Hjärtsvikt hur kan vi samarbeta och stärka vårdkedjan för pat? Christina Mörk Läkare, Mobila Äldreakuten Informationsläkare, enheten för kunskapsstyrning
Landstingets ledningskontor Pat-fall: Knut som åkte in och ut
Knut som åkte in och ut Man 88 år, bor med hustru i lägenhet, ingen hemtjänst Diagnoser: Astma, hjärtsvikt. Tidigare besök av MÄA för inhalationer Inlagd i juli; utsatt Furix och ACE-hämmare pga högt K och Krea pga intorkning. Ingen uppföljning plan. Ringde åter 1177; ej astman Hembesök MÄA: nydeb FF - geriatrisk direktplats nästa dag Remiss husläkare för uppföljning istället akutbesök astma Ytterligare inläggningar och akutbesök x flera Ny remiss: får höra av sig vb inga pat kallas till VC Landstingets ledningskontor
Hjärtsvikt och akutbesök Vanligaste pat på akut-mott, både UAS och i landet Många inläggningar återinläggningar inom 30 dgr Hur komma till rätta med problemet? Mobila team bra - men vem står för kontinuiteten? Landstingets ledningskontor
Hjärtsvikt i öppenvård Ssk-mott på VC funnits tidigare ej längre i Uppsala Mott på UAS: Medicin, cardiologen Ssk-besök för upptrappning av insatt beh (vissa pat) Sjukvårdsteamet (onkologen): projekt med cardiologen för färdigutredda, maximalt beh pat där transplantation ej är aktuell --------------------------------------------------------------------------------------- Vårdlotsar: Projekt fr jan 2013. Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor Vårdlots
1- Identifiering AKM Remiss PV &/el Sviktmott Hem Sviktremiss i pärmen 2- Planering 3- Uppföljning Sviktmottagning 30E - Besöksmott -Telefonkontakt *Patient *Distrikt Ssk Remiss Sviktremiss Sviktremiss Remiss Avdelning -Medicin -Kardiologen -utlokaliserad -NÄVA Hem Information - Svikt SSK - Läkare -- Vårdlag -Stödstrumpor - Broschyr Utskrivningsmeddelande Medicinlista Individuell vårdplan Hjärtsviktskola - 2 gånger/vecka 4- Information PV Team (Telefon/hembesök) - läkare - Sjuksköterska - Arbetsterapeut - Sjukgymnast - Dietist
Förstärkning av vårdkedjan Hjärtsviktsteamet, Enköpings lasarett Mobila äldreakuten, Uppsala HoH Landstingets ledningskontor
Svea med snygga ben Kvinna 92 år, ensamboende, son utanför stan Tid hjärtinfarkt, paroxysmalt förmaksflimmer, hjärtsvikt Tilltagande minnesproblem Sköter mediciner själv, avsagt sig hemtjänst, har larm 5 okt: Besök hos husläkare utsättning av all diuretika på pat:s begäran trots ödem. Rek stödstrumpor och vägning. 21 okt: Sonen ringer dsk: Inläggning önskas! Besök MHT. Status: kraftiga pittingödem, vätska vä lunga basalt men opåverkad pat i vila. Bra bt och puls. Ingen feber. Inga direktplatser på Ger => akuten Landstingets ledningskontor
Forts Svea Hög CRP 110 vid inkomst till akuten, ingen feber Rtg pulm visar pleuravätska vä, ingen pneumoni. Urin ua ------------------------------------------------------------------------------- Studier visat att infektion är vanligaste orsaken till akut hjärtsvikt Vaccinera mot både influensa och pneumokocker! Stor samsjuklighet med KOL ev svårt med diagnostik Även förmaksflimmer vanligt vid debut Landstingets ledningskontor
Enheten för kunskapsstyrning
Pat-fall: Blinda Blenda, 89 år Soc: ensamboende. Ingen hemtjänst, men dskbesök varje månad för Hb-ktr. Gravt nedsatt syn, ser enbart ljussken. Sköter läkemedel själv. Nuv sjd: Hjärtsvikt, förmaksflimmer, nedsatt njurfunktion. Anemi (järnbrist-/sekundär), transfusioner vb via hematologen. Läkemedel: Trombyl 75 mg x1, Enalapril 5 mg x1, Spironolakton 25 mg x1, Furix 40 mg x2, Metoprolol 50 mg x2 Enheten för kunskapsstyrning
Blendas sjukvårdskontakter 2014 31 januari: Blodtransf pga Hb 87. (Senaste Krea 131 nov -13) 19 februari: Bensvullnad enl dsk, tel distr-läk som ökar Spironolakton till 50 mg. Besök för uppföljning efter 2 veckor. Krea 113, GFR 35. 5 augusti: Akut till sjukhus; bt 80/50 enl dsk-remiss. Intorkad, Krea 307, Na 126, Hb 85. Spironolakton o Metoprolol sätts ut. Furix endast vb. Vårdtid 2 dgr, på Hematologen. Remiss dl för klin ktr e 3-4 vkr. (Innan dess lab-prover 2 ggr via sjukhuset). Dsk ska dela dosett. 3 september: Dsk ordnat tidigare besök pga ökad bensvullnad. Pat är opåverkad, men skickas till Akuten. Hb 107, BNP oför. Får där iv Furix o blod, stannar över natten. Enheten för kunskapsstyrning
Enheten för kunskapsstyrning
4 sept: Inläggning Näva: forts Blenda Furix 80 mg x1 och Bisoprolol 2,5 mg x1 sätts in. Benen lindas, stödstrumpor vid hemgång. Krea 114 8 sept: Utskrivning, får träffa teamet från Mobila Äldreakuten som ska göra uppföljande hembesök för klin ktr 12/9 Enheten för kunskapsstyrning
Blenda på VC, åb 15/9 (rem fr Hematologen) 2014-09-09: Krea 122, Hb 105, BNP 1295. Lätta rassel bilateralt basalt, i övrigt vesikulära andningsljud. Saturation 97% på luft. Underben: Pittingödem bilateralt nästan till knähöjd. Kommer utan stödstrumpor. Rodnade eksematösa underben. Spänd hud. Vi sänker Enalapril till 2,5 mg dagligen med tanke på njurvärdet. Det visar sig att patienten tagit Furix 2 x 40 mg på morgonen, ändrar detta till 40 mg 1+1+0 enligt tidigare ordination för att sprida på effekten något. Fortsatt stödstrumpor. Återbesök om en månad för vidare ställningstagande till ytterligare medicinjustering. Enheten för kunskapsstyrning
Blenda, nytt åb på VC 17/10 Hjärtsvikt. Bensvullnad. Laboratorieprovsvar visar positiv trend. Vi sätter nu in Spironolakton 25 mg 1x1. I övrigt ingen medicinförändring idag. Tar en vikt vid besöket. Faxar hemsjukvården om elstatus inklusive natrium, Hb samt blodtryck om en vecka i hemmet. Om allt ser bra ut återbesök om sex veckor. Vidare kan man fundera över Trombyl som patienten har som emboliprofylax. Möjligen är detta olämpligt med tanke på kontinuerlig anemisering. Får ta upp detta vid nästkommande besök. Patienten ombedes söka ånyo vid försämring. Uppmanas också att inte ta den extra Furix hon tagit senaste tiden med tanke på att vi nu går in med Spironolakton. Enheten för kunskapsstyrning
Hur lägga upp beh? Enalapril lågdos med upptrappning sakta? Enalapril lågdos + Spironolakton lågdos? Minskning av Furix innan ovanstående? Betablockad: Vilket preparat är bäst? När ge Metolazon? (ej längre licens. Specialist-lm ändå?) Enheten för kunskapsstyrning
Hjärtsvikt - läkemedel ACE-hämmare: start med låg dos, titrera upp långsamt. Följ K, Krea (om ökning mer än 30-50% eller värde över 250 => minska dos/sätt ut tillfälligt och öka sen igen) ARB: andrahandsprep pga sämre dok, vid biverkningar Betablockerare: Låg initial dos, öka försiktigt. Sätts ej ut tvärt pga reflektorisk tachycardi Spironolakton: Följ K och Krea noga! Diuretika: helst endast vb, annars lågdos Digitalis: Endast vid otillräcklig frekvensreglering av förmaksflimmer med betablockad eller om annan behandling ej fungerar. Ktr S-konc! Landstingets ledningskontor
Hur lägga upp beh? Enalapril lågdos med upptrappning sakta? Enalapril lågdos + Spironolakton lågdos? Minskning av Furix innan ovanstående? När ge Metolazon? (licensprep = specialistprep?) Enheten för kunskapsstyrning
Vilka läkemedel bör användas med försiktighet/undvikas? NSAID inklusive COX2-specifika preparat: ger försämring av glomerulära filtrationen, med ökad risk för vätskeretention och blodtrycksstegring. Antiarytmika med negativ inotrop effekt och icke kärlselektiva kalciumflödeshämmare (verapamil och diltiazem): kan försämra hjärtats systoliska funktion och därigenom öka hjärtsviktssymtomen. Tricykliska antidepressiva, vissa SSRI i högre dos samt vissa antiarytmika: kan förlänga QT-tiden, och därmed medföra en ökad risk att utlösa livshotande arytmier. NaCl-tabletter: Hyponatremi är vanligt förekommande vid hjärtsvikt. Detta orsakas normalt inte av brist på natrium, utan på ett vattenöverskott, och därmed en utspädning av P-Na. Behandling med natriumkloridtabletter riskerar därför att försämra hjärtsvikten med ökad tendens till vätskeretention. Behandlingen av hyponatremin är därför vätskerestriktion och/eller loopdiuretika. Brustabletter innehållande paracetamol: Innehåller ca 500 mg Na per tablett. Landstingets ledningskontor
Varning för Ipren-mannen! (och andra NSAID) Landstingets ledningskontor
Vårdplan hjärtsvikt (?) Patienten undrar om hon kan ta en extra tablett Furix då och då, vilket hon mycket väl kan. "Meddelar henne att kaliumvärdet var lite lågt, patienten säger att hon kan ta en banan då och då. Landstingets ledningskontor
Vårdplan hjärtsvikt (till pat o andra vårdgivare) Info om sjukdomen Vad göra vid försämring med andfåddhet/ödem/viktökning? Vad göra vid risk för intorkning? Utskrivningsmeddelande vad gjordes under vårdtiden? Läkemedelslista förändringar? Vem följer upp och när? Vart ska pat vända sig? Måste uppdateras kontinuerligt! Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Hjärtsvikt - sjuksköterskans viktiga roll Kontroll av vikt (dagligen / veckovis) Symtomkontroll: ödem, andfåddhet, bröstsmärtor, trötthet Hålla kontakt med svikt-mott / ansv läkare Ge vb-medicinering: Furix tabl / iv / im / sc Hjälpa pat få rätt insats vid akut behov Sätta ut läkemedel vid risk för intorkning se lista! Landstingets ledningskontor
Tillfällig utsättning av perorala läkemedel generell delegation till sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård Indikation Patient som riskerar intorkning på grund av hastigt insjuknande med kräkningar, diarréer, feber eller som på grund av annan akut sjukdom inte kan äta eller dricka. Åtgärd Efter bedömning av sjuksköterska görs uppehåll med perorala läkemedel tills kontakt skett med läkare, dock senast inom ett dygn. Ordinarie läkare ska informeras nästkommande vardag. Ordinarie läkare avgör när det är lämpligt att läkemedel återinsätts. Från Vård i Samverkan - kvalitetshandbok Landstingets ledningskontor
Läkemedelsgrupp Exempel på preparat Följ upp! Dr om avvikelse Diabetesläkemedel Metformin, Mindiab Blodsocker ACE-hämmare Enalapril, Ramipril Blodtryck ARB Losartan, Cozaar, Atacand Blodtryck Diuretika Furix, Lasix, Salures Ödem NSAID Ipren, Brufen, Diklofenak, Smärtbedömning Orudis, Pronaxen Ovanstående läkemedelsgrupper innebär ökad risk vid intorkning och ska därför särskilt beaktas! Landstingets ledningskontor
Hjärtsvikt Överdiagnostik: Alla med svullna ben / andfåddhet har inte hjärtsvikt! Underdiagnostik: Tänk hjärtsvikt vid nattlig oro! Behandla aktivt, ge inte bara Furix Våga titrera upp ACE/ARB och betablockad Sätt tillfälligt ut diuretika och ACE/ARB vid intorkningsrisk Mät blodtryck i liggande och stående - obs på symtomgivande ortostatism Landstingets ledningskontor
Västmanland Familjeläkarprogrammet 2013 Identifiera riskpatienter bland de mest sjuka äldre över 75 år Utse namngiven kontaktperson Kunna få direktkontakt Vårdplan Följa sjukdomstillståndet Läkemedelsgenomgång
Samverkansdokument - hjärtsvikt Även patienter med svår hjärtsvikt kan skötas i primärvården om symptombilden är stabil. Om inte kirurgisk eller kateterbunden intervention är aktuell
Hjärtsvikt hos de mest sjuka Oftast inte stabila Mycket oro och ångest Bristande uppföljning Svårigheter med förflyttning/transport Väntar ofta så länge att läkemedelsbehandling per os ej möjlig Sjukhusinläggning - onödigt lidande
Hjärtsvikt hos de mest sjuka Typisk riskpatient Lätta att identifiera Enkelt åtgärdsprogram Regelbunden sjuksköterskekontakt Hantera oro-ångest Veckovis vägning Viktuppgång ökad po diuretikados