Vaginala och perineala bristningar vid förlossning Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm
Bäckenbottens anatomi Skador vid vaginal förlossning Hur går det sedan? Inspektion av bristning och sutureringsteknik (Film)
AN INTERRELATED SYSTEM 3 Main Muscle forces
De Lancey`s levels of support Level I suspension Level II attachement Level III - fusion
Pubocervikala fascian
Rektovaginala fascian Rektovaginala fascian
Level III level of fusion
Perinealkroppen 2 cm Perinealkroppen
Perinealmembranet M. Bulbocavernosus M Transversi Perinei superficialis Perinealkroppen
Perinealkroppen Vaginas golv Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora Fäste för septum rektovaginale Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation Fäste för m bulbocavernosus och corpus spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris Eva Fornell, Linköping
Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?
Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning Tänjs 340%
Netter
Hovte et al, Boston Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth 2008 AJOG
Rupturer i rektovaginala fascian
Finns det något samband mellan förlossningsbristning ar och symtom senare i livet? Hur går det sedan?
Förlossningens effekter på bäckenbotten RR 11.5 Prolaps 4 2,8 GSUI Mant, Br J Ob Gyn 1997 1 2 3 4 Paritet
Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens Foldspang et al, Danmark Syfte: Samband mellan graviditet, förlossning och obstetriska faktorer för prevalens av urininkontinens för kvinnor mellan 20-59 år Metod. Tvärsnittsstudie med 6240 women Resultat: Multivariate analys visade en ökning av urininkontinens redan under graviditeten och ytterligare ökning direkt efter förlossningen, med ytterligare ökning efter andra förlossningen. Ingen association sågs mellan instrumentell förlossning /klipp och inkontinens däremot ett visst samband mellan perineal suturering och urininkontinens. Am J Public Health. 1999 Feb;89(2):209-12.
Obsteriska riskfaktorer för symtomgivande framfall Tegerstedt et al, SöS Metod: Retrospektiv fallkontroll-studie -454 testpositiva kvinnor =fall, -405 testnegativa kvinnor =kontroller. 72 frågor om vikt, längd, utbildning, obstetrisk och gynekologisk anamnes, övriga sjukdomar, ärftlighet, kost, motion, rökning mm Resultat: analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning analyserades (80 kvinnor var 0-para) Stor vaginal bristning, OR 2,2 (95% CI 1,5-3,2) Klipp, OR 1,5 (95% CI 1,03-2,1) Kejsarsnitt skyddar: j a/nej OR 0,5 (95% CI 0,3-0,8) Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach AmJ Obst Gyn 2006 Jan;194(1):75-81.
Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall Resultat: I slutlig multivariat modell Ålder, paritet, klipp och eller bristning (analsfinkterskada eller stor vaginal bristning) ökade risken för symtomgivande framfall. Konklusion;En obstetrisk anamnes med stor vaginal bristning och klipp vid förlossning är förenade med en ökad prevalens av symtomgivande prolaps
Evidens, vaginal förlossning och symtom Efter sfinkterskada får uppskattningsvis var tredje kvinna besvär med analinkontines evidensgrad 2 Vaginal förlossning ökar risken för symtomgivande framfall evidensgrad 2 Både urininkontinens och prolaps visar samband med vaginala bristningar under förlossningen evidensgrad 2
Andra symtom Känslan av att vara vid i slidan, som en garagedörr Tarmtömningssvårigheter Gasinkontines Luft i slidan
38 år PN 2003 och 2006 1:a barnet vägde 3900 gr, EDA. Stor bristning Efter 1:a barnet Gas-och urininkontinens (blandinkontines) Dåligt samliv Känner sig helt öppen Patientfall
December 2006 Bäckenbottenundervisnig. Hemövningar Återbesök i april 2007 Bättre blåskontroll. Läcker nu urin enbart vid ansträngning. Kan ej hoppa, springa pga för stort läckage. Fortfarande ej samlag. Symtom november 2007 Ansträngningsinkontines Globuskänsla Vid i slidmynningen Sexuell dysfunktion
Främre vaginalväggen Status: Prolaps av främre vaginalväggen med lateral defekt
Bakre vaginalväggen Status: Prolaps av bakre vaginalväggen, tunn perinealkropp, Isärsprängda levatorer
Två månader efter rekonstruktion jag håller ihop, känner en värdighetskänsla och stolthet
Inspektion av bristning efter förlossning Viktigt med bra bedövning. Finns det en grop motsvarande sfinktern?
Palpation. Alltid rektal undersökning!!!
Identifiera hymenalringen
Rupturer i rektovaginala fascian
Suturera perinalkroppen
Second opinion av äldre kollega Vid större bristning och misstanke om sfinkterskada, tillkalla obstetriker Suturera gärna på operationssal med bra bedövning
Primärt omhändertagande, operationsteknik vid sfinkterskada Identfiera perinealkropp och hymen, gärna hållsuturer.
Identifiera perinealkroppen. Palpera m.transversus perinei superficialis
Primärt omhändertagande, Ref: ARG-rapport Anal inkontinens Vårdprogram för obstetriska sfinkterskador, SLL På operationsavdelningen: Kompletterande undersökning efter bedövning Gradering av skadan enl ICD 10
Primärt omhändertagande,suturmaterial, Analslemhinna och interna sfinktern; 3-0 resorberbar sutur Externa sfinktern och perinealkroppen 0 eller 2-0 resorberbar sutur på rund, medelstor nål, CT1 Vaginal bristning: 2-0 eller 3-0 resorberar Perineum: 3-0 eller 4-0 resorberbar sutur
Operationsteknik Starta med den vaginala bristningen ev ruptur av analslemhinna sys med fortlöpande eller enstaka suturer med 3-4 mm mellan stygnen inre sfinktern identifieras (vitt kycklingkött ) och sutereras med enstaka eller fortlöpande suturer yttre sfinktern är 2-4 cm hög och ska repereras I hela sin utsträckning
Operationsteknik forts. End-to-end teknik; overlapteknik enl Sultan
Tack för uppmärksamheten!