Patientsäkerhetskultur 2015

Transkript

1 Patientsäkerhetskultur resultat och fortsättning Patientsäkerhetskultur 15 LiM 15 jan 15 Attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet Utkast Mita Danielsson

2 Svarsfrekvens 9676 enkäter skickades ut 73 % besvarades

3 Utveckling Region Östergötland Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet år år 12 år 14 Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser

4 LiM / Region Östergötland Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet LiM LiÖ Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser

5 ViN, US och LiM Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet US ViN LiM Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser

6 LiM olika professioner Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Chef ssk usk dr Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser

7 NSV Primärvård olika professioner Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Chef ssk usk dr Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser

8 Positiv utveckling på kliniknivå! Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser år år 12 år 14

9 Överlämningar och överföringar av patienter och information Skillnader mellan yrken på kliniknivå Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Samarbete mellan vårdenheterna Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser ssk usk dr

10 Skillnader vårdcentraler inom ett PV Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser Vårdcentral y Vårdcentral X

11 LiM - utveckling Dimensioner Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten Återföring och kommunikation kring avvikelser En icke straff- och skuldbeläggande kultur Samarbete mellan vårdenheterna Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till patient vid negativ händelse Information och stöd till personal vid negativ händelse

12 Blir det säkrare? Färre negativa vid starkt säkerhetsklimat Iatrogen pneumothorax, infektioner, postoperativ blödning, andningsinsufficiens, laceration/ punktion m.fl Korrelerade till PSI-utfall som: - Rapporteringsbenägenhet, överföringar, ledningens stöd, självskattad säkerhet, bemanning, teamarbete inom och mellan enheter Dec

13 Teamklimatets betydelse Hur många av enheter lyckades införa evidensbaserad inläggning och hantering av CVK Lågt teamklimat 21% Medelstarkt teamklimat 31% Starkt teamklimat 44% MÅL: ingen sepsis på 5 månader

14 Patientsäkerhetskultur Vision Mål Inga vårdskador Patientvården och verksamheten genomsyras av en stark patientsäkerhetskultur Nivå Region (makro) Sjukhus/centrum (meso) Kliniken/VC (mikro) Tydligt budskap om att patientsäkerhet är viktigt Patientsäkerhetsdialoger och ronder Vilka utmaningar har egna kliniken? Handlingsplaner Löpande uppföljning Ta ansvar för att skapa goda förutsättningar (vårdplatser, kompetens, rekrytering av medarbetare) Hur lär vi oss av våra misstag? Fokusgrupper (vad ligger bakom alla siffror) Samverkan på sjukhusen och i centrum Löpande uppföljning Hur hanterar vi samverkan på sjukhusen? Lokala handlingsplaner Hur hanterar vi misstag? Hur lär vi oss av våra misstag? Hur stärker vi teamklimatet på kliniken?

15 Uppföljning Sjukhusgemensam eftermiddag Presentation med goda exempel nov 15 Landstingsledning Centrumchefer Uppföljning på sjukhus Chefläkare och chefsjuksköterskor Uppföljning primärvårdsområde Primärvårdsdirektörer