Diagnostiska fel och misstag hur kan vanliga sjukdomar missas? Hur pratar vi om det?

Transkript

1 Diagnostiska fel och misstag hur kan vanliga sjukdomar missas? Hur pratar vi om det? Fd chefläkare Maria Meidell Verksamheten för kvalitet och patientsäkerhet Diagnostiska fel och vårdskador Diagnos: förmåga att A. etablera en korrekt förklaring till patientens problem och symtom B. kommunicera denna förklaring till patienten Central del av vård och behandling, avgörande för fortsatta åtgärder och handläggning Diagnostiska fel som orsak till vårdskada % av vårdsökande drabbas årligen Vanligare på akutmottagning och i öppenvård/primärvård Felaktig, försenad eller utebliven diagnos Vårdskada: när en patient drabbas av fysisk eller psykisk skada, lidande eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakten med vården 1

2 Diagnostisk process Direkta patientmötet konsultationen mellan läkaren och patienten, anamnes och status Idag ofta teambaserad, olika roller och kompetenser behövs Telefonrådgivning, bokning, provtagning, tester, avbildning, genomgång av redan befintlig information IT-stöd, organisation, resurser Arbetsbelastning, mental trötthet, störningar av olika slag Inte enbart ställa en diagnos utan utesluta mer osannolika men allvarliga orsaker till symtom När börjar en diagnos? Vid symtomdebut? Vid första vårdkontakten? När tillräcklig information finns? När är risken störst? När beslut måste fattas på ofullständig information, tidigt i ett sjukdomsförlopp eller under tidspress. Akutmottagningar, öppenvård/primärvård I långa vårdkedjor, byte av vårdgivare eller vårdnivå Multisjuka äldre, multipla diagnoser När många läkare är inblandade Bristande kontinuitet Språksvårigheter mellan patient och vårdpersonal, även om tolk används Vid psykiatrisk samsjuklighet 2

3 Det är vanligt att det blir fel systemfel Uppgiftsrelaterade Tillgång till och användning av rutiner och protokoll, kliniska riktlinjer och beslutsstöd - Teamrelaterade Verbal och skriftlig kommunikation, övervakning och uppföljning, teamledning - Arbetsförhållanden Ekonomi, bemanning, kompetensförsörjning, arbetsbelastning, administrativt stöd, fysisk arbetsmiljö, utrustning, material Organisation och ledning Resurser, organisationsstruktur, standarder och mål, säkerhetskultur - Kontext utanför vården Myndighetskrav, samspel med övriga intressenter, nationella aktiviteter Det är vanligt att det blir fel kognitiva fel Hur fattar vi beslut? Dual process, dual system -teori System 1: intuitivt och blixtsnabbt, ingen känsla av medveten styrning Associationsförmåga Förmåga att se det onormala svart eller vitt Förmåga att hantera överraskningar adaptation Förmåga att finna logiska förklaringar vi tror att vi ser allt som finns att se Förmåga att dra snabba slutsatser från knapphändig information 3

4 System 1 - exempel Potatismos Äppelmos Plåttermos Fortsättning kognitiva fel, tankefel System 2: medvetna, logiska, långsammare processer Aktiveras när det blir besvärligt Problemlösning, koncentration, komplicerade beräkningar Planering och aktiva val Mer påverkan av intellekt och kunskap Gör aktiva sökningar i minnet Ansvarar för vår självbehärskning Risk att förmågan minskar om systemet är upptaget med något annat 4

5 System 2 - exempel GRÖN RÖD VIT SYSTEM 1 versus SYSTEM 2 5

6 Det är vanligt att det blir fel kunskapsbrist Adekvat kunskap Kompetensutveckling, kontinuerligt lärande Insikt i den egna kunskapens begränsningar Övervärderad eller undervärderad kunskap Förmåga till prestigelöst samarbete Förståelse för testresultat, korrekt värdering av sensitivitet och specificitet Kunskap om den diagnostiska processen Tankefel vid diagnostik - 1 Hålla fast vid primär diagnos Bekräftelsefel (confirmation bias) att se och ta hänsyn till fakta som stödjer en diagnos men bortse från det som talar emot För tidigt avslut (premature closure) att nöja sig med en första diagnos Söknöjdhet (satisfaction of search) att sluta leta när en första diagnos har ställts Algoritmfel att för snabbt hamna i ett schema / vårdprogram gör att man slutar tänka differentialdiagnostiskt Ankareffekt att dra förhastade slutsatser av initiala fynd och inte ompröva hypotesen 6

7 Tankefel vid diagnostik - 2 Överta annans tänkande, ex vid olika överlämningar Diagnostisk rörelsetröghet (diagnostic momentum) när en diagnos satts ifrågasätts den inte av efterföljande ansvariga, uppfattningen förs vidare via rapport, bokning eller remiss Framställandefel (framing effect) patienten presenteras på ett sätt som försvårar för efterföljande ansvariga att bilda sig en egen uppfattning Inte ta hänsyn till prevalens Tillgänglighetsbias att välja den diagnos som ligger närmast i tanken, när föregående patienters diagnoser påverkar bedömningen av den aktuella patienten Tankefel vid diagnostik - 3 Fel på grund av patientens särdrag eller presentation Triagefel, algoritmfel patient som hamnar på fel sida av akuten med fel etikett Representativitetsfel att tillskriva patienten en rutinmässig mall beroende på ålder, genus, livsstil Fel på grund av läkarens känslor, personlighet eller beslutsstil - Överdriven självtillit (overconfidence) beslut fattas utan insikt om att de baseras på otillräckligt underlag eller på intuition 7

8 Vad kan vi göra? Tre regeln: tre frågor, tre diff-diagnoser Vad talar för diagnosen? Vad talar emot diagnosen? Vad kan det annars vara? Minst tre differentialdiagnoser i åtanke två farliga och en vanlig, mindre farlig Aktivt lärande, kunskapsutveckling Ta en paus, tänk efter, prata högt! Teamarbete! Arbeta för en öppen kultur kring den diagnostiska processen! Kultur Vilken är vår inställning till att använda och följa rutiner/riktlinjer/beslutsstöd? Hur ser vi på vår roll i ett team vem leder arbetet, hur sker kommunikationen, respekterar vi teamledarens funktion? Hur ser våra hierarkier ut? Finns ett fungerande, respektfullt samarbetsklimat? Vilket stöd finns inom ledningen för säkerhetsarbete, säkerhetstänk? Så här har vi alltid gjort så där har vi aldrig gjort finns öppenhet för ny kunskap? hur förvissar vi oss om att vår egen kunskap är aktuell? Får vi stöd från ledningen för kompetensutveckling? 8

9 Patientsäkerhetskultur Förhållningssätt och attityder, som har betydelse för patientsäkerheten, hos individer och grupper inom en vårdenhet Hur hanterar vi misstag? Skuld- och skamfrågan? Pratar vi om situationer där det kan ha gått fel för att lära och utvecklas? Vilket stöd finns hos (högsta) ledningen? Öppenhet, genomlysbarhet och systemsyn Struktur, tid och återkoppling Summan av kardemumman Det är mänskligt att göra fel - man kan inte ändra människan Men man kan ändra förhållanden som människor arbetar under så att riskerna för att göra fel minskar och möjligheterna att upptäcka fel ökar Man kan också utbilda människor/personal i de mentala färdigheter som krävs för att känna igen situationer som kan leda till fel Och man kan skapa en kultur som gynnar öppenhet, delaktighet och ett kontinuerligt lärande 9