Måltidsundersökningen på Kungälvs sjukhus 2013 Kortversion
Inledning Måltidsundersökningen är genomförd som ett led i ett utvecklingsarbete avseende patientmåltider på Kungälvs sjukhus. Undersökningen bygger på kvantitativa data, men ska inte betraktas som en vetenskaplig studie. Studien belyser faktorer som har betydelse för att patienterna ska vilja och kunna äta upp sin mat och få i sig tillräckligt med näring, samt faktorer med betydelse för ett minskat matsvinn. 1 Måltidsstudien är ett samverkansprojekt mellan Regionservice distrikt Fyrbodal och Kungälvs sjukhus, Västra Götalandsregionen. Tack till sjukhusköket, intensivvårdsavdelningen och avdelningarna 1, 2, 7 och 8. Produktion: Kungälvs sjukhus, mars 2014 Text: Maria Norberg Sjösvärd, Heléne Ambjörnson, Kristina Sjöholm, Catrin Buller Bild: Lisa Arvidsson Tryck: Regiontryckeriet En förutsättning för god hälsa Ett gott näringstillstånd och en fullvärdig kost är en förutsättning för god hälsa. På sjukhus är maten en del av behandlingen som starkt påverkar resultatet av övrig vård och behandling. Det är därför viktigt att patienternas näringstillstånd uppmärksammas i det dagliga arbetet och precis som all annan medicinsk behandling underkastas samma krav på utredning, diagnos, planering, uppföljning och dokumentation. Maten som serveras ska innehålla den mängd energi och näringsämnen som patienten behöver, samtidigt som den ska smaka och dofta gott. Det är också viktigt att ta hänsyn till måltidsmiljön och matens utseende. Måltiderna bör vara höjdpunkter under dagen. Sjukdomsrelaterad undernäring är vanlig, speciellt vid kronisk sjukdom. Undernäring förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. 1 Undernäring är väsentligt mycket 1) Socialstyrelsen, 2001 2) Hiesmayr M, m.fl. 2009 enklare att förebygga än att behandla. Sjukdomsrelaterad undernäring leder till nedsatt funktionsförmåga, långsammare rehabilitering, försämrad sårläkning, trycksår, muskelsvaghet och ökad infektionsrisk. Detta ger nedsatt livskvalitet, förlängda vårdtider och ökad dödlighet. För sjukvården och samhället kan sjukdomsrelaterad undernäring medföra ökade kostnader. Undersökningar visar att det är vanligt att patienter inte äter upp den mat som de serveras på sjukhus. Enligt uppgifter från Nutrition Day; en internationell studie som undersökte nutritionsstatus, risk för sjukdom och död samt matintag under sjukhusvistelse, äter knappt hälften av patienterna upp hela sin portion. Man såg ett tydligt samband mellan minskat matintag och dödlighet. 2
2 A-kost, E-kost och SNR-kost På sjukhus serveras tre grundkoster: allmän kost för sjuka (A-kost), energi- och proteinrik kost (E-kost) och kost enligt svenska näringsrekommendationer (SNR-kost). A-kost E-kost A-kost Grundkost för de flesta patienter när aptit eller förmåga till fysisk aktivitet påverkas av sjukdomen. Vid sjukdom har flertalet patienter en ökad energiomsättning trots nedsatt fysisk aktivitet samtidigt som behovet av näringsämnen är oförändrat. A-kosten har därför förhöjt protein- och fettinnehåll jämfört med mat för friska (s.k. SNR-kost). A-kosten utformas så att näringsbehovet ryms i en mindre mängd mat jämfört med SNR-kosten. E-kost E-kost är till för patienter som bedöms undernärda eller i riskzon att utveckla undernäring i kombination med dålig aptit eller andra ätsvårigheter, och som inte täcker sitt energioch näringsbehov med A-kost. E-kost har förhöjt protein- och fettinnehåll jämfört med A-kost, men portionsstorleken är betydligt mindre. Livsmedelsvalet stämmer i stort överens med A-kost, men då portionsstorleken är mindre krävs att olika berikningsmedel tillsätts för att uppnå fullt energi- och näringsinnehåll. SNR-kost Avsedd för friska personer och personer med sjukdomar som inte påverkar näringstillstånd eller kräver särskild kostbehandling. Patientmåltiden i ett helhetsperspektiv Att göra måltiden till en höjdpunkt är ett sätt att väcka lusten att äta. För att måltiden ska bli en sådan höjdpunkt finns ett antal faktorer att ta hänsyn till, bl.a. patientens sjukdomsbild. 3 FAMM five aspects of meal model är en modell och ett verktyg som kan hjälpa till att fästa blicken på faktorer som påverkar måltidsupplevelsen. Modellen, som har utvecklats vid Örebro Universitet 4, är flitigast använd inom restaurangvärlden. Den skulle emellertid kunna utgöra ett verktyg vid utformningen av måltiden på sjukhusen; inte minst med tanke på att många aktörer är involverade i maten till patienten. De fem aspekter som FAMM tar upp är rummet, mötet, produkten, stämningen/ atmosfären och styrsystemet. (Styrsystem är t.ex. ekonomi, inköp, menyer och nutrition.) Måltidsundersökningen fokuserar på produkten och delar av styrsystemet. I diskussionen vidgas perspektivet även till andra aspekter av FAMM. 3) Sorensen, 2012 4) Gustafsson, 2006 Bakgrund och syfte Flera orsaker låg bakom beslutet att genomföra måltidsundersökningen: dels fanns det ett behov av att tydligare se maten som en del i vården av patienten, dels fanns det en önskan om att minska den stora mängden mat som slängs varje dag. 2012 genomfördes en utbildning om matsvinn med deltagare från avdelningar och kök på sjukhuset. Under utbildningen växte nya frågor fram: vad är det som gör att patienterna äter upp sin mat, och varför blir maten ibland över eller kastas? Rätt mat till patienten samt ett minskat resursslöseri utgjorde två viktiga teman i diskussionerna. Syfte och frågeställningar Syftet har varit att se om patienter på vårdavdelningar i högre grad äter upp sina måltider om man på avdelningen inför E-kost som standard. Vi förutsätter att patienter som i högre grad äter upp sina portioner bättre täcker sitt energi- och näringsbehov, eftersom portionerna är näringsberäknade. Frågeställningar 1. Kan man genom att införa E-kost som standardkost vid lunch och middag på vårdavdelning på sjukhus uppnå att patienterna i högre grad äter upp sina portioner? 2. Kan man genom att införa E-kost som standardkost vid lunch och middag på vårdavdelning på sjukhus minska matsvinnet? 3
Resultat 4 på intensivvårdsavelningen (IVA) under patientenkäter, Vilken typ av kost har personalen veckorna 46 49 2012, där man under de matsvinn mätt i kg och antal portioner, samt serverat? två första veckorna serverade A-kost som standard och under de två efterföljande synpunkter från avdelningar och kök Ledde de olika instruktionerna för kostbeställning under undersökningsperioden vevkorna E-kost som standard. efter studien. Måltidsstudien genomfördes därefter fram till en skillnad i vad som faktiskt vardagar under veckorna 3 6 2013 på fyra Patientinformation etik beställdes och serverades? vårdavdelningar. Utfallet bekräftar att avdelningarna har En skriftlig patientinformation delades ut följt studiens upplägg väl. E-kostavdelningarna (avdelningarna 2 och 7) har till avdelningarna, där den sattes upp på E-kostavdelning Referensavdelning dörrar och anslagstavlor samt delades ut Kirurgavd. 2 Kirurgavd. 1 serverat många E-kostportioner, vilket till patienter. Patienterna informerades om Medicinavd. 7 Medicinavd. 8 referensavdelningarna (avdelningarna 1 och att det var frivilligt att fylla i enkäten och 8) inte har gjort. att deltagande var anonymt. Med detta Referensavdelningarna har serverat upplägg krävdes från sjukhusets sida inga många halva portioner A-kost; särskilt ytterligare etiska ställningstaganden. gäller detta kirurgi men även medicin. En Medverkande avdelningar två första, som pilotstudie. Inför genomförande gjordes en pilotstudie Följande data samlades in: 5 halv portion A-kost innehåller ungefär hälften av den näring en genomsnittlig patient behöver per måltid. E-kostavdelning: E-kost serveras vid lunch och middag till samtliga patienter, där inte det medicinska tillståndet eller patientens uttryckliga önskemål medför annan specificerad kost Referensavdelning: Enligt normal rutin gjordes ett aktivt val av A-kost eller E-kost för varje patient, där A-kost är normen, om inte det medicinska tillståndet eller patientens uttryckliga önskemål medför specificerad kost På samtliga avdelningar standardiserades portionsstorlekarna med hjälp av utförliga guider och redskap i form av slevar och vågar. Jämförelser jämfördes med varandra och medicinavdelningar med varandra. På IVA jämfördes de två sista veckorna med de Projektledningsgrupp Kungälvs sjukhus: Heléne Ambjörnsson, dietist Maria Norberg Sjösvärd, processledare hälsofrämjande arbete Regionservice Kungälv: Kristina Sjöholm, kostchef/enhetschef Catrin Buller Referensperson: Björn Hamborg, chefläkare, Kungälvs sjukhus I samarbete med: Heléne Bertéus Forslund, med. dr/dietist, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet
6 Så stor del av maten åts upp På E-kostavdelningarna uppgav sig nära Så stor del av maten åt patienten Om en halv A-kost räknas som halv portion blir skillnaden mellan E-kostavdelning Redovisningen av svaren på den här frågan 60 procent (avd. 2, kirurgi) och över 75 upp ur näringssynpunkt 7 utgår från patientens svar i enkäten. En serverad halv A-kost-portion räknas som en hel portion, då det är utifrån den faktiska maten på tallriken som patienten uppfattar hur mycket hen har ätit. procent (avd. 7, medicin) ha ätit upp en hel näringsberäknad portion, medan motsvarande siffror för referensavdelningarna var 43 procent (avd. 1, kirurgi) respektive 55 procent (avd. 8, medicin). Vi drar slutsatsen att patienterna på E-kostavdelningarna i högre grad fått i sig För att få ett rättvisande svar på den här frågan räknas en halv A-kost ner till en halv portion. Ur näringssynpunkt är dessa siffror mest riktiga att använda. och referensavdelning ännu tydligare. På referensavdelningarna har en knapp fjärdedel (avd. 1, kirurgi) respektive mindre än hälften (avd. 8, medicin) ätit upp en hel näringsberäknad portion, utifrån de omräknade enkätsvaren. tillräckligt med näringsämnen och energi.
8 Om patienten åt upp hela portionen blev hen mätt? Andelen mätta patienter var något lägre på E-kostavdelningarna. Eftersom mättnadskänsla är en del i måltidsupplevelsen, kan detta vara en nackdel med E-kost. Särskilt framträdande är skillnaden mellan medicinavdelningarna. Avdelning 7 (E-kost) hade också en högre andel män, vilket kan ha påverkat resultatet då män oftare har svarat att de inte blev mätta. Matsvinn i kg, i relation till totalvikt levererad från kök På kirurgavdelningarna skickades mer än hälften av den totala mängden levererad mat (räknat i kg) tillbaka som matsvinn. På medicinavdelningarna var det ca en tredjedel som skickades tillbaka. Portioner som inte delats ut utgjorde den största delen av svinnet på samtliga avdelningar. Den totala mängden matsvinn skiljde inte mycket mellan kirurgavdelningarna, relaterat till totala mängden levererad (beställd) mat. Men det låga tallrikssvinnet på referensavdelningen kan bero på att nära hälften av portionerna på referensavdelningen utgjordes av halv A-kost. Däremot skilde sig mängden matsvinn mellan medicinavdelningarna. Framför allt var tallrikssvinnet betydligt lägre på avdelning 7 (E-kost). Avdelningen hade en högre andel män, vilket också kan vara en faktor som påverkar mängden tallrikssvinn. 9
Sammanfattning Matsvinn i kg, i relation till mängd 10 jämfört med respektive referensavdelning. 11 mat kvar för utdelning Att reflektera över andelen uppäten mat Om vi räknar bort den vikt som motsvaras skiljer sig mer åt mellan kirurgavdelningarna än mellan medicinavdelningarna, tall- Patienterna på E-kostavdelningarna åt i tinsvinn, när ej utdelade portioner räknats och medicinavdelningar E-kostavdelningen hade ett mindre kan- av portioner som inte delats ut, får vi fram den mängd mat som finns kvar för utdelning. En del av denna mat blir kvar i kan- (E-kost) än avdelning 8 (referens). att de därmed fick mer energi och näring E-kostavdelningen uppvisade en svag rikssvinnet var uttalat lägre på avdelning 7 högre grad upp sin mat. Vi sluter oss till bort. tinen som kantinsvinn, och en del serveras Kantinsvinn, gäller samtliga avdelningar, via måltiden, än patienter på referensavdelningarna. mat kvar för utdelning. tendens till lägre tallrikssvinn i relation till till patient. När patienten har ätit färdigt exklusive ej utdelade portioner kan ha flera (mat som ätits upp), blir den eventuella orsaker, exempelvis felportionering eller Personalen på E-kostavdelningarna serverade färre/inga små portioner av A-kost återstoden på tallriken ett tallrikssvinn. svårigheter att få med allt i sleven. Svinnet i relation till mat kvar för utdelning var lägre på E-kostavdelningarna Matsvinnet i relation till mat kvar för lägre på E-kostavdelningen. jämfört med referensavdelningarna. Andelen som blev mätta var påtagligt utdelning var lägre på E-kostavdelningarna Tallrikssvinn och matsvinn var mindre på jämfört med respektive referensavdelning. E-kostavdelningen. Mycket mat kasseras på grund av att Fler män på E-kostavdelningen, enligt avdelningarna har beställt fler portioner än besvarade enkäter, kan ha påverkat resultatet. vad som sedan delades ut, s.k. överbeställning. Lånade portioner och anhörigportioner förekom inte i någon större utsträckning. Kantinsvinnet beror på hur rätt man portionerar på avdelningen under förutsättning att rätt mängd mat är skickad från köket. Andelen som blev mätta var något lägre på E-kostavdelningen, men skillnaden var inte så stor som kunde ha förväntats. Tallrikssvinn och totalt matsvinn i relation till mängden levererad mat från kök skiljde inte nämnvärt mellan avdelningarna Halv A-kost serverades i stor utsträckning på referensavdelningen, vilket kan förklara ett lågt tallrikssvinn där. Genuspersperspektiv Sammanfattningsvis sågs följande skillnader i resultat mellan kvinnor och män: Mindre portioner A-kost serverades oftare till kvinnor. Större portioner A-kost serverades oftare till män. Män åt upp mer av maten. På medicinavdelningarna kände männen sig mindre mätta än kvinnorna efter måltiden. Jag var inte hungrig (oftare män) och för stor portion (oftare kvinnor) var vanliga orsaker till att inte äta upp. Annat var också en vanlig orsak till att inte äta upp (för båda könen). Denna orsak återstår att analysera.
12 Slutsatser Synpunkter från avdelningar och kök 13 Tydligare portioneringsguider och serveringsredskap kan bidra till bättre portionsstorlekar (fullvärdiga portioner). Att uppmärksamma patientmåltiden skapar engagemang. Att ha samma köksa kan vara en väg att förbättra beställningar och portionering. Det finns en oro att maten inte ska räcka till. A-kostportioner är stora och tallrikarna för små. E-kostportioner är små och tallrikarna för stora. A-kostportionerna är större än man tror. E-kostportioner upplevs för små, patienterna blir inte mätta. Mer E-kost än tidigare behövs, men inte så mycket som på E-kostavdelningen under studietiden. Önskemål om en mellankost för inneliggande patienter. Utifrån undersökningen menar vi att fler patienter på somatiska avdelningar bör få mindre portioner med mer näring till lunch och middag. Till en början kan vi införa E-kost som standard. I förlängningen behöver vi skapa en ny typ av kost som är tilltalande och ger lagom mättnadskänsla. Det är inte alltid lätt att orka en hel portion ens om den är mindre. Fler alternativ med lättserverade mellanmål kompletterar de större måltiderna. Tydligare portioneringsguider och anpassade verktyg för servering bör införas på hela sjukhuset. Problemet med överbeställningar och oro för att maten inte räcker, kan lösas med extra portioner av kylda rätter på avdelningarna. Förändringarna syftar både till rätt kost till patienten och till att minska matsvinnet. Allt förändringsarbete behöver löpande följas upp. Är A-kost alltid det rätta alternativet? Är E-kosten underskattad som alternativ? Kan man tänka sig något annat alternativ än A- och E-kost? Hur ser en bra normalkost ut? Är de standardiserade menyerna på väg ut och de individuellt anpassade på väg in? Mat utifrån sjukdomsbild vad innebär det i fråga om typ av mat, menyer? Hur ser vi på manligt/kvinnligt i relation till hur mycket vi bör äta? Framtida måltider fortsatt arbete Hur kan kök och avdelningar tillsammans utveckla beställningsrutiner/ system? Hur säkerställer kök och avdelningar att rätt mängd mat finns i de kantiner som skickas upp till avdelningarna och att rätt portionsstorlek läggs upp på tallriken? Hur kan vi skapa en måltid som är mer hållbar ur både miljö- och näringssynpunkt?
14 FAMM måltidsupplevelse och måltidsmiljö Att tänka på vid tolkningen av måltidsundersökningens resultat FAMM är en modell som kan hjälpa till att göra en bedömning av måltidsupplevelsen. Modellen är influerad av bedömningskriterier i Guide Michelin och togs ursprungligen fram för att användas vid tillagning av måltider i restaurangmiljö. 15 The Five Aspects of Meal Model Projektgruppens medlemmar är verksamma på Kungälvs sjukhus. Vi har planerat och genomfört undersökningen själva, utan kontinuerlig handledning från akademisk institution. Däremot har vi inför starten kunnat stämma av studiens upplägg med avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin. Enkäter bortfall Bortfallet beräknas i relation till antal utdelade portioner under studieperioden. Bortfallet på avdelningarna varierade mellan 5 och 27 procent, där det stora bortfallet framför allt fanns på medicinavdelningarna. Vi bedömer att detta ökar felmarginalen, men troligen inte påverkar resultatet systematiskt. Styrsystemet (Lagar, ekonomi, logistik etc.) Måltidsmiljö/stämning (Inkluderar de tre nedanstående delarna) Maten Mötet Rummet Med måltidsstudien i ryggen är det intressant att fundera över hur en god måltidsupplevelse för patienten skulle kunna uppnås. Skulle FAMM kunna utgöra ett verktyg, tjäna som en modell i arbetet för att uppnå en god måltidsupplevelse? Skulle FAMM också kunna utgöra ett samlande verktyg i arbetet med att minska matsvinnet? Styrkor Standardiserade portioner, svinnmätningar och rutiner. Val av jämförbara avdelningar. Redovisning av ålder, kön och portionsmönster eftersom de kan ha betydelse för resultatet. Sammanställningarna i rapport 1 har bestämts på förhand och antalet är begränsat. Noggrannhet vid inmatning och rening av data. Undersökningen föregicks av en pilot, med justeringar till följd. Försök att hålla referensavdelningarna opåverkade före start. Svagheter Felkällor i svinnmätning och uppskattning av portioner, p.g.a. mänskliga faktorn. Datainsamling under en längre tidsperiod, där olika patienter anonymt har bidragit olika mycket till utfallet, vilket kan påverka resultatet. Kön: endast alternativen man eller kvinna var valbara. Uppgifter om diagnoser saknas, nåhot som kan ha betydelse för resultatet. Svårarbetade, inte optimala, program för datainmatning och analys. Stort enkätbortfall. Matsvinn felkällor Bortfallet i matsvinnsdata går inte att beräkna. Här redovisas fem felkällor som kan ha påverkat portionsstorlekar, matsvinn och beräkningar. Avdelningen kan ha noterat fel antal utdelade portioner. Avdelningen kan ha portionerat fel. Avdelning 2 hade felinställd våg de två första veckorna. Köket kan ha antecknat fel vikt på skickad mat. Köket kan ha vägt fel på svinnet. Jämförelser felkällor Följande faktorer kan ha orsakat skenbart större skillnader mellan avdelningarna: Olika patienter kan ha svarat på olika många enkäter. Resultatet mäter procent av enkätsvar, inte procent av patienter. Avdelning 7 (E-kost) hade relativt fler män i enkätsvaren.
16 Vill du fördjupa dig i resultaten? För fördjupning av metoder och resultat se den fullständiga rapporten: Sammanställning av måltidsundersökningen på Kungälvs sjukhus, år 2013. Rapport 1, diarienummer KS 4/009-2014. Rapporten finns tillgänglig på Kungälvs sjukhus webbplats: www.vgregion.se/ks Referenser Gustafsson, Inga-Britt m.fl. FAMM, Five Aspects of meal Model. Örebro Universitet/Grythyttan 2006. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoengiger-Hekele A, Bauer P, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalized patients; the Nutrition Day survey 2006. Clinical Nutrition vol. 28, No 5 (2009): 484 491. Socialstyrelsens rapport 2000:11. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. Stockholm, 2001. Sorensen Janice Marie; Holm Lotte, Fröst Michael, Kondrup Jens. Food for patients at nutritional risk: a model of food sensory quality to promote intake. Clinical Nutrition, vol. 31, No 5 (2012) 637 646.
Våren 2013 gjordes en måltidsundersökning på Kungälvs sjukhus för att ta reda på om patienterna i högre grad kunde tillgodogöra sig måltiderna om man severade rätter med mindre volym men högre energiinnehåll. Samtidigt tittade man på om detta också hade effekt på den stora mängd mat som varje dag kastas. I den här broschyren presenteras studiens resultat. Kungälvs sjukhus, 442 83 Kungälv Tfn 0303-980 00 www.vgregion.se/ks