Till Socialdepartementet Socialförsäkringsenheten Kansliråd Eva Stina Lönngren Härmed ber vi att få ge följande synpunkter på Socialstyrelsens rapport: Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa - ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013 - samt vår syn på frågan: Att inkludera psykodynamisk terapi i rehabiliteringsgarantin. Diarienummer S2012/8977/SF Socialstyrelsens rapport Vi ser det som positivt att Socialdepartementet uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva olika psykologiska behandlingar och dess vetenskapliga stöd vid behandling av patientgrupper aktuella inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Vi ser detta som särskilt angeläget då rehabiliteringsgarantin hittills uteslutit andra psykologiska behandlingar, inte varit fullt ut anpassat till dagens kunskapsläge och därmed avvikit från motsvarande modeller i andra länder inom EU. Vi ser det också som positivt att Socialstyrelsen, i rapporten: Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa - ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013 lyfter fram psykodynamisk terapi som en aktuell behandling inom Rehabiliteringsgarantin (1). Tyvärr är rapporten dock ofullständig i vissa delar och inte heller fullt uppdaterad till dagens kunskapsnivå inom området. Man har i huvudsak utgått från äldre svenska översikter (SBU, 2004, 2005) och inaktuella evidenskriterier, vilka SBU och APA (Amerikanska Psykologförbundet) sedan länge sett som föråldrade och begränsade (2,3,4,5). Återkommande blandar man även samman antalet funna studier med värdering av en modells effekt (evidensstyrka visavi effektstyrka), ett fel som många forskare inom området sedan länge varnat för (5,6,7,8,9). Vi har också noterat att rapporten är författad i samarbete med en enda expert, därtill känd företrädare för en typ av psykologisk behandling, KBT (särskilt internet-kbt) (10). Detta avspeglas till viss del i urval av studier, tolkning av forskningsresultat och allmän presentation i rapporten, som därmed inte ger full rättvisa åt det aktuella kunskapsläget för psykodynamisk terapi. Förutom dessa begränsningar innehåller rapporten sakfel och felaktiga påståenden, vilket tyvärr också belastar rapporten. För att korrigera och komplettera rapporten utifrån dagens kunskapsläge ges följande kommentarer. Felaktiga påståenden och slutsatser belyses med senaste vetenskapliga fakta. För tydlighetens skull följer kommentarerna rubriksättningen i Socialstyrelsens rapport.
2 Bakgrund Att Karolinska institutets utvärdering av rehabiliteringsgarantin (2011) visar, att de psykiska besvären hos patienterna minskade. (s.7). Utvärderingen visade istället: - att KBT, riktat mot sjukskrivna, inte i någon grad påverkat patienternas sjukfrånvaro - att huvuddelen (70 %) av patienterna som erhöll KBT inom ramen för rehabiliteringsgarantin inte var sjukskrivna - att för de patienter som innan behandlingsstart inte var sjukskrivna blev 6-8% långtidssjukskrivna efter KBT - att närmare en fjärdedel (23 %) av patienterna beräknas ha avbrutit KBT direkt eller tidigt i behandlingen (bidrag betaldes ändå ut till vårdgivaren/vårdbolagen, i samma omfattning) (11). Därutöver har ytterligare utvärdering, av IFAU och ISF 2012, verifierat KI:s resultat samt visat garantins brist på kostnadseffektivitet (12). Under den period som rehabiliteringsgarantin verkat (2009-2012) har den psykiska ohälsan i Sverige ökat, också i ett internationellt perspektiv, och utgör idag störst andel av de samlade sjukförsäkringskostnaderna (13). Det finns ytterst lite publicerat kring andra terapiformer än KBT men i en finsk studie fann man att självskattad arbetsförmåga ökade efter PDT. (s. 8). I själva verket är det enbart för PDT som man kunnat påvisa en ökad arbetsförmåga som resultat (14). Sedan 2002 finns en väletablerad finsk rehabiliteringsmodell (kopplad till den finska försäkringskassan, Fpa) där både psykodynamisk terapi och KBT ingår och med högt ställda kompetenskrav (leg. psykoterapeut). Utvärdering av denna modell visade en 30 % återgång i arbete efter psykoterapi (15). Dessa data omnämns inte i Socialstyrelsen rapport. Efter det har det höjts röster för att garantin skapade en viss undanträngning av andra behandlingsmetoder, även av sådana psykologiska behandlingsmetoder som har vetenskapligt stöd (s. 8). Påståendet lämnas i övrigt okommenterat, utan närmare redovisning eller analys. I själva verket har rehabiliteringsgarantin, som enbart gäller KBT, lett till att andra utprövade och etablerade metoder, så som PDT, på kort tid undanträngts i svensk sjukvård. Ett ekonomiskt incitament, om ca en miljon (1000 000) Skr (i statligt bidrag, utöver lanstingskommunal kostnadstäckning) per år och heltidsanställd KBT-behandlare och 0 Skr för motsvarande behandlare med PDT, har medfört ett närmast ovillkorligt krav på anpassning till garantins regler. Tillgängligheten av psykodynamisk terapi (ofta med hög kompetens) har på kort tid minskat inom alla sektorer av svensk sjukvård. Därutöver har garantin allvarligt påverkat rekrytering, utbildning och forskning inom området. Garantin har tveklöst lett till minskad valmöjlighet och minskad tillgänglighet till olika, vetenskapligt utprövade, metoder. Därmed bryter garantin mot Hälso- och sjukvårdslagen: När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. (SFS nr: 1982:763: 3 a).
3 Hälso- och sjukvård vid depression och ångest Depression Studierna visar i vissa fall på att de båda behandlingsmetoderna (KBT, PDT) ger likvärdiga resultat och i vissa fall på fördel KBT. (s.11). Aktuella forskningsöversikter visar istället genomgående, lika stor effekt då PDT och KBT jämförs. Detta är ett mycket robust resultat, vilket har dokumenterats i ett flertal välgjorda och aktuella studier (t.ex. Henrich et al. 2012, Driessen et al, 2013), metastudier (t.ex. Cuijpers et al. 2008; Gerber, et al, 2011; Driessen et al, 2010; Abbas et al. 2011) och internationella forskningsöversikter (APA resolution 2012; Lambert 2013). (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). I välrenommerade och uppdaterade forskningsöversikter, som Bergin & Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert, 2013) formuleras denna slutsats: We found that DTs (= psychodynamic therapy) are as therapeutically effective as alternative treatments (both psychosocial and pharmacological) in the treatment of depression at the end of active treatment and at short- and longterm follow-up. DT was also found to be more effective than control conditions. We further found that combined DT and pharmacotherapy may be more efficacious than pharmacotherapy alone, a finding that has not often been confirmed in the literature (p.449). Ångest Det finns än så länge inte så många direkta jämförelser mellan KBT och PDT för ångest, men än så länge talar forskningen till KBTs fördel. (s.14). Senare internationella översikter visar istället så gott som genomgående likvärdiga resultat då PDT och KBT jämförs. Även detta resultat har dokumenterats i flertalet aktuella studier (t.ex. Leichsenring et al. 2009; Salzer et al. 2011; Beutler, et al. 2013; Leichsenring, et al, 2013) i metastudier (Leichsenring, et al 2011, Gerber, et al, 2011) och i internationella forskningsöversikter (Abbas, et al. 2006, APA resolution 2012, Lambert 2013). (22,23,24,25,26,27,28,29). I Bergin & Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert, 2013) sammanfattas forskningsläget: Despite common beliefs to the contrary (cf. Chambless, 2002; Tolin, 2010), the evidence from RCTs suggest that DT (= psychodynamic therapy) is largely neither better nor worse for treatment of anxiety disorders than other active treatments (predominantly CBTs), a finding carried into short-term follow-up. We also found evidence that DT may have a medium-to-large ES advantage over minimal-to-null treatment controls on primary outcome, although amoung a small number of older studies. (p. 451) Forskningen idag visar att både PDT och KBT, avseende både kortare och längre behandlingar, har en kraftfull och likvärdig effekt. Att effektstyrkan är lika stor i medeltal betyder att för vissa patienter fungerar PDT bäst, för andra passar istället KBT bättre. En rimlig slutsats är därför att de båda behandlingsmetoderna får störst effekt då de tillåts komplettera varandra som behandlingsalternativ, än då enbart ett alternativ finns att välja på. Det är även viktigt att uppmärksamma att bland gruppen psykiska sjukdomar, vilka dominerar den totala sjukförsäkringskostnaden i Sverige, utgör depressioner den avgjort största diagnosgruppen (12 %), följt av stressreaktioner (9,4%) och ångestsyndrom (4,2%) (30).
4 Att beskriva effekten av olika behandling vid avgränsade diagnoser, utan att samtidigt beakta frekvensen av samsjuklighet, kan dock vara missvisande. I praktiken är samsjuklighet mellan olika psykiatriska diagnoser omfattande - och s.k. monodiagnoser relativt ovanliga, se vidare under Samsjuklighet, nedan. Samsjuklighet Rehabiliteringsgarantin omfattar inte svårare psykiatrisk problematik, vilket gör att forskningen kring samsjuklig personlighetsstörning inte är uppenbart relevant.(s.16). --- Sammanfattningsvis finns det lite som talar för att bredda utbudet för att kunna hantera samsjuklig problematik. (s.17) I själva verket är samsjuklighet mellan olika psykiatriska diagnoser omfattande - och s.k. monodiagnoser relativt ovanliga. Detta gäller för såväl lättare som svårare problematik. Forskningen har t.ex. visat på en överlappning mellan depression och ångest med mer än 70 % (31). Likaså är det vanligt att patienter, förutom depression och/eller ångest också har en personlighetsstörningsproblematik. Detta påvisas också i en nyligen genomförd svensk studie, där flertalet patienter (60 %) i psykiatrisk öppenvård omfattade en eller flera personlighetsstörningsdiagnoser, förutom depression och/eller ångest (32). Dessa patienter, med en mer komplex problematik, är i hög utsträckning långtidssjukskrivna, den grupp som rehabiliteringsgarantin riktar sig mot. En rimlig slutsats, tvärt emot SoS:s rapport, är därför att forskning rörande samsjuklighet är ytterst relevant i detta sammanhang. Behandling vid komplex problematik är också ett område där särskilt psykodynamisk terapi visat sig framgångsrik (33). Konklusion Vid ångestsyndrom... Vid samsjuklighet Vid stresstillstånd... finns vetenskapligt stöd för behandling i första hand med KBT... (s.18) Det finns inget vetenskapligt stöd för en generell användning av en viss psykologisk behandlingsmetod i första hand. En mer rimlig konklusion är att en tillräcklig mängd studier visat en kliniskt signifikant effektstyrka för såväl KBT som för PDT avseende flertalet diagnoser, som depression, ångest, stresstillstånd och personlighetsstörningar samt för komplexa tillstånd med samsjuklighet. Därutöver visar aktuell forskning att terapeutens kompetens och skicklighet, liksom hänsyn till patientens preferenser, motivation och personlighet är av större betydelse än val av metod, (6,9,25). Denna slutsats utgör också huvudsatsen i en aktuell resolution från Amerikanska psykologförbundet (APA), augusti 2012, (23). Utförande och kompetens Merparten av behandlingen som sker inom rehabiliteringsgarantin skulle kunna ges av behandlare på steg 1 nivå. (s.20) Mer sannolikt är att långtidssjukskrivna patienter, vilka rehabiliteringsgarantin riktas mot, till stor andel har komplex problematik av depressions- och/eller ångestproblematik med personlighetsvårigheter som kräver full psykoterapeutisk kompetens (leg. psykoterapeut).
5 Förutom brist på adekvat kompetens förutsätter dessutom behandlare på steg 1-nivå tillgång till handledningsresurser av en omfattning som är orealistisk. Det är ett problem idag att flertalet behandlingar inom garantin ges utan tillgång till adekvat och kontinuerlig handledning. Behandling efter behov Vid kognitiva problem väljs främst metoder som riktar sig mot kognitionen, vid emotionella problem en metod som riktar sig mot psykodynamiska interventioner och vid relationsproblem rekommenderas hellre interpersonell terapi. (s.22) Det är en beskrivning av psykoterapi som knappas någon utbildad psykoterapeut (oavsett inriktning) skulle instämma i. Självfallet omfattar istället all psykoterapi både kognitiva, emotionella och relationella aspekter av varje enskild patients problematik. Terapeutens utbildningstid och egenterapi gör att psykodynamisk terapi inte kan anses vara en kostnadseffektiv behandlingsform. (s.23) Förutom det faktum att all psykoterapeututbildning, oavsett inriktning, tar lika lång tid (inklusive momentet egenterapi), 3 år på halvfart, är påståendet svårbegripligt. Att längre, kvalificerad specialistutbildning, generellt sett inte skulle vara kostnadseffektivt, är ett påstående som dels saknar grund, dels innebär ett ifrågasättande av all avancerad utbildning. Att inkludera psykodynamisk terapi i rehabiliteringsgarantin I sin nuvarande form har rehabiliteringsgarantin inte haft avsedd effekt. En satsning på närmare en miljard Skr per år, under hittills 5 år (2009-2013), på i huvudsak en typ av psykoterapi (KBT) har inte på något sätt påverkat sjukfrånvaron vid psykisk ohälsa. Därutöver har rehabiliteringsgarantin en rad andra negativa konsekvenser: 1. Patienter behandlas och behandling ersätts utan krav på adekvat kompetens (leg. psykoterapeut). 2. Patientens rätt till valfrihet åsidosätts, då enbart en metod tillhandahålls, vilket direkt bryter mot Hälso- och sjukvårdslagen. 3. Modellen är inte i linje med internationell utveckling och vetenskap, där istället tillgång till flera olika utprövade behandlingsmetoder rekommenderas för att nå klinisk signifikanta resultat. En sannolik förklaring till garantins relativt begränsade resultat, visavi internationella jämförelser (se nedan), är att man utgått från ett antal felaktiga och föråldrade grundantaganden: En generell användning av en evidensbaserad behandling ger effektiv vård: Stämmer inte: Evidens (antalet studier) är inte detsamma som hög och varaktig effekt. Olika etablerade terapimetoder har idag ett starkt forskningsstöd, har samma effektstyrka - och där den samlade effekten är större då de tillåts komplettera varandra - än var för sig.
6 En metod passar alla patienter: Stämmer inte: Aktuell forskning visar istället att psykisk problematik är komplex och specifik och att valet av behandlingsmetod måste anpassas till patienten (problematik, egenskaper, preferenser), inte tvärtom, för att behandlingen ska vara effektiv. Utbildning och klinisk kunskap är av underordnad betydelse: Stämmer inte: All forskning visar tvärtom, att terapeutens utbildning, skicklighet och engagemang är av avgörande betydelse för behandlingsresultatet. Exempel från andra länder: I andra länder, som t.ex. Tyskland, Norge, Finland, m.fl. finns etablerade ersättningssystem för psykoterapi. Gemensamt för dessa är att: Ersättningen är alltid kopplad till utbildning och kompetens hos terapeuten, inte till metod. Patienten väljer själv mellan olika utprövade och godkända terapier (PDT, KBT, etc). Ersättning utgår för både korta och längre terapier, med ett angivet maximalt antal behandlingstillfällen. Fördelarna med detta system är flera. Modellen ger: - Hög kompetens: Sjukvården får en omedelbar tillgång till välutbildade och erfarna leg. psykoterapeuter med självständig kompetens (f.n. ca 4000 leg psykoterapeuter inom PDT och ca 1000 inom KBT i Sverige). - Rättsäker vård: Vården blir rättsäker genom att all ersättning och behandling är kopplad till en statlig legitimation,. - Ökat resurstillskott: Vården får ett omfattande och kompetent resurstillskott, där sjukvården hittills visat sig vara otillräcklig. - Ökad klinisk relevans: Vården får tillgång till en bredare och mer patientanpassad behandlingsarsenal, också för mer komplex problematik. - Valfrihet: Patientens rätt till valfrihet på lika villkor blir respekterad. - Minskade kostnader: Modellen är mer kostnadseffektiv och belastas inte av kostnader för utbildning, ackreditering och implementering. - Lagligt stöd: Garantin blir i överensstämmelse med Hälso- och sjukvårdslagen samt EU:s konkurrenslagstiftning. - Vetenskapligt stöd: Garantin blir i överensstämmelse med aktuell forskning inom området samt får ökade möjligheter att uppvisa gott resultat avseende både minskad psykisk ohälsa och minskad sjukfrånvaro.
7 Förslag på modernisering och internationell anpassning av rehabiliteringsgarantin: Vi föreslår, utifrån ovan anförda argument, att olika vetenskapligt utprövade psykologiska behandlingsmetoder, såväl PDT som KBT, fortsättningsvis inkluderas i rehabiliteringsgarantin. Vi föreslår också: - Att enbart psykoterapi, utförd av leg. psykoterapeut bör ersättas inom ramen för rehabiliteringsgarantin, varvid terapeutens kunskap och kompetens garanteras av HSV genom kravet på psykoterapeutexamen - Att patienten ges fri möjlighet att själv välja terapimetod och terapeut, förutsatt erforderlig kompetens, leg. psykoterapeut - Ersättning bör gälla både kortare och längre behandling (med en övre maxgräns), utifrån patientens behov och svårigheter, i linje med övrig sjukvård och motsvarande modeller i andra länder inom EU. Stockholm den 8 oktober 2013.. Eva Mari Eneroth-Säll Ordförande Riksföreningen PsykoterapiCentrum eva.mari.e@psykoterapicentrum.se www.rpc.nu Engelbrektsgatan 35 B, 114 32 Stockholm
Referenser: 1. Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013. (2012). Socialstyrelsen. 2. SBU. (2004). Behandling av depressionssjukdomar. (www.sbu.se) 3. SBU. (2005). Behandling av ångestsyndrom. (www.sbu.se) 4. Levant R. et al. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271-285. 5. Kommentarer från en expertgrupp. Remissvar: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom, 2009-06-05 6. Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate, Models, methods and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. 7. Westen, D., & Morrison, K. (2001) A multi-dimensional meta-analysis of treatments for depression, panic and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 875-899. 8. Western, D., Novotny, C., & Thompson-Brenner, H. (2004).The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130, 631-663. 9. Nordcross, J. C. & Lambert, M. J. (2006). The therapy relationship. In J. C. Nordcross, L. B. Beutler & R. F. Levant (Eds.), Evidence-based practices in mental health. Debate and dialogue on the fundamental questions (pp. 208-218). Washington, DC: American Psychological Association. 10. Hantering av jäv, intressekonflikter och bindningar när externa experter anlitas. (2008). Socialstyrelsen m.fl. myndigheter 11. En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. (2011). Slutrapport Del I och Del II. Karolinska institutet. 12. Rehabiliteringsgarantin. Rapport 2012:17, Inspektionen för Socialförsäkringen. 13. Mental health and work: Sweden, OECD-rapport, 2013. 14. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, et al. (2008). Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord, 107, 95-106. 15. Aaltonen T, Lind J. Changes in working ability after psychotherapeutic rehabilitation. A register-based follow-up study of the working and studying abilities of persons receiving psychotherapy provided by Kela during 2002 2004. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Studies in social security and health 95, 2008. 16. Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study. In K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research. Evidence- Based Practice and Practice-Based Evidence. (pp.51-71). Humana Press. 17. Driessen E, Van HL, Don FJ, Peen J, Kool S, Westra D, Hendriksen M, Schoevers RA, Cuijpers P, et al. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry, 170, 1041 1050. 18. Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G. & van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analys of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 6, 909-922. 19. Gerber, A. J., Kocsis, J. H., Milrod, B. L., Roose, S. P., Barber, J. P. et al. (2011). A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of Psychodynamic Psychotherapy. American Journal of Psychiatry,168,19-28. 20. Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC, Abbass AA, de Jonghe F, Dekker JJ. (2010). The efficacy of shortterm psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev, 30, 25 36. 21. Abbass A, Town J and Driessen E. (2011). The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Depressive Disorders with Comorbid Personality Disorder. Psychiatry, 74(1), 58-71. 22. Abbass, A., Hancock, J. T., Henderson, J. & Kiesly, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders (a Cochrane review). In the Cochrane Library (issue 4). Chichester: UK: John Wiley & Sons. 23. Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness Approved August 2012. htm. American Psychological Association. apa.org. 24. Barber, J., Muran, J., McCarthy, K., and Keefe, J. (2013): Reserach on Dynamic Therapies. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed.) (pp. 443-494). New York: Wiley. 25. Lambert, M. J. (2013). Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed.). New York: Wiley. 8
26. Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, et al. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry, 166(8), 875 81. 27. Salzer S, Winkelbach C, Leweke F, Leibing E, Leichsenring F. (2011). Long-term effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioural therapy in generalized anxiety disorder: 12- month followup. Can J Psychiatry, 56(8), 503-8. 28. Beutel, M. E., Scheurich, V., Knebel, A., Michal, M., et al. (2013). Implementing panic-focused psychodynamic psychotherapy into clinical practice. Canadian journal of psychiatry, 58(6), 326 34. 29. Leichsenring F, Salzer S, Beutel M, Herpertz S, Hiller W, et al. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicentrer randomized control trial. Am J Psychiatry, 170(7), 759-767. 30. Vad kostar olika sjukdomar i sjukförsäkringen? Socialförsäkringsrapport 2011:4, Försäkringskassan. 31. Moffitt TE, Harrington HL, Caspi A, Kim-Cohen J, Goldberg D, Gregory AM, et al. (2007). Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequential comorbidity in a birth cohort followed prospectively to age 32 years. Arch Gen Psychiatry, 64, 651 660. 32. Norén, K, Lindgren A, Hällström T, et. al. (2007). Psychological distress and functional impairment in patients with personality disorders. Nord J Psychiatry, 61(4), 260-270. 33. Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 199, 15-22. 9