Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Höftspår en kvalitetshöjning för höftfrakturpatienten En journalgranskning Författare Susanna Ingendoh Husevik Maria Jakobson Handledare Åsa Muntlin Athlin Uppsats i Vårdvetenskap 15hp Grundläggande nivå Vt 2011 Examinator Helena Lindstedt
SAMMANFATTNING Vårdprogram för höftfraktur har tidigare använts vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Höftspår är en ny process och målet är att underlätta flödet genom hela vårdkedjan. Syfte: Syftet är att studera hur Höftspår har påverkat omvårdnaden inom områdena; smärtskattning, smärtbehandling, vårdtid, förekomst av hudinspektion samt förekomst av trycksår hos patienter med höftfraktur, i jämförelse med Vårdprogram för höftfraktur. Metod: Journalgranskning utfördes med en retrospektiv, deskriptiv och komparativ design. Urvalet utgjordes av 30 patientjournaler i grupp I, före införandet av Höftspår, och 30 patientjournaler i grupp II, från införandestart för Höftspår. Inkluderade patientjournaler var diagnosgrupp höftfraktur, >60 år, ankomst till akutmottagning med ambulans, bedömas av läkare som operationsfall med inläggning på samma sjukhus. Av de 30 granskade patientjournalerna i grupp II var inklusionskriteriet även fascia-iliaca blockad. Resultat: Resultat som framkom var kortare vårdtid på akutmottagning och en minskning i administrerad opiat. En förbättrad dokumentation av hudinspektion och smärtskattning sågs på akutmottagningen. Prehospitalt mättes ingen större skillnad i antal milligram administrerad opiat. På vårdavdelning minskade vårdtiden något och smärtskattning gjordes sällan. Hudinspektion utfördes överlag ofta på vårdavdelning men minskade något efter införandet av Höftspår. Slutsats: Vi ser en kvalitetshöjning för patienten med höftfraktur, i och med kortare vårdtider och bättre smärtbehandling. NYCKELORD: höftfraktur, smärta, vårdprogram, omvårdnad, akutmottagning
ABSTRACT Care-programmes for hip-fracture were previously employed at Akademiska hospital in Uppsala. Hip-track is a new process and the objective is to facilitate the flow through the entire chain of care. Objective: The aim of this study was to investigate how the care-programme Hip-track has affected nursing within the areas: pain-assessment, pain-treatment, care-time, skin-inspection and pressure-ulcer of patients with hip-fracture compared with previous care-program. Method: A review of health-records was carried out with a retrospective, descriptive and comparative design. The sample consisted of 30 health-records, before the introduction and 30 health-records after the introduction of Hip-track. Included health-records: diagnosis-group hip-fracture, > 60 years of age, arrival to the emergency-departement with ambulance, assessed by doctors as a surgical-case and admitted to the hospital. After the introduction was fascia-iliaca-block a criteria for inclusion. Results: The results that emerged were shorter care-time at the emergency-department and a reduction in administered opioid. Improved documentation of skin-inspection and painassessment were seen at the emergency-departement. In prehospital-care, there were no notable differences observed of opioid administered. Care-time decreased at the ward and painassessment. Skin-inspection was in general often done but decreased with introduction of Höftspår. Conclusion: Hip-track is quality-improvement, shorter care time and better pain-treatment. KEYWORDS: hip fracture, pain, care programmes, nursing, emergency departement
Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 Smärta och smärtbehandling... 1 Vårdtider... 3 Dokumentation... 4 Patientsäkerhet och vårdkvalitet... 5 Vårdprogram och Höftspår... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 METOD... 8 Design... 8 Urval... 8 Inklusions- och exklusions kriterier... 8 Procedur... 9 Bearbetning och analys... 9 Etiska överväganden... 10 RESULTAT... 10 Dokumentation av smärtskattning före och efter givet smärtstillande läkemedel... 10 Åtgång av opioider... 12 Vårdtid från ankomst akutmottagning till ankomst operation... 13 Förekomst av trycksår och hudinspektion före och efter införandet av Höftspår... 14 DISKUSSION... 15 Resultatdiskussion... 16 Metoddiskussion... 19 Slutsats... 20 REFERENSER... 21 Flödesschema Höftspår...BILAGA 1 Vårdprogram för höftfraktur i ambulansen.bilaga 2 Vårdprogram för höftfraktur på akutmottagning....bilaga 3 Höftspåret enligt LEAN i ambulansen BILAGA 4 Journalgranskningsmall...BILAGA 5 Förklaringar till journalgranskningsmal...bilaga 6
BAKGRUND Vårdprogram med rutiner för omhändertagande av patienter med höftfraktur har tidigare använts vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Höftspår är en ny process för samma patientgrupp och ersätter de tidigare vårdprogrammen. Målet med denna process är att underlätta flödet och förhoppningsvis förbättra vården, genom hela vårdkedjan. I Sverige drabbas cirka 19 000 personer årligen av höftfraktur (Kvalitetshandboken, i.d). Med höftfraktur menas fraktur i övre delen av lårbenet genom lårbenshalsen (cervikal fraktur) eller vid muskelfästena i proximala femur vilket ger en trokantär fraktur. Det är företrädesvis äldre som drabbas, medelåldern är 80 år. Benskörhet och falltendens är de vanligaste bakomliggande orsakerna. Tre fjärdedelar av höftfrakturpatienterna är kvinnor. Detta beror dels på att det finns fler kvinnor i denna åldersgrupp men även på att benskörhet är mer utbrett bland kvinnor. Alla patienter med höftfraktur behöver akut operation. De flesta frakturer opereras med reposition och osteosyntes, vilket betyder ett tillrättaläggande av brottet och sammanfogning med skruvar, pinnar och/eller plattor av metall. Genom operation så snart som möjligt, direkt gångbelastning på benet samt fortsatt rehabilitering har vårdtiden kunnat minskas de senaste decennierna (Socialstyrelsen, 2003). Höftfraktur är förknippat med mortalitet, t.ex. är 20 % av patienter som drabbas av denna skada döda inom 1 år. Prognosen är sämre ju längre man väntar tills operation. Patienten skall ha analgetika tidigt, förtur till röntgen och opereras akut eller subakut (Sölveborn, 2007). Smärta och smärtbehandling I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer (2003) framgår att smärta bör behandlas av flera skäl. Smärta ökar risken för tryckskador (patienten rör sig inte, ändrar inte ställning), försämrar andningen, stegrar oro och rädsla och anses utlösa förvirringstillstånd. En väl smärtstillad patient har större förutsättningar att ta till sig information, att lämna en adekvat anamnes och att samarbeta vid kliniska undersökningar, röntgenundersökningar, lyft och förflyttningar (Socialstyrelsen, 2003). Dorothea Orem skriver i sin omvårdnadsteori om egenvård och bristen av egenvård. Egenvård omfattar de handlingar som en människa tar initiativ till och utför på egen hand för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Därför skriver Orem att en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att stötta patienten till egenvård 1
både med förmåga att kunna ta egna beslut och att göra saker på egen hand (i Kirkevold, 2000). Patienter med höftfraktur är oftast allvarligt smärtpåverkade. Enligt tradition ges opioider som smärtlindring. Opioider har dokumenterat hög risk att framkalla biverkningar som exempelvis förvirring, illamående, trötthet, sämre aptit och sämre peristaltik m.fl.. Sköra patienter, som ofta äldre människor är, löper då stor risk att få dessa biverkningar (Foss, Kristensen, Bundgaard, Bak, Heiring,Virkelyst, Kehlet, 2007). Vid en dubbel-blindtest, gjord i Danmark, jämfördes en grupp patienter som fick traditionsenlig smärtlindring av Morfin med en grupp som fick smärtlindring med hjälp av en fascia- iliaca compartment blockad. Resultatet visar att smärtlindring med nervblockad gav överlägset bättre smärtlindring och inga biverkningar. Metoden är lätthanterlig för personalen samt innebär en låg risk för patienten (Foss et al., 2007). Även för patienter med nedsatt kognitiv förmåga, såsom patienter med olika demenssjukdomar, finns bevisat att fascia-iliaca blockad har god effekt. Smärtskattning gjordes med Visuell Analog Skala [VAS] där patienten fått visa på en linjal, graderad från ingen smärta till värsta tänkbara smärta, där det krävdes att patienten kunde förstå skalan och medverka. Smärtskattning utfördes även med passiv böjning i höften och då har man studerat vid vilken grad patienten uttryckte smärta. Här kunde även de patienter som inte förstod VASskalan smärtskattas. I denna undersökning visade resultatet att passiv böjning i den skadade höften ökade från 44 graders böjning i höften, före lagd blockad, till 59 graders böjning efter lagd blockad (Candal- Couto, McVie, Haslam, Innes & Rushmer, 2004). I USA visar en studie (Hwang, Richardson, Sonuyi & Morrison, 2006) att äldre patienter med höftfraktur riskerar att bli underbehandlade för sin smärta vid akutmottagningen. Studien visar att det tog anmärkningsvärt lång tid för patienten att erhålla smärtlindring efter det att smärta identifierats hos patienten. I studien sågs ett samband mellan försenad smärtlindring och hög belastning vid akutmottagningen. Vid hög belastning på akutmottagningen försämrades sjuksköterskans möjlighet att ge patienten god smärtlindring och omvårdnad när patienten behövde. Smärtbehandling hos patienter med höftfraktur sågs baserad på lokal tradition och akutmottagningens bemanning, istället för evidens. I denna studie från 2006 visas att 36 % av patienter med höftfraktur som påtalat smärta erhöll ingen smärtlindring, 7 % fick enbart icke opioider och 57 % fick opioider (Hwang et al., 2006). 2
Vårdtider Enligt Socialstyrelsen bör målet vara att operera patienter med höftfraktur inom 24 timmar från skadetillfället (Socialstyrelsen, 2003). Tidig kirurgi, inom 48 timmar från ankomst, efter en höftfraktur minskar sjukhusvistelsetiden. Dessutom minskar komplikationer och mortalitet enligt en review på 52 publicerade studier involverande 291 413 patienter (Khan, Kalra, Khanna, Thiruvengada & Parker, 2009). I en studie som genomfördes i England deltog 441 äldre patienter med höftfraktur. Resultatet visar ett samband mellan lång pre-operativ vård och lång post-operativ vård. När den preoperativa vårdtiden ökade från 8 till 16 timmar ökade även den post-operativa vårdtiden med 19 % (p=0,01) (Thomas, Ord & Pailthorpe, 2001). I Australien har man studerat en akutmottagnings kapacitet att omhänderta och processa patienter med höftfraktur, vid högt respektive lågt patientinflöde. I denna studie påvisades att vid hög belastning på akutmottagningen ökar väntetiden till operation med 77 %. Anmärkningsvärt sågs inget samband mellan vilken tid på dygnet patienten anlände till sjukhuset, patientens ålder samt övriga sjukdomstillstånd och förlängd väntetid till operation. Vid låg belastning på akutmottagningen var motsvarande väntetid till operation 54 %. Även den postoperativa tiden förlängdes från 9,9 dagar till 12,9 dagar vid hög belastning på akutmottagningen (Richardson & McMahon, 2009). I en fokusgruppstudie på en akutmottagning i Mellansverige undersöktes personalens åsikter och förutsättningar för kvalitetsarbete. Studien baserades på en tidigare gjord undersökning av Muntlin, Gunningberg & Carlsson (2006) på patientnöjdhet där flera områden identifierades bland annat smärtlindring och väntetider. I fokusgruppsamtalen föreslogs mål och kvalitetsförbättringar inom områdena; patientcentrerad vård, minskade väntetider och bättre smärtbehandling. Dessutom identifierades hinder för kvalitetsförbättringar såsom; ett betraktande av patienterna som objekt eller problem, att läkare och sjuksköterskor hör hemma i olika organisatoriska kulturer och att sjukhusets organisation förhindrar ett optimalt flöde för patienterna och kvalitetsförbättringar. För att överbrygga dessa hinder behöver man ta vara på sjukvårdspersonalens åsikter och idéer och lyfta dessa hos ledarskap på alla nivåer i organisationen (Muntlin, Carlsson & Gunningberg, 2009). 3
Dokumentation För att garantera kvalitet och säkerhet i de insatser patienten får är det viktigt att skriftligt dokumentera det som sker med patienten under vård- och behandlingsförloppet (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006). En omvårdnadsplan består av omvårdnadsdiagnos, mål och planerade omvårdnadsåtgärder. Syftet med omvårdnadsplanen är dels att kunna förebygga och förekomma istället för att enbart åtgärda problem när de uppstått, dels att se till patienten erhåller samma omvårdnad oavsett vem som utför åtgärderna. Dessutom ger planen sjuksköterskan möjlighet att på ett genomtänkt och strukturerat sätt genomföra åtgärder. Man skiljer mellan olika former av omvårdnadsplaner beroende på dess grad av generaliserbarhet. En något mer specifik vård formuleras i en standardvårdplan som är gemensam för flera patienter med samma problem eller tillstånd. Fördelar med standardiserade vårdplaner är att sjuksköterskan besparas tid att skriva och fundera på formuleringar (Björvell, 2001). Smärta skall betraktas som en vitalparameter. Förekomst och intensitet av akut smärta skall dokumenteras, liksom behandlingsresultatet (Kvalitetshandboken, i.d). I Kvalitetsmål för smärtbehandling på Akademiska sjukhuset, framgår att när en patient med sjukdom som ger påtaglig smärta läggs in på sjukhuset, ska smärtbehandling ges så fort diagnos ställts och behandling inletts. Personal uppmanas att regelbundet fråga efter patientens smärtnivå för att upptäcka de patienter som annars skulle lida i tysthet. Smärtan synliggörs i och med att den frågas efter och dokumenteras (Gordh, 2007). Som personal kan vi synliggöra patientens smärta genom att fråga efter den och dokumentera den. Sjuksköterskan eller för den delen läkaren får inte tappa fokus varför observationer görs. Observationer och dokumentering av dessa, görs inte för att stapla upp diverse information eller intressanta fakta, utan är till för att rädda liv och förbättra hälsa och välmåga (Nightingale, 1859). Gunningberg och medarbetare (2000) fann i sin studie svagheter i kommunikation och dokumentation om trycksår mellan akutmottagning och vårdavdelning. Där framkom att introducering av standardvårdplan skulle underlätta sjuksköterskedokumentationen samt kommunikationen mellan akutmottagning och vårdavdelning (Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjödén, 2000). I en svensk studie där Lewén och medarbetare (2010) har granskat 698 patientjournaler visar det sig att i 361 journaler (52 %) har läkare eller sjuksköterska dokumenterat om patienten 4
hade smärta vid ankomst till sjukhuset. I 319 av dessa 361 journaler (88 %) fanns det dokumentation på hur smärtbedömningen gjorts, smärtintensitet, smärtduration samt lokalisation. I 15 av dessa 319 journaler (5 %) har patienterna använt VAS-skalan för att skatta sin smärta. Deras slutsatser visar en alarmerande brist på dokumentation av smärta, bedömning, smärtbehandling samt uppföljning av smärtbehandling (Lewén, Gardulf & Nilsson, 2010). I USA gjordes en stor studie mellan åren 2000-2002, då en granskning av 1454 patientjournaler på äldre patienter med höftfraktur utfördes efter att man implementerat nya riktlinjer angående dokumenterad smärtskattning och val av analgetika. Resultatet visar att följsamheten av nya riktlinjer förbättrades då användning av numeriskt smärtskattningsinstrument [NRS] ökade från 16,5 % till 54 % under studiens gång (Herr & Titler, 2009). Patientsäkerhet och vårdkvalitet Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador skall förhindras genom aktivt riskförebyggande verksamhet. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd definierar krav på kvalitetssystem för att med systematiskt och fortlöpande arbete styra verksamheten mot uppställda kvalitetsmål och förebygga vårdskador till exempel trycksår (SFS 2005:12). I patientsäkerhetslagen står skrivet att med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (SFS 2010:659). Det systematiska kvalitetsarbetet ska skapa sådana förutsättningar att tillgängliga resurser kan användas för att uppnå kraven på patientsäkerhet, patienttillfredsställelse och kostnadseffektivitet i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763). I International Council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor står om sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, förbygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Sjuksköterskans arbete styrs bland annat av patientdatalagen där det framgår att syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård (SFS 2008:355). I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska framgår att sjuksköterskan skall ha förmåga att medverka i fortlöpande systematisk och dokumenterat kvalitets- och säkerhetsarbete och kontinuerligt förbättringsarbete (Socialstyrelsen, 2005). Angående professionalism 5
hos sjuksköterskan skrev redan Florence Nightingale (1859) i sina anteckningar, att det var oprofessionell omvårdnad om patienten utvecklade trycksår. Patienter med höftfraktur löper hög risk att utveckla trycksår. Vid ankomst till sjukhus uppvisade 20 % av patienter med höftfraktur trycksår, vid utskrivning fanns en ökning av antal trycksår till 40 %. I studien framkom brister i sjuksköterskedokumentationen av förebyggande åtgärder och behandling av trycksår. Det är av stor vikt att utveckla ett systematiskt arbetssätt för att förebygga trycksår hos patienter med höftfraktur (Gunningberg et al., 2000). Hommel och medarbetare (2003) skriver om trycksår som en risk för patienten, som kan förebyggas med adekvat smärtlindring, anpassad madrass samt kortare tid till operation. Det är idag ett multiprofessionellt ansvar samt en viktig kvalitetsfaktor. Hommel et al. (2003) genomförde en studie i Lund, där syftet var att förbättra resultatet av vården för höftfrakturpatienten genom: optimerad pre-operativ smärtlindring, minska vårdtiden från inskrivning till operation och minska förekomst av trycksår. Efter implementering av nya vårdrutiner visar resultatet en halvering av väntetid på smärtlindring för patienten. Förekomst av antalet trycksår minskade anmärkningsvärt (Hommel, Ulander & Thorngren, 2003). Vårdprogram och Höftspår Det är synnerligen viktigt att dessa, ofta åldriga, patienter med höftfraktur får ett snabbt omhändertagande på akutmottagning och röntgen (Socialstyrelsen, 2003). Akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset har ett upptagningsområde på cirka 350 000 invånare. År 2010 uppgick antalet patientbesök till 52 566 i antal varav 843 patienter diagnosticerades med höftfraktur (P. Andersson, verksamhetschef, 16 maj 2011). Höftspår, som är en ny process att omhänderta patienter med höftfraktur genom hela vårdkedjan, infördes på Akademiska sjukhuset i Uppsala för att optimera flödet mellan de verksamheter som hanterar patienter med höftfraktur (bilaga 1). De tidigare vårdprogram som användes riktades till verksamheterna enskilt, vilket gjorde att flödet mellan verksamheterna stannade av. Innan denna flödesprocess, som Höftspår innebär, trädde i kraft i december 2010, arbetade personalen i ambulans enligt Vårdprogram: rygg- och extremitetsskador (bilaga 2), personalen på akutmottagning enligt Vårdprogram för höftfraktur (bilaga 3) och personalen på vårdavdelning enligt en standardvårdplan för preoperativ vård av höftfrakturpatient. För patienten innebär denna flödesprocess att en bedömning görs av ambulanspersonal enligt rutin 6
för misstanke om höftfraktur (bilaga 4). Ambulanspersonal ringer till akutmottagningen och förvarnar att de kommer med en patient i Höftspår. Akutmottagningen förbereder då mottagandet av patienten genom att förvarna röntgen och mottagande avdelning att patient i Höftspår är på väg till sjukhus. Sjukvårdspersonal på akutmottagning förbereder ett undersökningsrum där patienten undersöks samt att läkaren då lägger en nervblockad i fascia- iliaca segmentet på patienten för smärtlindring. Nervblockaden består av en engångsdos med lokalbedövningsmedel som räcker i cirka tolv timmar. Läkaren skriver inskrivningsjournal. Sjuksköterskan dokumenterar i standardvårdplan för Höftspår som sedan vårdavdelningspersonal fortsätter att dokumentera i och arbeta efter. Målet för Höftspår är att minst 90 % av patienter i Höftspår skall vara färdigbehandlade inom fyra timmar på akutmottagningen. Operationsavdelningen planerar sin verksamhet så att operation av höftfrakturen, om möjligt, sker tidigare (Kvalitetshandboken, i.d). Författarnas (SIH & MJ) kliniska erfarenhet av omhändertagande av patienter med höftfraktur är att denna patientgrupp är överrepresenterade av äldre och sköra patienter. Denna patientgrupp är i stort behov av omvårdnad. För att underlätta för personalen att arbeta med patientsäker omvårdnad behövs välfungerande ledningssystem. Då akutmottagningen tidigare arbetat utifrån Vårdprogram för höftfraktur och nyligen övergått till Höftspår vill författarna (SIH & MJ) studera vilka förändringar detta innebär för patientgruppen. Vi har valt att studera vårdkedjan, från prehospital ambulanssjukvård till ankomst till operation. Syfte Syftet är att studera hur Höftspår har påverkat omvårdnaden inom områdena; smärtskattning, smärtbehandling, vårdtid, förekomst av hudinspektion samt förekomst av trycksår hos patienter med höftfraktur, i jämförelse med Vårdprogram för höftfraktur. Frågeställningar 1. Har smärtskattning ökat efter införandet av Höftspår? 2. Har Höftspår minskat åtgång av opioider? 3. Har Höftspår minskat vårdtiden från ankomst akutmottagning till ankomst operation? 4. Har hudinspektion ökat och förekomst av trycksår minskat efter införandet av Höftspår? 7
METOD Design En retrospektiv, deskriptiv och komparativ studie med kvantitativ ansats (Polit & Beck, 2008). Urval Studien genomfördes på Akademiska sjukhuset. En utdatarapport från elektronisk patientjournal, med patientjournaler utifrån diagnosgrupp höftfraktur begärdes från vecka 48, 2009 och framåt, ett år före Höftspår infördes. Ytterligare en utdatarapport begärdes med patientjournaler vecka 48, 2010 och framåt, då Höftspår infördes. Gruppen före Höftspår infördes innefattade 50 patientjournaler varav 20 exkluderades. Gruppen efter Höftspår infördes innefattade 85 patientjournaler varav 55 exkluderades. Konsekutivt urval av 30 patientjournaler, i varje grupp, gjordes utifrån inklusions- respektive exklusionskriterierna. Antalet 30 stycken per grupp valdes av författarna (SIH & MJ) för att kunna göra jämförelser och nå signifikans i vald analysmetod (Ejlertsson, 2003). Inklusions- och exklusions kriterier Inklusionskriterier: patienten skall vara >60 år, ankomst till akutmottagning med ambulans, bedömas av läkare som operationsfall med inläggning på samma sjukhus. Av de 30 granskade patientjournaler efter införande av Höftspår var även fascia-iliaca blockad ett inklusionskriterium. Exklusionskriterier: samtida symptom av högre medicinsk prioriteringsgrad än höftfraktur, planerad inläggning från annat sjukhus. Medelåldern hos de 30 patienterna före Höftspår infördes, grupp I, var 80,8 år (SD=7,5; range 65-93). Könsfördelningen bestod av 23 kvinnor (76 %) och 7 män (24 %). Medelåldern hos de 30 patienterna efter införande av Höftspår, grupp II, var 83,3 år (SD=7,6; range 66-97). Könsfördelningen bestod av 22 kvinnor (73 %) och 8 män (27 %). Datainsamlingsmetod Studien genomfördes i form av journalgranskning med hjälp av en journalgranskningsmall (bilaga 5) med tillhörande förklaringar (bilaga 6). Journalgranskningsmallen har utformats av 8
författarna till denna studie med inspiration från Socialstyrelsens journalgranskningsmallar inom kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor (Socialstyrelsen, 2009). Journalgranskningsmallen är indelad i tre delar; prehospitalt vårdförlopp, akutmottagnings vårdförlopp och avdelnings vårdförlopp (bilaga 5 och 6). De variabler som granskats är; smärtskattning, åtgång av opioid, vårdtid från ankomst till akutmottagning, ankomst till vårdavdelning, ankomst till operation, inspektion av hud samt förekomst av trycksår. Under journalgranskning söktes i läkaranteckningar efter inläggningsbedömning och utförande av fascia iliaca blockad. I sjuksköterske- och undersköterskeanteckningar söktes efter dokumentation av smärtskattning, administreringsanteckning av opioid, hudinspektion samt dokumentation av förekomst av trycksår. I datajournalens akutliggare framsöktes tider för ankomst till akutmottagning och för ankomst till avdelning. Bland inskannade dokument lästes ambulansjournal, akutjournal, larmjournal, läkemedelslistor, vårdavdelningskardex samt i anestesijournal söktes tid för ankomst till operation. Procedur Tillstånd att utföra journalgranskning har inhämtats av ansvarig verksamhetschef (bilaga 7). Utformning av journalgranskningsmall har skett efter inläsning av journalgranskningsmallar på Socialstyrelsens hemsida (Socialstyrelsen, 2009). Kontakt har tagits med IT- systemsamordnare för hjälp med att söka fram patientjournaler ur diagnosgrupp höftfraktur från 2009, vecka 48 och framåt, samt från 2010, vecka 48 och framåt. En granskningsmall per journal användes. Journalgranskningen har utförts på författarnas arbetsplats, Akademiska sjukhuset. Efter journalgranskningen har materialet sammanställts utifrån studiens syfte och frågeställningar. Bearbetning och analys Frågeställning 1 har besvarats med beskrivande statistik i procent och antal. Frågeställning 2 har analyserats med beroende t-test samt redovisats med range, medelvärde och standardavvikelse (SD). Signifikansnivån bestämdes till p<0.05. Frågeställning 3 har analyserats med beroende t-test samt redovisats med range, medelvärde och standardavvikelse (SD). Signifikansnivån bestämdes till p<0.05. Frågeställning 4 har besvarats med beskrivande statistik i procent och antal. 9
Data analyserades med hjälp av statistikprogrammet PAWS 18,0. Resultatet har presenterats i löpande text, tabeller och figurer (Ejlertsson, 2003). Etiska överväganden Vid etiskt övervägande fann författarna att denna studie inte kommer att innebära någon etisk risk för de patienter vars journaler har granskats. Författarna arbetar på sjukhuset och innefattas av tystnadsplikt. All data under journalgranskningen har hanterats konfidentiellt genom avidentifiering av namn och personnummer till journalgranskningsmallen och har kodats med en bokstavs- och sifferkombination (F 1 30) före införandet av Höftspår och en annan bokstavs- och sifferkombination (E 1 30) om de inbegripits i gruppen efter införandet av Höftspår. Enligt Svensk författningssamling (SFS 2003:460) behövs ingen etikprövning då detta arbete utförs på grundläggande högskolenivå. Patienterna går ej att identifiera utifrån granskningsmallarna och dessa har förstörts efter att arbetet slutförts. RESULTAT Resultatet redovisas gruppvis, där grupp I utgör de 30 patientjournaler före Höftspår har införts. Grupp II utgör de 30 patientjournaler efter Höftspår har införts. Dokumentation av smärtskattning före och efter givet smärtstillande läkemedel Grupp I (före införandet av Höftspår)(tabell 1) I prehospital vård i ambulans, ses smärtskattning i 90 % (n=27) av journalerna före administrerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskattning i 36,7 % (n=11) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 6,7 % (n=2) av journalerna. På akutmottagningen ses smärtskattning i 83,3 % (n=25) av journalerna före administrerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskattning i 6,7 % (n=2) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 16 % (n=5) av journalerna. 10
På vårdavdelningen ses smärtskattning i 26,7 % (n=8) av journalerna före administrerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel i 0 journaler. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 73,3 % (n=22) av journalerna. Tabell 1. Frekvenstabell över dokumentation av smärtskattning före och efter administrerat smärtstillande läkemedel. Grupp I (n=30) Grupp II (n=30) Prehospitalt Akuten Avdelning Prehospitalt Akuten Avdelning Före givet 27 25 8 28 22 8 läkemedel Efter givet läkemedel 11 2 0 10 9 3 Dokumentation saknas 2 5 22 2 8 22 Totaler går ej att utläsa då en patient kan ha skattat sin smärta både före och efter administrerat läkemedel. Grupp II (efter införandet av Höftspår)(tabell 1) I prehospital vård i ambulans ses smärtskattning i 93,3 % (n=28) av journalerna före administrerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskattning i 33,3 % (n=10) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 6,7 % (n=2) av journalerna. På akutmottagningen ses smärtskattning i 73,3 % (n=22)av journalerna före administrerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskattning i 30 % (n=9) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 26,7 % (n=8) av journalerna. På vårdavdelningen ses smärtskattning i 26,7 % (n=8) av journalerna före administrerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel i 10 % (n=3) av jour- 11
nalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 73,3 % (n=22) av journalerna. Åtgång av opioider Grupp I (före införandet av Höftspår) I den prehospitala vården i ambulans ses ett medelvärde på åtgång av 4,28 mg opioider (range 0 10). På akutmottagningen ses ett medelvärde på åtgång av 2,55 mg opioider (range 0 8). På vårdavdelningen ses ett medelvärde på åtgång av 14,46 mg opioider (range 0 66,5). Grupp II (efter införandet av Höftspår) I den prehospitala vården i ambulans ses ett medelvärde på åtgång av 4,23 mg opioider(range 0 10). På akutmottagningen ses ett medelvärde på åtgång av 0,61 mg opioider (range 0 7,5). På vårdavdelningen ses ett medelvärde på åtgång av 11,38 mg opioider (range 0 47,0). Jämförelse mellan grupp I och grupp II (figur 1) En statistisk signifikans mellan grupp I och grupp II på 1,94mg (SD=3,31; p=0,003; t- värde=3,201) opioider på akutmottagningen. 12
opioid mg opioid före och efter Höftspår 16 14 12 10 8 6 4 mg före mg efter 2 0 prehospitalt akuten avdelning mg före 4,28 2,5 14,4 mg efter 4,23 0,6 11,3 Figur 1. Antal givet milligram opiat före och efter införande av Höftspår på de olika enheterna. Signifikant skillnad sågs i åtgång av opioid på akutmottagningen (p=0,003). Vårdtid från ankomst akutmottagning till ankomst operation Vårdtiden på akutmottagningen visar ett medelvärde på 4,39 timmar i grupp I (range 1,8 9,0), jämfört med ett medelvärde på 2,12 timmar i grupp II (range 0,8 4,01). Medelvärdesskillnaden i tid är 2,27 timmar (SD=2,12; p=0,000; t-värde=5,824). Vårdtiden på avdelningen visar ett medelvärde på 28,23 timmar i grupp I (range 8,75 136,5), jämfört med ett medelvärde på 24,25 timmar i grupp II (range 2,08 57,01)(Figur 2). Den totala vårdtiden från akutmottagning till operation visar ett medelvärde på 32,63 timmar i grupp I, jämfört med ett medelvärde på 26,37 timmar i grupp II. 13
timmar vårdtid före och efter Höftspår 30 25 20 15 10 5 0 akuten avdelning antal timmar före 4,39 28,23 antal timmar efter 2,12 24,25 Figur 2. Skillnad i tid patienten vistas på de olika enheterna före och efter införandet av Höftspår. Förekomst av trycksår och hudinspektion före och efter införandet av Höftspår Grupp I (före införandet av Höftspår) På akutmottagningen saknas hudinspektion i 83,3 % (n=25) av journalerna. I de resterande 16,6 % (n=5) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där inget trycksår sågs. På vårdavdelningen saknas hudinspektion i 16,6 % (n=5) av journalerna. I de resterande 83,3 % (n=25) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där fem trycksår sågs. Grupp II (efter införandet av Höftspår) På akutmottagningen saknas hudinspektion i 63,3 % (n=19) av journalerna. I de resterande 36,6 % (n=11) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där inget trycksår sågs. På vårdavdelningen saknas hudinspektion i 33,3 % (n=10) av journalerna. I de resterande 66,6 % (n=20) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där ett trycksår sågs. 14
Tabell 2. Frekvenstabell över dokumentation av hudinspektion och förekomst av trycksår. Grupp I (n=30) Grupp II (n=30) Akuten Avdelning Akuten Avdelning Hudinspektion 5 25 11 20 Förekomst av trycksår 0 5 0 1 Dokumentation saknas 25 5 19 10 Totaler går ej att utläsa då en patient kan ha dokumentation både av hudinspektion och trycksår. DISKUSSION Syftet med journalgranskningen var att studera hur Höftspår har påverkat omvårdnaden inom områdena; smärtskattning, smärtbehandling, vårdtid, hudinspektion och trycksår av patienter med höftfraktur, i jämförelse med när Vårdprogram för höftfraktur användes. Studien omfattar 30 patienter före införandet av Höftspår samt 30 patienter efter införandet av Höftspår. Största skillnaden sågs i vårdtider där vårdtiden på akutmottagningen halverades efter införandet av Höftspår. Sammantaget tyder resultatet på att efter införandet av Höftspår har åtgång av opioider minskat både i vården på akutmottagningen och i vården på avdelningen sannolikt med hjälp av fascia- iliaca blockad. Standardvårdplan i höftspår påverkade dokumentation av smärtskattning på akutmottagning negativt och dokumentation av trycksår på ett positivt sätt. Det sågs ingen förändring i smärtskattning på vårdavdelning, den var genomgående bristfällig. Hudinspektion utfördes överlag ofta på vårdavdelning men minskade något efter införandet av Höftspår. 15
Resultatdiskussion Förekomst av smärtskattning Överlag är prehospital smärtskattning väl dokumenterat i ambulansjournaler. Endast två av 30 journaler före, och två av 30 journaler efter införandet saknade dokumentation av smärtskattning. Smärtskattning före administrering av smärtstillande läkemedel är både före och efter införande av Höftspår genomgående god. Generellt smärtskattas patienterna på akutmottagning väl före administrering av smärtstillande läkemedel. Efter administrering av smärtstillande läkemedel var smärtskattning väldigt lågt men förbättrades betydligt med införandet av höftspår. Då metoden att lägga en fasciailiaca blockad kräver patientövervakning som bland annat innefattar smärtskattning med VAS, tror författarna (SIH & MJ) att smärtskattning har prioriterats hos personalen och har haft en positiv inverkan på resultatet. Författarna (SIH & MJ) antar även att standardvårdplanen har underlättat att smärta dokumenteras. Björvell (2001) skriver om fördelar med standardiserade vårdplaner bland annat att sjuksköterskan besparas tid att skriva och fundera på formuleringar. Även ger standardvårdplanen sjuksköterskan möjlighet att på ett genomtänkt och strukturerat sätt genomföra åtgärder. Redan Nightingale (1859) påtalade att dokumentation skall ske för att förbättra patientens hälsa och välmåga och inte för att stapla upp diverse information. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård (SFS 2008:355). Ett överraskande resultat framkom i dokumentation av smärta på vårdavdelning. Smärtskattning saknades i 22 av 30 patientjournaler både före och efter införandet av Höftspår. Författarna (SIH & MJ) har under journalgranskning sökt i inskannade dokument samt i den löpande journaltexten om avdelningen har haft dokumentation av smärta på andra ställen i journalen utöver standardvårdplanen, men ej funnit detta. I sjuksköterskans ansvarsområde finns att smärtskatta patienten. Smärta skall dokumenteras liksom behandlingsresultat (Kvalitetshandboken, i.d). Gordh (2007) påtalar vikten med att personalen regelbundet frågar efter patientens smärtnivå för att synliggöra smärtan. Herr och Titler (2009) uppvisar i sin studie, utförd mellan år 2000-2002, ett resultat på ökad dokumentation av smärta. En intervention gjordes, som gav sjuksköterskan nya riktlinjer för smärtbehandling och det tog cirka två år innan resultatet av implementeringen visade sig. 16
Författarna (SIH & MJ) hoppas att det skulle kunna betyda att vårdpersonalens följsamhet att dokumentera smärta kommer att öka när Höftspår blivit ett mer inarbetat arbetssätt. Smärtstillande läkemedel I och med införandet av Höftspår, ses genom hela vårdkedjan, från ambulans till akutmottagning till vårdavdelning, en minskning i åtgång av opioider. I den prehospitala vården märks endast en minimal nedgång av smärtbehandling med opioider. Denna minimala minskning kan troligtvis förklaras med att införandet av Höftspår inte har inneburit någon förändring av administrering av smärtstillande läkemedel i ambulans. På akutmottagningen sågs en signifikant minskning av mängd administrerad opioid före jämfört med efter införande av Höftspår. Författarna (SIH & MJ) har sett i denna studie att de patienter som erhöll fascia- iliaca blockad hade en minskad administrering av opioider. Även Foss et al.(2007) resultat visar att smärtbehandling med blockad ger en överlägset bättre smärtlindring med färre biverkningar för patienten, än traditionell smärtbehandling med opioider. Då det framkommer i studien från Hwang et al. (2006) att patienter med höftfraktur blir underbehandlade för sin smärta vid hög belastning på akutmottagningen. Författarna (SIH & MJ) ser det som en möjlighet till bättre smärtbehandling med fascia-iliaca blockad. Blockaden, när den är lagd, ger patienten en god smärtlindring i flera timmar (Foss et al., 2007). Hwang et al. (2006) fann även ett samband mellan försenad smärtbehandling och hög belastning på akutmottagningen. Höftspår innebär även en förvarning per telefon att patienten kommer, och därmed är sjuksköterskan bättre beredd och kan planera bättre vilket behövs vid hög belastning på akutmottagningen så att patienten inte försvinner i mängden av göromål som ökar med arbetsbelastningen. Åtgång av opioider på vårdavdelningen har minskat med en medelvärdesskillnad på 3,08 milligram efter införandet av Höftspår. Författarna (SIH & MJ) hyste en förhoppning på en större medelvärdesskillnad än vad som nu framkom. Då vårdtid till operation ibland resulterade i väntetid på flera dagar så kan författarna (SIH & MJ) spekulera i om detta påverkade den relativt höga opioid åtgången även med fascia- iliaca blockad, vilken har en begränsad verkningstid. Vår förhoppning är trots allt att patienterna har god hjälp av sin fascia-iliaca blockad, då den inte påverkar den kognitiva förmågan, och därmed ökar förmågan att ta större del i sin egenvård som Orem beskriver (i Kirkevold, 2000). Vårdtider Höftspår har som intention att optimera flödet mellan verksamheter, som hanterar patienter 17
med höftfraktur (Kvalitetshandboken, i.d). Enligt Socialstyrelsen bör målet vara att operera patienter med höftfraktur inom 24 timmar från skadetillfället (Socialstyrelsen, 2003). I och med att ambulanspersonal ringer akutmottagningen och förvarnar om att de kommer med en patient i Höftspår tror författarna att det har bidragit till positivt resultat på akutmottagningens vårdtid. I denna studie framkom att för patienten innebar Höftspår en halvering av vårdtiden på akutmottagningen. En signifikant medelvärdesskillnad på 2,27 timmar (p=0,000) uppmättes i jämförelsen före och efter införandet av Höftspår. Målet för Höftspår på akutmottagningen är att 90 % av patienterna skall vara färdigbehandlade inom fyra timmar (Kvalitetshandboken, i.d). Resultatet på vårdtiden i denna studie pekar på att målet för vårdprocessen, om färdigbehandlad patient inom fyra timmar, i nuläget uppnås. Sjukhusets organisation kan vara ett hinder för patientflödet mellan olika verksamheter (Muntlin et al., 2009). Spännande är att införandet av Höftspår är ett samarbete mellan olika verksamheter och visar att sjukhusets organisation kan påverkas så att flödet förbättras. Ett samband finns mellan hög belastning på akutmottagningen och förlängd väntetid till operation (Richardson et al., 2009). Denna problematik kan appliceras på det sjukhus författarna (SIH & MJ) har gjort sin studie och författarna ser i sitt resultat att Höftspår har förbättrat flödet hela vägen till operation. Dock är förbättringen av vårdtiden marginell på vårdavdelningen då de är beroende av nästa steg i flödesprocessen, operationsavdelningen. Här finns en klar förbättringspotential för flödet mellan vårdavdelning och operationsavdelning. Vinster finns beskrivna bland annat av Khan et al. (2009) som har beskrivit i sin review på 52 publicerade studier att sjukhusvistelsetiden och mortaliteten minskar i och med tidig kirurgi (inom 48 timmar från ankomst). Även Thomas et al. (2001) visade ett samband att när den preoperativa vårdtiden fördubblades ökade den postoperativa vårdtiden med 19 %. Hudinspektion och trycksår I de journaler där hudinspektion fanns dokumenterad sågs inga trycksår, varken före eller efter införandet av Höftspår på akutmottagningen. Hudinspektion var överlag ett eftersatt område men fördubblades på akutmottagningen efter införandet av Höftspår. Den ökade benägenheten att dokumentera hudinspektion på akutmottagningen skulle kunna bero på införandet av standardvårdplan i och med Höftspår, då sjuksköterskan på ett mer strukturerat sätt dokumenterar sina iakttagelser. Författarna (SIH & MJ) funderar om hudinspektion utfördes även innan införandet av Höftspår men ej dokumenterades? 18
Gunningberg et al.(2000) ser i sin studie att brist i kommunikationen mellan akutmottagning och vårdavdelning samt avsaknad av standardiserad trycksårsdokumentation av sjuksköterska är ett hinder för att identifiera och förebygga trycksår. På vårdavdelning sågs en liten minskning i antalet trycksår efter Höftspår infördes. I motsats till akutmottagningen, kunde vårdavdelningen generellt uppvisa en hög frekvens av dokumentation av hudinspektion. Resultatet i denna studie visade dock att dokumentationen av hudinspektion minskade markant efter införande av Höftspår. Orsak till denna försämrade benägenhet till hudinspektion skulle kunna bero på att den standardvårdplan som ingår i Höftspår skiljer sig från den tidigare använda standardvårdplanen för höftfrakturer preoperativt. I övrigt ställer sig författarna (SIH & MJ) frågande till den försämrade dokumentationen somsom återstår att undersökas. Metoddiskussion Vid journalgranskningen i denna studie användes en granskningsmall för att på ett strukturerat sätt granska journalerna. Granskningsmallen utformades av författarna (SIH & MJ) för att på bästa sätt fånga upp studiens syfte och frågeställningar. Urvalet gjordes genom att inkludera patientjournaler utifrån diagnosgrupp höftfraktur. Höftspår infördes vecka 48, 2010 och detta styrde författarna (SIH & MJ) till startdatum för tidsperiod som skulle granskas. Inom denna tidsperiod fick författarna (SIH & MJ) fram resultatet för grupp II. Tidsperioden för mätning av grupp I valdes till vecka 48, 2009 och framåt, ett år innan att Höftspår infördes. Detta för att de yttre förhållandena, så som exempelvis årstid och personalbemanning, skulle vara likartade vid bägge mättillfällena. I efterhand kan författarna (SIH & MJ) reflektera över att valet av tidsperiod för grupp II. Författarna (SIH & MJ) fick granska en större volym journaler, 85 stycken, för att uppnå 30 inkluderade journaler. Det framkom vid journalgranskningen att flera patienter ej erhöll blockad vilket resulterade i att författarna (SIH & MJ) fick exkludera dessa patientjournaler ur studien, trots att de tillhörde diagnosgrupp höftfraktur. Det stora antalet exkluderade journaler såg författarna (SIH & MJ) bero på brister i implementering av Höftspår. Antalet granskade journaler valdes till totalt 60 stycken om vardera 30 stycken i varje grupp. Detta för att kunna få en möjlighet att nå ett lågt signifikansvärde i analyserna och därefter kunna dra slutsatser ur resultatet. Dock blev resultatet litet då mätningarna visade små volymer totalt inom områdena opiater och trycksår. Resultatets validitet inom dessa områden kan 19
därför ifrågasättas. Framtida studier som följer utvecklingen av Höftspår skulle vara intressant då förhoppningen är att vårdkvaliteten för patienten, höjs ytterligare än vad som framkommit i denna studie. En studie med ett större antal inkluderade journaler borde ge en större tyngd och ett resultat som skulle vara mer generaliserbart. Processer liknande detta Höftspår har funnits en längre tid inom andra län. För att utveckla Höftspårsprocessen på Akademiska sjukhuset bör andra läns utveckling av dessa processer bevakas. Studiens kliniska betydelse visar på att implementeringsprocesserna är invecklade och tar tid vilket även Herr & Titler (2009) tar upp i sin studie. Författarna (SIH & MJ) ser att resultatet av denna studie kan användas som en utvärdering av Höftspårets första delar i vårdkedjan och underlätta fortsatt implementering. Antalet höftfrakturpatienter 2010 var 843 stycken och att studera möjligheter till bättre flöde framåt i vårdkedjan vore av värde för patienten. Förslag på frågeställning till framtida studier skulle kunna vara: Skulle vårdtiden till operation kunna minskas ytterligare med två till tre fasta operationstider för Höftspår per dygn? Intressant vore även att studera det/dessa eventuella dygn av väntan för patienten. Upplever patienten att den kan vara delaktig i sin egenvård då den erhållit smärtlindring med fascia- iliaca blockad? Slutsats Författarna (SIH & MJ) anser att processer som Höftspår gynnar patienten. Vi ser en kvalitetshöjning för patienten med höftfraktur, i och med kortare vårdtider och bättre smärtbehandling. 20
REFERENSER Björvell, C. (2001). Sjuksköterskans journalföring: En praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur. Candal-Couto, J.J., McVie, J.L., Haslam, N., Innes, A.R. & Rushmer, J. (2005). Pre-operative analgesia for patients with femoral neck fractures using a modified fascia iliaca block technique. Injury, International Journal of the Care of the Injured, 36(4), 505-510. Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. (1:9 uppl.). Lund, Studentlitteratur AB. Foss, N. B., Kristensen, B. B., Bundgaard, M., Bak, M., Heiring, C., Virkelyst, C., Hougaard, S. & Kehlet, H. (2007). Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients. Anesthesiology, 106(4), 773-778. Gordh, T. (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling [Broschyr]. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M. & Sjödén, P-O. (2000). The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: Inadequate nursing documentation is still a problem. Journal of Advanced Nursing, 31(5), 1155-1164. Herr, K., Titler, M. (2009). Acute pain assessment and pharmacological management practices for the older adult with a hip fracture: Review of ED trends. Journal of Emergency Nursing, 35(4), 312-320. Hommel, A., Ulander, K., Thorngren, K-G. (2003). Improvements in pain relief: handling time and pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17(1), 78-83. Hwang, U., Richardson, L. D., Sonuyi, T. O., Morrison, R. S. (2006). The effect of emergency department crowding on the management of pain in older adults with hip fracture. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 270-275. Khan, S.K., Kalra, S., Khanna, A., Thiruvengada, M.M, Parker, M.J. (2009). Timing of surgery for hip fractures: A systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury, International Journal of Care Injured, 40(7), 692-697. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. 21
Kristoffersen, N J., Nortvedt, F. & Skaug E-A (red). (2006). Grundläggande omvårdnad del 4. Stockholm: Liber Kvalitetshandboken(i.d.). Höftfrakturprocessen (2010)[Elektronisk version]. Hämtad 3 februari, 2011, från Akademiska sjukhusets intranät, http://www.akademiska.se/kvalitetshandboken.html Lewén, H., Gardulf, A., Nilsson, J. (2010). Documented assessments and treatments of patients seeking emergency care because of pain. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(4), 764-771. Muntlin, Å., Gunningberg, L. & Carlsson, M. (2006). Patients perceptions of quality of care at an emergency departement and identification of areas for quality improvement. Journal of Clinical Nursing. 15(8), 1045-1056. Muntlin, Å., Carlsson, M. & Gunningberg, L. (2009). Barriers to Change Hindering Quality Improvement: The Reality of Emergency Care. Journal of Emergency Nursing. 36(4), 317-323. Nightingale, F. (1859). Notes on nursing: What it is and what it is not. Philadelphia: J. B. Lippincott Company. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research. Generating and Assessing evidence for nursing practice. (8. uppl.). Lippincott, Williams & Wilkins. Richardson, D. & McMahon, K. LH. (2009). Emergency department access block occupancy predicts delay to surgery in patients with fractured neck of femur. Emergency Medicine Australasia, 21(4), 304-308. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2011 från: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor [Elektronisk version].(ändrad t.o.m. SFS 2008:192). Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 10 maj, 2011, från: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2003:460 SFS 2008:355. Patientdatalagen [Elektronisk version]. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 5 maj, 2011, från: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355&format=text 22
SFS 2005: 12. God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003). Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10573/2003-102- 1_20031022.pdf Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Socialstyrelsen (2009). Strukturerad journalgranskning för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool Handbok för patientsäkerhetsarbete [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/17839/2009-11-34.pdf SFS 2010: 659. Patientsäkerhetslag [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2010:659#k1 Svensk sjuksköterskeförening. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: svensk sjuksköterskeförening. Sölveborn, S-A. (2007). Ortopedi på akuten. Stockholm: Nordstedts. Thomas, S., Ord, J., Pailthorpe, C. (2001). A study of waiting time for surgery in elderly patients with hip fracture and subsequent in-patient hospital stay. Annual Royal College of Surgeons of England, 83(1), 37-39 23
BILAGA 1
BILAGA 2
Vårdplan akutmottagningen BILAGA 3 Syfte: Att med en fungerande Vårdplan för patienter med höftfrakturer på akutmottagningen, minska väntetiden samt att få en optimalt förberedd patient inför operation Mål Att PAS sjuksköterska alltid använder vårdplanen för höftfrakturer Att förbereda patienten optimalt med smärtlindring, provtagning, infusion av Rehydrex 2,5 % samt EKG Att åstadkomma en smärtfri patient, relaterat till minskad oro och ångest som därmed leder till en lugn och trygg patient Att förkorta väntetiden på akutmottagningen, från ankomst till det att patienten har anlänt till vårdavdelning. Åtgärder på akutmottagningen vid misstänkt höftfraktur (enligt PM) - Tempurmadrass (i första hand) - Lassekudde - Blodtryck, Puls, Temp och Saturation - PVK - Prover enligt standard; Blodstatus, Na, K, Krea, PK, Glukos, Blodgrupp (bastest tas på avd) - EKG - Bladderscan ( tillfråga jouren om ev. tappning/kad) - Röntgen, remiss skrives av sjuksköterskan - Hudinspektion (trycksår eller inte trycksår) OBS! Hypotermirisk Behandling Smärtlindring enligt basordination; Inj. Morfin 2mg iv (1mg/ml), upprepas var 5.e min till VAS < 4 (pat skall vara smärtfri) Använd VAS-skalan! Supp. Alvedon 1g (T Alvedon kan ges med minsta möjliga vatten) Infusion Ringer-Acetat 1000 ml iv.(basordination) Röntgen kriterier patienter över 60 år patienter med förkortat utåtroterat ben patient med trauma mot höften och som ej kan lyfta benet rtg-remiss skrives (se färdig mall)
BILAGA 4