Psykopatologi Sjukgymnastutbildningen vt-11 2011-05-24 Jan Bergström, Med dr Leg psykolog, leg psykoterapeut Sektionen för psykologi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Psykologiska institutionen, Stockholms universitet Diagnos Kriterier för störning/sjukdom Diagnoser är kategorier/språkliga konventioner för störningar / sjukdom som à Underlättar kommunikation mellan kollegor à Underlättar forskning à Underlättar behandling à men som inte är tillräckliga Atypiskt; att vara eller bete sig annorlunda Störande; på ett för omgivningen avvikande sätt Maladaptivt; som är skadligt för personen själv eller för andra Diagnos (2) DSM-systemet Dia- = dela/särskilja; -gnos = kunskap, gnosis Diagnoser är kategorier à En kategori måste kunna operationaliseras à Specificitet - kategorierna får inte överlappa för mycket à Sensitivitet - kategorierna får inte vara för smala Nuvarande: DSM IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Snart: DSM V (5th edition) (www.dsm5.org) Teori-obundet klassifikationssystem à Klassificering som inte säger någonting om orsaker 1
DSM-systemet (2) Syndromklassifikation à Att uppfylla minst X antal kriterier av Y möjliga under minst Z veckor/månader Viktigt! à Generalkriterium: Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Vad orsakar en störning? - Den biopsykosociala modellen Biologiska faktorer Gener, fysiologi, biokemi Sociokulturella faktorer Samhälleliga-, kulturella mönster, vad är normalt? Psykologiska faktorer Individens inlärningshistoria DSM-systemet (3) Axel I Multiaxial beskrivning à Axel I; Kliniska syndrom à Axel II; Personlighetsstörningar och utvecklingsstörning à (Axel III; Allmänna medicinska tillstånd) à (Axel IV; Psykosociala problem) à (Axel V; Global funktionsskattning) Ångestsyndrom Förstämningssyndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Somatoforma syndrom Dissociativa syndrom Sexuella störningar och könsidentitetsstörningar Ätstörningar Sömnstörningar Ångestsyndrom - Vad är ångest? En i grunden normal (nödvändig) mänsklig reaktion En fysiologisk reaktion med överlevnadsvärde signalera hot ( kroppens alarmsystem ) Fight or flight Ångestsyndrom Lika men olika (hot) Specifik fobi Paniksyndrom (med/utan agorafobi) (PD/A) Social fobi/ångest (SAD) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Tvångssyndrom (OCD) (Hypokondri/hälsoångest) 2
Ångestsyndrom (2) Specifika fobier Drabbar c:a 25% av alla någon gång i livet! à Vanligaste formen av psykisk ohälsa à jmf egentlig depression: c:a 17% Omfattning relativt lika världen över à men med olika uttryck Ångestsyndrom tenderar att, obehandlade, vara kroniska Djurfobier (ex. hund, spindlar, ormar) Blod/injektionsfobi (vanlig reaktion: svimning) Specifika situationer (ex. buss, tåg, tunnlar, broar, hissar, flygresor, bilresor, trånga utrymmen) Övriga (ex. höjdfobi, åskfobi, kräkfobi, clownfobi) Specifika fobier (2) Paniksyndrom Livstidsprevalens 10-12% 1.5-2 gånger vanligare hos kvinnor än hos män Panic disorder with or without agoraphobia (PD/A) I DSM IV är agorafobi inte egen diagnos Föreslagen förändring i DSM V: à Panic Disorder à Agoraphobia Panikattack Paniksyndrom med/utan agorafobi Plötslig våg av rädsla där minst 4 av följande symtom når kulmen inom 10 min: hjärtklappning svettning darrning/skakning andnöd kvävningskänsla bröstsmärta/obehag svindel, ostadighet overklighetskänsla rädsla bli tokig dödsskräck domningar frossa, värmevallningar Paniksyndrom definieras som: à Upprepade panikattacker à Förväntansångest à Undvikande (om mycket starkt = agorafobi) Agorafobi à Rädsla för platser och situationer som är svåra att ta sig ifrån, eller svåra att få hjälp i i det fall man får en panikattack, och som man därför undviker Oväntade Nattliga panikattacker 3
Agorafobiska situationer Torg? Buss Tåg Flyg Trånga utrymmen Att köra bil på motorvägen Att vara ensam etc Paniksyndrom med/utan agorafobi (2) Livstidsprevalens 2-3% Komorbid agorafobi: 20%-80% (beror på var, och när under sjukdomsförloppet man mäter) 2-3 gånger vanligare hos kvinnor än hos män Debut genomsnitt: 25 år (bimodal spridning) Symtomskattning: t.ex. Panic Disorder Severity Scale (PDSS) Social fobi/ångest Social fobiska situationer Social Anxiety Disorder (SAD) Uttalad och bestående rädsla för att bli negativt utvärderad i social situation (att det blir pinsamt, att man blir förudmjukad, att andra ska ta avstånd/tycka man är konstig) Att hamna i den sociala situationen framkallar stark ångest Undvikande sådana situationer Lidande / nedsatt funktion Generaliserad eller specifik Muntliga presentationer Prata på rasten Betala i affär Ringa någon okänd etc Social fobi/ångest (2) Livstidsprevalens 5-15% 1.5 gånger vanligare hos kvinnor än hos män Debut vanligtvis i barndom/tonår Symtomskattning: t.ex. Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) Posttraumatiskt stressyndrom Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Upplevt trauma (död, allvarlig skada, hot) Återupplevande ( flashbacks ) à tankar, drömmar, minnesbilder Undvikande av stimuli Själslig avtrubbning Överspändhet Livstidsprevalens c:a 5-8% 2 gånger vanligare hos kvinnor än hos män 4
Traumatiska upplevelser Generaliserat ångestsyndrom Krig/konflikter Överfall Trafikolyckor Våldtäkt m.fl. Symtomskattning: CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) Generalized Anxiety Disorder (GAD) Föreslagen förändring i DSM V till: Generalized Worry Disorder (GWD) Överdriven rädsla och oro inför ett flertal händelser eller aktiviteter (minst 6 mån.) Upplevelse av kontrollförlust Överlapp med depression Generaliserat ångestsyndrom (2) Orosituationer - teman Minst 3 av följande symtom: à Rastlös à Lätt bli uttröttad à Koncentrationssvårigheter/ tom i huvudet à Irritabel à Muskelpspänning à Sömnstörning Livstidsprevalens: c:a 5% 2 gånger vanligare hos kvinnor än hos män Vanliga teman: à partner, barn, arbete, ekonomi Osäkerhet à Kontroller à Undvikande Generaliserat ångestsyndrom (3) Symtomskattning: Penn-State Worry Questionnaire (PSWQ) Tvångssyndrom Obsessive Compulsive Disorder (OCD) Oro en del vid alla ångesttillstånd! Föreslagen förändring i DSM V: à skapande av ny diagnostisk grupp: Anxiety and Obsessive- Compulsive Spectrum Disorders Svåraste typen av ångestsyndrom? 5
Tvångstankar och tvångshandlingar Tvångstankar/obsessioner (ångestñ ) à smuts/smitta à katastrofer/misstag à aggressiva/orsaka skada à religiösa/sexuella tvångstankar à magiska tankar Tvångshandlingar/kompulsioner (ångestò ) à tvätta händer, duscha, städa à kontrollera/repetera à mentala ritualer (ex. resonera med sig själv, räkna, upprepa) à m.fl. Tvångssyndrom (2) Insikt kan vara sviktande Livstidsprevalens 2-3% Lika vanligt bland kvinnor och män Debut vanligtvis i barndom/tonår Störningar som anses besläktade (OCD spectrum disorders) med tvångssyndrom är: à Trichotillomani à Body Dysmorphic Disorder (BDD) = dysmorfofobi à Tourettes syndrom/tics à Skin picking disorder Symtomskattning: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Axel I Ångestsyndrom Förstämningssyndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Förstämningssyndrom - Vad är nedstämdhet? En i grunden normal mänsklig upplevelse Ångest à stiger (ökar) à hjärtklappning, svettning, rädslotankar m.m. ( Kämpa eller fly! ) Nedstämdhet à fördjupas à passivitet, energi- & initiativlöshet, minskad uppmärksamhet m.m. ( Sluta!, Det är ingen idé! ) Egentlig depression Depressionsepisod; minst 5 av följande under 2 v: à Nedstämdhet à Anhedoni (minskat intresse / glädje för aktiviteter) à Minskad / ökad aptit à Sömnstörning à Psykomotorisk hämning / agitation à Svaghetskänsla / brist på energi à Känslor av värdelöshet / skuld à Minskad koncentrationsförmåga à Återkommande tankar på döden/självmordstankar Egentlig depression (2) Enstaka episod eller recidiverande (återkommande) Livstidsprevalens c:a 25% hos kvinnor, c:a 12% hos män Övriga former: à med psykotiska symtom à kronisk (depressionsepisod minst 2 år) à med melankoli (mycket djup depression) à med postpartumdebut (efter förlossning) Symtomskattning: Beck Depression Inventory (BDI), Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 6
Andra förstämningssyndrom Axel I Dystymi à långvarigare lindrigare depression (nedstämd flertalet dagar i minst två år) Bipolär störning ( manodepressivitet ) à mani (grandiositet, ökad aktivitet, minskat omdöme, snabba tankar) à depressivitet à livstidsprevalens 1 % à Starkt genetiskt orsakssamband Ångestsyndrom Förstämningssyndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Schizofreni Inte multipel personlighet! Positiva symtom à Vanföreställningar à Hallucinationer à Desorganiserat tal à Desorganiserat beteende Negativa symtom (liknar depression) à Affektiv avflackning à Viljelöshet Schizofreni (2) Livstidsprevalens 1%, ingen könsskillnad Debutålder 16-30 år Undergrupper: Kraftigt genetiskt orsakssamband, men det räcker inte för att helt förklara insjuknande Schizofreni (3) Genetik/fysiologi ó miljö/stressfaktorer Genetik/ fysiologi Frisk Sjuk Axel II Personlighetsstörningar Präglar hela personen à Kognitioner (tankar, tolkningar av omvärlden) à Affektivitet (intensitet, rimlighet i känslor) à Mellanmänskligt samspel à Impulskontroll Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder Stress 7
Axel II Personlighetsstörningar (2) Borderline personlighetsstörning Kluster A: udda, excentriska ( mad ) à Paranoid ps, Schizoid ps, Schizotyp ps Kluster B: emotionella, impulsiva, oförutsägbara ( bad ) à Borderline ps, Antisocial ps, Histrionisk ps, Narcissistisk ps Kluster C: ängsliga, rädda ( sad ) à Fobisk ps, Osjälvständig ps, Tvångsmässig ps Instabilitet i mellanmänskliga relationer (skiftar mellan "svart och vitt") Identitetsstörning (bl.a. negativ självbild) Emotionell instabilitet Impulsivitet Självskadebeteende, självmordsförsök Borderline personlighetsstörning (2) Kvinnor (nästan uteslutande) 0,2-1,8% av befolkningen 14-20% av patienter i psykiatrisk slutenvård C:a 90 % även något förstämningssyndrom/ångestsyndrom C:a 50% även någon ätstörning Ca 9% avlider genom suicid Bra länkar Ångestenheten à www.slso.sll.se/pnv/angest Internetpsykatri.se Tema Psykisk ohälsa på Vårdguiden à www.vardguiden.se Psykoterapimottagningen, Sthlms univ. à www.psychology.su.se Svenska OCD-förbundet ANANKE à www.ananke.org Beteendeterapeutiska föreningen à www.kbt.nu Kontakt Jan Bergström jan.bergstrom@psychology.su.se 8