Projektrapport: Friskare patienter och kortare vårdtider. Mätning och styrning av framtidens måltidslösningar på sjukhus

Projektrapport: Friskare patienter och kortare vårdtider. Mätning och styrning av framtidens måltidslösningar på sjukhus Malmö 130211 Hans Knutsson Livsmedelsakademin

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 1. Inledning och bakgrund... 3 2. Nulägesbeskrivning och referensram... 4 2.1 Referensram för projektet... 5 2.2 Gjorda observationer... 6 3. Typlösningen... 10 3.1 Mötet... 11 3.2 Måltidsmiljö... 13 3.3 Måltidslösningar... 13 3.4 Atmosfären... 14 3.5 Organisation kring mat och måltid... 15 3.6 Trelleborgsnormen... 16 4. Mätinstrument för patientmåltider... 20 4.1 Mätinstrumentet måste vara en del av ett system... 20 4.2 Systemets komponenter... 21 5. Projektets resultat... 22 5.1 Resultaten i sammanfattning... 22 5.2 Resultatens förväntade nytta... 24 Beteckning/Ordlista... 25 Referenser... 25 BILAGA1. OBSERVATIONSPROTOKOLL... 26 BILAGA 2. TRELLEBORGSNORMEN... 29 2

1. Inledning och bakgrund Är det så att inflytande på sitt ens eget ätande har någon betydelse för hur en människa mår och läker? Seligman (1990) skriver om så kallad inlärd hjälplöshet. Optimister klarar sig bättre än pessimister. Bland en massiv genomgång av övertygande studier refererar författaren också till en studie som visar hur gamla i särskilt boende mådde bättre och levde längre när de kände att de hade möjlighet att påverka sin måltidssituation. Vi hävdar att det behövs förändrade arbets- och synsätt för att dagens nivå på sjukhusmåltiden ska höjas och patienterna ska känna att de har inflytande på sin situation under sjukhusvistelsen. Det innebär ett långsiktigt och målmedvetet arbete, där måltidens roll inom hälso- och sjukvård behöver förändras. Inom sjukvården är evidens och beprövad erfarenhet två termer som präglar de metoder som används. När det gäller mat- och måltidsfrågor används begreppen kost och nutrition, vilka ansluter till samma naturvetenskapliga kunskapssyn som den medicinska professionen bygger på. Den framtida sjukhusmåltiden är i långt större utsträckning en social aktivitet, sammansatt av en rad faktorer som påverkar den samlade måltidsupplevelsen. En accepterad modell av måltidens olika delar kallas för Five Aspect Meal Model, en modell som är etablerad av Guide Michelin sedan mer än 100 år tillbaka och sedan ett tiotal år också alltmer beforskad. Vårt projekt är knutet till Region Skånes och Livsmedelsakademins samarbete kring Måltidsglädje på sjukhus, som genomförs vid Lasarettet Trelleborg. Samarbetet inleddes i maj 2011 och detta projekt påbörjades den 1 december 2011. Samarbetet i Trelleborg har försenats i förhållande till ursprunglig projektplan och pågår fortfarande. Denna projektrapportering relaterar till en av fyra delar i samarbetet i Trelleborg och fokuserar på måltiden. Syftet med projektet är att ta fram och testa en mät- och styrmodell för att påvisa och utveckla positiva effekter av förnyade måltidslösningar på patienters tillfrisknande. Arbetet har genomförts planenligt, dock ej kronologiskt, enligt följande uppsatta arbetssteg: 1. Etablera nulägesbeskrivning genom systematiska måltidsobservationer. 2. Formulera alternativ lösning genom att definiera idealmåltid. 3. Genomföra attitydundersökning med vårdpersonal genom intervju och enkät. 4. Genomföra förändringsarbete genom aktivt avdelningsarbete. 5. Följa upp avdelningsarbetet med utvecklade måltidsobservationer. 6. Genomföra ny attitydundersökning med vårdpersonal genom intervju och enkät. 7. Utveckla ett adekvat mätinstrument för att fånga patienters måltidsupplevelse att ställas mot personalens attityder till måltidsarbetet. 3

Rapporten inleds med vår referensram för synen på måltid och måltidsutveckling. Därefter presenteras den nulägesbild som kom i dagen i början av projektet. Därpå följer ett avsnitt om den ideala måltidssituationen, en slags målbild för framtidens patientmåltider, uttryckt i termer av fem aspekter av en måltidsupplevelse. Efter det redovisas en sammanfattande bild av hur en Trelleborgsnorm kan formuleras och därmed utgöra en utgångspunkt för framtida mätningar och styrande åtgärder. Ett särskilt avsnitt om mätinstrument följer därefter, och rapporten avslutas med en diskussion om dess resultat och möjliga nytta. 2. Nulägesbeskrivning och referensram Figur 1 beskriver och sammanfattar projektet genom att å ena sidan visa vad som karakteriserar dagens patientmåltider på många svenska sjukhus och å andra sidan peka på en målbild av framtidens patientmåltid. Figur 1. Patientmåltiden idag och imorgon. Som våra måltidsobservationer i både Ystad och Trelleborg visar, både under projektet och under tidigare yrkesutövning på Ystad Lasarett (Maria Biörklund Helgesson, dietist), så finns det ett ingenmansland mellan köket där maten tillagas och avdelningen där maten serveras och äts under en måltid. Problemet är just hur mötet mellan mat och vård sker. Det är två skilda yrkeskategorier som utför respektive syssla och mötet är som regel endast en fråga om att överlämna maten för vidare utdelning till patienten. Normalt är det en vaktmästare som har transporterat matvagnarna från kök eller lastbrygga till vårdavdelningen. Mottagandet sker inte fysiskt utan konstateras av vårdpersonalen genom att notera att vagnen har anlänt. På vårdavdelning heter serveringen att dela maten, vilket 4

signalerar en ren vidaredistribution av levererad mat. Det finns också anledning att tro att vårdpersonal värderar vårdande arbetsuppgifter högre än att dela mat, något vi återkommer till då vi tar upp personalens attityder till måltidsarbetet. Den målbild som förmedlas i figur 1 har som grundläggande ambition att höja statusen för patientmåltiden inom vården. Vi vill koppla samman kök och vårdavdelning genom att bemanna och aktivera ingenmanslandet. Vår utgångspunkt är att det inte låter sig göras genom att tillföra nya krävande moment eller rutiner eller att göra stora ingrepp i de befintliga. I stället undersöker vi möjligheterna att använda befintliga strukturer och rutiner på vårdavdelningarna för att förändra attityderna till patientmåltiderna bland personal såväl som patienter. I följande avsnitt presenteras den referensram som projektet bygger på. 2.1 Referensram för projektet Ska patientmåltiderna förändras till det bättre behöver arbetet före, under och efter måltiderna förändras, personalens beteenden behöver påverkas på något sätt. Förändring av beteenden förutsätter att personalen värderar måltidsarbetet annorlunda än idag. Attityder och normer behöver påverkas för att rådande arbetssätt ska kunna förändras. En viktig premiss i arbetet är att det som mäts och uppmärksammas ägnas intresse av berörda och blir viktigt (Anthony och Govindarajan, 2007). Genom att mäta vad som bedöms vara avgörande för måltidens kvalitet skapas en nödvändig förutsättning för förändring. Mätningen i sig räcker emellertid inte, de faktiska mätresultaten måste engagera både ledning och underställda och diskuteras i förhållande till önskvärda eller förväntade mätresultat. Simons (1994) utvecklar samspelet mellan så kallade diagnostiska mätningar och den interaktion som krävs för att tolka, förstå och enas kring innebörden av mätresultaten. Schein (2010) går på djupet och förklarar hur en grupps eller organisations kultur påverkar vad som görs och hur det görs, till och med hur det motiveras. Kulturen kan avläsas men också påverkas på tre olika nivåer på en fysisk nivå (klädsel, möblering, planlösning, arkitektur med mera), på en nivå av uttalade värderingar (vad som sägs vara viktigt, till exempel i uttalanden eller i mätsystem) samt på den djupaste nivån av grundläggande antaganden (något som visar sig i praktisk handling). I starka kulturer förstärker yttringar, uttalanden och handlingar varandra. När det gäller hur en människa upplever en måltid har vi tagit utgångspunkt i en modell som visar hur fem olika aspekter sammantaget bestämmer upplevelsen (se till exempel Gustafsson, 2004). Modellen, Five Aspect Meal Model (FAMM) visar hur mat, möte, miljö, atmosfär och styrning påverkar helhetsupplevelsen av en måltid. 5

Vi står inför en grannlaga uppgift om vårdpersonalens syn på måltidsarbetet ska förändras. Vår bedömning har hela tiden varit att vi inte kan tvinga på personalen nya arbetssätt, vi måste arbeta in dem successivt. Vi behöver förhålla oss till befintlig kultur både vad avser fysiska uttryck, uttalade värderingar och grundläggande antaganden. 2.2 Gjorda observationer För att få en tydlig startpunkt för vårt förändringsarbete började vi med att undersöka Trelleborgspersonalens attityder till måltidsarbetet som de utför på sina arbetsplatser. I syfte att få grepp om det faktiska måltidsarbetet som utförs har vi genomfört måltidsobservationer först på Ystad Lasarett och därefter på samtliga avdelningar på Lasarettet Trelleborg. Vi har därefter aktivt arbetat med att informera ute på avdelningarna. Vid informationstillfällena har vi dessutom samlat in idéer och synpunkter från medarbetare vad mat och måltider beträffar. Vi har dessutom kartlagt vilka dokument och processer som idag styr måltidsarbetet på Lasarettet Trelleborg. Attityder, observationer och styrdokument redovisas i följande avsnitt. 2.2.1 Attityder Inför vårt observations- och förändringsarbete valdes en av Trelleborgs sju avdelningar ut, avdelning 12 (hjärt- och kärlsjukdomar) som pilotavdelning. Vi genomförde en kick-off för all personal från avdelning 12 och bjöd samtidigt in kostansvariga från alla avdelningar plus övriga vid Lasarettet med anknytning till nutrition, det vill säga dietister, kostombud, chefssjuksköterskor och läkare och viss administrativ personal. Vid tre tillfällen fanns det möjlighet att komma till en kombinerad presentation, smakprovning och en liten dukningsövning. Vi presenterade bakgrunden till projektet, kort om Livsmedelsakademin samt en generell tidsplan utifrån de aktuella förutsättningar som rådde då. Vi gjorde en enkel attitydmätning och alla yrkesfunktioner ansåg mat/måltid som en viktig del av sjukhusvistelse och för tillfrisknande. De flesta uttryckte dock att detta var något de inte upplevde sig hinna med att utföra på ett tillfredställande sätt och att det var en uppgift som de inte kunde genomföra på ett smidigt sätt. 2.2.2 Måltidsobservationer Måltidsobservationer innebär att vi på plats har studerat hur en måltid genomförs och vad som sker före, under och efter själva matintaget. Observationerna har genomförts och dokumenterats enligt ett standardiserat formulär. Formuläret (se bilaga 1) testades i Ystad, 6

modifierades beträffande svarsalternativ och har sedan använts vid observationerna i Trelleborg. I Trelleborg har vi besökt samtliga av lasarettets avdelningar vid frukost och lunch. Utöver det standardiserade formuläret finns utrymme för fria kommentarer och observationer. Observationsprotokollet är indelat i två delar, en övergripande del för organisationen med bemanning under måltiden, när måltiderna är förlagda, när personalen har rast m.m. Denna del har endast observerats vid ett tillfälle för att få en uppstartande kartläggning. Den andra delen av protokollet beskriver själva måltiden som observeras vid det tillfället och är indelad efter vad som sker före, under och efter måltiden. Observationerna har sammanställts i ett gemensamt dokument som på så sätt beskriver utgångsläget inför förändringsarbetet. De inledande måltidsobservationerna visade följande: Individrelaterad stress Personalen upplever sig inte ha tillräckligt tid att servera mat och/eller ha detta som en daglig del av sitt vårdarbete. Även några av de kostansvariga uppfattade sin situation som stressig trots att detta var deras huvudsakliga arbetsuppgift. Det fanns dock även måltidsvärdar som inte uppfattade sin arbetssituation som onormalt belastande utan de skulle vilja göra mycket mer kring mat och måltid om förutsättningarna fanns. Oanvänd matsal Det är endast ett fåtal patienter som äter i någon av avdelningarnas matsal. På en del avdelningar ges patienter överhuvudtaget inte möjligheten utan matbricka bärs direkt in till säng. Matsalarna förändrades inte på något utmärkande sätt inför måltider utan rummet såg i princip likadant ut under hela dagen. Svåråtkomlig måltidsinformation Det saknas tydlig och lättåtkomlig information för patienter om mat och måltidsrutiner. På de flesta avdelningar skrivs dagens mat upp på tavla i korridor, men sängbundna patienter har inte någon specifik information. Personal som serverar mat känner många gånger inte till vad det är som serveras och/eller informerar patienter om detta när de bär in bricka. Kostansvariga på avdelning sätter attityden Det är tydligt att måltidsvärdarna har en nyckelfunktion och det är av största vikt för måltidens organisation och servering att detta är personer med engagemang som själva har valt sin arbetsuppgift. Även arbetet kring att genomföra rätt och bra åtgärder för de så 7

kallade riskpatienterna (för undernäring) avgörs mycket om måltidsvärden har möjlighet och vill samverka med övrig vårdpersonal samt, inte minst, med patienten själv. Chefens engagemang viktigt Enhetschefer engagemang och syn på mat och måltid präglar tydligt avdelningarnas arbete. Om chefer ser maten som en viktig del av patientens vårdtid och ser sin måltidsvärd som en nyckelfunktion är det tydligt att det på dessa avdelningar råder en mer positiv syn på mat och måltid. Maten är ständigt närvarande i vården Mat möter vård hela tiden och vi upplever att det är svårt att separera mat från vård. Istället måste arbetet före, under och efter måltiden integreras såväl i organisationen som i dess arbetsprocesser. Att ombesörja en måltid för en patient är en tydlig del av omvårdnaden. Riktlinjer behövs men saknas Det behövs riktlinjer och forum för att styra, organisera och utveckla mat- och måltidsfrågor vid Lasarettet. I dagsläget har Trelleborg inga tydliga och synliga forum för detta eller styrdokument utöver de generella som finns inom Region Skåne. 2.2.3 Information till alla medarbetare Vi har haft som mål att ledning och medarbetare vid samtliga avdelningar och mottagningar skall få personlig information från oss om projektet för de ska känna sig delaktiga. Samtliga avdelningars arbetsplatsträffar har besökts, samt chefernas sammanträde. Vi har även skapat en informationsfolder, skapat kommunikationsvägar för medarbetarna genom en brevlåda som är på plats i matsalen samt en för projektet gemensam e-postadress. Vi har ett nära samarbete med lasarettets kommunikatör som har gett oss information om kommande utbildningar och som lagt ut information om projektets arbete på lasarettets intranät. En nära kommunikation med lasarettet dietist har också förts då denna blir en framtida nyckelperson i förändringsarbetet. Avdelning 12 är utvald som pilotavdelning och vi fokuserade vårt inledande arbete på den avdelningen. Med den som modell har vi format arbetsgrupper på de olika avdelningarna som tillsammans med oss har arbetat med förändringsarbetet. Varje arbetsgrupp består av avdelningens kostansvarige samt två sjuksköterskor och två undersköterskor. Vi har arbetat med följande: - Ge kunskap om måltidens alla aspekter enligt modellen FAMM. 8

- Att arbetsgrupp på varje avdelning observerat och analyserat sitt måltidsarbetet enligt FAMM och diskuterat förbättringar utifrån detta. - Att arbetsgrupp analyserat och utvecklat personalens roller och processer för måltiden enligt Måltidsglädjes koncept Före-Under-Efter. Syftet med detta är att skapa tid för MÅLTID i vården för såväl patient som personal. Tillsammans med Trelleborgspersonal genomfördes en Öppet Hus-aktivitet den 4 juni 2012. I lasarettets entré visualiserades projektets ambitioner och tankar om den framtida sjukhusmåltiden. Provsmakning av mat och dryck samt demonstrationer och exempel på framtidens mat, servering och dukning erbjöds och evenemanget rönte stort intresse och många besökare uttryckte sin uppskattning över arbetet. Samarbete har inletts med vårdutvecklare för nutrition på Skånes universitetssjukhus (SUS). Vårdutvecklarna i Lund respektive Malmö är dietister och uttryckte också intresse för och uppskattning av projektets målsättningar och ett informellt samarbete inleddes, i första hand kring måltidsobservationerna. 2.2.4 Styrande dokument och processer I projektet har vi också sökt och identifierat följande gällande och styrande riktlinjer för arbetet och skrifter som arbetets utformning måste ta hänsyn till: - God Vård i Region Skåne. Skriften innehåller mål för den egna verksamheten. - Socialstyrelsens riktlinjer och vägledningar för nutrition och måltidsarbete. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring samt Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring (kommande). - Riskbedömning för undernäring. Rutin för de patienter som är bedömda att vara riskpatienter, omfattar bedömning, åtgärd och uppföljning. - SVPL-IT. Överrrapportering och samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommun. - Nutritionspärmen Region Skåne. - Undernäring. Åtgärder för att förebygga. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Sveriges Kommuner och Landsting - Handbok för kvalitetsindikatorer (2010). Region Skåne. 2.2.5 Sammanfattning av initialt läge Till delar av lasarettets ledningsgrupp har vi presenterat de iakttagelser vi gjort under våra observationer i 7 olika punkter som är genomgående för samtliga avdelningar: 9

- Tidsaspekten - Vi möter inställningen att personalen upplever att de inte har tid till att göra allt de vill kring måltiden. - Matsalarna på avdelningarna används inte. Många patienter äter sin måltid i sängen, något som ofta förutsätts av avdelningspersonalen. - Informationsbrist till patienterna - Patienterna har dålig information om måltiderna på lasarettet. Detta gäller dels vad det är som serveras men också vid vilka tidpunkter de olika måltiderna är. - Måltidsvärdar - Alla avdelningar utom en har i dagsläget måltidsvärdar som endast arbetar kring mat och måltiden på avdelningen. Måltidsvärdarna har en avgörande del för hur måltidsupplevelsen för patienten blir i slutändan, och sätter också attityden för arbetet med måltiden för övrig personal. - Enhetschefen - Engagerade enhetschefer har stor betydelse för hur måltiderna på avdelningen blir och prioriteras. En engagerad chef som legitimerar måltidsvärdens arbete innebär i slutändan en stor skillnad i måltidsupplevelsen för patienten. - Maten möter vård hela tiden - och går därför inte att skilja åt. Att omvårdnadspersonalen som har störst kunskap om patientens önskemål och behov serverar maten är den bästa lösningen. - Riktlinjer och policy - För fortsatt utveckling och överlevnad av projektresultaten behöver lasarettet ha strukturer och forum som möjliggör detta. Att skapa en lasarettsövergripande policy kring patientens måltider på lasarettet är därför angeläget. Arbetsgrupperna och lasarettsledningen instämmer i ovanstående iakttagelser. Det är utifrån dessa förbättringsområden huvuddelarna av vår målbild är formulerad. 3. Typlösningen Efter genomförda observationer och kartläggningar har vi bildat oss en klar uppfattning om vad som bör och går att förändra. Vår typlösning utgår från en etablerad måltidsmodell kallad Five Aspect Meal Model, FAMM (Gustafsson, 2004). Modellen tydliggör på ett enkelt sätt hur mat, möten och miljön kring en måltid ger en viss atmosfär åt upplevelsen. Denna upplevelse kan påverkas på olika sätt, framför allt genom hur arbetet runt upplevelsen organiseras (Jönsson och Knutsson, 2009). Målsättningen är att för inneliggande patienter skapa en överlägsen helhetsupplevelse kring måltiden. Patienten bör ses som en matgäst och upplevelsen skapas genom ett samspel mellan maten, mötet och miljön. Bemötandet bör vara serviceinriktat och formulerat som ett 10

värdskap där ansvarig personal på avdelningarna har en nyckelfunktion. En väl anpassad och trevlig måltidsmiljö såväl i matsal som sängsal gör att matgästen får en bra måltidsupplevelse oberoende av var måltiden intas. Nedan följer en beskrivning av framtidens måltid för patienten ute på avdelningen, av organisationen kring den samt av vilka styrande dokument som är med och påverkar utformningen. Organisationen bemannas primärt av en måltidsvärd, den som är ansvarig för dagens måltider på avdelningen, samt av en eller flera matvärdar, undersköterskor med vårdarbete vilka är särskilt behjälpliga före, under och efter själva måltiden. 3.1 Mötet Mötet beskriver vi här i termer av måltidsinformation till patienten, valmöjligheter samt service och bemötande. 3.1.1 Information Patienterna som intar en måltid på lasarettet måste ha god tillgång till information om måltiderna och mellanmålen som serveras från kök och avdelning. Informationen kan med fördel sammanställas i en broschyr som varje patient har vid sin säng. Den innehåller förutom hela veckans matsedel information om vilka tidpunkter måltiderna serveras, vad som finns att tillgå på avdelningen mellan dessa tidpunkter och vad man kan tänka på när man har dålig/liten aptit. I broschyren bör också finnas beskrivet avdelningens utbud av mellanmål samt vilka dryckesalternativ som finns att tillgå. Att varje patient har tillgång till veckans meny skapar möjlighet för samtal och ökar också sannolikheten att patienten kan identifiera om det är en maträtt på menyn man av någon anledning inte kan äta. En pilotversion av en sådan broschyr har testats på Ystad Lasarett och mottogs positivt av patienter och personal. Veckans meny finns också på den whiteboard som finns i anslutning till köket, och patienter som är uppegående har därmed möjlighet att läsa vad som erbjuds för dagen i samband med att de hämtar mat. Det finns även på varje patientrum en tydlig meny uppsatt över dagens rätter och val. Därmed har även patienter som inte kan lämna sin sal möjlighet att få aktuell matinformation. Även personalen har god information om vilka rätter det är som serveras, något som möjliggörs genom att en menykopia alltid finns tillgänglig i personalrummet. Samtliga menyer ska presentera rätterna med lockande och tydliga beskrivningar som ger matgästen en god förståelse för rätten som kommer att serveras. Informationen finns tillgänglig på flera språk. Det finns också en variant med större bokstäver och glesare /minskad text vid lässvårigheter. Namnet på dagens måltidsvärd fylls i så att patient vet vem 11

de skall vända sig till/efterfråga om de behöver hjälp, handledning eller information som rör måltiden. I matsalarna finns menyställ som på ett tilltalande sätt beskriver den måltid som är aktuell. I menystället finns också dagens övriga måltider samt vilka dryckesalternativ som erbjuds. Måltidsvärden på avdelningen har ansvar för att dagligen byta ut denna information. 3.1.2 Välja mat Patienterna väljer vid varje måltid från en buffévagn som levereras från köket. På buffévagnen erbjuds de olika komponenterna från vilka patienten väljer fritt vad gäller val av rätter, tillbehör samt portionsstorlek. De ska kunna göra sitt val i nära anslutning till måltiden eftersom samtliga valmöjligheter finns att tillgå på buffévagnen. Patienterna får således inget förutbestämt kostalternativ såsom dagens A-, E-, och SNR-kost, utan de serveras det de i stunden önskar. Måltidsvärdarna har mycket god kunskap om menyn och maten och kan vägleda patient och/eller övrig personal så att mat- och näringsintag optimeras utifrån individuella behov och sjukdom. Dygnet runt finns tillgång till näringsrika mellanmål och smårätter som kan komplettera huvudmåltiderna. Detta sortiment benämns Litet-men-gott för att skilja det från sedvanliga mellanmål. Litet-men-gott leveras färdigt av kök alternativt att personalen sätter samma färdiga delkomponenter för att anpassa efter patientens behov. 3.1.3 Service/Bemötande På lasarettet har avdelningarnas måltidsvärdar ett övergripande serviceansvar kring måltiderna som serveras, samt den service som ges mellan måltiderna i form av exempelvis mellanmål. Service och bemötande genomsyras av att vara det goda värdskapet som går hand i hand med redan formulerade riktlinjer om patientnära arbete. Servicetänket kring måltiden utgår från att det viktigaste är att patienten äter, och inte vad, och är därför inriktat mot individuella lösningar för varje enskild patient. Litet-men-gott sortimentet gör det möjligt att komplettera med den energi och näring patienten behöver och att detta kan göras på en tidpunkt som patienten själv väljer. Patienter som är ordinerad någon form av specialkost och/eller restriktioner får levererat särskilt anpassad mat utifrån detta. Även för dessa patienter kommer att så långt möjligt erbjudas valmöjlighter vad gäller komponenter och övrigt. 12

3.2 Måltidsmiljö Genom trevligt och lämpligt inredda matsalar får patienterna på Lasarettet Trelleborg en bra helhetsupplevelse av sin måltid. Avdelningspersonalen arbetar med att patienterna som har möjlighet ska sitta i matsalen och äta. Matsalen är inredd på ett lämpligt sätt som får patienten att känna sig trygg och bekväm, med möjlighet till avskildhet eller sällskap. För patienter som är sängbundna uppstår en trevlig måltidsmiljö genom att avdelningspersonal innan måltiden rensar och rengör på patientens sängbord. Ett smidigt förpackat duknings- kit finns tillgänglig och innehåller en bordstablett och servett anpassad för sängbordet. Genom ett dukat sängbord får också patienten som måste äta i sängen en trevlig måltidsstund. Andra förberedelser personalen gör för att skapa en trevlig måltidsmiljö i salar och matsal är att stänga av eventuell tv-apparat, vädra och reglera belysningen. 3.3 Måltidslösningar 3.3.1 För småspisarna Avdelningens måltidsansvariga har god kunskap om vilka tillbehör och mellanmål som är lämpliga för de med liten/begränsad aptit. På dessa alternativ finns också en märkning som markerar dess lämplighet för denna målgrupp. En lösning skulle kunna vara att småspisarna kan få sin mat serverad i små burkar med lock som står på en bricka. I burkarna lägger personalen olika alternativ från buffévagnen och småspisarna kan således lätt hitta något som faller i smaken. Brickorna med burkar finns att tillgå på varje avdelning. Detta är ett exempel på en egen utvecklingsidé som personalen själv har kommit fram till. Vid hemgång får patienter broschyren Den Viktiga Maten som är framtagen av SUS genom dietist och vårdutvecklare Jeanette Sjölander. Broschyren blir fortsatt stöd/råd om egenvård för patienten när den lämnar sjukhuset. Processen vid ut/hemskrivning utvecklas så att samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommun blir ett föredöme. Anna Stubbendorff, dietist och kommunikatör vid Ystad Lasarett, kopplas här på genom sitt arbete med denna överrapportering. 3.3.2 Diabetes/SNR Den komposition och de tillbehör som är mest lämpliga för diabetespatienter markeras genom symboler. Utgångspunkten för symbolmarkeringen är Socialstyrelsens senaste 13

riktlinjer om mat vid diabetes. Denna öppnar upp för ett annat tänk kring mat och livsmedel än dagens diabetesalternativ SNR. Denna utformning görs i samarbete med kunniga inom området. Måltidsvärdarna på avdelningen har god kunskap om behovet för diabetespatienter, och får genom regelbunden kontakt med köket information från kostchef eller dietist vilka av dagens rätter som är lämpliga vid diabetes. Patienter kan även erhålla ett infoblad/broschyr om hälsofrämjande mat och livsstil som utvecklas i samarbete med representanter från Hälsofrämjande sjukhus och lasarettet Trelleborgs dietist. 3.3.3 Specialkoster Måltidsvärdar har så pass god kunskap att de kan ge råd om lämpliga livsmedelsval vid mindre komplicerade koster, t ex laktos, gluten, typ 2 diabetes utan komplikationer, m.fl. Denna kunskap tillhandahålls genom lasarettets befintliga grupperingar kring kost och näring (Nutritionsrådet). Vid udda specialkoster konsulteras dietist som ger såväl patient som måltidsvärd råd och rekommendationer för det specifika fallet. 3.3.4 Personalmat Som en del av projektet pågår också arbete med att förbättra och utveckla personalens mat. I uppstartsfasen har personalen uppmanats lämna idéer och förslag på vad de önskar kring sin måltid på lasarettet, i form av smarta lösningar eller önskemål om utbud. Mycket idéer och tankar har kommit in via vår idébrevlåda, med framförallt förslag på utbudsönskemål i cafeterian. Att få måltiden på lasarettet att bli en bra och trevlig situation för både patienter och personal eftersträvas. En del i detta arbete blir bland annat att se över tidpunkterna för måltid, där det exempelvis ofta förekommer att personalens egen rast sammanfaller med när patienterna ska äta. En lösning kan vara att exempelvis skjuta fram patienternas lunch med 30 minuter så att samtlig personal hunnit inta sin lunch när patienterna ska äta. En annan lösning kan utgå från vårdteamens arbete, som ger en tydligare struktur på hur personalen ska arbeta kring måltiden. 3.4 Atmosfären Atmosfären är ingen egen påverkansfaktor, utan snarare en funktion av hur mat, möte och miljö samverkar i måltidssituationen. Hur väl de faktorerna samverkar påverkas sannolikt av hur arbetet organiseras och genomförs, något som i sig påverkas av och påverkar personalens värderingar och föreställningar om vad sjukhusmåltider är för något. 14

3.5 Organisation kring mat och måltid Framtidens måltider är tänkt att organiseras runt fyra olika tjänster. Dietisten, kostchefen, måltidsvärden och sist men inte minst de patientnära vårdteamen kommer alla att påverka patientens upplevelse av måltiden under sin sjukhusvistelse. 3.5.1 Dietist Lasarettet dietist utgör länken mellan måltid och nutrition. Dietisten har ett nära samarbete med kostchef och en hög kunskap om matsedel och utbud för att kunna vara rådgivande för avdelningspersonal. Dietisten är med på regelbundna uppdateringar i köket tillsammans med kostchef och måltidsvärdar och guidar i val av maträtt för olika sjukdomar. Det är mycket viktigt med ett väl fungerande och definierat samarbete mellan kostchef och dietist så att de tillsammans med måltids- och vårdpersonal ska verka för ständiga förbättringar kring Lasarettet Trelleborgs mat och måltid. Dietisterna sitter också med i lasarettets nutritionsråd och tar här del av ny forskning och nya riktlinjer som genom utbildning sprids vidare till måltidsvärdarna. 3.5.2 Kostchef Kostchefen är en självklar person i kommunikation med vård- såväl som kökspersonal. Har ett nära samarbete med dietist och måltidsvärdar och markerar kopplingen mellan måltid och nutrition. Mat möter vård hela tiden och det är just samarbetet mellan kostchef, dietist och måltidsvärdar som gör att inget glapp uppstår mellan kök och övrig verksamhet. 3.5.3 Måltidsvärd Måltidsvärden är avdelningens huvudansvarige kring måltiden på avdelningen. Det finns i idealfallet två måltidsvärdar per avdelning och de täcker tillsammans upp service kring patientens tre huvudmål; frukost, lunch och middag, samt mellanmål däremellan. De vårdavdelningar som inte har en specifikt anställd måltidsvärd utser i början av varje arbetspass en tydligt ansvarig person för maten och måltiderna. Måltidsvärden är huvudansvarig för mat- och näringsfrågor på avdelningen och får ständigt uppdateringar och utbildning. Värdarna är måltidsglädjecertifierade genom att ha genomgått avdelningsgruppens utbildning (se beskrivning avdelningsgrupper nedan). Måltidsvärden har nära samarbete och kommunikation med dietist och kostchef och har detaljkunskap om dagens buffé genom regelbunden uppdatering om vad som serveras och lämpliga alternativ. Utöver muntlig kommunikation finns skriftlig och digital vägledning om huvudmåltidernas buffé och Litet-men-gott sortimentet. Denna kan både måltidsvärd och vårdpersonal 15

använda som stöd för att kunna föreslå lämpliga kombinationer till patienter med särskilda energi- eller näringsbehov. Här utgör riskbedömning för undernäring en viktig länk för att identifiera de så kallade riskpatienterna som behöver extra uppmärksamhet kring vad de kan äta eller ej. Således krävs samverkan och överrapportering mellan patientansvarig sjuksköterska och måltidsvärden för att verkställa de åtgärder man funnit att patienten har behov av. Måltidsvärden ansvarar för beställningar, förbereder matsalen för måltid och serverar mellanmål. Tillsammans med avdelningens matvärdar serverar måltidsvärden från buffévagnen. Daglig rapport och återkoppling sker också med matvärdarna, där måltidsvärdens roll kan liknas vid en restaurangs hovmästare. 3.5.4 Patientnärmare vård Vårdpersonal i respektive vårdteam kompletterar måltidsvärden och är behjälplig kring måltiden. Detta följer arbetssättet enligt patientnärmre vård vars grundsten är att vård utövas i mötet med patienten och att mer tid skall tillbringas med patienten istället för kringuppgifter och administration. Mötet kring måltiden före, under och efter är ett typexempel på hur man kan bedriva en god patientnärmare vård. Varje team kan sina patienter och vet vilka specifika rutiner som är kopplade till måltiderna, såsom exempelvis att förbereda sängbord, se till att patienters sittställning blir god, frågar om dryck före maten, hjälper patienter ut till matsal m.m. Sjuksköterskan i varje vårdteam bär ansvar för att eventuell kostregistrering dokumenteras. Lämplig personal från vårdteamet konfererar med måltidsvärden angående patienter som behöver extra stöd och uppmärksamhet. Vårdteamen är också den som serverar sängbundna patienter sin måltid enligt arbetssättet patientnärmare vård. 3.6 Trelleborgsnormen Efter möte med delar av Lasaretts ledningsgrupp är det beslutat att ta fram en övergripande Trelleborgspolicy för måltiden. Det saknas idag ett specifikt styrande dokument och detta är en förutsättning för att definiera normen och bedriva ständiga förbättringar och utveckling. Genom att se på goda exempel kan en ny riktlinje skapas, som planeras vara formulerad inför 2013. Gruppen har också i uppgift att formulera en plan för implementering och efterlevnad av riktlinjen. 3.6.1 Måltidsorganisation Kort inledande sammanfattning av förslaget - avdelningsgrupper 16

- läkare - enhetschefer - sjukgymnaster och arbetsterapeuter - måltidsråd och nutritionsråd Avdelningsgrupper För förändringarna som ska ske ute på avdelningarna har grupper om tre undersköterskor och en sjuksköterska satts samman, initialt på pilotavdelningen. Avdelningsgrupperna är projektets ambassadörer för förändringsarbetet kring måltiden på avdelningen. Arbetsmetoden vi använder oss av är att deltagarna får observera dels sin egen avdelning, dels andra av lasarettets avdelningar för att jämföra och identifiera förbättringsmöjligheter. Genom att personalen också tittar på andra avdelningar vill vi uppnå och skapa ett samarbete mellan de olika avdelningarna kring måltiden. Efter observationerna kommer avdelningsgrupperna återkoppla med vad de identifierat och vad av detta de kan ta med sig. Ett ökat samarbete mellan avdelningarna genom arbetsgrupperna har också ett syfte i ett längre perspektiv. Avdelningsgrupperna kommer så småningom resultera i att måltidsvärdarna, dietist och framtida kostchef har bättre förutsättningar för att samlas för vidare utbyte av erfarenheter och information. Läkare Läkaren har ett yttersta ansvar för all behandling, inklusive mat och nutrition under vårdtiden. Läkarens attityd och agerande har betydelse för den status och prioritet maten och måltiden har under vårdvistelsen, men också vid överrapporterande till annan vårdgivare. Läkaren måste således både ha adekvat kunskap samt förstå och vara motiverad att agera för att övrig vårdpersonal skall motiveras att mäta, behandla och följa upp adekvata åtgärder för mat och nutrition. Enhetschefer Vi har sett exempel på hur enhetschefens inställning till måltiden och måltidsvärden på avdelningen är av avgörande betydelse för hur måltidsarbetet ser ut på respektive avdelning. En engagerad ledare som tycker att arbetet kring måltiden är viktigt och prioriterat är därför en förutsättning för att avdelningspersonalen ska lägga rätt tid på arbetet kring måltiden. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter 17

I samband med måltiden finns utrymme att förlägga den motion som patienten vanligtvis kanske får på annan tidpunkt. Att förflytta sig från sängen till matsalen kan med hjälp av sjukgymnasterna bli en kombination av att vara träningstillfälle och samtidigt resultera i en måltid som intas i den gemensamma matsalen. Arbetsterapeuterna har vidare en viktig roll kring måltiden med att säkerställa att patienterna har en god sittställning för måltid och adekvata hjälpmedel för att kunna äta vid eventuella svårigheter. Både sjukgymnast och arbetsterapeut har också en viktig roll i att instruera och hjälpa matvärdarna att hjälpa matgästerna i samband med måltid. Måltidsråd Ett måltidsråd behöver sättas samman och skapas. Ett måltidsråd samlar måltidsvärdar, kostchef och dietist. Här har måltidsvärdarna möjlighet att utbyta information och erfarenheter med varandra och dietist och kostchef förstärker kopplingen mellan vård och kök. Det möjliggör ständiga förbättringar av patientmåltiderna. Gruppen kommer att formas utifrån avdelningsgrupperna och blir en förlängd arm i samarbetet mellan lasarettets olika avdelningsgrupper. Förändring av nutritionsrådet Lasarettets befintliga nutritionsråd delas upp i ovan beskrivet måltidsråd samt ett nytt nutritionsråd. Inspiration hämtas från lasarettet Ystads redan existerade nutritionsråd. Nutritionsrådet har ett övergripande ansvar för att definiera riktlinjer för all nutritionsbehandling på Lasarettet, både vad gäller mat och enteral och parenteral behandling. Gruppen har som ansvar att utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet ge såväl praktiska som teoretiska riktlinjer för all nutritionsbehandling. Gruppen skall även utgöra en resurs vad gäller kunskap om nutrition för Lasarettets medarbetare samt bistå med utbildning till läkare, sjuksköterskor och undersköterskor vid behov. Ett förslag på sammansättning av Nutritionsrådet är läkare och sjuksköterskor från respektive verksamhetsområde samt dietister och kostchef. 3.6.2 Implementering Följande grupperingar ser vi som styrande koalitioner som kan säkerställa fortsatt utveckling av projektets resultat: Lasarettets ledningsgrupp och samtliga chefer 18

Hur ledning och chefer agerar och kommunicerar kring mat, måltid och bemötande är avgörande för att målet med förändringsarbetet skall uppnås, kvarleva och utvecklas framöver. Det är således viktigt att förändringsarbetet är väl förankrat hos alla personer med ledande funktioner i Trelleborg Delprojektledare har för Mat och Måltid har ett ansvar för att löpande under projektet förankra och kommunicera pågående delprojektarbete med lasarettets ledning. Måltidsrådet Det bör finnas ett måltidsråd där måltidsvärdar, kostchef och dietist samlas. Här har måltidsvärdarna möjlighet att utbyta information och erfarenheter med varandra. Medverkan av dietist och kostchef förstärker kopplingen mellan vård och kök, och möjliggör för ständiga förbättringar kring måltiderna för patienterna. Nutritionsrådet Har ett övergripande ansvar för att definiera riktlinjer för all nutritionsbehandling på Lasarettet, dvs såväl vad gäller oral/mat, som enteral och parenteral behandling. Ett förslag på sammansättning av Nutritionsrådet är läkare och sjuksköterskor från respektive verksamhetsområde samt dietister och kostchef. Gruppen har som ansvar att utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet ge såväl praktiska som teoretiska riktlinjer för all nutritionsbehandling. Gruppen skall även utgöra en resusrs vad gäller kunskap om nutrition för Lasarettets medarbetare samt bistå med utbildning till läkare, sjuksköterskor och undersköterskor vid behov. 3.6.3 Kompletterande styrande dokument För att fastställa tydliga utgångspunkter för hur måltidsarbetet ska utföras har vi i projektet identifierat behov av två styrande dokument som idag inte finns. Det är 1) Riktlinjer för Trelleborgsnormen (se bilaga 2) 2) Rekommenderade mat- och måltidskombinationer vid olika sjukdomstillstånd. Det är en vägledning som ska finnas lätt tillgänglig på varje vårdavdelning. Eftersom lunch och middag kommer att serveras från en buffévagn, där patienten själv får välja mellan olika komponenter i direkt anslutning till måltiden, ersätter dessa portioner dagens färdigsammansatta alternativ av A-, E- och SNR-kost. Vägledningen sätts samman av nutritionsrådet och kommuniceras ut till alla måltidsvärdar. Måltidsvärdar har i uppgift att hjälpa patienter som önskar vägledning eller som måste följa nödvändiga ordinationer kring maten. Hur vägledningen ska tillämpas förmedlas i utbildning av måltidsvärdarna. 19

4. Mätinstrument för patientmåltider Projektets mål har varit att ta fram och pröva ett mätinstrument. Projektets utveckling har omöjliggjort en direkt prövning av ett mätinstrument i förändringssyfte. Mätinstrumentet har tagits fram, men vad projektet har visat är att ett mätinstrument inte isolerat förmår att förändra patientmåltiden. En snickare bygger inte automatiskt ett bättre hus med hjälp av ett digitalt måttband istället för sin gamla hopfällbara tumstock. Förutsättningarna är däremot bättre för att kvaliteten höjs, men den faktor som avgör det är huruvida snickaren vet när denne ska vara noga och när den kan vara mindre exakt. Samma sak gäller våra måltidsobservationer och etablerade riskbedömningar. Förutsättningarna finns, de ska bara användas på rätt sätt. Vi ska nu visa vad som mer krävs för att mätningarna ska passas in i rätt sammanhang och göra nytta. 4.1 Mätinstrumentet måste vara en del av ett system För det första måste det finnas mått och mätvärden att utgå ifrån. Trelleborgsnormen kan och bör fungera som en måttstock för bättre eller sämre prestationer. Det måste finnas mätbara yttringar av måltidskvalitet. Mätningar riskerar att bli rutiner i sig, en aktivitet som ingen engagerar sig i. Mätningarna och de mätvärden som noteras får inte bli slentrianmässigt antecknade. För att styra och utveckla verksamheten behöver mätningarna beröra och upplevas som viktiga av den personal som utför det som mäts. Personalens nivå och karaktär på sina kunskaper avgör vad som anses vara viktigt runt måltiden. Engagemang skapas genom att ta upp mätningarna till diskussion i regelbundna möten, till exempel morgonmöten, arbetsplatsträffar och liknande. Samtalen i sig är det primära som avgör om mätningarna är meningsfulla. För att samtalen ska bli fruktbara måste deltagarna vidare ha ett språk som gör det möjligt att kommunicera väsentligheter. Genom att etablera en gemensam terminologi runt måltidsarbetet skapas också förutsättningar för utveckling. Det torde alltså stå klart att mätningarna måste ingå i ett fungerande system av personal, kunskap, rutiner och terminologi. Flera olika yrkeskategorier behöver utbildning, en del som behandlar gemensam terminologi och syn på måltiden och en del som avser specifika kunskaper, färdigheter och rutiner beroende på yrkesgrupp. 20

4.2 Systemets komponenter Norm Trelleborgsnormen (se bilaga 2) utgör de riktlinjer för måltidens utformning vid Lasarettet Trelleborg. Mätpunkter finns runt måltidens olika komponenter och anpassas lokalt efter behov och förutsättningar, till exempel gällande olika diagnoser och verksamheter. Centrala mätpunkter gäller - individanpassad måltid i termer av (a) riskbedömning och (b) preferenser kring mat och dryck, möte samt tid och plats för måltiden; - upplevd måltidskvalitet; - avvikelserapportering - hygien före, under och efter måltiden; - information och kommunikation vid inskrivning, utskrivning och vid särskilt behov av tolkning; - journalföring; - matrondering; - utbildning. Begreppsapparat Den terminologi som ska förena alla yrkeskategorier rör sig i första hand kring mat-, möteoch miljöaspekter av måltiden. Vidare är det nödvändigt att skapa en utbredd förståelse av och kunskap om varför patienter ska riskbedömas och i vissa fall kostregistreras. För det ändamålet behöver också en nutritionsterminologi etableras, men den finns i stor utsträckning redan etablerad bland dietister. Den behöver dock tillgängliggöras för måltidsvärden, som kommer att bära det praktiska ansvaret för patientens ätande. Rutiner och samspel Den till synes enklaste, men kanske likväl den svåraste, rutinen att etablera är att få ansvarig läkare att rikta intresse åt patientens ätande. Vi ser att läkaren, som en faktisk ledare i vårdarbetet, är en mycket viktig person för att skapa engagemang och intresse runt måltiden på vårdavdelningen. Genom den enkla frågan Äter patienten? ger läkaren effektivt måltiden en annan roll i vårdarbetet. På liknande sätt kan sjukhusledningen påverka medarbetarnas syn på och värdering av måltidsarbetet. Vi har i tidigare avsnitt i detalj beskrivit hur ansvarsfördelning och organisation av måltidsarbetet kan och bör ske. 21

Nödvändiga utbildningsinsatser De utbildningar som krävs för att påbörja en förändring av synen på måltidsarbetet vid Lasarettet Trelleborg är en rad praktiska åtgärder, inte i första hand omfattande teoretiska utbildningar. Vi vill i första hand ändra vårdpersonalens syn på och förståelse för hur en bra måltidsupplevelse kan hjälpa en inlagd patient. Utbildningsinsatser spänner ifrån allmänna informations- och föreläsningsträffar till målgruppsspecifik handledning och utbildning. Måltidsvärdar behöver ingående kunskap om samspelet mellan vård, nutrition, mat och måltid, men också hur olika komponenter kan sättas samman till individanpassade rätter; Matvärdar behöver tillgodogöra sig praktiska arbetsmetoder och få en ökad förståelse för måltidens betydelse för hur en positiv måltidsupplevelse skapas; Sjuksköterskor och läkare behöver riktad utbildning kring nutritionsstatus i förhållande till behandlingssvar, men också instruktioner att fråga om patientens matlust samt att aktivt arbeta med riskbedömning och åtgärder för riskpatienter. Övrig sjukhuspersonal behöver allmänbildning via informationstillfällen. 5. Projektets resultat Projektet har i stor utsträckning följt projektplanen och syftet anser vi uppfyllt så när som på planerade effektmätningar. I stället för effektmätningar har vi erhållit en god förståelse för hur ett effektivt och hållbart förändringsarbete måste organiseras och genomföras. Vi står inför en grundmurad syn på patientmåltider i svensk sjukvård. Nedan presenterar vi de resultat vi har nått, varpå vi avslutningsvis diskuterar resultatens nytta. Resultaten är små förändringar i arbetssätt som tillsammans banar väg för ett ändrat synsätt och agerande kring mat och måltider i vården. 5.1 Resultaten i sammanfattning Vi har pekat på hur sammansatt arbetet med att utveckla framtidens patientmåltider är. Mätningar utgör en förutsättning för att veta var man står när man ska förändra något. Utan referenspunkter finns inget att förhålla sig till. Mätningarna måste understödja dialogen runt 22

patientmåltiden för att gradvis förändra synsätt och förståelse när det gäller måltidens betydelse för patientens upplevelse av sjukhusvistelsen och omvårdnaden som helhet. Vi har i projektet format en klar bild av nuläget vid Lasarettet Trelleborg. Vi har samtidigt nyanserat framställningen det är inte en isolerad fråga om livsmedel, logistik eller tillagnings- och varmhållningsteknik som avgör vad som är en god patientmåltid. Morgondagens patientmåltid är ett resultat av ett vårdbaserat synsätt på måltiden. För att nå dit har vi dragit upp konturerna för en systemorienterad åtgärdsplan och artikulerat en rad absolut nödvändiga aktiviteter. Vi har gjort det utifrån en lång rad handfasta resultat under projektets gång enligt följande. Måltidskommunikation Samtliga avdelningar infört två-vals system av maträtter vilket har lett till att personalen mer än tidigare måste informera patienten och ta reda på individuella önskemål. Detta leder därmed i sig till en ökad kommunikation om måltiden. Avdelning har ett ha ett litet menyställ på varje bord i matsalen med dagens maträtter till lunch och kvällsmat. Efter införande av två alternativ till lunch och kvällsmat arbetar personalen mer med att beskriva maten, att fråga patienten om vilken maträtt den önskar och vilken dryck därtill. Service och bemötande På de avdelningar det är relevant/möjligt har antal patienter som äter i matsalen ökat. Personalens attityd och agerande har betydelse för detta och en avdelning har arbetet med att redan i samband med inskrivning visar patient matsal som första alternativ för att inta måltid. På denna avdelning har antalet matgäster i matsal ökat betydligt och numera är det ett självklart alternativ för patient och personal. Mobilisering ut till matsal med hjälp av sjukgymnast visar att befintliga rutiner som promenad med sjukgymnast i korridor kan bli en del av måltidsrutinen som därmed blir en del av (om)vårdnaden. En avdelning senarelägger huvudmåltider till klockan 12.45 respektive klockan 18. All personal hinner då ha sina egna matraster och mer personal finns då tillgänglig för att servera patienter, hjälpa till med matningar osv. Samtlig personal ser detta som positivt och fler avdelningar kommer att pröva detta under våren 2013. Måltidsmiljöer Förändringar av miljön i matsalarna genom att köpa in dukningsmaterial, o dylikt för att göra den mindre institutionaliserad. Avdelningar skall förändra miljön inför måltid, d.v.s. genom dukning, ljus, dryck och tillbehör signalera när det är dags för mat. 23

En avdelning serverar nu mat på tallrik i matsalen, d.v.s. ingen bricka sätts framför patient. Det återstår fortfarande på alla avdelningar mycket att göra åt måltidsmiljön inne i patientsalar. Här är förberedelserna inför måltid ännu så länge nästan obefintliga och behöver på samtliga avdelningar förbättras. Måltidsorganisation Arbetet med avdelningsgrupper basgrupper har inneburit att en ny organisation kring måltiden utvecklats. Benämningen köksa är ersatt med begreppet Måltidsvärd och mer tydligt fått sin funktion etablerad. Övrig organisation kring måltiden diskuteras parallellt med utvecklingen av Trelleborgsnormen, men är också beroende av att kommande driftsorganisation kommer på plats. Riktlinjer för måltiden Trelleborgsnormen. Denna skall vara ett komplement till rådande lagar, riktlinjer och förordningar och mer ange hur det praktiska dagliga arbetet skall utföras så att måltiden fortsatt blir den överlägsna helhetsupplevelse för patienten som Måltidsglädje avser. De angreppssätt vi beskriver i Trelleborgsnormen är planerade att prövas och utvärderas i så kallade mini-piloter på de olika avdelningarna under 2013. Måltidsobservationer Uppföljande måltidsobservationer visar att samtliga avdelningar har påbörjat eller genomfört en eller flera förändringar som respektive avdelning kom fram till i början av förändringsarbetet. Vissa avdelningar arbetar mer självständigt, och söker hela tiden själva sätt att utvecklas medan vi kan konstatera att andra avdelningar behöver mer tid och hjälp. Samtliga avdelningar har gemensamt områden vi behöver arbeta vidare med, och det gäller framförallt förarbetet och efterarbetet kring måltiden. 5.2 Resultatens förväntade nytta Projektets viktigaste resultat är att vi visar att patientmåltiden utvecklas genom en koordinerad serie i sig mindre åtgärder för att nå stora effekter. Projektet har visat på tydliga förändringar av de aspekter som påverkar en måltidsupplevelse, men några mätningar om huruvida måltidsupplevelsen leder till bättre vård har inte gjorts. Projektet kan icke desto mindre exploateras på flera sätt. 24

Patientmåltiderna kan ges en ny roll och betydelse, främst genom att dessa måltider kläs i nya och ändamålsenliga termer direkt kopplade till måltidens olika aspekter. Projektet kan användas för att visa hur sammansatt en patientmåltidsupplevelse är och hur dess olika delar var och en kan förändras för att skapa en förändrad helhet. Projektet kan också användas som källa till kunskap för alla de organisationer som har måltiden som en integrerad del av vård- och omsorgsverksamheten. Beteckning/Ordlista A-kost - Allmänkost för sjuka E-kost - Energität kost för patienter med stort energibehov men liten aptit SNR-kost - Kosttyp enligt Svenska NäringsRekommendationer SVPL-IT - Samordnad Vårdplanering via IT. Informationsutbyte mellan slutenvård, primärvård och kommun via ett gemensamt IT-stöd. Referenser Anthony, R.N. och Govindarajan, V., (2007), Management Control Systems, McGraw-Hill, Columbus. Gustafsson, I-B., (2004), Culinary arts and meal science a new scientific research discipline, Food Service Technology,4, pp. 9 20. Jönsson, P. och Knutsson, H., (2009), Management control of a meal experience: comments on the Five Aspects Meal Model, Journal of Foodservice, 20, pp. 181-188. Schein, E.H., (2010), Organizational Culture and Leadership, Jossey-Bass, San Fransisco. Seligman, M.E.P., (1990), Learned Optimism. How to change your mind and your life, Random House, New York. Simons, R.L. (1994), Levers of Control - How Managers Use Control Systems to Drive Strategic Renewal, Harvard Business School Press, Boston. 25

BILAGA1. OBSERVATIONSPROTOKOLL Kommentarer:' Mål$dsobserva$on. Del.1.. Observerad.av:.. Datum:.. Avdelning:.... Mål$d:' ' Frukost...Lunch...Middag...Mellanmål...Na@.... 26