Innehållsansvarig: Eva Lindgren, Överläkare, Läkare Infektion (evali49); Thomas Wahlberg, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (thowa2) Granskad av: Christer Printz, Överläkare, Kvalitetsfunktion (chrpr) Godkänd av: Marga Brisman, Chefläkare, Patientsäkerhetsfunktion (marbr30) chefläkare Publicerad för: Västra Götalandsregionen; Skaraborgs Sjukhus Revideringar i denna version Ersätter PM: Innehåll Bakgrund MRSA-PAL Avskrivning av kontroller och förhållningsregler pga MRSA-bärarskap Handläggning av nyupptäckt MRSA-patient på vårdavdelning Handläggning av känd MRSA-patient i slutenvård Handläggning av patient som är anhörig till känd MRSA-patient Utskrivning av MRSA-patient från vårdavdelning Handläggning av patient som vårdats utomlands eller inom svensk riskregion MRSA-provtagning av vårdpersonal/studenter Vårdrutiner, slutenvård Vårdrutiner, polikliniska besök Vårdrutiner, sjukgymnastik och arbetsterapi Bilagor Informationsblad - MRSA hos medpatient Schema för MRSA-odlingar Sida 2 2 2 3 4 4 5 5 6 6 9 9 Bilaga nr 1 2 En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 10)
Bakgrund MRSA är anmälningspliktig och klassas som en allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen. Infektioner orsakade av MRSA kan inte behandlas med betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer). Många MRSA-stammar är dessutom resistenta mot flera andra antibiotikagrupper. Förekomsten av MRSA varierar i stora delar av världen. Sverige har fortfarande låg förekomst av MRSA. En ökad spridning av MRSA medför flera stora konsekvenser bland annat avseende behandling, ökade vårdkostnader och framför allt ökat lidande för patienten som drabbas. Det är väl belagt att det är kostnadseffektivt att ha strikta rutiner för att bekämpa MRSAsmittspridning och att upptäcka MRSA-fall tidigt. Erfarenheten visar att det redan vid låggradig förekomst av MRSA på en vårdinrättning krävs mycket stora insatser för att eliminera denna. Spridning sker särskilt lätt i sjukhusmiljö och gynnas av bristande hygienrutiner, hög antibiotikaanvändning och riskfaktorer som katetrar, dränage och sår. Den vanligaste smittvägen på sjukhus är via personalens händer. Därför är basala hygienrutiner den absolut viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vården. De skall konsekvent tillämpas i alla vårdsituationer och av all personal, oavsett diagnos och vårdgivare. Någon säker smittfrihet avseende MRSA finns inte. Trots flera negativa odlingar kan MRSA åter odlas fram efter flera år, särskilt i samband med antibiotikabehandling, nya sår eller andra riskfaktorer. Sedan maj 2012 kan man på vissa kända MRSA-patienter tillämpa avskrivning av kontroller och förhållningsregler. Se avsnitt om avskrivning nedan. OBS! Patienter med misstänkt eller konstaterad MRSA har rätt till samma bemötande och omvårdnad som andra patienter och får ej undanhållas nödvändig medicinsk behandling eller undersökning. MRSA-PAL, Infektionskliniken Alla MRSA-bärare skall ha en patientansvarig läkare på infektionkliniken, en sk MRSA-PAL. Avskrivning av kontroller och förhållningsregler pga MRSA-bärarskap: Vid kontinuerlig negativitet hos hudfrisk person vid minst tre provtillfällen från näsa, svalg och perineum och minst ett år mellan första och tredje negativa provet bör smittrisken jämställas med risken i normalbefolkningen, hos vilka MRSA-status inte är känt. MRSA-PAL:en gör då en förnyad bedömning i samråd med smittskyddsläkaren om det finns behov av fortsatta kontroller och av förhållningsregler för MRSA-bäraren. Detta skall i så fall dokumenteras i journal. Smittmärkning i melior måste dock kvarstå tillsvidare, men det kommer att framgå där att man är avskriven från kontroller och förhållningsregler. OBS! Patienten måste noga informeras om att MRSA kan komma tillbaka även efter lång tid även om MRSA prover varit negativa under flera år. Vid kontakter med hälso- och sjukvård är det därför viktigt att den som en gång definieras som MRSA-bärare informerar om detta. Denna rutin för avskrivning infördes i Västra Götalandsregionen maj 2012. En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 10)
Handläggning av nyupptäckt MRSA-patient på vårdavdelning Kontakt skall omgående tas av ansvarig avdelningsläkare med infektionsjour/bakjour och om dagtid vårdhygienläkare för bedömning och ställningstagande till överflyttning till infektion. I väntan på eventuell överflyttning skall patienten vårdas i enkelrum med egen toalett och dusch. Vårdrumsdörren skall hållas stängd. Basala hygienrutiner skall som alltid strikt tillämpas. http://www.sfvh.nu/foredrag/ovrigt/basalahygienrutiner.pdf Kohortvård skall också tillämpas, vilket innebär att så få som möjligt vårdar patienten. Ingen personal med sår eller eksem(även hörselgångseksem) får deltaga i den patientnära vården. I övrigt var god se avsnittet om vårdrutiner sid 6! Odlingsrutiner enligt nedan sker i samråd med Vårdhygien. Samtliga inneliggande patienter på avdelningen kontrollodlas för MRSA från näsöppning, svalg och perineum. Hos patienter som har sår, eksem eller annan hudskada, infarter, dränage, stomi (stomikanten), KAD (urinodling) så skall även odling ske från de lokalerna. I väntan på provsvar kan patienter skrivas ut till hemmet, men bör inte flytta till annan vårdenhet innan negativt svar föreligger. Om så ändå sker ska patienten vårdas på enkelrum med egen toalett på den nya vårdenheten. Innan man vet om smittspridning skett på avdelningen kan intagningsstopp bli aktuellt. Utskrivningsodlingar skall sedan ske på alla patienter som skrivs ut från avdelningen. Detta görs till och med 3 dagar efter det att en MRSA patient skrivits ut. De patienter som utskrivs till annan vårdenhet skall ånyo MRSA-odlas efter 3 dygn. Viktigt att personalen på den nya vårdenheten informeras om detta. Skicka med särskilt informationsblad MRSA hos medpatient se bilaga 1! Kvarvarande inneliggande patienter som samvårdats med en MRSA patient odlas 3 dagar efter MRSA patientens utskrivning. Smittspårning skall dessutom ske av patienter som har vårdats samtidigt med den nyupptäckta MRSA-positiva patienten oavsett om de har skrivits ut till hemmet eller till annan vårdenhet. De skall MRSA-odlas enligt ovan. Personal med eventuella sår eller eksem(även hörselgångseksem) skall MRSA-odlas om de vårdat patienten. Övrig personal behöver inte rutinmässigt odlas. Provtagning sker hos företagshälsovården "Hälsan och Arbetslivet". Meddela Hälsan och Arbetslivet att personal kommer och hur många det eventuellt kan bli. [<div style="page-break-before:always""></div>] Handläggning av MRSA-patient känd sedan tidigare i slutenvård Med känd MRSA-patient avses en person som någon gång varit odlingspositiv för MRSA. Trots ett stort antal negativa odlingar kan MRSA odlas fram hos en patient efter månader till år. Sedan maj 2012 kan man på vissa kända MRSA-patienter tillämpa avskrivning av kontroller och förhållningsregler. Se avsnitt om avskrivning ovan! Vid inläggning av MRSA-patient skall alltid Vårdhygien kontaktas dagtid eller infektionsbakjour jourtid för ställningstagande till var patienten skall vårdas. En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 10)
Individuell bedömning måste alltid göras avseende graden av smittsamhet. Undantaget är de patienter som är avskrivna från kontroller och förhållningsregler. För att få ett aktuellt MRSA-status på de patienter som fortsatt har kontroller och förhållningsregler odlas patienten i samband med inläggningen. Provsvaren ligger till grund för fortsatt handläggande. Patienten skall MRSA odlas från näsöppning och svalg samt perineum. Föreligger sår, eksem eller annan hudskada, infarter, dränage, stomi (stomikanten) eller är KAD-bärare (urinodling) skall även odling ske från de lokalerna. Om de medicinska behoven kräver det och om det går att ordna tillfredsställande vårdmiljö kan vård på annan klinik än infektionsklinik vara möjlig. Vård skall ske i enkelrum med egen toalett och dusch. Vårdrumsdörren ska hållas stängd. Kohortvård gäller. Vid negativt provsvar Fortsatt vård i enkelrum, individuell bedömning avseende övriga rutiner kan övervägas efter samråd med Vårdhygien. Nya MRSA odlingar 1 gång/vecka samt vid utskrivning. Vid positivt provsvar Ny bedömning och ställningstagande till överflytt till infektionskliniken för isoleringsvård. Eventuella MRSA odlingar av medpatienter avgör Vårdhygien. Patient som vårdas på infektionsklinik på grund av sitt MRSA-bärarskap och när tillståndet kräver viss vårdkompetens som inte kan erbjudas på infektionskliniken skall kliniken som ansvarar för patientens grundsjukdom i samråd med infektionsklinken aktivt bidra till att adekvat vård och behandling erbjudes patienten. Personal behöver inte rutinmässigt odlas efter att ha vårdat en MRSA-patient. Ingen personal med sår eller eksem(även hörselgångseksem) får deltaga i den patientnära vården av en MRSA-patient. Handläggning av patient som är anhörig till känd MRSA-patient Patient som läggs in ocn är anhörig (hushållskontakt) till känd MRSA-patient kontrollodlas enligt odlingsschemat, se bilaga 2! Vård i enkelrum sker tills negativa odlingssvar erhållits. Rådgör med Vårdhygien. Utskrivning av MRSA-patient från vårdavdelning Så snart det står klart att en MRSA-patient kan komma att behöva eftervård i någon form exempelvis korttidsboende, äldreboende eller hemsjukvård så skall man sammankalla till vårdplanering eftersom förberedelserna på mottagande enhet kan kräva extra tid. Vårdhygien skall ingå i denna vårdplanering. Vårdhygien har därefter ansvar att ge information och utbildning till berörd personal som kommer att sköta patienten efter utskrivning. Vid utskrivning skall det tydligt i omvårdnads- och medicinsk slutanteckning framgå att patienten har ett MRSA-bärarskap. Handläggning av patient som vårdats utomlands eller inom svensk riskregion (Sjukhus i Sverige med kända MRSA problem) En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 10)
Patient som läggs in eller genomgår dagkirurgisk operation och som har vårdats/behandlats på sjukhus eller vårdinrättning utomlands det senaste året (12 månader) skall kontrollodlas avseende MRSA. Patienten ska även screenas för ESBL och VRE, se odlingsrutiner MRB (screening efter vård/vårdarbete utomlands) MRB= multiresistenta bakterier MRSA-situationen i Sverige är föränderlig och kan variera mellan olika sjukhus/vårdinrättningar och mellan olika kliniker. Det går därför inte att ge några generella regler utan får bedömas från fall till fall och från tid till annan. Vårdhygien har alltid aktuell kunskap om rådande MRB-läge i Sverige, se Svenska riskregioner avseende multiresistenta bakterier". Odling tas från näsöppning, svalg, perineum, sår/hudlesioner, infarter/dränage, stomi(stomikanten), urinodling om patienten har /haft KAD eller katetriseras intermittent. Om patienten står på antibiotika skall omodling ske tidigast en vecka efter avslutad behandling. Patienten kan vårdas på vanlig vårdavdelning i väntan på provsvar. Det skall ske i enkelrum med stängd dörr och egen toalett. OBS! Patient som läggs in i direkt anslutning från sjukvård utomlands och om riskfaktorer föreligger såsom sår- eller hudinfektion, vätskande eksem, diarréer, infarter/dränage eller KAD skall vård på infektionsklinik övervägas redan från början. Samråd måste ske mellan mottagande doktor och infektionsjour/bakjour och vårdhygien. MRSA-provtagning av vårdpersonal/studenter Vårdpersonal som arbetat i sjukvård utomlands (gäller även de nordiska länderna) eller på sjukhus i Sverige med kända MRSA-problem, se Svenska riskregioner avseende multiresistenta bakterier, kontrollodlas vid hemkomsten. Provtagning sker hos företagshälsovården, Hälsan och arbetslivet. Odling tas från näsöppning, svalg och eventuella sår/hudlesioner. Vårdpersonal som någon gång det senaste året (12 månader) vårdats på sjukhus utomlands eller behandlats polikliniskt skall kontrollodlas. Odling tas från näsöppning, svalg, perineum och eventuella sår/hudlesioner. Ta aldrig MRSA-prov i slutet av ett arbetspass utan före ett nytt arbetspass, om möjligt efter några dagars ledighet. Det minimerar risken för att provet påvisar kontamination med MRSA som arbetstagaren ådragit sig under arbetspasset. Personal med sår eller eksem skall ej arbeta förrän negativa odlingssvar föreligger. Personal med positiv MRSA-odling skall remitteras till infektionsklinik och erhålla en MRSA-PAL som genomför kompletterande utredning. I väntan på det besöket skall personen vara avstängd från patientnära arbete men kan utföra andra arbetsuppgifter. Ställningstagande till återgång i patientnära arbete görs av MRSA-PAL i samråd med hygienläkare. Vårdrutiner, sluten vård Vårdrum Patient som är MRSA-bärare vårdas på enkelrum med toalett och dusch. Håll vårdrumsdörren stängd. Personal En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 10)
Kohortvård bör tillämpas, vilket innebär att den personal som vårdar patienten inte bör deltaga i vården av avdelningens övriga patienter under samma arbetspass. Målet är att så få som möjligt vårdar patienten. Personal med sår eller eksem(även hörselgångseksem) får inte delta i den direkta vården. Informera patient och anhöriga om anledning till isolering. Tillämpa basala hygienrutiner. Noggrann handdesinfektion, handskar används om det finns risk för att utsättas för kroppsvätskor. Plastförkläde används vid direkt patientvård. Vid risk för stänk av kroppsvätskor, använd visir alternativt munskydd och glasögon. Arbetsdräkten skall bytas varje dag(enl. rekommendationer i alla vårdsammanhang) och alltid om den blir våt eller synligt förorenad. Daglig städning med vanligt rengöringsmedel. Punktdesinfektion Torka upp stänk och spill av kroppsvätskor omedelbart, använd alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt. [<div style="page-break-before:always""></div>] Utstädning Utstädning efter MRSA-bärare görs med desinfektionsmedel (Virkon). Rengör noggrant framförallt alla horisontella ytor (säng inkl avtorkningsbara madrass- och kuddskydd, sängbord, toalettutrymmen). Tvätt och avfall Tvätt och avfall hanteras som för de övriga patienterna, dvs mängden förorening avgör om det hanteras konventionellt eller som smittförande tvätt/avfall. Oanvänd tvätt som förvarats hos patienten sänds som smutstvätt när patienten skrivs ut. Disk Disk (från mathantering) diskas i avdelningens diskmaskin eller i centralköket. Materiel Begränsa mängden vårdmateriel på rummet så mycket som möjligt. Oanvänt materiel för engångsbruk kasseras när patienten skrivs ut. Flergångsartiklar desinfekteras i avdelningens diskdesinfektor. Hjälpmedel Skall vara patientbundna. Innan hjälpmedlet används av annan patient skall det desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel eller Virkon. Anhörig/Besökare Besökande behöver normalt inte bära plastförkläde, handskar eller använda handsprit efter avslutat besök. Sårvård och liknande skall i första hand utföras av personal. Om anhörig deltar i vården gäller samma hygienrutiner som för personal. För att undvika indirekt kontaktsmitta skall anhöriga informeras om att desinfektera händerna om vistelse kommer ske i avdelningens gemensamma utrymmen. MRSA-Information till patienter och närstående En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 10)
Undersökningar och konsulter OBS! Patienter med misstänkt eller konstaterad MRSA har rätt till samma bemötande och omvårdnad som andra patienter och får ej undanhållas nödvändig medicinsk behandling eller undersökning. Undersökningar och konsulter utföres i första hand på vårdrummet, men om detta inte är möjligt kan dessa utföras på annan enhet. Ansvarig läkare informerar på remissen om smittrisker och försiktighetsåtgärder. Planera i förväg och rådgör vid behov med Vårdhygien. Innan patienten lämnar vårdavdelningen gäller följande: Renbädda sängen och ge patienten rena kläder. Täck eventuella sår med ocklusivt förband (t ex DuoDERM eller OpSite ). Byt urinpåse/dränagepåse. Inför operativa och andra invasiva ingrepp ska patienten genomgår preoperativ helkroppsdesinfektion med klorhexidintvål (t ex Hibiscrub eller DesCutan ). Ev. eftervård, om sådan krävs, bör ske på enkelrum med dusch och toalett. Utskrivning Kontakt tas med Vårdhygien i god tid inför vårdplanering och utskrivning. Frågor Vid frågor angående vård av patient med MRSA- kontakta Vårdhygien. Vårdrutiner vid polikliniska besök Vårdrum Om möjligt, låt patienten gå direkt till enskilt behandlingsrum. Det är lämpligt att patienten får besökstid sist på mottagningsdagen. Personal Minimera antalet personer som deltar vid undersökning och behandling. Personal med sår eller eksem(även hörselgångseksem) får inte delta i den direkta vården. Tillämpa basala hygienrutiner. Noggrann handdesinfektion, handskar används om det finns risk för att utsättas för kroppsvätskor. Plastförkläde används vid direkt patientvård. Vid risk för stänk av kroppsvätskor, använd visir alternativt munskydd och glasögon. Arbetsdräkten skall bytas varje dag(enl. rekommendationer i alla vårdsammanhang) och alltid om den blir våt eller synligt förorenad. Punktdesinfektion Efter besöket utförs punktdesinfektion av brits och övriga patientnära ytor. Torka upp stänk och spill av kroppsvätskor/hudavlagringar omedelbart, använd alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt. I övrigt sedvanlig städning med rengöringsmedel. Tvätt och avfall Tvätt och avfall hanteras som för övriga patienter, dvs. mängd förorening avgör om det hanteras konventionellt eller som smittförande tvätt/avfall. En utskrift är alltid en kopia! Sida 7 (av 10)
Materiel Flergångsartiklar desinfekteras i mottagningens diskdesinfektor. Frågor Vid frågor angående vård av patient med MRSA- kontakta Vårdhygien. Vårdrutiner, sjukgymnastik och arbetsterapi Patienter med misstänkt eller konstaterad MRSA har rätt till samma bemötande och omvårdnad som andra patienter och får ej undanhållas nödvändig medicinsk behandling eller undersökning. Om möjligt, låt patienten gå direkt till enskilt behandlingsrum. Det är lämpligt att patienten får besökstid sist på mottagningsdagen. Personal Minimera antalet personer som deltar vid undersökning och behandling, kohortvårda även i träningssammanhang. Personal med sår eller eksem(även hörselgångseksem) får inte delta i den direkta vården. Tillämpa basala hygienrutiner. Noggrann handdesinfektion, handskar används om det finns risk för att utsättas för kroppsvätskor. Plastförkläde används vid direkt patientvård. Vid risk för stänk av kroppsvätskor, använd visir alternativt munskydd och glasögon. Arbetsdräkten skall bytas varje dag(enl. rekommendationer i alla vårdsammanhang) och alltid om den blir våt eller synligt förorenad. [<div style="page-break-before:always""></div>] Om plastförkläde inte används vid träning eller förflyttning skall arbetsdräkten bytas efter vårdmomentet. Träningsrum eller gymnastiksal. Patienten ska desinfektera sina händer med handdesinfektion innan träning påbörjas. Hjälp patienten med detta om behov finns. Patienten bör ha rena kläder från vårdavdelningen inför träningspasset. Efter besöket/träningen utförs punktdesinfektion av brits, övriga patientnära ytor och träningsredskap. Torka upp stänk och spill av kroppsvätskor/hudavlagringar omedelbart, använd alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt. Bassängbad Patient med MRSA som har sår, eksem, annan hudskada, urinvägskateter eller infarter såsom PVK, CVK och CDK ska inte bada i bassäng. Patienter med inkontinens bör inte bada i bassäng. Hjälpmedel Hjälpmedel ska i möjligaste mån vara patientbundna. Hjälpmedel som återlämnas rengörs och desinfekteras enligt leverantörens bruksanvisning. Tygdynor tvättas vid minst 60C. Släng tygdynor som inte kan tvättas vid minst 60C. Hjälpmedel som rullstolar, gånghjälpmedel, värmedynor etc. desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel eller Virkon mellan patienterna. En utskrift är alltid en kopia! Sida 8 (av 10)
Tvätt och avfall Tvätt och avfall hanteras som för övriga patienter, dvs. mängd förorening avgör om det hanteras konventionellt eller som smittförande tvätt/avfall. Frågor Vid frågor angående vård av patient med MRSA- kontakta Vårdhygien. Bilaga 1 Informationsblad MRSA hos medpatient MRSA är en förkortning av meticillinresistent Staphylococcus aureus. Det innebär att bakterien är resistent mot de antibiotika som man vanligen använder för att behandla stafylokockinfektioner. I övriga avseende skiljer sig MRSA inte från vanliga antibiotikakänsliga S.Aureus. På avdelning där en MRSA-positiv patient vårdas tas MRSA-odlingar även på medpatienter vid utskrivning samt 3 dygn senare på den nya vårdenheten. Detta för att upptäcka om det skett en smittspridning. I väntan på provsvar bör om möjligt patienten vårdas på enkelrum och basala hygienrutiner skall som alltid råda. MRSA-odlingar tas från näsans främre del och från svalget. Hos patient som har sår, eksem eller annan hudskada, infarter, dränage, stomi(infarten) eller är KAD-bärare(urinen) skall även MRSA odling ske från de lokalerna. OBS! Ange på odlingsremissen att kopia av svar även skall gå till Vårdhygien. [<div style="page-break-before:always""></div>] Bilaga 2 Schema för MRSA-odlingar Patienter som det senaste året (12 månader) vårdats/behandlats på sjukhus eller vårdinrättning utanför Sverige eller vårdats på sjukhus i Sverige med kända MRSA-fall MRSA-pat känd sedan tidigare. (om ej avskriven från kontroller och förhållningsregler, se sid 2! Anhörig till känd MRSA-patient Nyupptäckt MRSApatient Pos. MRSA-svar föreligger. Odling Näsöppning, svalg, perineum, ev. sår/hudlesioner, insticksställe, urinodling vid KAD, stomikanten vid stomi. Näsöppning, svalg, perineum, ev. sår/hudlesioner, insticksställe, urinodling vid KAD, stomikanten vid stomi. Kontrollodling av medpatienter, se Vårdform Enkelrum med egen toa tills odlingarna är klara. Vid riskfaktorer ex. sår,hudinfektion, diarréer, infarter skall vård på infektionsklinik övervägas. Enkelrum med egen toa. Kontakt skall tas med Vårdhygien. Se handlings- - program, Handläggning av MRSA-patient känd sedan tidigare i slutenvård "Handläggnin g av patient som är anhörig till känd MRSApat" Ställningstagande till överflyttning till En utskrift är alltid en kopia! Sida 9 (av 10)
Personal/student som tjänstgjort på sjukhus utanför Sverige eller på sjukhus med kända MRSA-fall Personal med sår/hudlesioner. Övrig personal. handlingsprogrammet Näsöppning, svalg, sår/hudlesioner. Prov tas på Hälsanoch arbetslivet. infektionsklinik. Ej arbeta före provsvar. Kan arbeta i väntan på provsvar. Mikrobiologens remiss används, alla odlingar kan begäras på samma remiss. Notera på respektive rör var odlingen är tagen. Markera med kryss på remiss vid svalg, näsöppning, sår med lokalisation etc och vid MRSA under rubrik resistenta bakterier. Kostnad: Alla odlingar med MRSA-frågeställning i Västra Götaland debiteras ett smitttskyddskonto direkt från laboratoriet. En utskrift är alltid en kopia! Sida 10 (av 10)