Aktiv handläggning av förlossning för kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt

Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Kurs: HT-09 Aktiv handläggning av förlossning för kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt En deskriptiv studie av Danderyds-modellen. Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15hp (Avancerad nivå), 2010 Författare: Christina Blomqvist Leg Sjuksköterska Barnmorskestudent Handledare: Ann Olsson Leg barnmorska Med Dr Examinator: Erica Schytt Leg barnmorska Med Dr

Department of Women s and Children s Health Division of Reproductive Perinatal Care Active Management of labor for women with a previous caesarean section A descriptive study of the Danderyd s model of care Degree thesis in Sexual, Reproductive and Perinatal Health, 15hp (Advanced Level), 2010 Author: Christina Blomqvist Reg. Nurse, Midwife Student Supervisor: Ann Olsson Reg. Midwife/PhD Examiner: Erica Schytt Reg Midwife/PhD

Sammanfattning Syfte: Syftet med studien är att studera förlossningsutfallet vid aktiv handläggning av förlossning, enlig Danderyds Sjukhus-modellen (DS-modellen), för kvinnor med tidigare kejsarsnitt och hennes barn. Metod: En deskriptiv studie. Deltagarna selekterades efter specificerade inklusions- och exklusionskriterier och 83 journaler har granskats. Resultat: Resultaten visar att om kvinnorna är friska och handlingsstegen enligt DS-modellen följs så föder en majoritet av kvinnorna vaginalt och risken för kejsarsnitt är således liten. Den främsta indikationen för beslut om kejsarsnitt var hotande fosterasfyxi och för sugklocka var den dominerande diagnosen värksvaghet. Endast ett barn skattades enligt Apgar under 7 poäng efter 5 minuter. Slutsats: En majoritet av tidigare kejsarsnittade friska kvinnor där aktiv handläggning av förlossningen enligt DS-modellen bedrivits föder vaginalt och i stort sett alla barn mår bra i direkt anslutning till förlossningen. För att kunna dra slutsatser om modellens effekter så behövs studier av annan design. Nyckelord: Kejsarsnitt, aktiv handläggning, förlossningsutfall, Apgar

Abstract Aim: The aim was to study the maternal and infant outcomes, in women with a previous caesarean section and their babies, in a labour ward practicing active management of childbirth, following the DS model. Method: A retrospective, descriptive study of patient records. Specified inclusion- and exclusion criteria were used. 83 journals were included. Results: The results shows that if the women are healthy and the steps of the DS-model are followed, a majority of the women had a vaginal birth. The risk for a caesarean section was small. The main indication for caesarean section was threatening fetal asfyxia. Arrest of labour was the main indication for a vaginal birth with vacuum extraction. Only one child had Apgarscore less than 7 after 5 minutes. Conclusion: A majority of healthy women had a successful vaginal birth, in a labour ward using the DS-model of care and almost all infants were healthy immediately after the birth. To draw any conclusionsabout the effect of the DS-model of care, further research is recommended. Keywords: VBAC, active management, birth outcome, Apgar

Innehållsförteckning Inledning 1 Bakgrund 1 Kejsarsnitt 1 Vaginal Birth after Caesarean section VBAC 2 Uterusruptur 3 Apgar 3 Dublin-modellen och aktivt handläggande 3 Danderyds projekt, Danderyds-modellen 3 Värksvaghet 4 Stöd och närvaro av personal 4 Syfte 5 Frågeställning 5 Metod 5 Urval 5 Inklusionskriterier 6 Exklusionskriterier 6 Datainsamling 6 Protokoll 7 Internt bortfall 7 Etisk granskning 7 Nytta 8

Resultat 8 Bakgrundsinformation 8 Förlossningsavslut 8 Indikationer 9 Amniotomi och oxytocininfusion 9 Tid 10 Komplikationer 11 Apgarbedömning 11 Diskussion 12 Resultat 12 Metod 13 Förslag till framtida forskning 14 Referenser 15 Bilaga I Bilaga II Bilaga III

Introduktion I Sverige liksom i övriga världen, sker en ökning av medicinska och instrumentella ingrepp i samband med förlossning. Under 1990-talet har den nationella kejsarsnittsfrekvensen ökat från 10,9 procent till 16,6 procent år 2001. Flertalet av tidigare kejsarsnittade kvinnor föder med kejsarsnitt även nästa gång, många gånger av eget val (Socialstyrelsen, 2005). Omföderskans önskan om kejsarsnitt kan ses som en kvalitetssignal både för den genomgångna förlossningen och inför den kommande. Riktade stödåtgärder kan ge goda förutsättningar för en lyckad vaginal förlossning (SFOG, ARG-rapport). Danderyds sjukhus har tagit fram en vårdmodell baserad på aktiv handläggning, kallad DSmodellen, för att öka förutsättningarna för en vaginal förlossning för tidigare kejsarsnittade kvinnor. Då det inte finns någon genomförd studie i Sverige gällande aktiv handläggning av förlossning efter tidigare kejsarsnitt väcktes ett intresse och jag fick möjlighet att ta del av journaler för att undersöka om DS-modellen påverkar förlossningsförloppet. Bakgrund Kejsarsnitt Kejsarsnitt är ett kirurgiskt ingrepp där fostret utförskaffas ur uterus efter snitt genom bukväggen. Ingreppet kan vara planerat eller ske akut (Hildingsson, 2009). Kejsarsnitt, sectio, har sitt ursprung i lagen lex caesarea som förbjöd att kvinnor omkomna i barnsäng begravdes med det oförlösta barnet kvar i kroppen. Idag utförs kejsarsnitt på såväl vital som humanitär indikation, där det senare kan spänna från förlossningsrädsla till moderns egna önskan (Andolf, 2008). Auroramottagningarna, samtalsmottagningar för förlossningsrädsla, får i dag ett ökat antal remisser. Danderyds sjukhus Auroramottagning uppger att av det totala antalet planerade kejsarsnitt 2008, var nära hälften på psykologisk indikation och av dessa var 75 procent omföderskor (DS, Årsberättelse). Kejsarsnitt ökar risken för snitt vid nästkommande förlossning och runt 30 procent av tidigare kejsarsnittade kvinnor föder med snitt även vid nästa förlossning (Hildingsson, 2009, Socialstyrelsen, 2005). Ingreppet är förenat med en rad risker för mor och barn. Enligt Socialstyrelsens rapport, Kejsarsnitt i Sverige 1990-2001 framkom det att kvinnor som fött med kejsarsnitt, jämfört med de som fött vaginalt, 1

löpte en ökad risk för blödning i samband med förlossning, tromboembolism och endometrit. Risken var även ökad för uterusruptur vid kommande förlossning. Ett kejsarsnitt kan upplevas traumatiskt för kvinnan och efterföljande stressymptom kan förekomma (Andolf, 2008). För barnet kan följderna vara andningsstörning om kejsarsnitt sker före graviditetsvecka 39 och fördröjd kontakt med modern som ofta vårdas och vaknar upp på annan avdelning vilket kan medföra att amningsstarten störs (Andolf, 2008). Maternella predisponerande riskfaktorer för kejsarsnitt är stigande ålder, förstföderska, rökning, låg utbildningsnivå, högt BMI och utomnordiskt födelseland (Socialstyrelsen, 2005). Fördelar med kejsarsnitt, förutom det livsbevarande huvudsyftet, kan vara besparad oro vid förlossningsrädsla då kvinnan vid planerat kejsarsnitt får ett fast datum för förlossning. En annan fördel är en minskad risk för urin- och analinkontinens samt framfall, vid utebliven vaginalförlossning. Risken för fetal morbiditet under förlossningen, för tidigare kejsarsnittade, är som lägst vid planerat kejsarsnitt, 0,1 procent (Andolf, 2008). Indikationer för kejsarsnitt är värksvaghet, vaginal blödning, uterusruptur, maternell sjukdom, foster i sätes- eller tvärläge, fetalt tillstånd, tidigare operation eller moderns önskan. (Andolf, 2008, Hildingsson, 2009). I en översiktsstudie om kejsarsnitt hos förstföderskor, framkom det att värksvaghet är den främsta indikationen för kejsarsnitt (Wei et al., 2008). Vaginal Birth after Caesarean section - VBAC Kvinnor som föder vaginalt efter tidigare kejsarsnitt, vaginal birth after caesarean, VBAC, bedöms som en riskgrupp. De löper en ökad risk för maternell och fetal sjuklighet samt dödlighet. Risken för upprepade kejsarsnitt ökar också (Andolf, 2008, Martel & MacKinnon, 2005, Hildingsson, 2009). Den största risken förefaller vara uterusruptur (Socialstyrelsen, 2005, Andolf, 2008, Hildingsson, 2009). Översiktsstudier visar att sannolikheten för att föda vaginalt efter ett tidigare kejsarsnitt ligger mellan 60-82 procent (Guise et al., 2003). Då placentan kan växa fast i det tidigare ärret i uterus, placenta accreta, måste den ofta lösgöras manuellt (SFOG, ARG-rapport). Uterusruptur Risken för uterusruptur vid VBAC är 0,4 procent vid spontan förlossningsstart. Vid induktion stiger frekvensen till mellan 0,8 till 2,4 procent. Patofysiologiskt sker vid värkarbete en aktivering av uterus muskulatur vilket leder till en ruptur av ärret i uterus efter det föregående 2

kejsarsnittet. Uterusruptur kan innebära vital fara för både kvinna och foster. Risken för fetal morbiditet under förlossning vid ruptur av uterus är 10-25 procent (Andolf, 2008). Apgar Då barnet föds görs en skattning av vitaliteten, enligt Apgar-skalan, vid 1, 5 respektive 10 minuters ålder (Samsioe, Blennow & Sjörs, 2009). Den tydligaste markören för barnets tillstånd och vanligast förekommande vid studier är skattningsvärdet efter 5 minuter. Studier har gjorts på hur barnet påverkas med avseende på Apgar-skattning vid VBAC respektive återupprepat kejsarsnitt. Guise et al., 2003, fann i sin översiktsstudie att fler barn födda VBAC skattades under 7 poäng på Apgarskalan än de födda med kejsarsnitt, men resultaten är inte signifikanta (Guise et al., 2003). Dublin-modellen och aktivt handläggande Dublin-modellen framarbetades 1963, på National Maternity Hospital, Irland, då läkare noterade att kvinnorna födde fortare vid närvaro av personal (O,Driscoll, Meagher & Boylan, 1993). Aktivt handläggande, AHL, sprungen ur Dublin-modellen, bygger på information, bedömning av aktiv förlossningsfas, personalnärvaro och en tidsram (SFOG, 2001). Danderyds projekt, Danderyds-modellen För att söka minska den totala andelen akuta kejsarsnitt, som 2009 låg på 13,4 %, använder Danderyds Sjukhus Danderydsmodellen (Bilaga I) som vårdform (DS/Verksamhetsplan, 2010). Danderyd har anpassat AHL och inkluderar väl förberedda föräldrar, aktiv förlossningsfas med huvudfokus på utplånad cervix vid inskrivning, tidig amniotomi, hög personalnärvaro och tidsbegränsad förlossning (inom 12h). Vid ankomst fick kvinnor välja vårdform, DS-modellen eller normalvård. De blev informerade om handlingsstegen och att förlossningsarbetet inte skulle vara längre än 12 timmar från inskrivning, annars skulle en dialog om instrumentellt avslut ske. Under hela förlossningsarbetet var en barnmorska eller 3

undersköterska närvarande som stöd. Syftet är att minska risken för ett långdraget förlossningsförlopp och optimera en vaginal förlossning. Värksvaghet Amniotomi och oxytocininfusion används både förebyggande och som behandling vid värksvaghet (Nordström & Wiklund, 2008). Värksvaghet kan vara antingen primär med avsaknad av värkdebut eller ineffektiva värkar, eller av sekundär karaktär där de tidigare verksamma värkarna avtagit eller försämrats. Optimal värkfrekvens ligger mellan 3-5 kontraktioner under 10 minuter (Lindskog, 1997). Normal förlossningsprogress beräknas på en öppningshastighet av cervix på 1cm/timme och fördröjd progress föreligger vid avvikelse från partogram med minus 2-3 timmar (Nordström & Wiklund, 2008). Interventioner och forcerat förlossningsförlopp kan öka den intrapartala stressen hos fostret, vilket kan resultera i mekoniumavgång, instrumentella avslut, kejsarsnitt, hypoxi och asfyxi (Caughey, et al., 2009, Tan, Subramaniam & Omar, 2008). Wei et al. (2009), fann i sin översiktsstudie att tidiga interventioner, med amniotomi och oxytocininfusion, gav en lätt minskad risk för kejsarsnitt. De såg även att förlossningsarbetet förkortades med ca 1 timme. Risker som konkluderades var uterin hyperaktivitet och påverkan på fostrets hjärfrekvens. I Smyth, Alldred och Markhams (2007) översiktsstudie framkom det att amniotomi medförde en ökad risk för kejsarsnitt. De såg även att åtgärden ej påverkade barnet negativt med avseende på Apgar poäng vid fem minuter, där kontrollgruppen, de normalförlösta, rapporterar sämre Apgar poäng. Stöd och närvaro av personal I Hodnett, Gates, Hofmeyr och Sakalas (2007) översiktsstudie framkommer det att kvinnor som hade kontinuerligt stöd under förlossningen födde något fortare, hade oftare spontan vaginal förlossning och använde i mindre utsträckning smärtlindring. I efterhand var de nöjdare med sin förlossningsupplevelse. Närvaro påverkade inte användning av oxytocininfusion, barnets Apgar poäng eller vård på neonatalavdelning. 4

Syfte Syftet med studien är att studera förlossningsutfallet vid aktiv handläggning av förlossning, enlig DS-modellen, hos kvinnor med tidigare kejsarsnitt och hennes barn. Frågeställning Syftet redovisas utifrån nedan frågeställningar: 1. Hur stor andel av förlossningar avslutades vaginalt? 2. Hur stor andel av förlossningar avslutades instrumentellt, med VE eller tång? 3. Hur stor andel av förlossningar avslutades med kejsarsnitt? 4. Vilka var indikationerna till instrumentellt avslut respektive kejsarsnitt? 5. Vilka var de främsta komplikationerna för kvinnan i samband med förlossningen? 6. Hur många barn skattades med lägre än 7 poäng i Apgar vid 5 minuter? Med vaginal förlossning avses här utan hjälp av eller avslut med instrument Metod Design En retrospektiv, deskriptiv studie där totalt 83 journaler granskades. Frågeställningarna operationaliserades enligt Polit & Beck (2004), i Excel. Resultatet redovisas i tabellform, enligt Patel & Davidson, 2003. Urval Kvinnor som under förlossningsarbete vårdats enligt DS-modellen under tidsperioden 2007-03-02 till 2008-02-29. Vårdmodellen bedrevs på plan 6, Danderyds Sjukhus. Danderyds sjukhus är Stockholms näst största förlossningsklinik med ca 6000 förlossningar per år (DS, Årsberättelse). 5

Inklusionskriterier Alla väsentligen friska kvinnor som tidigare fött med kejsarsnitt, nu gravida med enkelbörd, fostret i huvudändläge och planerad vaginal förlossning med spontant förlossningsarbete som startar antingen med värkar och/ eller vattenavgång i fullgången tid (graviditetsvecka 37+0 till 41+6). Även kvinnor med lätt till måttlig preeklampsi inkluderades. I väsentligen frisk innefattas här även levaxinbehandlad thyrreoidea, lungsjukdom/astma, tidigare gynekologisk sjukdom och tidigare psykisk vård. Kvinnor med förlossningsrädsla, som har gått på samtal, s.k Aurora patienter ingår. Lätt till måttlig preeklampsi innefattar blodtryck >140/90 mmhg till < 160/110 mmhg med proteinuri 2+ på urinsticka, utan tecken på CNS-symptom, epigastriesmärtor, oliguri eller tecken på HELLP (Nisell, 2008, s.309, ur Obstetrik, (Red.) Hagberg, Marsal & Westergren, 2008). Aktivt förlossningsarbete definieras, enligt DS-modellen, som utplånad cervix, modermun öppen 1cm eller mer och att kontraktioner skall föreligga. Exklusionskriterier Elektivt kejsarsnitt och kvinnor som inducerades utgår, då kvinnan skall vara i aktivt förlossningsarbete vid inskrivning. Under sommarperioden kunde inte DS-modellen garanteras med hänsyn till mindre bemanning och semestervikarier som ej var insatta i vårdmodellen. Förlossningsjournaler från 15 juni till 31 augusti exkluderas därför. Jag fick tillgång till totalt 319 journaler där kvinnor fött barn på Danderyds sjukhus under tidsperioden 2007-03-02 till 2008-02-29. Av dessa svarade 83 mot inklusionskriterierna. Datainsamling Persondata för vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt var framtagen av processansvarig läkare, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus. Datan kontrollerades mot Liggaren för plan 6, som var den avdelning som bedrev DS-modellen, och berörda patienter identifierades. I 6

Liggaren var de inskrivna patienterna registrerade för hand. Persondata för kvinnor med upprepat kejsarsnitt, efter försök till vaginalförlossningen söktes och identifierades i Liggaren för akuta kejsarsnitt, plan 6. Personummer identifierades i Obsterix och information inhämtades från FVI, FVII, Journalanteckning samt Partogram. Informationen överfördes till ett protokoll som uppfördes i behandlingsprogrammet Excell. Protokoll Ett journalgranskningsprotokoll (Bilaga II) med variabler som svarade mot studiens frågeställningar framtogs. Val av variabler diskuterades och fastslogs tillsammans med studieförfattare av förlossningsutfall vid normalvård för att resultaten vid senare tillfälle ska kunna jämföras. Antalet studerade variabler per journal var 68. Internt bortfall I de fall då det saknades dokumenterad information i Obstetrix, har det i journalgranskningen ersatts med 99, missing value. Antalet missing value var n= 38. Blödningsmängd var den variabeln som hade flest missing values. Etisk granskning Studien baseras på granskning av journaler, där personnummer och personliga uppgifter förekommer. För att skydda personernas identitet har journalerna har avidentifierats och märkts med diarenummer, 1-83. Tillstånd för journalgranskning har beviljats av ansvarig verksamhetschef på Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus. Etiskt tillstånd (Bilaga III) har efter prövning erhållits för studien från regionala etikprövningsnämden i Stockholm, EPN. 7

Nytta Detta är den första studien av AHL, enligt DS modellen, för tidigare kejsarsnittade kvinnor som föder vaginalt. Resultaten kan sedan jämföras med dem för utfall vid normalvård. Studien önskar utvärdera, kvalitetssäkra och om möjligt förbättra vården för aktuell population. Resultat Resultatet bygger på granskning av 83 kvinnors journaler. Bakgrundsinformation Den genomsnittliga åldern var 33 år för hela gruppen. Åldersvariationen låg för VBACgruppen mellan 22-41 år. För kvinnorna som födde med kejsarsnitt var åldersvariationen mellan 26-41år. Tabell II. Bakgrundsinformation Alla n= 83 VBAC n= 68 Akut sectio n= 15 Ålder, år, medelvärde 33 33 34 Tidigare vaginalförlossning 9 (10,8 %) 8 (11,8 %) 1 (6,7 %) Förlossningsavslut Antal vaginala förlossningar var 50 stycken, vilket motsvarar 60,2 procent, alltså något mer än hälften av förlossningsavsluten. Tillsammans med instrumentella avslut, VE och tång, uppgår de till 81,9 procent. Tabell III. Förlossningsavslut 8

Förlossningsavslut Antal, n Procent, % Vaginal förlossning 50 60,2 VE 17 20,5 Tång 1 1,2 Kejsarsnitt 15 18,1 Indikationer Indikationer alternativt bakomliggande diagnos för instrumentella avslut och kejsarsnitt, redovisas i Tabell IV. Den dominerande diagnosen för kejsarsnitt var hotande fosterasfyxi. För beslut om VE var värksvaghet den mest frekventa indikationen. Observera att ett ingrepp kunde baseras på flera diagnoser. Tabell IV. Indikationer för instrumentella avslut och kejsarsnitt Indikationer VE, n Tång, n Kejsarsnitt, n Hotande fosterasfyxi 6 1 12 Värksvaghet 7 1 5 Humanitära skäl 6 0 0 Amniotomi och oxytocininfusion Drygt hälften av alla kvinnorna erhöll både amniotomi och infusion av oxytocin under förlossningen. I de fall där förlossningen avslutades med kejsarsnitt genomfördes amniotomi vid 11 av totalt 15 fall. Samma frekvens gällde för oxytocininfusion (73,3%). Modermunnens (Mm) öppningsgrad vid start av oxytocininfusion var 8 cm vid VBAC, respektive 6 cm vid kejsarsnitt. Tabell V. Amniotomi och oxytocininfusion under förlossning 9

Alla n= 83 VBAC n= 68 Akut sectio n= 15 Amniotomi 54 (65,1 %) 43 (63,2 %) 11 (73,3 %) Mm öppningsgrad*, cm, medelvärde 5 5 5 Oxytocininfusion 56 (67,5 %) 45 (66,2 %) 11 (73,3 %) Mm öppningsgrad*, cm, medelvärde 7 8 6 * Värdet för retraherad modermun = 11, har vid beräkning justerats till 10 cm. Tid Genomsnittlig tid för förlossning redovisas enligt nedan. Tiden räknas från inskrivning eller överflyttning till Plan 6, där DS-modellen bedrevs. Tid redovisas i avrundade hela timmar. Modermunnens, Mm, öppningsgrad visas för att ge en bild av hur stor del av förlossningsarbetet som skett innan ankomst till avdelning. Tabell VI. Förlossningens längd Alla n= 83 VBAC n= 68 Akut sectio n= 15 Mm öppningsgrad*, cm, vid ankomst, medelvärde Genomsnittlig förlossningslängd, timmar 4 5 4 6 5 8 *Värdet för retraherad modermun = 11, har vid beräkning justerats till 10 cm. Komplikationer 10

För kvinnor som tidigare fött med kejsarsnitt kan risker i samband med förlossning vara ruptur av ärret i uterus, atonisk blödning, stor blödning (PCH) och placenta accreta. Vid forcerat förlossningsförlopp ökar även risken för bristningar. Bristningar som redovisas är de som föranlett suturering. Av 67 bristningar var 4 total sphinkerruptur och 7 partiell ruptur av sphinkter. Tabell VII. Komplikationer i samband med förlossning. Komplikationer Alla VBAC Akut sectio n= 83 n= 68 n= 15 Uterusruptur 3 (3,6 %) 0 3 (20 %) Atoniblödning 11 (13,3 %) 6 (8,8 %) 5 (33,3 %) Blödning > 1000 ml 13 (15,7 %) 11 (16,2 %) 2 (1,3 %) Manuell placenta lösning 4 (5,9 %) 15 (100 %)* Bristning (grad 1 4) 67 (98,5 %) *Vid kejsarsnitt görs alltid en manuell exploration av placenta. Apgarbedömning Endast ett barn skattades med Apgar under 7 poäng vid 5 min. Det var också det enda barnet som vårdades på neonatalavdelning inom 2 timmar efter förlossning. Barnet var förlöst med kejsarsnitt till följd av hotande fosterasfyxi. Diskussion 11

Sammanfattningsvis, utifrån frågeställningarna, visade studien att: 1) antalet vaginala förlossningar, utan instrumentell hjälp eller avslut, var 50 stycken vilket motsvarar 60,2 procent. 2) antalet förlossningar som avslutades instrumentellt, med VE, var 17 stycken vilket motsvarar drygt 20 procent. 3) 15 förlossningar avslutades med kejsarsnitt. Det utgör 18,1 procent. 4) den dominerande diagnosen för kejsarsnitt var hotande fosterasfyxi, 12 stycken. För beslut om VE var värksvaghet, 7 stycken, mest frekvent. 5) de främsta komplikationerna för kvinnan vid VBAC var bristning i underlivet, 98 procent. För 13 procent tillstötte stor blödning vid vaginal förlossning. Atonisk blödning var förknippat med kejsarsnitt, där 1/3 diagnosticerades. För den totala gruppen var risken för atoni 13 procent. Uterusruptur tillstötte hos 1/3 av kvinnorna som fött med kejsarsnitt. För hela gruppen utgör risken för ruptur nära 4 procent. 6) ett barn skattades under 7 poäng i Apgarbedömning vid 5 minuter. Det utgör 1,2 procent. Resultat Resultaten visar att om kvinnorna är friska och handlingsstegen enligt DS-modellen följs så föder en majoritet av kvinnorna vaginalt och risken för kejsarsnitt är således liten. Detta stödjs av tidigare forskning som visar att 60-82 procent av tidigare kejsarsnittade kvinnor föder vaginalt (Guise et. all, 2003). Sannolikheten för att förlossningen avslutas med sectio ökar med 10 procent om värkarbetet understötts av oxytocininfusion (Guise et al., 2003). Utfallet från denna studie visar att 73 procent av kvinnorna som genomgick kejsarsnitt fick oxytocin under förlossning jämfört med 66 procent av de som födde vaginalt. Det motsvarar 10,6 procent. Aktuella forskningsrapporter är oeniga om när i förlossningsarbetet som interventioner mot värksvaghet ska sättas in (Wei et al., 2009, Caughey, et al., 2009, Tan, Subramaniam & Omar, 12

2008). En sammanställning om Åtgärder vid värksvaghet är under arbete hos SFOG (SFOG, Råd). Den främsta indikationen för beslut om kejsarsnitt var hotande fosterasfyxi till skillnad från Wei et al.(2009) som visade att värksvaghet var den främsta indikation för kejarsnitt. Vidare visar resultaten från denna studie att värksvaghet var den dominerande diagnosen vid VE. Vid de fallen har oxytocininfusion givits under förlossningen i värkförstärkande syfte. Vid fem av totalt sju fall var amniotomi utförd. Resultatet visar att 3,6 procent av kvinnorna drabbades av uterusruptur. Det är högre än Andolf (2008) uppgav, där risken för ruptur beskrivs vara 0,4 procent vid VBAC. Ingen orsak var angiven i journalerna. Oxytocinstimulering och amniotomi kan leda till överstimulering av uterus (Wei et al., 2009). Vidare visar resultaten att vårdmodellen inte verkar utsätta barnet för påfrestning under förlossningen som det ej klarar av. Endast ett barn bedömdes med Apgar under 7 poäng vid 5 minuter och krävde neonatalvård. Barnet var förlöst med akut kejsarsnitt till följd av hotande fosterasfyxi efter ett snabbt förlossningsförlopp. I såväl Dublinmodellen som DS-modellen så ingår kontinuerligt stöd som en viktig och kanske avgörande del av behandlingen. Närvaro på rummet var inte dokumenterad vid mer än de tillfällen då något gjordes, t.ex. vaginalundersökning, amniotomi, urintappning och liknande. Jag tror att det skulle bidra till en större helhets upplevelse, för kvinnan, att kunna gå tillbaka till sin journal och se att det fanns personal närvarande under hela förlossningen. Det går inte heller att säkerhetsställa att det faktiskt var en person närvarande. Metod Endast beskrivande statistik har beräknats och resultatet får ge en bild av vårdmodellen, DSmodellen, på Danderyds sjukhus under 2007-03-02 till 2008-02-29 utifrån beskrivna frågeställningar och inklusionskriterier. Endast data från väsentligen friska omföderskor studerades vilket ledde till att diagnoser som hepatos, koagulationsrubbning, essentiell hypertoni, GBS i urin under graviditet och intrapartalt utgick. Resultatet är inte generaliserbart eftersom materialet är litet och är endast representativt för Danderyds sjukhus under denna tidsperiod. Urvalet, enligt inklusionskriterierna medförde att många journaler exkluderades. Resultaten är endast representativa för denna vårdform, tidsperiod och sjukhus. 13

Inget beaktande har tagits till indikation för tidigare kejsarsnitt, antal kejsarsnitt eller hur långt förlossningen fortskred innan beslut om kejsarsnitt togs. Det är viktig information att ta i beaktande vid planering av vaginal förlossning. Internationella studier har gjorts för att ta fram ett redskap för riskberäkning vid VBAC (Grobman et. all, 2009). Dokumentation om typ av värksvaghet var bristfällig i journalerna, varvid ingen klassifikation redovisas här. Då denna studie är gjord av en person finns det risk för den mänskliga faktorns felande. Journalgranskningen hade varit säkrare om den utförts och kontrollerats av flera personer. Förslag till framtida forskning En prospektiv, randomiserad studie som inkluderar ett större antal deltagare för att säkrare kunna utvärdera resultaten rekommenderas. Dessa utfall baseras på friska kvinnor. Det skulle vara av nytta att undersöka förlossningsutfallen hos sjuka mödrar för att isolera problemområden, där VBAC ej kan rekommenderas. Även förlossningsupplevelsen, hur kvinnan och partnern upplevde förlossningen är ett viktigt område att belysa. Det ger ett mått på kvalitén av förlossningen och kan tjäna till kvalitetssäkring av den vård som erbjuds. 14

Referenser Andolf, E. (2008). Kejsarsnitt. I: Hagberg, H., Marsal, K. & Westergren, M. (red.). Obstetrik. (ss 585-603). Lund: Studentlitteratur. Caughey, AB., Sundaram, V., Kaimal, AJ., Cheng, YW., Gienger, A., Little, SE., Lee, JF., Wong, L., Shaffer, BL., Tran, SH., Padula, A., McDonald, KM., Long, EF., Owens, DK., & Bravata, DM. (2009). Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. Evidence Reports/Technology Assessments, (176): 1-257. Cunningham, FG., Bangdiwala, S., Brown, SS., Dean, TM., Frederiksen, M., Rowland Hogue CJ., King, T., Spencer Lukacz, E., McCullough, LB., Nicholson, W., Petit, N., Probstfield, JL., Viguera, AC., Wong, CA., & Zimmet, SC. (2010). Vaginal birth after cesarean: New insights. Obstetrics & Gynecology. 115(6): 1279-1295. Danderyds Sjukhus/Förlossning/Danderydsmodellen http://www.ds.se/web/normalpage 3575.aspx, hämtad 2010-11-02. Danderyds Sjukhus/Verksamhetsplan 2010/Kvalitet Danderyds Sjukhus/Årsberättelse 2009 http://www.ds.se/upload/filer/sjl/%c3%85rsber%c3%a4ttelser%202008.pdf, hämtad 2010-12-28. Guise, J-M., McDonagh, M., Kraemer, D., Eden, K., Berlin, M., Nygren, P., Osterweil, P., Krages, K. & Helfand, M. (2003). Vaginal birth after cecarean (VBAC). Evidence Reports/Technology Assessments. (71). Report No: 03-E018. Grobman, W., Lai, Y., Landon, M., Spong, C., Leveno, K., Rouse, D., Varner, M., Moawad, A., Caritis, S., Harper, M., Wapner, R., Sorokin, Y., Miodovnik, M., Carpenter, M., O Sullivan, M., Sibai, B., Langer, O., Thorp, J., Ramin, S., Mercer, B. (2009). Can a prediction model for vaginal birth after cesarean also predict the probability of morbidity related to a trial of labor? American Journal of Obstetrics & Gynecology. (January). Hildingsson, I. (2009). Kejsarsnitt. I: Kaplan, A., Hogg, B., & Lundgren, I. (red.). Lärobok för barnmorskor.(ss 350-356). Lund: Studentlitteratur. 15

Hodnett, ED., Gates, S., Hofmeyr, GJ. & Sakala, C. (2007). Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3). DOI: 10.1002/14651858. Lindskog, Bengt, I. (1997). Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag. Martel, MJ., & MacKinnon, CJ. (2005). Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. Feb; 27(2): 164-88. Nordström, L., & Wiklund, I. (2008). Förlossningens fysiologi och handläggning. I: Hagberg, H., Marsal, K. & Westergren, M. (red.). Obstetrik. (ss 113-129). Lund: Studentlitteratur. O,Driscoll, K., Meagher, D., & Boylan, P. (1993). Active management of labour; The Dublin experience (3th ed.). Aylesbury: Mosby Year book Europe Limited. Patel, R., & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder; Att planera, genomföra och rapportera en undersökning (3 uppl.). Lund: Studentlitteratur. Polit, D., & Beck, C. (2004). Nursing research; Principles and methods (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Samsioe, A., Blennow, M., & Sjörs, G. (2009). Primärt omhändertagande av det asfyktiska barnet. I: Kaplan, A., Hogg, B., & Lundgren, I. (red.). Lärobok för barnmorskor.(ss 364-378). Lund: Studentlitteratur. SFOG. (2001). Handläggande av normal förlossning. (State of the art). http://www.sfog.se/pdf/2001-123-1.pdf, hämtad 2010-11-02. SFOG. Slutsatser och rekommedationer om kejsarsnitt. (ARG-rapport nr 65). http://www.sfog.se/sfog-råd/arg65_slutsatser.pdf, hämtad 2010-12-28. SFOG. Råd. http://www.sfog.se/, hämtad 2010-12-28. Smyth, RMD., Alldred, SK. & Markham, C. (2007). Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). DOI: 10.1002/14651858. Socialstyrelsen. (2005). Kejsarsnitt i Sverige 1990-2001 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9972/2005-112- 3_20051123.pdf, hämtad 2010-11-02. 16

Tan P C, Subramaniam R N, Omar S Z. (2008). Predictors for caesarean delivery and neonatal admission after trial of labour in women with one previous lower segment caesarean scar. Singapore Med J. 49(3).188 Wei, S., Wo, BL., Xu, H., Luo, Z-C., Roy, C. & Fraser, WD. (2009). Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2). DOI: 10.1002/14651858. 17

Bilaga I 18

19

Bilaga II Protokoll för journalgranskning Missing value, d.v.s. då värde ej är ifyllt [99] Bakgrund Löp nr [1-83] Ålder Graviditets vecka vid förlossning: Vecka + Dag Lätt till måttlig preeklampsi [1] ja Tidigare vaginalförlöst [1] ja [0] nej [0] nej Förlossning, start och förlopp Ankomst till förlossningsavdelning: Datum och Klockslag Öppningsgrad av modermun i cm [1-11], [11] = retraherad Värkarna började: Datum och Klockslag Värkarna etablerade: Datum och Klockslag Vattenavgång: Datum och Klockslag Fostervattnets färg: [u.a.] = utan anmärkning, [mek] = mekoniumfärgat, [blod] = blodblandat, [lukt] = illaluktande, [inget] = inget synligt Amniotomi [1] ja [0] nej Datum och Klockslag Öppningsgrad av modermun i cm [1-11], [11] = retraherad 20

Fostervattnets färg: [u.a.] = utan anmärkning, [mek] = mekoniumfärgat, [blod] = blodblandat, [lukt] = illaluktande, [inget] = inget synligt Partus Partus: Datum och Klockslag Vaginalt, i detta fall frånvaro av instrumentell avslut [1] ja [0] nej VE, vacum extraktor [1] ja [0] nej Typ av extraktion: Hög, Medel eller Utgångs [1J ja [0]nej Indikation: Hotande fosterasfyxi, Värksvaghet, Humanitära skäl, Långsam progress eller Ogynnsam bjudning Tång [1] ja [0] nej Typ av extraktion: Hög, Medel eller Utgångs [1J ja [0]nej Indikation: Hotande fosterasfyxi, Värksvaghet, Humanitära skäl, Långsam progress eller Ogynnsam bjudning Akut sc, akut sectio [1] ja [0] nej Indikation: Hotande fosterasfyxi, Värksvaghet, Humanitära skäl, Långsam progress eller Ogynnsam bjudning Medicinering EDA under förlossning [1] ja [0] nej Annan smärtlindring = PCB, PDB, petidin/morfin, infiltration, sedativa/hypnotika, lustgas, spinal, allmän narkos, akupunktur, bad/dusch, sterila kvaddlar, TENS och suggestion/hypnos/psykoprofylax [1] ja [0] nej Oxytocininfusion under förlossning [1] ja [0] nej 21

Datum och klockslag Öppningsgrad av modermun i cm [1-11], [11] = retraherad Bristningar Bristningar [1] ja Klitoris/Labia, Vagina, Perineum, Sphinkter partiell/total, Cervix, Perineotomi Placenta och blödning Spontan placentaavgång [1] ja Manuell placentalösning [1] ja [0] nej [0] nej Uterusruptur [1] ja [0] nej Atoni, blödning i ml, [1] ja [0] nej Blödning, mängd i ml Barn Laktat, senaste värdet Apgar efter 5 min <7 [1] ja [0] nej Neonatal vård inom 2 timmar efter partus [1] ja [0] nej 22

Bilaga III 23

24