Patientsäkerhetskultur resultat och fortsättning Patientsäkerhetskultur 15 LiM 15 jan 15 Attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet Utkast Mita Danielsson 141229
Svarsfrekvens 9676 enkäter skickades ut 73 % besvarades
Utveckling Region Östergötland Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet år år 12 år 14 Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser
LiM / Region Östergötland Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet LiM LiÖ Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser
ViN, US och LiM Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet US ViN LiM Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser
LiM olika professioner Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Chef ssk usk dr Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser
NSV Primärvård olika professioner Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Chef ssk usk dr Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser
Positiv utveckling på kliniknivå! Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser år år 12 år 14
Överlämningar och överföringar av patienter och information Skillnader mellan yrken på kliniknivå Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser ssk usk dr
Skillnader vårdcentraler inom ett PV Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser Vårdcentral y Vårdcentral X
LiM - utveckling Dimensioner 12 14 52 44 44 65 58 58 Självskattad patientsäkerhetsnivå 62 55 56 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 62 66 72 51 57 Samarbete inom vårdenheten 81 78 76 73 65 64 Återföring och kommunikation kring avvikelser 74 62 En icke straff- och skuldbeläggande kultur 55 53 59 49 48 49 38 42 38 Samarbete mellan vårdenheterna 51 49 Överlämningar och överföringar av patienter och information 49 48 49 Information och stöd till patient vid negativ händelse 51 65 65 Information och stöd till personal vid negativ händelse 62 67 69
Blir det säkrare? Färre negativa vid starkt säkerhetsklimat Iatrogen pneumothorax, infektioner, postoperativ blödning, andningsinsufficiens, laceration/ punktion m.fl Korrelerade till PSI-utfall som: - Rapporteringsbenägenhet, överföringar, ledningens stöd, självskattad säkerhet, bemanning, teamarbete inom och mellan enheter Dec
Teamklimatets betydelse Hur många av enheter lyckades införa evidensbaserad inläggning och hantering av CVK Lågt teamklimat 21% Medelstarkt teamklimat 31% Starkt teamklimat 44% MÅL: ingen sepsis på 5 månader
Patientsäkerhetskultur Vision Mål Inga vårdskador Patientvården och verksamheten genomsyras av en stark patientsäkerhetskultur Nivå Region (makro) Sjukhus/centrum (meso) Kliniken/VC (mikro) Tydligt budskap om att patientsäkerhet är viktigt Patientsäkerhetsdialoger och ronder Vilka utmaningar har egna kliniken? Handlingsplaner Löpande uppföljning Ta ansvar för att skapa goda förutsättningar (vårdplatser, kompetens, rekrytering av medarbetare) Hur lär vi oss av våra misstag? Fokusgrupper (vad ligger bakom alla siffror) Samverkan på sjukhusen och i centrum Löpande uppföljning Hur hanterar vi samverkan på sjukhusen? Lokala handlingsplaner Hur hanterar vi misstag? Hur lär vi oss av våra misstag? Hur stärker vi teamklimatet på kliniken?
Uppföljning Sjukhusgemensam eftermiddag Presentation med goda exempel nov 15 Landstingsledning Centrumchefer Uppföljning på sjukhus Chefläkare och chefsjuksköterskor Uppföljning primärvårdsområde Primärvårdsdirektörer