Psykopatologi. Diagnostik - Historik. Humoralpatologin. Diagnos. Diagnos (2) DSM-systemet

Transkript

1 Psykopatologi Diagnostik - Historik Sjukgymnastutbildningen ht Jan Bergström, Med dr Leg psykolog, leg psykoterapeut n Hippokrates (460 f.kr.-370 f.kr.) à Bröt med religiösa förklaringar till sjukdom à Humoralpatologin Sektionen för psykologi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Psykologiska institutionen, Stockholms universitet 1 2 Humoralpatologin n Flegmatisk (slem) n Kolerisk (gul galla) n Sangvinisk (blod) n Melankolisk (svart galla) Diagnos Diagnoser är kategorier/språkliga konventioner för störningar / sjukdom som à Underlättar kommunikation mellan kollegor à Underlättar forskning à Underlättar behandling à Nödvändiga men inte är tillräckliga! 3 4 Diagnos (2) DSM-systemet Dia- = dela/särskilja; -gnos = kunskap, gnosis Diagnoser är kategorier à En kategori måste kunna operationaliseras à Specificitet - kategorierna får inte överlappa för mycket à Sensitivitet - kategorierna får inte vara för smala Nuvarande: DSM IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Snart: DSM V (5th edition) ( Teori-obundet klassifikationssystem à Klassificering som inte säger någonting om orsaker 5 6 1

2 DSM-systemet (2) Diagnostik ß à svårighetsgrad (skattning) Syndromklassifikation à Att uppfylla minst X antal kriterier av Y möjliga under minst Z veckor/månader Viktigt! à Generalkriterium: Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Förekomst av X (diagnos) à Klinisk bedömning, med hjälp av diagnostisk intervju Svårighetsgrad av X à Bedömar- eller självskattning à Diagnosspecifika skattningar Global svårighetsgrad 7 8 Vad orsakar en störning? - Den biopsykosociala modellen DSM-systemet (3) Biologiska faktorer Gener, fysiologi, biokemi Multiaxial beskrivning à Axel I; Kliniska syndrom à Axel II; Personlighetsstörningar och utvecklingsstörning à (Axel III; Allmänna medicinska tillstånd) à (Axel IV; Psykosociala problem) à (Axel V; Global funktionsskattning) Sociokulturella faktorer Samhälleliga-, kulturella mönster, vad är normalt? Psykologiska faktorer Individens inlärningshistoria 9 10 Axel I Ångestsyndrom Förstämningssyndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Somatoforma syndrom Dissociativa syndrom Sexuella störningar och könsidentitetsstörningar Ätstörningar Sömnstörningar Ångestsyndrom - Vad är ångest? En i grunden normal (nödvändig) mänsklig reaktion En fysiologisk reaktion med överlevnadsvärde signalera hot ( kroppens alarmsystem ) Fight or flight

3 Ångestsyndrom Ångestsyndrom (2) Lika men olika (hot) Specifik fobi Paniksyndrom (med/utan agorafobi) (PD/A) Social fobi/ångest (SAD) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Tvångssyndrom (OCD) (Hypokondri/hälsoångest) Drabbar c:a 25% av alla någon gång i livet! à Vanligaste formen av psykisk ohälsa à jmf egentlig depression: c:a 17% Omfattning relativt lika världen över à men med olika uttryck Ångestsyndrom tenderar att, obehandlade, vara kroniska Specifika fobier Specifika fobier (2) Djurfobier (ex. hund, spindlar, ormar) Blod/injektionsfobi (vanlig reaktion: svimning) Specifika situationer (ex. buss, tåg, tunnlar, broar, hissar, flygresor, bilresor, trånga utrymmen) Övriga (ex. höjdfobi, åskfobi, kräkfobi, clownfobi) Livstidsprevalens 10-12% gånger vanligare hos kvinnor än hos män Paniksyndrom Panikattack Panic disorder with or without agoraphobia (PD/A) Plötslig våg av rädsla där minst 4 av följande symtom når kulmen inom 10 min: I DSM IV är agorafobi inte egen diagnos Föreslagen förändring i DSM V: à Panic Disorder à Agoraphobia hjärtklappning svettning darrning/skakning andnöd kvävningskänsla bröstsmärta/obehag svindel, ostadighet overklighetskänsla rädsla bli tokig dödsskräck domningar frossa, värmevallningar Oväntade

4 Paniksyndrom med/utan agorafobi Agorafobi Paniksyndrom definieras som: à Återkommande och oväntade panikattacker à Minst ett av följande under minst 1 månads tid: Ihållande ängslan för att få ytterligar attacker ( förväntansångest ) Oro för följderna av attack Betydande beteendeförändring Historik: Torgskräck Rädsla för platser och situationer som är svåra att ta sig ifrån, eller svåra att få hjälp i i det fall man får en panikattack, och som man därför undviker Buss, tåg, flyg, trånga utrymmen, ensamhet etc (vilken situation som helst som associerats med panikattack) Paniksyndrom med/utan agorafobi (2) Livstidsprevalens 2-3% Komorbid agorafobi: 20%-80% (beror på var, och när under sjukdomsförloppet man mäter) 2-3 gånger vanligare hos kvinnor än hos män Debut genomsnitt: 25 år (bimodal spridning) Symtomskattning: t.ex. Panic Disorder Severity Scale (PDSS) Social fobi/ångest Social Anxiety Disorder (SAD) Uttalad och bestående rädsla för att bli negativt utvärderad i social situation (att det blir pinsamt, att man blir förudmjukad, att andra ska ta avstånd/tycka man är konstig) Att hamna i den sociala situationen framkallar stark ångest Undvikande sådana situationer Lidande / nedsatt funktion Generaliserad eller specifik Social fobiska situationer Social fobi/ångest (2) Muntliga presentationer Prata på rasten Betala i affär Ringa någon okänd etc Livstidsprevalens 5-15% 1.5 gånger vanligare hos kvinnor än hos män Debut vanligtvis i barndom/tonår Symtomskattning: t.ex. Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)

5 Utmaningar i bedömning Primär rädsla differentiera mot ffa agorafobi Är inte alltid tysta och blyga! Posttraumatiskt stressyndrom Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) à Upplevt trauma (död, allvarlig skada, hot) à Återupplevande Tankar, drömmar, minnesbilder Flashbacks" à Undvikande av stimuli à Förhöjda fysiologiska reaktioner Livstidsprevalens c:a 5-8% 2 gånger vanligare hos kvinnor än hos män PTSD Traumatiska upplevelser Störningen ska ha varat i mer än 1 månad. Akut PTSD: 1-3 månaders duration Kronisk PTSD: 3 månaders duration eller längre Fördröjd debut: om symtomen började minst 6 månader efter traumat. Krig/konflikter Överfall Trafikolyckor Våldtäkt m.fl. Symtomskattning: CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) Generaliserat ångestsyndrom Generaliserat ångestsyndrom (2) Generalized Anxiety Disorder (GAD) Föreslagen förändring i DSM V till: Generalized Worry Disorder (GWD) Överdriven rädsla och oro inför ett flertal händelser eller aktiviteter (minst 6 mån.) Upplevelse av kontrollförlust Överlapp med depression Minst 3 av följande symtom: à Rastlös à Lätt bli uttröttad à Koncentrationssvårigheter/ tom i huvudet à Irritabel à Muskelpspänning à Sömnstörning Livstidsprevalens: c:a 5% 2 gånger vanligare hos kvinnor än hos män

6 Orosituationer - teman Utmaningar i bedömning Vanliga teman: à partner, barn, arbete, ekonomi Osäkerhet à Kontroller à Undvikande Differentiera - oro en del vid alla ångesttillstånd och vid depression Differentiera mot hypokondri/hälsoångest Tvångssyndrom Obsessive Compulsive Disorder (OCD) Föreslagen förändring i DSM V: à skapande av ny diagnostisk grupp: Anxiety and Obsessive- Compulsive Spectrum Disorders Svåraste typen av ångestsyndrom? Tvångstankar (obsessioner) Återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier, som någon gång under störningen upplevs inkräktande och meningslösa och orsakar kraftig ångest eller obehag. Inte endast överdriven oro över reella problem Försöker ignorera eller tränga bort dem eller avväpna dem genom annan tanke/handling Erkännas ha uppstått i egna sinnet Differentiera mot psykos Tvångshandlingar (kompulsioner) Tvångstankar och tvångshandlingar Upprepade beteenden (t.ex.. handtvätt, ordnande eller kontrollerande) eller mentala handlingar (t.ex.. bedjande, räknande eller tyst upprepande av ord), utförda som svar på en tvångstanke eller enl. speciella regler som måste tillämpas strikt Ägnade att förhindra eller minska obehag eller att förhindra en fruktad händelse eller situation; men antagligen inte på ett realistiskt sätt förknippade med sitt ändamål eller klart överdrivna Tvångstankar/obsessioner (ångestñ ) à smuts/smitta à katastrofer/misstag à aggressiva/orsaka skada à religiösa/sexuella tvångstankar à magiska tankar Tvångshandlingar/kompulsioner (ångestò ) à tvätta händer, duscha, städa à kontrollera/repetera à mentala ritualer (ex. resonera med sig själv, räkna, upprepa) à m.fl

7 Tvångssyndrom (2) Insikt kan vara sviktande Livstidsprevalens 2-3% Lika vanligt bland kvinnor och män Debut vanligtvis i barndom/tonår Störningar som anses besläktade (OCD spectrum disorders) med tvångssyndrom är: Autismspektrumstörningar Trichotillomani Body Dysmorphic Disorder (BDD) = dysmorfofobi Tourettes syndrom/tics Skin picking disorder Symtomskattning: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Utmaningar i bedömning Skam hos klienten Terapeuten blir generad Tankar = handlingar i OCD problematik ( thought action fusion ) Papper från terapeuten kan kännas smittat Klientens svar störs av obeslutsamhet/osäkerhet Klienten minimerar/trivialiserar kompulsioner Klienten har begränsad (eller saknar) insikt Axel I Ångestsyndrom Förstämningssyndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Förstämningssyndrom - Vad är nedstämdhet? En i grunden normal mänsklig upplevelse Ångest à stiger (ökar) à hjärtklappning, svettning, rädslotankar m.m. ( Kämpa eller fly! ) Nedstämdhet à fördjupas à passivitet, energi- & initiativlöshet, minskad uppmärksamhet m.m. ( Sluta!, Det är ingen idé! ) Egentlig depression Depressionsepisod; minst 5 av följande under 2 v: à Nedstämdhet à Anhedoni (minskat intresse / glädje för aktiviteter) à Minskad / ökad aptit à Sömnstörning à Psykomotorisk hämning / agitation à Svaghetskänsla / brist på energi à Känslor av värdelöshet / skuld à Minskad koncentrationsförmåga à Återkommande tankar på döden/självmordstankar Egentlig depression (2) Enstaka episod eller recidiverande (återkommande) Livstidsprevalens c:a 25% hos kvinnor, c:a 12% hos män Övriga former: à med psykotiska symtom à kronisk (depressionsepisod minst 2 år) à med melankoli (mycket djup depression) à med postpartumdebut (efter förlossning) Symtomskattning: Beck Depression Inventory (BDI), Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

8 Förlopp Depressionsepisod à Debutålder år à Medelduration 16 veckor Kronicitet à 2/3 upplever ny depressionsepisod à För varje ny episod ökar risken för ännu en, och ju kortare blir friska perioder där emellan à 1/4 av alla upplever kroniska residualsymtom över många år Andra förstämningssyndrom Dystymi à långvarigare lindrigare depression (nedstämd flertalet dagar i minst två år) Bipolär störning ( manodepressivitet ) à mani (grandiositet, ökad aktivitet, minskat omdöme, snabba tankar) à depressivitet à livstidsprevalens 1 % à Starkt genetiskt orsakssamband Axel I Ångestsyndrom Förstämningssyndrom Schizofreni och andra psykotiska syndrom Schizofreni Inte multipel personlighet! Positiva symtom à Vanföreställningar à Hallucinationer à Desorganiserat tal à Desorganiserat beteende Negativa symtom (liknar depression) à Affektiv avflackning à Viljelöshet Schizofreni (2) Livstidsprevalens 1%, ingen könsskillnad Debutålder år Undergrupper: Kraftigt genetiskt orsakssamband, men det räcker inte för att helt förklara insjuknande Schizofreni (3) Genetik/fysiologi ó miljö/stressfaktorer Genetik/ fysiologi Frisk Sjuk Stress

9 Axel II Personlighetsstörningar Axel II Personlighetsstörningar (2) Präglar hela personen à Kognitioner (tankar, tolkningar av omvärlden) à Affektivitet (intensitet, rimlighet i känslor) à Mellanmänskligt samspel à Impulskontroll Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder Kluster A: udda, excentriska ( mad ) à Paranoid ps, Schizoid ps, Schizotyp ps Kluster B: emotionella, impulsiva, oförutsägbara ( bad ) à Borderline ps, Antisocial ps, Histrionisk ps, Narcissistisk ps Kluster C: ängsliga, rädda ( sad ) à Fobisk ps, Osjälvständig ps, Tvångsmässig ps Borderline personlighetsstörning Borderline personlighetsstörning (2) Instabilitet i mellanmänskliga relationer (skiftar mellan "svart och vitt") Identitetsstörning (bl.a. negativ självbild) Emotionell instabilitet Impulsivitet Självskadebeteende, självmordsförsök Kvinnor (nästan uteslutande) 0,2-1,8% av befolkningen 14-20% av patienter i psykiatrisk slutenvård C:a 90 % även något förstämningssyndrom/ångestsyndrom C:a 50% även någon ätstörning Ca 9% avlider genom suicid Bra länkar Ångestenheten à Internetpsykatri.se Tema Psykisk ohälsa på Vårdguiden à Psykoterapimottagningen, Sthlms univ. à Svenska OCD-förbundet ANANKE à Beteendeterapeutiska föreningen à Kontakt Jan Bergström jan.bergstrom@psychology.su.se jan@janbergstrom.se