Utveckling av sjukvårdens ersättningssystem

Strategiförslag del 2 1 (16) Landstingskontoret, Beställarkontoret vård Per Hansson (Lk-V), Eric Paulson (Lk-V), Georg Engel (BKV) Utveckling av sjukvårdens ersättningssystem Delrapport 2 Utvecklingsstrategi för beskrivningssystemen Postadress Besöksadress Telefon Telefax Box 22550, 104 22 Stockholm Hantverkargatan 45 Växel 08-737 25 00 Kommunikationer Internet Buss 40, 48, 52 & 62, T-bana Rådhuset www.sll.se

Strategiförslag del 2 2 (16) Innehållsförteckning 1 Inledning...3 2 Uppdragsgivare...3 3 Bakgrund och syfte...3 3.1 Ersättningssystemen...3 3.2 Ersättningssystemets delar...3 3.3 Beskrivningssystem...4 3.4 Verksamhetsområde...5 3.5 Uppdrag och utvecklingsstrategi...6 3.6 Syfte...6 4 Mål...6 5 Organisation...6 5.1 Struktur och grupper...6 5.2 Resurssäkring...7 6 Uppföljning och rapportering...7 6.1 Vilka beslut ska fattas i grupperna...7 6.2 Hur ska rapportering ske, när och på vilket sätt...7 7 Förslag till utvecklingsstrategier...8 7.1 Vårdgrensövergripande utvecklingsprojekt...8 7.2 Utvecklingsprojekt inom akutsomatiken...9 7.3 Utvecklingsprojekt inom Geriatriken...13 7.4 Utvecklingsprojekt inom Primärvården...13 7.5 Utvecklingsprojekt inom Psykiatrin...14 7.6 Tidplan...16

Strategiförslag del 2 3 (16) Utvecklingsstrategi för beskrivningssystemen 1 Inledning Detta dokument Utvecklingsstrategi för beskrivningssystemen utgör delrapport 2 av ett förslag till samlad strategi för utveckling av sjukvårdens ersättningssystem som arbetats fram under vintern 2003 av Lk-V och BKV. De andra två delrapporterna heter: 1. Bakgrund och gemensam utvecklingsstrategi samt 3. Utvecklingsstrategi för ersättningsmodeller och avtal. De tre delrapporterna kompletterar varandra. För att kunna läsas var för sig upprepas delar av innehållet för tydlighetens skull. 2 Uppdragsgivare Genomgången av ersättningssystemet i SLL sker på uppdrag av koncernledningen i SLL genom Biträdande Landstingsdirektör Göran Stiernstedt och Beställarkontoret vård genom Beställardirektör Lars-Bertil Arvidsson. 3 Bakgrund och syfte 3.1 Ersättningssystemen Bakgrunden till att formulera en utvecklingsstrategi är den uttalade viljan från politiker, koncernledning, beställare och producenter att revidera nuvarande ersättningssystem. De tre delrapporterna är tänkta att utgöra en startpunkt för fortsatta diskussioner med alla berörda aktörer om det flertal projekt som behöver startas för att förnya ersättningssystemen. Framförallt måste vårdproducenterna delta aktivt i allt konkret utvecklingsarbete för att det skall bli framgångsrikt. Det är viktigt att betona att ersättningssystemen endast är en komponent i den totala styrningen av sjukvården. Andra viktiga former av styrning är utbudsstyrning, efterfrågestyrning, målstyrning och styrning genom dialog med professionen. Funktionella ersättningssystem kan stötta eller påskynda en beslutad förändringsprocess. I vissa fall handlar det dock om att begränsa ersättningarnas hämmande inverkan på en önskad utveckling. 3.2 Ersättningssystemets delar Vårt första förslag är att dela upp utvecklingen av ersättningssystem i två delar. Första delen berör utveckling av grundläggande beskrivningssystem och den andra utveckling av ersättningsmodeller och avtal (se Figur 1). Ansvaret för att utveckla beskrivningssystemen i SLL vilar huvudsakligen på Landstingskontorets avdelning för Vårdersättningar (Lk-V) medan ansvaret för utvecklingen av ersättningsmodeller och avtal vilar på Beställarkontor Vård (BKV). I båda dessa delar är tät samverkan med producenterna självklar. Ett viktigt skäl till att dela upp ersättningssystemet i två delar är att det finns en fara i att bygga in incitament och styrning redan i beskrivningssystemen eftersom de i så fall inte skulle uppfylla det grundläggande kravet att ge en så korrekt bild som möjligt av det

Strategiförslag del 2 4 (16) medicinska vårdinnehållet och kostnadsnivån. Ekonomiska incitament och olika typer av ekonomisk kompensation bör därför inte påverka eller förändra innehållet i de grundläggande beskrivningssystemen. Dessa frågor bör istället hanteras i ersättningsmodeller och avtal. Allt för att skapa en så bra bas som möjligt både för analys/uppföljning samt för styrning inom sjukvården. Ersättningssystem är ett mångtydigt begrepp. Vi har följande förslag på ett antal definitioner avseende termer och begrepp i syfte att underlätta kommunikation om ersättningssystemen (figur 1). För utförligare förklaring se delrapport 1. Bakgrund och gemensam utvecklingsstrategi. Figur 1. Ersättningssystem Beskrivningssystem Ersättningsmodeller & avtal 1. Vårddata: Produktdefinitioner Primärklassificering: diagnoser och åtgärder. Sekundär klassificering: tex. DRG 2. Kostnadsdata: Självkostnader Kostnad per patient KPP. Viktlistor 3. Ersättningsmodeller: tex. prestations-ersättning, anslag och kapitation. Regelverk för debiteringar Revision 4. Avtal: Vårdavtal mellan vårdgivare och beställare Uppföljning och revision Journalrevision Beskrivande Utvecklingsansvar inom SLL Lk-V Vårdgivare / Producenter Styrande BKV Detta dokument berör framför utvecklingsstrategin för beskrivningssystemen. 3.3 Beskrivningssystem Beskrivningssystemen är komplexa och sinsemellan olika beskrivningssystem används inom de olika vårdgrenar i SLL. Beskrivningssystemen genomgår en ständig utveckling som bland annat styrs av den diskussion bland politiker, tjänstemän och producenter om behovet av att förändra och utveckla ersättningssystemen vari beskrivningssystemet är en del.

Strategiförslag del 2 5 (16) Syftet med beskrivningssystem är att dessa skall ge en så korrekt bild som möjligt av både det medicinska vårdinnehållet och kostnadsnivån. Allt för att skapa en så bra bas som möjligt både för analys/uppföljning samt för styrning inom sjukvården. 3.4 Verksamhetsområde Denna utvecklingsstrategi berör beskrivningssystemen som består av en rad olika delkomponenter (se figur 1). Dessa har utvecklats olika långt inom respektive vårdgren. - Nedanstående tabell ger en bild av hur långt beskrivningssystemen finns utvecklade för respektive vårdgren. Tabell 1. Utvecklingsgrad av beskrivningssystem inom respektive vårdgren. Typ av vård Finns system för primär beskrivning av verksamhet? Registreras motsvarande primärkod i lokala SLL- datasystem? Registreras motsvarande primärkod i central SLL-databas? Finns system för sekundär beskrivning (=produktnivå) av verksamhet? Registreras sekundär beskrivning i central SLL-databas? Beräknas självkostnader på basnivå i SLL Beräknas självkostnader på produktnivå i SLL Akutsomatik, Akutsomatik, Akutsomatik, Geriatrik Psykiatri Primärvård slutenvård dagsjukvård övrig öppenvård Ja * Ja * Ja * Ja * Ja * Ja * Ja Ja Delvis Ja Delv is Delvis Ja Delvis Delvis Ja Delvis Nej Ja Ja Ja Ja Delvis? Ja Ja Ja (Ja) ** Ja Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja ** Ja Nej Nej Finns KPP-system i SLL? Delvis Nej Nej Nej Nej Nej *) Klassifikation över diagnoser och operationer finns. Förteckning över övriga åtgärder håller på att utvecklas. **) Ett lokalt framtaget system (KÖKS) tillämpas i SLL. Ett mer utvecklat system från Västra Götaland håller på att testas i SLL Av tabellen framgår att aktiviteterna och tidsplanerna för att utveckla långsiktiga beskrivningssystem måste anpassas efter respektive vårdgren.

Strategiförslag del 2 6 (16) 3.5 Uppdrag och utvecklingsstrategi Lk-Vårdersättningars uppdrag är att utveckla beskrivningssystem som kan användas för analyser, uppföljning, produktionsrelaterad ersättning, anslagsfördelning baserad på historisk produktion. Beskrivningssystemen kan uppdelas i två huvuddelar, vård- och kostnadsdata (se figur 1). Inom området vårddata är uppdraget att utveckla och förbättra produktdefinitioner, primärkodning av diagnoser och åtgärder samt sekundärklassificeringsinstrument. Medan uppdraget inom området kostnadsdata är att utveckla och förbättra producenternas självkostnads- och kostnad per patient (KPP) redovisning. 3.6 Syfte Syftet med Lk-V:s uppdrag är att genomföra förändringar i beskrivningssystem så att det bättre uppfyller de krav som ställs på deras funktionalitet inom ramen för ersättningssystemet. 4 Mål Målet för utvecklingsstrategin är att det ska finnas beskrivningssystem för samtliga vårdgrenar som upplevs dels som medicinskt relevanta och dels som rättvisande ur ett kostnadsperspektiv. För samtliga vårdgrenar gäller därför följande mål: Utveckling av vårdkontaktsdefinitioner Utveckling och förbättring av system för primärkodning av diagnoser och åtgärder Utveckling och förbättring av sekundärklassificeringssystem Utveckling och förbättring av självkostnadsredovisning Utveckling och förbättring av kostnad per patient redovisning (KPP) 5 Organisation Arbetet med att utveckla ersättningssystem, både beskrivningssystem och ersättningsmodeller och avtal, ska rapporteras till styrgruppen för ersättningssystem. 5.1 Struktur och grupper Den övergripande strukturen för utveckling av ersättningssystemet föreslås organiseras enligt nedanstående bild. I samtliga grupper bör representanter för Lk-V, BKV och producenterna ingå. Styrgrupp Samrådsgrupp Akutsomatik Samrådsgrupp Geriatrik Samrådsgrupp Primärvård Samrådsgrupp Psykiatri Projektgrupper

Strategiförslag del 2 7 (16) Styrgruppen, leds av btr Landstingsdirektör Göran Stiernstedt, ansvarar för strategiska och vårdgrensövergripande beslut avseende utveckling av ersättningssystemen. Samrådsgrupperna, leds av Lk-V, ansvarar för operativa beslut och fungerar som beredningsorgan till styrgruppen avseende övergripande utvecklingen av ersättningssystemen. Projektgrupper, leds av en projektledaren för respektive delprojekt, ansvarar för genomförande av de olika delprojekten. 5.2 Resurssäkring Utvecklingen v beskrivningssystemen bedrivs huvudsakligen inom beslutade ramarna för Lk-V. I de fall kompetens, utanför Lk-V, är nödvändig att hämtas från andra delar av SLL eller från extern part tecknas specifika avtal om detta. Beslut om resurs utöver de som är beslutade för Lk-V skall tas av styrgruppen. 6 Uppföljning och rapportering 6.1 Vilka beslut ska fattas i grupperna Övergripande beslut rörande strukturer, strategier och projektets inriktning skall fattas av Styrgruppen. Operativa beslut fattas av Samrådsgrupperna. 6.2 Hur ska rapportering ske, när och på vilket sätt Utvecklingsarbetet ska fortlöpande behandlas av samrådsgrupperna och rapporteras till Styrgruppen. Både Samrådsgrupperna och Styrgruppen föreslås sammanträda 4-6 gånger per år.

Strategiförslag del 2 8 (16) 7 Förslag till utvecklingsstrategier Utvecklingsstrategins fokus är att utveckla beskrivningssystem så att dessa möjliggör att ersättningssystemet kan vara flexibelt och anpassas efter de politiska mål som ställs på det. Nedan beskrivs förslag till utvecklingsprojekt inom respektive vårdgren som bör genomföras för att möjliggöra flexibilitet i tillämpning av ersättningssystemen. Bakgrunden till de olika utvecklingsprojekten beskrivs i delrapport 1: Bakgrund och gemensam utvecklingsstrategi. 7.1 Vårdgrensövergripande utvecklingsprojekt 7.1.1 Harmonisering av öppenvårdsbeskrivning Behovet av att harmonisera ersättningarna avseende den öppna vården har starkt poängterats i samband med att det långsiktiga arbetet med utveckling av beskrivningssystemen. Detta har konkretiserats i samband med utarbetandet av Skeviks-, Högberga- och Elfviksdeklarationerna för akutssjukvård, psykiatri och primärvård. Lk-V tog under hösten 2001 fram en projektplan för hur arbetet skall genomföras. Den första fasen med kartläggning av dagens beskrivningssystem inom SLL och hos andra huvudmän har genomförts. Kartläggningen visade på att ett omfattande system åtgärdsklassificering inom den sjukhus anslutna öppenvården har utarbetats av Västra Götalands regionen (VGR). Lk-V har bedömt att detta beskrivningssystem kan användas även i SLL och därför har ett samarbetsavtal tecknats med VGR. Samarbetsavtalen syftar dels till att SLL skall få möjlighet att utnyttja de erfarenheter som VGR har gjort kring systemet och dels till att fungera som en påtryckningsfaktor mot Socialstyrelsen för att de skall acceptera detta system som nationell standard. Om systemet accepteras av Socialstyrelsen, vilket allt tyder på, så innebär det också att underhålls ansvaret läggs på dem. Nästa fas i utvecklingen av åtgärdsklassificering i öppenvården omfattar dels utveckling av sekundärklassificeringssystem och dels breddning så att systemet även omfattar åtgärder som utförs i primärvården. Projektet har resulterat i att det inom SLL under våren 2003 pågår ett projekt där en ny beskrivningsmodell för öppenvården testas på Danderyds sjukhus. Förhoppningsvis skall detta resultera i att ett förslag till ett nytt beskrivningssystem för den öppna vården i SLL kan presenteras under 2003. Syfte: Nytt beskrivningssystem för öppenvård Status: Pågår Tidplan: Pilotprojekt klart sommaren 2003 Införande på sjukhus ansluten öppenvård under 2004 Införande inom primärvården under 2005

Strategiförslag del 2 9 (16) 7.1.2 Utveckling av ersättningsinstrumentens tillämpningar Diskussioner förs fortlöpande om vilka tillämpningar av beskrivningssystemen som bäst uppfyller de krav som ställs på styrningen av vården. Ingen optimal lösning finns utan man måste hela tiden göra avvägningar mellan olika tillämpningars för- och nackdelar. Det är dock viktigt att en övergripande diskussion påbörjas om hur tillämpningarna i stort bör utformas för att uppfylla målen med styrningen. Detta är ett projekt som delvis ligger utanför Lk-V:s uppdrag men som det ändå är viktigt att Lk-V är en del av. 7.2 Utvecklingsprojekt inom akutsomatiken Inom den akutsomatiska slutenvården finns redan i dag relativt väl utvecklade beskrivningssystem (DRG) som baseras på medicinsk information såsom diagnos- och åtgärdskoder. I den sjukhusanslutna öppenvården är beskrivningssystemen inte lika utvecklade. I dag används ett temporärt beskrivningssystem från 1991 (KÖKS) som bara delvis bygger på medicinsk information. Inom den akutsomatiska slutenvården och framförallt den sjukhusanslutna öppenvården finns en stor utvecklingspotential både vad det gäller beskrivningssystemen och avseende tillämpningen av dessa i ersättningssystemet dvs ersättningsmodellen. Nedan beskrivs de övergripande utvecklingsprojekt som bör bedrivas inom akutsomatiken. 7.2.1 Produktdefinitioner Det är viktigt att tillämpningen av regelverken kan ske på ett korrekt sätt hos samtliga vårdgivare. Översyn av regelverket har gjorts varje år men eftersom de kommande åren kommer att innebära större förändringar i beskrivningssystemen så måste även regelverk omarbetas för att stödja denna förändring. Syfte: Tydligt definierade produkter Status: Mindre revideringar görs årligen. Större revidering måste påbörjas. Tidplan: hösten 2003 våren 2004 7.2.2 Uppföljning av registreringsfrekvens för diagnoser/åtgärder En korrekt tillämpning samt utveckling av beskrivningssystemen bygger på en relativt fullständig och korrekt registrering av diagnos- och åtgärdskoder. I dagsläget är dessa uppgifter många gånger ofullständigt registrerade i landstingets databaser. Förslag måste tas fram rörande åtgärder för att förbättra registrerings- och inrapporteringsfrekvensen av diagnos- och åtgärdskoder. Ett exempel på incitament för att förbättra registrerings- och inrapporteringsfrekvensen av diagnos- och åtgärdskoder är att tydligare ställa krav på detta i vårdavtalen. Det krävs även konkreta åtgärder i datasystemen för att möjliggöra en rationell registrering och inrapportering av diagnos- och åtgärdskoder.

Strategiförslag del 2 10 (16) Syfte: Status: Tidplan: Underlag för bedömningar av vilka åtgärder som måste vidtagas Görs löpande Löpande 7.2.3 Utbildning i primär- och sekundärklassifikationer I dagens ordinarie utbildningar av vårdpersonal ingår endast en mycket översiktlig utbildning rörande diagnos- och åtgärdskodning. För att säkerställa kvaliteten i registreringarna är det därför av största vikt att denna typ av utbildningar genomförs i landstingets egen regi. Ansvaret för dessa utbildningar kan till stor del läggas ut på respektive producent men Landstingskontoret bör på ett aktivt sätt stödja och följa dessa utbildningar. En projektplan bör därför utarbetas om hur stödet och uppföljningen skall ske. Syfte: Förbättrad kvalitet i registreringar Status: Producentdrivna projekt pågår, övergripande Lk-V projekt pågår ej Tidplan: Påbörjas hösten 2003 7.2.4 Diagnosgranskning Ett mål är att tillämpningen av beskrivningssystemen sker på ett korrekt och likvärdigt sätt hos samtliga vårdgivare. En viktig aktivitet är därför att följa upp bla den grundläggande primärregistrering av diagnos- och åtgärdskoder. Det är av stor betydelse för utvecklingen av beskrivningssystem att registreringarna sker på ett korrekt sätt. Lk-V har de senaste fyra åren genomfört granskningar av ca 400 journaler per år och redovisat resultaten vid seminarier med verksamhetsansvariga vid granskade kliniker. Syftet med granskningen har varit bedöma i vilken mån de angivna diagnos- och åtgärdskoderna är att betrakta som korrekta. Med "korrekta" avses i detta sammanhang att koderna är desamma som de koder granskarna kommer fram till ska användas för de i respektive journal beskrivna diagnoserna och åtgärderna, i enlighet med klassifikationernas regler och rekommendationer. Granskningarna har lett till förändringar i ersättningssystemets regelverk samt en uppstramning av diagnos- och åtgärdsregistreringen vid sjukhusen. Diagnosgranskning är en verksamhet som kräver relativt stora och specialiserade resurser. Därför har granskningarna inriktas på segment inom vården där problem med diagnosåtgärdskodningen har uppmärksammats. Vilka segment som har granskats bestäms årligen av Samrådsgruppen för akutsomatik. Under 2003 pågår en granskning av vårdtillfälle inom Obstretriken. Fortsatta diagnosgranskningar bör genomföras årligen, men bör vidgas till att inte enbart vara ett verktyg för att förbättra kvaliteten i registreringarna utan även fungera som ett verktyg för att granska kvaliteten i landstingets databaser och relevansen i debiteringarna.

Strategiförslag del 2 11 (16) Syfte: Status: Förbättrad kvalitet i registreringarna 1. Granskning av diagnoskodning pågår. 2. En granskning som även omfattar datakvaliteten och debiteringar kommer att påbörjas Tidplan: 1. Våren 2003 2. Våren 2004 7.2.5 Nationell harmonisering av beskrivningssystem Det sekundärklassificeringssystem som idag tillämpas för att beskriva akutsomatiska vården i Stockholm följer inte nationell standard. Bland annat kompletterades det nationella DRG-systemet med ett antal SLL specifika subgrupper vid införande i SLL. I SLL används även i vissa så kallade tilläggskoder (T-koder) för att beskriva den utförda vården. Syftet med subgrupperna var att kompensera för de kompromisser mellan detaljeringsgrad och överskådlighet som har gjorts i DRG-systemet. Medan syftet med T-koderna är att kompensera för DRG-systemet inte hinner att justeras för medicinsk utveckling i den hastighet som den sker i praktiken. T-koderna kan även användas för att öka detaljeringsgraden i beskrivningssystemet. De SLL specifika subgrupperna innebär ett problem vid nationella jämförelser och bör därför i relevanta fall på sikt ersättas av T-koder, eftersom T-koder inte innebär något problem för ett nationellt enhetligt sekundärt beskrivningssystem. En vissa utrensning av ej längre relevanta T-koder görs under 2003. Syfte: Beskrivningssystemet i SLL bör följa nationell standard Status: Kartläggning pågår Tidplan: 2003-2004 7.2.6 Beskrivningssystem för dagkirurgi I SLL används idag det DRG-system som är utvecklat för slutenvården även för dagsjukvården. Detta innebär att dagsjukvården inte beskrivs på ett helt adekvat sätt. Problemen grundar sig på dels att det tidigare inte har funnits något sekundärt klassificeringssystem utvecklat för dagsjukvården. Under år 2003 kommer en utvärdering angående implementering av det nya sekundärklassificeringssystem för dagsjukvården som Socialstyrelsen att genomföras. Syfte: Bättre beskrivningssystem för dagsjukvården Status: Pågår Tidsplan: Utvärdering klar under 2003 Eventuellt införande from 2004

Strategiförslag del 2 12 (16) 7.2.7 Självkostnader och viktberäkningar Beskrivningssystemen är beroende av att det finns så korrekt relativa resursviktlistor som möjligt. Syftet med dessa är både att de skall fungera som underlag för prestationsersättningar men även att de skall kunna användas vid jämförelser mellan olika producenter. Sen införandet av DRG som beskrivningssystem i början på 90-talet så återstår det ett antal problem kring viktlistorna: Dessa kan kortfattat beskrivas enligt följande aspekter: - Kvalitet & Stabilitet, vikterna för enskilda produkter har tenderat till att variera relativt mycket mellan åren. Vilket har inneburit att kritik har riktats mot deras relevans. Detta beror dels på att metoderna för självkostnadsberäkningar i sig inte är tillräckligt stabila och dels på att materialet i vissa avseende är för lite för att ligga som grund till viktberäkningar. - Tid, viktlistorna för nästkommande år har tenderat att bli fastställda relativt sent. Vilket har inneburit problem för avtals- och budgetprocessen - Jämförbarhet, idag används SLL viktlistor vilket möjliggör jämförelser inom landstinget, men för att öka jämförbarheten med andra landsting bör på sikt nationella viktlistor användas. Det främsta syftet med KPP-system är inte att fungera som underlag för viktberäkningar men det är ändå ett mycket viktigt verktyg för att öka både kvaliteten och stabiliteten i viktlistorna. Därför kommer detta projekt att bedrivas i nära anslutning till KPP-projektet. (KPP-projektet beskrivs mer utförligt nedan.) Syfte: Stabilare och på sikt även nationella resursviktlistor skall finns som underlag för analys och prestationsersättning Status: Pågår Tidsplan: Våren 2003 Våren 2005 7.2.8 Utveckling av KPP Etableringen av KPP-system syftar till att ge sjukvården tillgång till ett detaljerat underlag för jämförelser. Som i sin tur kan underlätta identifiering av förbättringspotentialer. Den viktigaste delen i KPP arbete är att kartlägga och beskriva vårdprocesser. From april år 2003 har Lk-V övertagit huvudmannaskapet för det KPP-projekt som med PrS som projektägare har bedrivits på sjukhusen. Lk-V ansvar i detta projekt är att leda och samordna arbetet medan ansvaret för själva implementeringen ligger på respektive sjukhus. En bieffekt av KPP-systemen är att viktberäkningarna (se ovan) kan baseras på mer tillförlitligt underlag, vilket är mycket viktigt för att öka både kvaliteten och stabiliteten i viktlistorna. Detta projekt kommer därför att bedrivas i nära samverkan med projektet rörande utveckling av självkostnads- och viktprocess. Syfte: Skapa en SLL databas för jämförelser och analys Status: Pågår Tidsplan: Klart för slutenvården under 2004

Strategiförslag del 2 13 (16) 7.3 Utvecklingsprojekt inom Geriatriken Inom geriatriken finns redan i dag relativt utvecklade beskrivningssystem. Det finns dock en stor förbättringspotential både vad det gäller utveckling beskrivningssystem och avseende tillämpningen av dessa i ersättningssystemet. Framförallt tillämpning av de beskrivningssystemen som finns skiljer sig mellan de olika geriatriska klinikerna. Geriatriken använder idag samma beskrivningssystem (Nord-DRG) som akutsomatiken, dock med en egen relativ viktlista. Många av de utvecklingsprojekt som bedrivs inom akutsomatiken har därför direkt påverka för utveckling av beskrivningssystem för geriatriken. 7.3.1 Diagnosgranskning En viktig förutsättning för ett korrekt beskrivningssystem är, vid sidan av korrekta kostnadsberäkningar, att primärklassificeringen och registreringen av medicinska data sker på ett relativt korrekt och likartat sätt. En viktig aktivitet är därför att följa upp primärregistrering av diagnoser. År 2002 infördes nya regler för klassificering av huvuddiagnosen rehabilitering. En uppföljning av detta har gjorts under våren 2002. Diagnosgranskningar bör genomföras årligen som ett instrument att förbättra kvaliteten i registreringarna. Projektplaner kommer att utarbetas årligen. Syfte: Förbättrad kvalitet i registreringarna Status: Pågår ej Tidplan: Våren 2004 7.3.2 Självkostnader och vikter Se motsvarande avsnitt rörande akutsomatiken (avsnitt 7.2.7) 7.4 Utvecklingsprojekt inom Primärvården Inom primärvården är beskrivningssystem relativt outvecklade. Något sekundärt klassificerings system används inte idag i SLL för att beskriva vad som görs i primärvården. Även informationsstrukturen är bristfällig eftersom diagnos- och åtgärdskoder inte insamlas och lagras i en central databas. Det finns därför en stor förbättringspotential både vad det gäller utveckling och beskrivningssystem och avseende tillämpningen av dessa i ersättningssystemet. 7.4.1 Informationsförsörjning Den viktigaste komponenten för att möjliggöra utveckling av beskrivningssystemen, och därmed även ersättningssystemet, är att individbaserad patientinformation finns tillgänglig. Därför är det av största vikt att informationsförsörjningen från primärvården systematiseras under år 2003/04. BKV är som systemägare av VAL databasen ansvariga för projektet. Men det är viktigt att Lk-V medverkar i utveckling så att informationsförsörjning uppfyller de krav som utveckling av beskrivningssystem ställer. Syfte: Grundläggande information kring vård skall insamlas och lagras centralt Status: Pågår Tidplan: Våren 2004

Strategiförslag del 2 14 (16) 7.4.2 Utvärdering av metoder för vårdtyngdsbeskrivning I dagsläget används inget beskrivningssystem systematiskt för att mäta vårdtyngden i primärvården inom SLL. De olika index som finns baserar sig på socioekonomiska variabler vilket fungerar bra för större populationer, tex vid utfördelning av ekonomiska medel till de tre beställarområdena, men mindre bra för mindre populationer, såsom tex upptagningsområden för vårdcentraler. För att ersättningssystemet skall upplevas som rättvist är det viktigt att det kan ta hänsyn till skillnader i vårdtyngd mellan olika enheter. Lk-V kommer därför att under hösten år 2003 att göra en fortsatt utvärdering av ett sekundärt klassificeringssystem för primärvården. Syfte: Utvärdering av beskrivningssystem för primärvården Status: Pågår ej Tidplan: Hösten 2003 - våren 2004 7.4.3 Självkostnader Självkostnadsberäkningar har gjorts för primärvården sedan år 1995. Kvaliteten har dock varit skiftande. Utvecklingsarbete måste därför fortsätta med att förbättra primärvårdens självkostnadsmodell. Målet för år 2003 är att självkostnadsprocessen för primärvården skall vara klar innan sommaren. På sikt bör KPP-system även utvecklas för primärvården. Syfte: Status: Tidplan: Förbättra kostnadskalkylering i primärvården Pågår Genomförs årligen på våren 7.4.4 Kostnad per patient (KPP) För att det dels skall vara möjligt att differentiera ersättningen för olika tunga patientgrupper och dels följa kostnadsutveckling är det väsentligt att det på sikt finns tillgång till uppgifter om kostnad per patient även inom primärvården. I dagsläget har endast mindre försök gjorts inom detta område i Sverige (ex Landstingsförbundets KPP-projekt vid Ödeshögs Vårdcentral). Lk-V planerar att under år 2004 påbörja ett projekt kring KPP i primärvården. Syfte: Förbättra kostnadskalkylering i primärvården Status: Pågår ej Tidplan: 2004 7.5 Utvecklingsprojekt inom Psykiatrin Även inom psykiatrin är beskrivningssystem relativt outvecklade. Något sekundärt klassificerings system används inte idag i SLL för att beskriva vad som görs i psykiatrin. Även informationsstrukturen är bristfällig eftersom information om diagnoser och åtgärder endast delvis insamlas och lagras i en central databas. Det finns därför en stor förbättrings-

Strategiförslag del 2 15 (16) potential både vad det gäller utveckling och förbättring av beskrivningssystem och avseende tillämpningen av dessa i ersättningssystemet. För att bidra till det långsiktiga målet, att skapa ett enhetligt ersättningskoncept för Stockholms läns landsting, planerar Lk-V att genomföra följande aktiviteter inom psykiatrin. 7.5.1 Vårdtjänstdefinitioner En grundläggande förutsättning för arbetet med beskrivningssystem är att bättre definiera och differentiera vårdtjänsterna inom psykiatrin. Som framhålls i Högbergadeklarationen kan denna differentiering ske på olika nivåer. Utifrån vårdtjänstavgränsningen kan verksamhet och kostnader beskrivas. Detta ställer krav på väl fungerande informationssystem. Verksamhetsredovisningen ger förutsättningar för uppföljning av verksamheten bla genom jämförelser. I Sverige och i SLL pågår ett ambitiöst arbete med att utveckla beskrivningssystem för psykiatrin. Detta arbete kommer att följas och erfarenheter av detta arbete ska tas till vara vid införande av beskrivningssystem för psykiatrin i SLL. Syfte: Utveckla beskrivningssystem för psykiatrin Status: Pågår delvis Tidplan: 2004 7.5.2 Självkostnadsredovisning Självkostnadsberäkningar har gjorts för psykiatrin sedan år 1995. Kvaliteten är relativt god men det finns ändå relativt stora förbättringsmöjligheter. Arbete måste därför fortsätta med att förbättra psykiatrins självkostnadsmodell. Målet för år 2003 är att självkostnadsprocessen för psykiatrin skall vara klar innan sommaren. På sikt måste KPP-system även utvecklas för psykiatrin. Arbete med att utveckla KPP-system för psykiatrin har börjats. Syfte: Status: Tidplan: Förbättra kostnadskalkylering i psykiatrin Pågår Genomförs årligen på våren 7.5.3 Kostnad per Patient (KPP) Lk-V påbörjade under år 2002 utvecklingen av KPP (kostnad per patient) inom psykiatrin delvis som underlag för benchmarking, men framför allt som underlag för utveckling och uppföljning av ersättningsinstrumenten. Av olika skäl så avbröts detta projekt, men en fortsättning är planerad att ske på Norrtälje sjukhus under året. Syfte: Status: Tidplan: Förbättra kostnadskalkylering i psykiatrin Pågår Genomförs årligen på våren

Strategiförslag del 2 16 (16) 7.6 Tidplan Denna projektplan gäller som övergripande inriktningsdokument för Lk-V till och med 2004-12-31. Tidplan för respektive delprojekt redovisas i ovanstående avsnitt.