Förekomst av förlossningsinduktion, indikationer och förlossningsutfall

Rapport nr 25, maj 2014 MALMÖ HÖGSKOLA INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP AP Förekomst av förlossningsinduktion, indikationer och förlossningsutfall MARIA ANDERSSON ANN-CATHRINE BRAMHAGEN

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING sid. 3 BAKGRUND sid. 3 Induktionsmetoder sid. 5 SYFTE sid. 6 METOD sid. 7 Design sid. 7 Kontext sid. 7 Datainsamling sid. 7 Statistik sid. 8 RESULTAT sid. 8 Induktionsindikationer sid. 9 Förlossningsutfall sid. 10 DISKUSSION sid. 12 Kliniska implikationer sid. 15 REFERENSER sid. 17 2

INLEDNING Under de senaste tjugo åren har Socialstyrelsens rapporter visat på en ökning vad det gäller att sätta igång, inducera, förlossningar. Statistik visar att förlossningar startade med induktion har ökat i Sverige från 8,1 % år 1990 till 13,2 % år 2007 (Socialstyrelsen, 2009). Personalen på förlossningskliniken i Malmö upplever ibland att induktioner initieras utifrån en osäker medicinsk indikation och riktlinjer följs inte alltid samt tolkas olika. Därutöver finns en känsla av att många kvinnor har långdragna och plågsamma latensfaser som är svåra att hantera och smärtlindra samt att kvinnan och hennes partner inte alltid är väl informerade och förberedda på vad en induktion innebär. BAKGRUND Enligt Socialstyrelsens rapport från 2011 är överburen graviditet (42 fullgångna graviditetsveckor eller mer) den mest förekommande anledningen till att behöva inducera en förlossning. Andra frekventa induktionsindikationer är preeklampsi, stort foster, oligohydramnios och vattenavgång (Sarris, Bewlen & Agnihotri, 2010; NICE, 2008; Faxelid, Hogg, Kaplan & Nissen, 2001). Sedan 1994 har andelen vaginala förlossningar som startar med induktion ökat (Socialstyrelsen, 2011). Internationellt stiger induktionssiffrorna och rapporter från USA, England och Australien visar på en induktionsfrekvens där minst var fjärde graviditet induceras (Humphrey & Tucker, 2009). En orsak till ökningen är att förlossningsklinikerna numera sätter igång förlossningar i ett tidigare skede vid överburna graviditeter och många kliniker har börjat inducera från v 42+0 (Socialstyrelsen, 2011). Andra orsaker kan vara att högt BMI har ökat hos gravida kvinnor (Bogaerts, et al. 2012) och att handläggningen av preeklampsi har ändrats till en rekommendation att inducera från v 37+0 (WHO, 2011). Att inducera en förlossning innebär en ökad risk för förlossningskomplikationer såsom till exempel överstimulering av uterus och fosterpåverkan på grund av läkemedelstillförsel. Konsekvenserna i förlängningen kan bli att risken för fler sectio, uterusrupturer och låg apgar hos barnet ökar. Vid omogen cervix är resultatet avseende lyckad induktion inte optimalt och biverkningar i form av smärta och överstimulering ses ofta som biverkan. Induktion vid ett 3

omoget cervixstatus ökar även risken för dålig progress, vilket leder till en ökad frekvens av syntocinondropp, sugklockor, tång och sectio (WHO, 2011; Sarris et al, 2010; Hermus, Verhoeven, Mol, et al. 2009). En viktig faktor för att inte induktionerna ska öka ytterligare är att utbilda personalen och uppföra gemensamma riktlinjer. Detta kan förebygga komplikationer vid induktioner och bidrar till en lägre induktions och kejsarsnitts frekvens (Fisch, et al. 2009). Bishop score är ett mätinstrument som används för att poängsätta cervix mognad inför en induktion av förlossningen. I poängsättningen ingår ledande fosterdels station i förlossningskanalen, cervixlängd, konsistens, öppningsgrad och riktning (Bueno, et al. 2005; Bishop, 1964). Ett moget cervix status är en viktig parameter avseende i fall utfallet för förlossningsinduktion blir lyckat eller inte. Graden av cervixmognad mäts med Bishop score enligt en tiogradig skala, vilket beskrivs i tabell 1. Låg Bishop score korrelerar starkt med risk för misslyckad induktion (Sarris, et al. 2010; Bueno, et al. 2005; Bishop, 1964). Tabell 1. Visar ett mätinstrument som beskriver cervix mognad poäng 0 1 2 Cx öppen < 0,5 cm > 0,5 - < 1,5 cm >1,5 cm utplåning Ingen < 50% >50% station ffd ovan / vid bing ovan spinae vid /nedom spinae konsistens fast medium mjuk Riktning bakåt mellan framåt Källa: (Bishop, 1964). Alla mekanismer kring förlossningsstarten är ännu inte kända och det finns ingen helt idealisk induktionsmetod. Det finns heller ingen garanti för att kvinnan kommer i aktivt förlossningsförlopp trots givet läkemedel eller andra interventioner och misslyckad induktion innebär inte nödvändigtvis kejsarsnitt (WHO, 2011; NICE, 2008)). Induktion kan däremot leda till långsam förlossningsprogress och ökad risk för komplicerat förlossningsutfall. Induktion av förlossning innebär medicinska vinster när graviditeten behöver avslutas pga mammans eller barnets hälsa, men medför också ökade risker och nackdelar för så väl överstimulering av uterus med fosterpåverkan, som värksvaghet, risk för uterusruptur, instrumentell förlossning och sectio (WHO, 2011; Sarris et al, 2010; NICE 2008). En 4

holländsk studie redovisade en 3,6 gånger ökad risk för uterusruptur vid induktion jämfört med spontant värkarbete (Zwart et al, 2009). I flera andra observationsstudier visade det sig att induktion jämfört med spontan värkstart medför en ökad risk för kejsarsnitt speciellt vid induktion vid omogen cervix (Chenye, Abhyankar, Williams, 2012; Thorsell, Lyrena, Andolf & Kaijser, 2011;Vahratian et al, 2005). I en annan studie visade det sig att 90% av induktionerna misslyckades på förstföderskor om cervix var mer än 30 mm lång (Rane, 2003). Induktion initierad på medicinsk indikation bör utföras vid tillstånd där kvinnans eller fostrets hälsa hotas. Induktionsbeslutet ska baseras på en samlad bedömning av moderns och barnets tillstånd, där risker och fördelar vägs mot varandra. Lämplig metod bedöms utifrån anamnes och status (WHO 2011; Sarris et al, 2010; Faxelid, et al. 2001). En inducerad förlossning kan även ha betydelse för kvinnans förlossningsupplevelse jämfört med spontan förlossningsstart. I en studie av 450 gravida kvinnor framkom det att kvinnorna inte var nöjda med den information de fått vid sin induktion och att induktioner tar längre tid och är mer smärtsamma än om förlossningen startar spontant (Shetty, Burt, Rice & Templeton, 2005). I flera andra studier framkommer det att induktion innebär smärtsammare latensfaser och ökat smärtlindringsbehov (Hermus, Verhoeven, Mol, et al. 2009; Heimstad, Romundstad, Hyett, et al. 2007). Enligt NICE rapporten bör induktion med hjälp av vaginaltprostaglandin genomföras på morgon på grund av högre tillfredsställelse hos kvinnan (NICE, 2008). Kvinnorna önskade även att få en bättre information inför induktionen för att motverka orealistiska förväntningar och därigenom förbättra tillfredsställelsen (Shetty, et al. 2005). I en studie från Sverige med 936 förlösta kvinnor framkom det att induktion gjordes i 17% av födslarna och att de oftast utfördes av medicinska skäl. Kvinnorna som var inducerade använde mer epiduraler och mindre dusch och bad som smärtlindring. Dessutom var induktion associerat med en mindre positiv förlossningsupplevelse (Hildingsson, Karlström & Nystedt 2011). Alla dessa faktorer visar på att induktioner är komplext och ett viktigt kliniskt problem som bör ses över. Induktionsmetoder Det finns flera olika medicinska och mekaniska induktionsmetoder som syftar till att sätta igång en vaginal förlossning genom att stimulera till cervix utmognad och eller åstadkomma effektiva uteruskontraktioner. Tidigare obstetrisk anamnes har betydelse för val av induktionsmetod (WHO 2011; Sarris et al, 2010). På kvinnokliniken vid Skånes Universitetssjukhus (SUS) i Malmö används prostaglandin (vaginalt Minprostingel), 5

misoprostol (peroralt Cytotec), propess (vaginalinlägg), bard-kateter, oxytocininfusion, hinnsvepning och amniotomi beroende på cervixstatus, paritet och om det föreligger några kontraindikationer. Minprostin, Cytotec och Propess är kontraindicerat vid tidigare sectio och bard-kateter vid lågt sittande placenta. Flera olika preparat kan administreras både peroralt, sublingualt, rektalt och vaginalt. I riktlinjerna beskrivs det att en klar indikation ska föreligga för induktion och om rekommenderade förstahandsmetoder för induktion samt vilka andra tillvägagångssätt som förordas. Indikationer för vilka kvinnor som ska induceras och handlingsplan finns beskrivet i riktlinjer för SUS på intranätet. Indikationerna är bland annat: diabetes, hepatos, instabilt läge vid vattenavgång, intrauterin tillväxt, preeklampsi, psykosociala indikationer, oligohydramnios, stort barn, tvillinggraviditet i fullgången tid, vattenavgång och överburenhet. Där står det även att om det inte föreligger en klar medicinsk indikation för induktion ska personalen vara återhållsam med att inducera en förlossning (riktlinjer för Skånes Universitetssjukhus, kvinnokliniken Malmö, Region Skånes hemsida). Cytoteclösning peroralt i kombination med ballongkateter har visat sig vara effektivt. Denna metod kunde provas ifall det var extra angeläget att få patienten i värkarbete. Vid överstimulering av uterus drogs katetern bort (Kehl, Ehard, Berlit, 2011). Induktion av kvinnor som tidigare var förlösta med kejsarsnitt jämfört med elektivt kejsarsnitt före värkarbete medförde en ökad risk för uterusruptur, vilket speciellt gäller induktion med prostaglandin (Lydon-Rochelle et al., 2004). Enligt läkemedelverket och SFOG finns vetenskapliga underlag och beprövad erfarenhet av att använda misoprostol (Cytotec) vid induktion av förlossning vid omogen cervix. Användning av oralt misoprostol jämfört med prostaglandin visade på färre sectio utan att andelen maternella eller neonatala komplikationer ökade (Läkemedelsverket, 2012; SFOG, 2013). Detta är tvärtemot rekommendationerna i NICE rapporten avseende induktion. Där anses Minprostin vara den lämpligaste metoden för induktion och misoprostol bör endast erbjudas som en metod för induktion till kvinnor som har en intrauterin fosterdöd (NICE, 2008). SYFTE Syftet var att beskriva förekomst av förlossningsinduktion, dess indikationer samt förlossningsutfall på kvinnokliniken i Malmö. 6

METOD Design Rapporten bygger på en retrospektiv journalgranskningsstudie med kvantitativ ansats. Kontext Malmö är Sveriges tredje största stad och i Malmö kommun bodde det år 2013 ca 313000 invånare. Staden är mångkulturell med över 170 nationer representerande och ca 29 procent är födda i utlandet. Förlossningsantalet i Malmö har ökat från 4282 till 5121 mellan åren 2007-2012, vilket ger en ökning på 19,6% (Kvinnoklinikens Informations och Kvalitets Avdelning, KIKA). Enligt analyser kommer förlossningsantalet i Skåne öka ytterligare fram till år 2020 (Region Skåne, enheten för samhällsanalys). Datainsamling Efter godkännande av verksamhetschefen ombads ansvariga för KIKA och Obstretrix att inhämta data relevanta för rapporten från båda systemen. Statistik från det datoriserade journalsystemet KIKA på Malmös kvinnoklinik hämtades först. Journalsystemet skapades 1995 på kliniken för att ersätta journalen i pappersform och har använts fram till den 8 Maj 2012. Då ersattes det av datajournalsystemet Obstretix. I KIKA kunde behörig personal så som barnmorskor, undersköterskor och läkare ta ut statistik på stora delar av det som fördes in i journalen. I denna fanns mödravårds- och förlossningsjournalen, eftervården och barnets uppgifter. Dessutom fanns u-ljud, blodflöde och löpande journaltexter. Systemet innehöll cirka 5000 variabler och erbjöd unika möjligheter för uppföljningsstudier. Ansvarig för KIKA kunde ta ut avancerad statistik när detta efterfrågades. Dessutom diagnossattes varje indikation automatiskt i registret och därmed fick kliniken ett kvalitetssäkert system. Därefter räknades data manuellt och skrevs in i Excel filer. Materialet presenterades sedan deskriptivt och överskådliggjordes i stolpdiagram. Obstretrix är mer komplext och det var svårare att få ut statistik från systemet. I stort sett diagnossätts ingenting automatiskt och varje journal måste kontrolleras så att alla diagnoser är ifyllda. Dessutom kan endast huvudansvariga för Melior ta ut statistik från journalsystemet. All statistik är dokumenterad tillsammans Malmö-Lund sedan sjukhusen slogs ihop och blev en klinik. På grund av svårigheter att få ut statistik från Obstretrix räknades först antalet 7

induktioner manuellt i liggaren på förlossningen i Malmö. Här för barnmorskorna in namn, kön, födelsetid, vikt, längd, induktionsätt, ph och förlösande personal. Enligt liggaren var 308 kvinnor inducerade mellan 2012-05-08--2012-12-31. Efter skriftligt godkännande av verksamhetschefen granskades samtliga 308 journaler igenom. Av dessa hade 27 (8,7%) ingen diagnoskod för induktion och ca 1/3 hade ingen induktionsmall iförd. Detta innebär att minst 8.7% saknar diagnoskod för induktion under denna period. Sedan tog kvalitetsansvarig på Obstretix fram statistik från samma period i Obstretrix. Det enklaste sättet att få ut statistik för endast Malmö var att ta statistik för hela SUS förlossningsvård och sedan räkna bort antal förlossningar för hand som börjar på 10000. Alla förlossningar som börjar på 20000 tillhörde Malmö. Utfallet blev att 698 kvinnor var inducerade på SUS, Malmö-Lund under samma period enligt Obstetrix. Manuellt räknades endast de kvinnor som var inducerade i Malmö, vilket blev 290. Enligt Obstretix var 3306 kvinnor förlösta i Malmö under samma period. Detta resulterar i att 8,8% blev inducerade i Malmö enligt Obstretrix under perioden 2012-05- 08--2012-12-31. Statistik Samtliga variabler i diagram två, tre och fyra testades genom chi-square-test med såväl vanligt Pearson-test för skillnad mellan årtalen och genom linear by linear association för test av trend över tid, där årtal förutsattes vara en ordinalskala. Testerna utfördes i Statistical Software package, version 18 (SPSS) INC. (Chicago, IL. USA). RESULTAT KIKA På förlossningskliniken i Malmö var frekvensen inducerade förlossningar år 2007 10.6% och ökade fram till maj 2012 till 13% år (KIKA, tabell 2). År 2007 hade kliniken 454 (10.6%) induktioner för att fyra år senare öka till 589 (11,8%). Från den 5 maj 2012 övergick kliniken till journalsystemet Obstetrix. Ingen signifikant skillnad mellan åren eller ökning över tid kunde identifieras. 8

Induktioner 14 12 10 8 6 4 2 0 År 2007 År 2008 År 2009 År 2010 År 2011 År 2012 Procent 10,6 10 10,1 9,7 11,8 13 Tabell 2.Visar antalet induktioner i procent från år 2007-2012 i KIKA. Statistiken angiven för 2012 gäller för perioden 120101 120508. Induktionsindikationer Induktionsindikationerna för år 2007-2012 hämtades från KIKA, tabell 3, och blev tolv olika variabler, vilka redovisas nedan. Övriga gruppers olika indikationer var mestadels enstaka induktioner under varje kategori, medan gruppen medicinsk partus misslyckad hade ett större antal induktioner. 1. Blodflödesförändringar och tillväxthämning 2. Diabetes 3. Hepatos 4. Humanitär indikation 5. Preeklampsi/HELLP 6. Vattenavgång 7. Stort barn 8. Oligohydramnion 9. Överburen 10. Hypertoni 11. Intrauterin fosterdöd 12. Övrigt (Annan fosterkomplikation, avstannat värkarbete, duplex, hotande asfyxi, instabilt läge, medicinsk partus misslyckad, myom, primär värksvaget, polyhydramnion, njustas, fosterarytmi). 9

Vattenavgångar är den klart största induktionsindikationen följ av oligohydramnion, preeklampsi/heelp och övriggruppen. En ökning av induktioner vid överburenhet och stort barn kan urskiljas i tabellen. Ökningen av överburenhet bekräftas med att både Pearson's chisquare-test och linear-by-linear-association test visade ett signifikant värde på P<0.001. Även variabeln stort barn visade en signifikant ökning med Pearson's chi-square-test på P=0.021 och linear-by-linear-association test på P=0.010. En sjunkande trend år 2007-2011 kan urskiljas avseende blodflödesförändringar och tillväxthämning och även gällande oligohydramnion för att sedan öka något år 2012. Även här bekräftas trenden av att linear-by-linear-association test har ett signifikant värde, P=0.012 vid variabel 1 och att variabel 8 har ett signifikant värde på P=0.011. Övriga variabler testades men där hittades ingen signifikant trend. Tabell 3. Induktionsindikationer över tid 35 30 Procent 25 20 15 10 5 År 2007 År 2008 År 2009 År 2010 År 2011 År 2012* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Induktionsindikationer *Statistiken gäller 120101 120508 Förlossningsutfall Resultatet från KIKA (tabell 4, röd stapel) visar först på ett sjunkande trend av antal sectio vid induktion för att sedan år 2011 ökar till 19%. Antal sectio vid induktion varierar mellan 10

11.5% - 19% under åren 2007-2012. Variabeln testades med Pearson's chi-square-test och linear-by-linear-association test och gav värdena P<0.005 respektive P<0.348. Spontan förlossning som avslutas med VE och tång tenderar att öka i frekvens från 7,4% till 11,2% vilket visade på signifikant skillnad (p<0.011) och även trenden över tid var signifikant (p<0.002). Ingen ökning av VE och tång kunde urskiljas vid induktion. Frekvensen spontan förlossningsstart som avslutas med sectio varierar mellan 5 % och 6,4 % och antal induktioner som avslutas med VE och tång varierar mellan 7,4% och 11.2%. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas. Tabell 4 visar förlossningsutfallet vid både induktion och spontanförlossning vad det gäller antalet sectio, VE och tångförlossningar. 20 18 16 14 12 10 8 6 Induktion sectio i % Induktion VE/tång i % Spontanförlossning sectio i % Spontanförlossning VE/tång i % 4 2 0 År 2007 År 2008 År 2009 År 2010 År 2011 År 2012* * Statistiken gäller 120101 120508 När resultaten för tidsperioden mellan 2007-2012 var genomförda togs även statistik för 2013 ut från Obstretrix. Den visade att 1264 (14,4%) av förlossningarna inducerades på SUS, Malmö-Lund från 2013-01-01 till 2013-12-31. 11

DISKUSSION I enlighet med Socialstyrelsens (2009) rapporter visar även resultatet från denna rapport på en numerär ökning vad det gäller att sätta igång, inducera förlossningar. En 2,4% ökning av induktionerna under drygt fyra år är kanske inte en så stor ökning. Men med tanke på att förlossningsfrekvensen ökar för varje år som går blir det faktiska antalet inducerade kvinnor per barnmorska större. Detta kan förklara personalens känsla av att induktionerna ökar mer än vad de faktiskt gör. Dock ser den ökande trenden av induktioner ut att stämma eftersom frekvensen år 2013 var 14,4 % på SUS. Inducerade kvinnor är riskpatienter och kräver där med en ökad övervakning pga. risker för uterus ruptur, överstimulering och fosterpåverkan på grund av läkemedelstillförsel mm (WHO, 2011; Zwart et al, 2009; Vahratian et al, 2005). Många av kvinnorna är dessutom överburna och kräver mer övervakning av den anledningen. Induktioner utan att det finns en tillräckligt medicinskt indikation är oftast inte det bästa alternativet för kvinnan. I Ranes (2003) studie visade det sig att 90% av de förstföderskor vars cervix var >30 mm drabbades av en misslyckades induktionen. Med tanke på att ett omoget cervixstatus ökar risken för misslyckad induktion eller sämre progress borde det noga övervägas om kvinnans ska induceras om det inte föreligger en klar medicinsk indikation. Istället bör kvinnan stöttas och informeras om att förloppet är normalt och att det är medicinskt bäst för både henne och barnet att invänta spontant värkarbete. I flera studier framkommer det att induktion innebär smärtsammare latensfaser och ökat smärtlindringsbehov (Hermus, Verhoeven, Mol, et al. 2009; Heimstad, Romundstad, Hyett, et al. 2007). I Shetty, Burt, Rice och Templetons (2005) studie har ett stort antal av de inducerade kvinnorna svårt för att hantera smärtan och dessutom ett stort behov av en närvarande barnmorska för att känna sig lugna och trygga. Självklart ska de kvinnor som har en klar medicinsk indikation och är i behov av det induceras. Lika självklart är att de ska ha en bra och säker vård. Tyvärr är det inte alltid lika självklart att kvinnan har en närvarande barnmorska så mycket som det finns behov för hos den födande kvinnan och hennes partner. Kanske bör personalen fundera över vilken tid på dygnet som är mest lämpligt för induktion för kvinnans bästa och välbefinnande? NICE rapporten (2008) rekommenderar att inducera på morgonen. Då är kvinnan mest utsövd och pigg och har en större kapacitet för att klara av smärta. I studier (Hildingsson, Karlström & Nystedt 2011) beskrivs det att en induktion ofta är associerat med en mindre positiv 12

förlossningsupplevelse. Det är därför mycket viktigt med en noggrann information och en plan för att ha realistiska förväntningar på hur induktionen kommer vara och att verksamheten bemannar med så mycket personal som verksamheten kräver. Riktlinjer har ändrats på kliniken under årens lopp allt eftersom nya studier framkommer med nya resultat och att NICE och WHO rekommenderar annat förfaringssätt. Från 2007 till 2012 har induktionerna ökat med 2,4% i Malmö. En del av ökningen kan bero på att riktlinjer angående överburenhet och stort barn ändrats de sista åren. Även riktlinjer för bl.a. diabetes har förändrats men där ses ingen direkt ökning av induktioner. Kanske kommer det även ske en ökning av induktioner framöver pga att induktion av preeclampsi patienter från graviditetsvecka 37 diskuteras på kliniken? I figur 3 kan det ses en viss ökning vid preeklampsi med undantag för år 2012. Det ska tas i beaktan då det för år 2012 endast finns statistik för januari till maj för alla indikationerna. Därmed kunde utfallet blivit annorlunda om hela årets statistik funnits med. Rekommendationer att inducera vid preeklampsi och graviditetshypertoni beskrivs i internationella riklinjer från World Health Organization (WHO, 2011) och National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2010). En holländsk studie visade på att induktion av förlossningen är bättre än med exspektans vid lätt preeklampsi/gestationshypertoni i fullgången. Risken för negativa neonatala utfall och sectio var inte förhöjd i induktionsgruppen (Koopmans, et al. 2009). I denna rapport ökade antalet sectio signifikant vid induktion varierat mellan 11.5% - 19%. Ökningen är för alla inducerade och inte enbart för preeklampsi/gestationshypertoni gruppen men visar ändå på en ökad risk för sectio vid induktioner. Förvånansvärt ses även en signifikant ökning av VE och tång vid spontant förlossningsutfall. Vad denna ökning beror på kan det bara spekuleras i. Beror det på den ökande belastningen av antalet patienter per barnmorska och läkare eller beror det på att personalen intervenerar och inte låter naturen har sin gång? Huvudfyndet från Koopmans studien visade att kvinnor som randomiserades till avvaktande handläggning i större utsträckning fick sämre maternellt utfall (infektioner, stora postpartumblödningar, eklampsi, HELLP-syndom) än de i induktionsgruppen (Koopmans, et al. 2009). Detta handläggande av preeklampsi patienter diskuteras på kliniken och en ny handlingsplan för denna patientgrupp är under arbete. I fall kliniken bestämmer sig för detta handläggande bör det dock tas i beaktan att även dessa kvinnor kan ha omogen cervix som kommer innebära smärtsammare latensfaser, risk för misslyckad induktion och andra komplikationer. En viktig faktor för att induktionerna utan medicinsk indikation inte ska öka 13

ytterligare är att utbilda personalen och uppföra gemensamma riktlinjer. Detta bekräftas av Fisch, et al (2009) som fann att utbildning förebygger komplikationer vid induktioner och bidrar till en lägre induktions- och kejsarsnitts frekvens. Således borde kliniken ha kontinuerliga forum för all personal där problem som dessa kan diskuteras och ventileras. Barnmorskor och läkare ska vara väl medvetna om att indikationen för induktionen måste vara klar för att kunna motivera den ökade risken för mor och barn (WHO, 2011). Valet av induktion ska baseras på en samlad bedömning av moderns och barnets tillstånd och möjlighet att klara en inducerad förlossning. Det skall tydligt framgå orsak till induktionen, metod och dos av eventuella läkemedel så att inga tveksamheter föreligger, varken i journalen eller på läkemedelslistan. En plan för induktionens genomförande skall diskuteras i samråd med patienten och noggrant dokumenteras i journalen, så att barnmorskor och läkare är införstådda med tagna besluten. Detta är ett handläggande som ska följas på kliniken. Ändå finns en upplevelse hos personalen att dokumenterade beslut och riklinjer inte alltid följs. Om det är så, och vad det i så fall skulle kunna bero på, kan inte denna rapport visa men ytterligare kvalitetsarbete kring detta vore önskvärt. Ställningstagande till induktion skall alltid ske på läkarordination och anteckning om indikation och ansvarig läkare skall framgå i journalen, enligt SUS riklinjerna. Det finns dock inte beskrivet om vem som har ansvar att fylla i induktionsmallen. Muntligt sägs det att det är jourhavande läkare som har ansvaret att påbörja induktionsmallen och att sedan den barnmorska eller läkare som inducerar fortsätter att fylla i mallen vid varje induktionstillfälle. Det finns brister i journalföringen och avsaknad av induktionsmall i många journaler som kan medföra risker både när det gäller patientens säkerhet och möjlighet till bästa handläggning vid induktionen och möjligheten till rätt diagnossättning och kvalitetsuppföljning. Det kan finnas anledning för förlossningskliniken i Malmö att se över och förbättra journalföringen samt öka följsamheten av riktlinjer vid förlossningsinduktioner. Att ge personalen möjlighet till fortbildning ger en fördjupad kunskap om inducerade förlossningar och förbättrade förutsättningar för att erhålla en god kompetens hos personalen, vilket leder till bästa möjliga utfall för kvinnan. Enligt den manuella förlossningsliggaren på kvinnokliniken i Malmö var 308 kvinnor inducerade mellan 2012-05-08--2012-12-31. Utöver det var 27 induktioner inte bokförda med diagnos i journalen. Antalet inskrivna induktioner i liggaren är dock inte helt tillförlitlig eftersom varje barnmorska manuellt skriver i boken. Detta innebär att det möjligen är fler av de förlösta kvinnorna som blev inducerade och att ytterligare induktioner inte har fått en diagnos. Enligt uttagen statistik från Obstretrix var 290 kvinnor inducerade under samma 14

period. Med andra ord fattas det minst 34 induktioner om liggaren jämförs med Obstertix. Detta innebär att fler blivit inducerade under denna period men inte fått en diagnos och därmed försvunnit i statistiken. Dessutom saknar många journaler induktionsmallen. Kan avsaknaden bero på otydliga riktlinjer på vem som ska fylla i den eller beror det på andra faktorer? Det nya journalsystemet Obstretrix har många fördelar men när det gäller diagnossättningen finns det en risk att diagnoser missas och därmed blir det en försämrad kvalitetsuppföljning och kliniken får inte betalt för utfört arbete. Det är mycket svårt att veta det säkraste och mest effektiva sättet att inducera. Forskningen ger inte tillräckligt med svar eftersom de flesta studier inte har jämfört de olika metoderna med varandra. En randomiserad studie vore därför värdefullt men är kanske inte etisk möjlig? Dessutom visar inte tillräckligt med forskning effekterna av olika kombinationer av metoder som används. Bästa induktionsmetod beror på flera faktorer. Tidigare obstetrisk anamnes och cervixmognad spelar stor roll, men även vattenavgång, tillväxt hos barnet och andra faktorer har ett avgörande beslut. Olika metoder har olika risker och fördelar. Vissa risker och fördelar är kanske okända eftersom det inte finns tillräckligt med forskning. Kliniska implikationer Det finns vetenskapliga underlag och beprövad erfarenhet av att använda misoprostol (Cytotec) vid induktion av förlossning vid omogen cervix. Användning av oralt misoprostol jämfört med prostaglandin visar på färre sectio utan att andelen maternella eller neonatala komplikationer ökar (Läkemedelsverket, 2012; SFOG, 2013). Enligt kvinnoklinikens riktlinjer är Cytotec ett förstahandval vid induktion både vid vattenavgång och vid hela hinnor. Ändå är det så att övervägande kvinnor utan vattenavgång induceras med prostaglandin, Miniprostin. Detta är något som läkarna och barnmorskorna borde diskutera på kliniken. Cytotec kan administreras både peroralt, sublingualt, rektalt och vaginalt. Dessutom kan det administreras med olika tidsintervaller. I Malmö ges det peroralt med två timmars intervall medan i Lund administreras det sublingualt med fyra timmars intervall. Det har inte varit möjligt att hitta några studier som talar för att det ena administrationssättet är bättre än det andra. Därför vore det intressant att göra en jämförande studie om det finns några skillnader i utfall vid olika administrationssätt och tidsintervall. 15

Då flera studier visar att induktion av förlossning kan påverka kvinnans upplevelse negativt (Hermus, Verhoeven, Mol, et al. 2009; Heimstad, Romundstad, Hyett, et al. 2007; Shetty, Burt, Rice & Templeton, 2005) kan det vara angeläget att lyfta frågan inom kliniken. Hur kan vi förbättra rutinerna kring start av induktion och information given i samband med den, såsom tidsperspektiv samt ev. planering? Hur fungerar överflyttningen perinatalavdelning till förlossning? Får patienterna adekvat smärtlindring i tid? Det är även viktigt att konsensus råder på kliniken kring indikation för induktion, dels för att patienterna ska få en sammanhållen information vilket i sig kan bidra till förlossningsupplevelsen, och dels med tanke på de ökade risker som induktion ändå innebär. Förfarandet vid induktioner är olika i Malmö och Lund trots att kliniken är en och samma sedan flera år. Att ha olika riktlinjer på samma klinik är ingen god och säker obstetrik. Det finns anledning att se över riktlinjerna på kliniken så att båda sjukhusen har samma handläggande. 16

REFERENSER Bishop, E. Pelvic scoring for elective induction. (1964). Obstetrics and Gynecology 24(2), 266-268). Bueno, B. San-Frotos, L. Salazar, F. Rez-Medina, T. Engels, V., Achilles, B. Izquerdo, F and Ajo, J_B. Variables that predict the success of labor Induction. Acta Obstet Gynecol Scand 2005: 84: 1093 1097. Faxelid, E. Hogg, B., Kaplan, A., & Nissen, E. (2001). Lärobok för barnmorskor. Lund. Studentlitteratur. Fisch, J.M, English, D, Pedaline, S, K. Brooks, K och H. N. Simhan. (2009). Labor Induction Process Improvement. A Patient Quality-of-Care Initiative. VOL. 113, NO. 4. Obstretics & Gynecolegy. Heimstad, R. Romundstad, PR. Hyett, J. et al. (2007). Women sexperiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand; 86: 950 956. Hermus, MA. Verhoeven, CJ. Mol, BW. et al. (2009). Comparison of induction of labour and expectant management in postterm pregnancy: a matched cohort study. J Midwifery Womens Health; 54: 351 356. Hildingsson, I. Karlström, A. and Nysteth, A. (2011). Women s experiences of induction of labour Findings from a Swedish regional study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology; 51: 151 157.Humphrey, T. Tucker, JS. (2009). Rising rates of obstetric interventions: exploring the determinants of induction of labour. J Public Health (Oxf) 31: 88-94. Kehl, S. Ehard, A. Berlit, S. et al. (2011). Combination of misoprostol and mechanical dilation for induction of labour: a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Dec;159(2):315-9. Koopmans, CM. Bijlenga, D. Groen, H. Vijgen, SM. Aarnoudse, JG. Bekedam, DJ. (2009). Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 374(9694):979-88. Lydon-Rochelle, M. Holt, VL. Easterling, TR. Martin, DP. (2001). Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5;345(1):3-8. Läkemedelsverket. (2012). http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter- 2012/Anvandning-av-misoprostol-for-forlossningsinduktion/ National Institute for Health and Clinical Excellence (2010). NICE clinical guideline 107 Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. 17

National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). NICE clinical guideline Induction of labour. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41255/41255.pdf Rane, SM. Pandis, GK. Guirgis, RR. Higgins, B. Nicolaides, KH. (2003). Preinduction sonographic measurement of cervical length in prolonged pregnancy: the effect of parity in the prediction ofinduction-to-delivery interval. Ultrasound Obstet Gynecol. 22: 40 44. Thorsell, M. Lyrena, S. Andolf, E. och Kaijser, M. (2011). Induction of labor and the risk for emergency cesareansection in nulliparous and multiparous women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Sarris, I. Bewley, S. Agnihotri, S (2010). Training in Obstetrics and Gynaecology. Oxford.SFOG, Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi, (2013). https://www.sfog.se/media/115239/sfog Shetty, A. Burt, R. Rice, P. Templeton, A. (2005). Women's perceptions, expectations and satisfaction with induced labour--a questionnaire-based study. European Journal of Obstetrics & Gynecology och Reproductive Biology. 123, 56-61. Socialstyrelsen. Medicinska födelseregistret. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen, (2009), Medicinska födelseregistret 1973 2007 (Elektronisk) Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8316/2009-125- 5_20091255_bilaga1.pdf Socialstyrelsen (2011). Medicinska födelseregistret 1973 2009. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18267/2011-3-19.pdf. Zwart, JJ. Richters, JM. Ory, F. de Vries, JI. Bloemenkamp, KW. Van Roosmalen, J. (2009). Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG. Jul;116(8):1069-78. Vahratian, A. Zhang, J. Troendle, JF. Sciscione, AC. Hoffman, MK. (2005). Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol. Apr;105(4):698-704. World Health Organization (WHO). Recommendations for Prevention and treatment of preeclampsia and eclampsia. 2011. WHO. WHO Recommendations for induction of labour. Geneva: World Health Organization; 2011. 18