Är tvångsvården effektiv?

Är tvångsvården effektiv? Arne Gerdner: Compulsory treatment for alcohol use disorders. Clinical and methodological studies of treatment outcome. Department of Clinical Alcohol Research, Lund University, Lund 1998. Socionom Arne Gerdner har vid Lunds Universitet (medicinska fakulteten) nyligen disputerat på en avhandling om alkoholmissbruk och tvångsvård. Att ämnet uppmärksammas på detta sätt hör inte till vanligheterna. Tvångsvård av vuxna missbrukare har i Sverige tillämpats sedan den första statliga alkoholistanstalten togs i bruk 1916, och därefter har endast en svensk doktorsavhandling (utöver Gerdners) inom området färdigställts. I Gerdners bok, som förutom en introduktion och sammanfattning består av fem tidigare publicerade vetenskapliga artiklar, avhandlas ämnet utifrån två perspektiv. Han försöker dels besvara den rent forskningsmetodologiska frågan om hur man på bästa sätt säkerställer att data blir tillförlitliga vid uppföljningsstudier av tvångsvårdade alkoholmissbrukare (enligt LVM, Lagen om vård av missbrukare i vissa fall). Och dels tar han sig an uppgiften att utifrån olika perspektiv bedöma tvångsvårdens effektivitet vad gäller behandlingsresultat för alkoholmissbrukare. Dessutom har Gerdner gjort en översiktlig sammanställning av internationell och nationell tvångsvårdsforskning. Materialet till hans egen forskning utgörs av tvångsvårdade och frivilligt vårdade grava alkoholmissbrukare som vistats på LVM-hemmet Runnagården i Örebro. Som analysredskap tillämpas ett flertal olika bi- och multivariata statistiska modeller. I sammanställningen av tvångsvårdsforskningen redovisas att medianvärdet för andelen tvångsvårdade som förbättrats, avseende några svenska studier med likartat upplägg, ligger på ca 25 procent. Här hävdas att vare sig svenska eller internationella studier stödjer tesen om att förekomsten av ett vårdtvång skulle leda till sämre behandlingsutfall. Gerdners egen forskning visar att missbrukarens, de anhörigas och socialsekreterarens rapportering av drickandets omfattning och den sociala situationen stämde överens. Inget tyder vare sig på att alkoholmissbrukare skulle underrapportera drickandets omfattning, eller att överensstämmelsen skulle vara sämre bland tvångsvårdade än bland frivilliga. Där emot konstateras att de tvångsvårdade oftare än de frivilliga underlät att besvara uppföljningsenkäter. Slutsatsen är att problemet med bristande representativitet, p.g.a. svarsbortfall, kan avhjälpas genom att man vänder sig såväl till missbrukare som till socialsekreterare. Vad gäller resultat som har med tvångsvårdens effektivitet att göra framläggs några intressanta fynd, vilka jag diskuterar närmare nedan. Gerdner framhåller bl.a. att införandet av ett AA-orienterat motivationsprogram ledde till en reducering av behandlingstiden på låst avdelning. Han visar vidare att ett eventuellt vårdtvång inte hade någon betydelse för behandlingsutfallet hos de studerade alkoholmissbrukarna. Dessutom framkom att behandlade alkoholmissbrukare hade avsevärt mycket hög re dödlighet än befolkningen i allmänhet, samt att det bara var helnykterhet som hade någon positiv effekt på överlevnaden. Gerdner ser flera fördelar med att inom alkoholvården betrakta missbruket som en sjukdom. Dels implicerar begreppet att alkoholmissbrukaren behöver vård (och inte straff), dels förmedlar det honom/henne skuldavlastning. Forskaren hävdar också att ett samhälles ac- 61

ceptans för tvångsvård beror på i vilken utsträckning allmänheten uppfattar: 1) att missbruket utgör ett generellt hot; 2) att de vidtagna åtgärderna är effektiva; 3) att behandlingen genomförs på ett humant sätt; och 4) att åtgärderna endast kommer ifråga för en väl avgränsad, hjälpbehövande minoritetsgrupp. Det är mot denna bakgrund, menar Gerdner, som sjukdomsbegreppet fyller en funktion även ur ett opinionsperspektiv. Om tvångsvården bygger på synen att missbruket är en sjukdom kan flera av allmänhetens önskemål uppfyllas: sjukdomsbegreppet implicerar t.ex. att samhällsproblemet löses genom att man tillhandahåller human vård åt sjuka personer; det garanterar strävandet efter effektivitet i vården, eftersom detta är medicinvetenskapens grundsats; och det tillhandahåller ett väl utvecklat diagnossystem, vilket möjliggör identifierandet av den minoritet som verkligen behöver tvångsvård. Gerdners anförande av detta resonemang, tillsammans med hans eget anammande av sjukdomsbegreppet, gör åtminstone mig övertygad om att han själv är benägen att godkänna tvångsvården ur ett etiskt perspektiv. Den avgörande punkten tycks emellertid vara dess effektivitet, därav intresset för utvärdering av tvångsvårdens behandlingsresultat. Forskaren hävdar att tvångsvården på inget sätt är specifik för Sverige och svensk missbrukarvård. Han refererar bl.a. till en WHOrapport (Världshälsoorganisationen), där det konstateras att av 43 undersökta länder och territorier så hade 27 st lagstiftning rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Gerdners slutsatser är dels att tvångsvård internationellt sett är ganska vanlig (även om det inte finns någon standardmodell vad gäller mål, innehåll, kriterier för ingripande och vårdtid) och dels att inget tyder på att den skulle vara på väg att avvecklas. Dessa iakttagelser äger säkerligen sin giltighet vad gäller just lagstiftningen. En viktig aspekt som författaren inte redovisar är emellertid huruvida de refererade länderna också tillämpar tvångsvården. Information om detta anser jag vara av stort värde för att kunna bedöma huruvida tvångsvården verkligen är så vanlig som Gerdner vill göra gällande. Studerar man t.ex. fenomenet ur ett nordiskt perspektiv är det uppenbart hur man kan förledas av att se bara till lagstiftningen: Sverige, Norge, Finland och Danmark har tvångsvårdslagstiftning men det är egentligen endast svenskarna som i någon större utsträckning tillämpar den. Vad man som läsare saknar är alltså ett understrykande av att vår tvångsvård, både vad gäller lagstiftning och praktik, trots allt är ganska unik. Gerdner studerar i vilken utsträckning införandet av ett specifikt AA-orienterat initialt motivationsprogram, respektive en kraftfullare lagstiftning (från två till sex månaders vårdtid), hade någon effekt på hur ofta alkoholmissbrukarna avvek och på hur länge de vårdades på LVM-hemmets låsta avdelning. Det nya motivationsprogrammet infördes 1988 på den låsta avdelningen. Syftet var att lösa problemet med att många alkoholmissbrukare valde att stanna kvar där, istället för att delta i det intensiva behandlingsprogram (enligt Minnesotamodellen) som erbjöds på de öppna avdelningarna. I studien görs jämförelser mellan tre klientgrupper från tre olika tidsperioder: 1986-1987 (gammalt motivationsprogram), 1988 (nytt motivationsprogram) samt 1989-1991 (nytt motivationsprogram och ny lagstiftning). Jämförelserna visar att antalet avvikningar och antalet vårddygn på låst avdelning sjönk mellan tidsperiod 1 och 2, för att sedan öka igen mellan tidsperiod 2 och 3. Efter noggranna statistiska beräkningar, där man kontrollerade att inte 62

egenskaper hos de vårdade var orsaken till de uppvisade skillnaderna, dras slutsatsen att motivationsprogrammet reducerade tiden på låst avdelning, samt att antalet avvikningar var relaterat till kraftfullare lagstiftning. Motivationsprogrammets effektivitet exemplifieras med att andelen deltagare i behandlingsprogrammet på de öppna avdelningarna under 1985-1986 var 48 procent, medan andelen under 1988-1991 var 60 procent. Vad gäller vårdtidens betydelse för antalet avvikningar menar Gerdner att man måste utreda ytterligare huruvida sex månader är optimalt. Forskarens slutsatser bör kunna antas förbehållslöst, eftersom han hävdar att enda skillnaden i behandlingsinnehåll mellan de olika tidsperioderna var införandet av motivationsprogrammet. Den noggranne läsaren finner dock i avhandlingens avsnitt om metod och material att skillnader trots allt tycks ha funnits. Här beskrivs nämligen att man under 1987 modifierade det intensiva behandlingsprogrammet på en av de öppna avdelningarna. Dels vidtogs åtgärder för att minska antalet avvikningar och dels avskaffades rutinen att låta dem som avvikit eller återfallit i missbruk vänta i fyra veckor på låst avdelning. Detta skedde då materialinsamlingen för tidsperiod 1 pågått i minst fyra månader, och förändringen gällde endast en av flera öppna avdelningar med behandlingsprogram. Det finns således anledning att tro, att urvalet för tidsperiod 1 till viss del bestod av alkoholmissbrukare som både hade större möjlighet att avvika och som, vid misslyckanden, var tvungna att spendera några veckor på låst avdelning. Vidare beskrivs att man under åren 1987-1988 genomförde andra mer organisatoriska förändringar. Man slog samman de två låsta avdelningarna och det fastslogs att LVM-hemmets olika enheter skulle sträva efter en mer homogen behandlingskultur. Mot bakgrund av angivna omständigheter finner jag det på inget sätt klarlagt, att det var införandet av motivationsprogrammet som ledde till minskad vårdtid på sluten avdelning samt till ökat deltagande i de öppna avdelningarnas behandlingsprogram. Studien av behandlingsutfall bygger på en uppföljning (efter ca tio månader) av de personer som under 1985 fullföljde ett intensivt behandlingsprogram enligt Minnesotamodellen. Urvalet består av 121 alkoholmissbrukare, varav 89 frivilligt vårdade och 32 tvångsvårdade. Det visade sig att 55 procent drack mindre eller var helnyktra. De frivilliga personerna hade förbättrats i större utsträckning än de tvångsvårdade, men med hjälp av multivariata statistiska modeller kontrollerades vilka egenskaper hos alkoholmissbrukarna som var relaterade till behandlingsutfallet. Denna mer utvecklade analys visar att vårdtvånget i sig inte hade betydelse för huruvida personerna förbättrades eller inte. Istället var det faktorer som familj och deltagande i självhjälpsgrupp som var viktiga för utfallet. Detta är också undersökningens huvudsakliga resultat. Den traditionella uppfattningen om att endast socialt stabila alkoholmissbrukare har nytta av självhjälpsgrupper tycks alltså inte stämma i detta sammanhang. Gerdner menar vidare att hans studie ej bekräftar hypotesen om att alkoholmissbrukare med låg initial behandlingsmotivation skulle klara sig sämre i intensiva behandlingsprogram enligt Minnesotamodellen. Denna slutsats verkar giltig om man ser till de analyser som forskaren gjort. Vad man däremot kan ifrågasätta är huruvida de tvångsvårdade, som figurerar i denna studie, verkligen var initialt omotiverade till denna typ av behandling. För det första kan de tvångsvårdade begära förflyttning till andra LVM-hem om de 63

inte accepterar den erbjudna vården. (Detta innebär väl att de som stannar kvar kan tänkas ha åtminstone en viss behandlingsmotivation?) För det andra deltog inte de i behandlingen och därmed inte heller i undersökningen som vägrade eller hade alltför svåra psykiska problem. Bortser man ifrån dem som på socialsekreterarens begäran förflyttades direkt efter avgiftning (24 st), framgår att 38 procent av undersökningsårets 78 kvarvarande tvångsvårdade utestängdes från behandlingsprogrammet. Motsvarande andel bland de frivilliga var sex procent. Utfallsstudien handlar alltså endast om en begränsad andel en minoritet av de tvångsvårdade alkoholmissbrukarna som under 1985 befann sig på LVM-hemmet. I mortalitetsstudien används samma undersökningsgrupp som i ovan diskuterade utfallsstudie. De behandlade alkoholmissbrukarna delades in i olika kategorier utifrån det kortsiktiga behandlingsutfallet (uppföljning efter ca tio månader). Med hjälp av jämförelser med den allmänna befolkningen, standardiserat för ålder och kön, beräknas sedan skillnaden mellan faktisk och förväntad dödlighet ca åtta år efter behandlingen. Resultaten visar att dödligheten för uppföljningsgruppen som helhet var ca nio gånger högre än den normala. Tjugofyra procent av alkoholmissbrukarna hade dött. Skillnader fanns emellertid mellan de olika utfallskategorierna. I gruppen helnyktra överlevde alla och klarade sig således bättre än förväntat. Däremot hade såväl grupperna förbättrade men ej helnyktra som ej förbättrade en överdimensionerad dödlighet. De huvudsakliga slutsatserna är att även behandlade alkoholmissbrukare löper en mycket större risk att dö än den allmänna befolkningen, samt att endast helnykterhet tycks fungera preventivt gentemot överdödlighet. Annan forskning bekräftar också att detta behandlingsutfall ökar chanserna för överlevnad. Att de förbättrade men ej helnyktra hade så pass hög dödlighet kan dock, menar Gerdner, bero på klassificeringen i utfallskategorier. Denna grupp klassades som förbättrade, trots att de i genomsnitt återfallit i missbruk en till två gånger under den kortsiktiga uppföljningsperioden. Vidare hade hela 36 procent av dessa återfallit tre eller fler gånger och/ eller fortsatt med annan institutionsvård. Ifrågavarande omständigheter skulle kunna förklara varför även de förbättrade hade så hög överdödlighet. En oklarhet angående denna studie har att göra med varför inga jämförelser gjordes mellan frivilliga och tvångsvårdade alkoholmissbrukare. I en avhandling som bl.a. syftar till att belysa tvångsvårdens effekter förefaller mig studiet av detta vara högst centralt. Att undersöka i vilken utsträckning tvångsvård leder till positiva resultat är svårt. En möjlighet är att slumpa in personer med likartad problematik i olika behandlingstyper. Att bedriva dylika experiment inom behandlingsforskningen är mycket komplicerat och anses oetiskt av flera skäl. Som alternativ till detta kan man jämföra utfallet mellan tvångsvårdade och frivilliga som deltagit i samma behandlingsform. Så har Gerdner gjort. Även denna undersökningsdesign ställer höga krav på forskaren; han/ hon måste t.ex. kunna kontrollera i vilken utsträckning olika egenskaper hos de vårdade utgör orsaken till eventuella skillnader i behandlingsutfall. Samtidigt måste uppmärksamhet riktas mot att grupperna kan ha olika förutsättningar för att tillgodogöra sig den erbjudna vården. Dessa krav uppfyller Gerdner. Min sammanfattande bedömning av avhandlingen är att den bidragit till kunskapsutvecklingen inom framförallt tre områden: 1) forskningsteknik för upp- 64

följning av tvångsvårdade; 2) utfall och mortalitet efter behandling enligt Minnesotamodellen; och 3) skillnader i utfall mellan tvångsvårdade och frivilliga efter behandling enligt Minnesotamodellen. Min mest centrala anmärkning är att Gerdners slutsatser angående tvångsvårdens effektivitet inte kan accepteras helt och hållet. De kan inte generaliseras till tvångsvårdade alkoholmissbrukare i allmänhet och bevisar inte att sannolikheten för positiva (eller negativa) behandlingsresultat skulle vara densamma för frivilliga och tvångsvårdade. Enligt min uppfattning är de tvingade alkoholmissbrukare som har studerats inte särskilt representativa. Visserligen är de, i likhet med de flesta andra s.k. LVM-klienter, mycket grava missbrukare med problematiska sociala situationer. Däremot är de fullföljare av ett intensivt behandlingsprogram enligt Minnesotamodellen och har studerats just i egenskap av detta. Att denna grupp inte hör till de vanligaste bland tvångsvårdade alkoholmissbrukare behöver väl knappast nämnas. Mats Ekendahl Gudrun Schyman en modig människa Gudrun Schyman: Människa, kvinna, mamma, älskarinna, partiledare. Fischer & Co. 1998, 209 s. Psykodynamikens briljante banérförare, psykiater Bo Löf - gren brukar påpeka att en alkoholist samtidigt är så mycket annat än den ytliga etiketten antyder. På samma linje har Gudrun Schyman varit när hon skrivit sin bok om vad som hände när hon i morgontv avslöjat sitt alkoholproblem. Redan i boktiteln bollar hon med rollerna: människa, kvinna, mamma, älskarinna, partiledare. Diagnosen alkoholist med epitetet nykter kunde hon efter sin skepsis acceptera på Nämndemansgården i Skåne. Vilken reklam för Minnesotamodellen! Många kommer att våga söka hjälp tack vare denna information. Tidigare hade hon fått hjälp via Ewa-enheten på Karolinska sjukhuset. Vem kan förvåna sig över att hon, liksom en majoritet, även drabbades av återfall. Men hennes blev mer ödesdigert än om hon hade varit en vanlig medelålders ensamstående yrkeskvinna och mor. Hennes personliga problem skymde alla hennes roller i en sensationslysten publiks ögon. Manliga politiker skulle aldrig drabbas av en liknande närgången granskning. Men Gudrun Schyman har klarat ekluten och den brutala konfrontationen med verkligheten. Boken är genomsyrad av kraft och livsglädje. Den är ärlig utan att vara exhibitionistisk och vi utsätts inte för politisk manipulation av denna kloka socialarbetare. Hon är inte rädd för att visa sina känslor och tillkortakommanden. Men vi möter absolut inte en slagen människa, utan en kampglad. Boken kunde med fördel användas vid journalistutbildningen om hur integritetskränkande metoder kan motarbetas. Hur länge skall den gula pressen få fortsätta att åsamka olyckliga människor (ytterligare) lidande? Hyckleri, dubbelmoral och lögner lever sitt eget liv som om inget skett i synen på mänskliga problem under detta sekel. Varför krävs bottenlös ärlighet av alkoholister, och att de aldrig får misslyckas? Boken innhåller också exempel på flera besserwisser 65