se Till ägarutskottet Förlängd period för investeringar i enkelt avhjälpta hinder i Västra Götalandsregionens egenägda lokaler Förslag till beslut Ägarutskottet föreslår att regionstyrelsen beslutar följande: 1. Regionstyrelsen beslutar att fastighetsnämnden riktade ram om preliminärt 90 mnkr ska få nyttjas till och med 2019. 2. Regionstyrelsen beslutar att behov av investeringsramar för 2018 och 2019 till åtgärdande av enkelt avhjälpta hinder ska beaktas i kommande års beredning av grundramar. 3. Regionstyrelsen beslutar att Västfastigheter årligen ska återrapportera arbetet till Koncernkontoret. Sammanfattning av ärendet Regionstyrelsen har genom beslut 17 mars 2015 uppdragit åt fastighetsnämnden att åtgärda enkelt avhjälpta hinder (EAH) i syfte att förbättra tillgängligheten i Västra Götalandsregionens egenägda lokaler. Fastighetsnämnden har inkommit till regionstyrelsen med önskemål om att förlänga ramens nyttjandetid från tre till fyra år (2016 2019). Genom att förlänga tiden för genomförande ökar möjligheten att kvalitetssäkra projekten genom samordning med planerat underhåll och kundprojekt på Västfastigheter. mnkr Ursprunglig fördelning (150317) Förslag till ny fördelning 2016 30 30 2017 30 25 2018 30 25 2019 10 Totalt 90 90 Regionstyrelsen har genom beslut 13 december 2016 fastställt 2017 års ram för enkelt avhjälpta hinder till 25 mnkr. Fördelning av ramar för enkelt avhjälpta hinder 2018 och 2019 föreslås beaktas i beredning av kommande års grundramar. Koncernkontoret Ann-Sofi Lodin Regiondirektör Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Joakim Björck Ekonomidirektör Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

2 (2) Bilaga Fastighetsnämnden 2016-12-01 80, Åtgärder kring enkelt avhjälpta hinder i Västra Götalandsregionens egna lokaler Ytterligare information Tjänsteutlåtande till Fastighetsnämndens möte 2016-12-01 Regionstyrelsen 2015-03-17 67, Åtgärder kring enkelt avhjälpta hinder i Västra Götalandsregionens egna lokaler Besluten skickas till Fastighetsnämnden, katarina.gruden.dahlin@vgregion.se, för kännedom. Västfastigheter, ing-mari.forsell@vgregion.se, för kännedom. Koncernkontoret, carl.ohrman@vgregion.se, för kännedom. Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

Protokoll från fastighetsnämnden, 2016-12-0 I 8 (24) 80 Åtgärder kring enkelt avhjälpta hinder i Västra Götalandsregionens egna lokaler Diarienummer FAST 187-2016 Projektnummer: 90010 Beslut Fastighetsnämnden föreslår att regionstyrelsen beslutar följande: 1. I planeringen inför 2017 ändras fördelningen av den utökade låneramen för fastighetsnämnden med preliminärt 90 mnkr att gälla under fyra år istället för tre med årsvis fördelning år 2016 på 30 mnkr, år 2017 på 25 mnkr, år 2018 på 25 mnkr och år 2019 på 10 mnkr. Fastighetsnämnden beslutar för egen del följande: I. Under förutsättning av regionstyrelsens beslut godkänna att 25 mnkr av den utökade låneramen 2017 disponeras för att åtgärda enkelt avhjälpta hinder i regionens egenägda fastigheter. 2. Fastighetsdirektören får i uppdrag att genomföra projektet. Sammanfattning av ärendet Regionstyrelsen har genom beslut 17 mars 2015 uppdragit åt fastighetsnämnden att åtgärda enkelt avhjälpta hinder (EAH) i syfte att förbättra tillgängligheten i sina egenägda lokaler under åren 2016-2018. Under 2016 har arbetet påbörjats att åtgärda enkelt avhjälpta hinder på sjukhus som ägs av regionen. Materialet från TD (Tillgänglighetsdatabasen) visar på många åtgärder och det har tagit längre tid än förväntat att hitta lämpliga arbetsmetoder för utförande av dessa. För att uppnå så stor nytta som möjligt med den utökade låneramen är det av stor vikt att samordning sker med planerat underhåll och kundprojekt. Genom att förlänga tiden för genomförande med ytterligare ett år, till och med 2019, ökar möjligheten att kvalitetssäkra projekten. Detta innebär att åtgärder och även uppföljande inventeringar måste ske under år 4. Ekonomi Fastighetsnämndens beviljade utökade låneram på 90 mnkr, med årsvis fördelning år 2016 på 30 mnkr, år 2017 på 30 mnkr och år 2018 på 30 mnk.r, förlängs till fyra år med en fördelning; 2016 på 30 mnkr, 2017 på 25 mnkr, 2018 på 25 mnkr och 2019 på IO mnkr. Finansiering av investeringsutgiften beaktas i regionens fastighetsindex. Tidplan 2016-0l-01 --2019-12-31 Rappo11 lämnas till fastighetsnämnden och regionstyrelsen efter årets slut. Beslutsunderlag Tjänsteutlåtande daterat 2016-10-24 Justerare: