Solveig, 58 år, drabbas plötsligt av svår huvudvärk och illamående (25 p)

Aid nr..1(25) Fall A Solveig, 58 år, drabbas plötsligt av svår huvudvärk och illamående (25 p) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. Solveig måste avbryta sitt arbete och på uppmaning av en kollega lägger hon sig ned på en undersökningsbrits. En distriktsläkare tillkallas som kommer och undersöker Solveig. Delar av status är som följer; AT: Vaken, lite smärtpåverkad, lite blek. Cor: Regelbunden hjärtrytm utan hörbara biljud, frekvens ca 86/min. Pulm: Auskulteras u.a. BT 185/100. Neurologi: Grova kraften i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Fråga A1 (2p) Relatera de anamnestiska uppgifterna till Solveigs status samt ange tänkbara bakomliggande orsaker till vad Solveig drabbats av. Motivera dina förslag! Svar: Solveig är tidigare helt frisk och äter inga mediciner. Hon får plötsligt mycket ont i huvudet och blir lite illamående. Neurologiskt noteras inga neurologiska bortfallssymptom, blodtrycket är lite högt och pulsen lite förhöjd. Båda sistnämnda är troligast ett resultat av smärtan. Solveig har ingen anamnes på migrän. Hon har ingen infektionsanamnes vilket talar emot meningit. Insjuknandet är plötsligt och cerebrovaskulär sjukdom av typen subarachnoidalblödning måste misstänkas. Mål stadium II pkt 3 1

Aid nr..2(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. Solveig måste avbryta sitt arbete och på uppmaning av en kollega lägger hon sig ned på en undersökningsbrits. En distriktsläkare tillkallas som kommer och undersöker Solveig. Delar av status är som följer; AT: Vaken, lite smärtpåverkad, lite blek. Cor: Regelbunden hjärtrytm utan hörbara biljud, frekvens ca 86/min. Pulm: Auskulteras u.a. BT 185/100. Neurologi: Grova kraften i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Relatera de anamnestiska uppgifterna till Solveigs status samt ange tänkbara bakomliggande orsaker till vad Solveig drabbats av Solveig är tidigare helt frisk och äter inga mediciner. Hon får plötsligt mycket ont i huvudet och blir lite illamående. Neurologiskt noteras inga neurologiska bortfallssymptom, blodtrycket är lite högt och pulsen lite förhöjd. Båda sistnämnda är troligast ett resultat av smärtan. Solveig har ingen anamnes på migrän. Hon har ingen infektionsanamnes vilket talar emot meningit. Insjuknandet är plötsligt och cerebrovaskulär sjukdom av typen subarachnoidalblödning måste misstänkas. Distriktsläkaren misstänker att Solveig kan ha drabbats av en subarachnoidalblödning pga rupturerat aneurysm och beslutar att hon ska remitteras till akutmottagningen. På akutmottagningen undersöks hon av akutläkaren som beslutar om utredning omgående. Fråga A2 (2p) Föreslå principerna för den fortsatta utredningen av Solveigs sjukdom. Motivera dina förslag! Svar: Solveig bör genomgå en CT huvud/hjärna undersökning som är en bra, snabb och billig metod för att påvisa intrakraniella blödningar. MRT hjärna är en ännu bättre metod att morfologiskt framställa hjärnvävnaden och patologiska processer i densamma, men är svår att få till akut och är en betydligt dyrare undersökning. Mål C Nivå 2:18 2

Aid nr..3(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. Solveig måste avbryta sitt arbete och på uppmaning av en kollega lägger hon sig ned på en undersökningsbrits. En distriktsläkare tillkallas som kommer och undersöker Solveig. Delar av status är som följer; AT: Vaken, lite smärtpåverkad, lite blek. Cor: Regelbunden hjärtrytm utan hörbara biljud, frekvens ca 86/min. Pulm: Auskulteras u.a. BT 185/100. Neurologi: Grova kraften i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Relatera de anamnestiska uppgifterna till Solveigs status samt ange tänkbara bakomliggande orsaker till vad Solveig drabbats av. Solveig är tidigare helt frisk och äter inga mediciner. Hon får plötsligt mycket ont i huvudet och blir lite illamående. Neurologiskt noteras inga neurologiska bortfallssymptom, blodtrycket är lite högt och pulsen lite förhöjd. Båda sistnämnda är troligast ett resultat av smärtan. Solveig har ingen anamnes på migrän. Hon har ingen infektionsanamnes vilket talar emot meningit. Insjuknandet är plötsligt och cerebrovaskulär sjukdom av typen subarachnoidalblödning måste misstänkas. Distriktsläkaren misstänker att Solveig kan ha drabbats av en subarachnoidalblödning pga rupturerat aneurysm och beslutar att hon ska remitteras till akutmottagningen. På akutmottagningen undersöks hon av akutläkaren som beslutar om utredning omgående. Föreslå principerna för den fortsatta utredningen av Solveigs sjukdom. Solveig bör genomgå en CT huvud/hjärna undersökning som är en bra, snabb och billig metod för att påvisa intrakraniella blödningar. MRT hjärna är en ännu bättre metod att morfologiskt framställa hjärnvävnaden och patologiska processer i densamma, men är svår att få till akut och är en betydligt dyrare undersökning. Akutläkaren skriver remiss för akut CT huvud undersökning med frågeställningen subarachnoidalblödning? Röntgenläkaren letar efter tecken på blod i subarachnoidalrummet på Solveigs CT huvud bilder. Subarachnoidalrummet är normalt svart på CT huvud men om det finns blod i detsamma blir det vitt (hög attenuering). Fråga A3) (1p) Vilken är den fysikaliska bakgrunden till att likvor med blödning har högre attenuering än likvor utan blödning, så som de framställs vid datortomografi? Svar: Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter etc.) och förlorar energi och riktning. Hög andel tunga atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. Det sker en inbromsning av röntgenstrålarna. Likvor med innehåll av blod och därmed av järn har betydligt högre densitet än normal likvor. Mål C Nivå 2:18 3

Aid nr..4(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. Distriktsläkaren misstänker att Solveig kan ha drabbats av en subarachnoidalblödning pga rupturerat aneurysm och beslutar att hon ska remitteras till akutmottagningen. På akutmottagningen undersöks hon av akutläkaren som beslutar om utredning omgående. Akutläkaren skriver remiss för akut CT huvud undersökning med frågeställningen subarachnoidalblödning? Röntgenläkaren letar efter tecken på blod i subarachnoidalrummet på Solveigs CT huvud bilder. Subarachnoidalrummet är normalt svart på CT huvud men om det finns blod i detsamma blir det vitt (hög attenuering). Vilken är den fysikaliska bakgrunden till att likvor med blödning har högre attenuering än likvor utan blödning, så som de framställs vid datortomografi? Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter etc.) och förlorar energi och riktning. Hög andel tunga atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. Det sker en inbromsning av röntgenstrålarna. Likvor med innehåll av blod och därmed av järn har betydligt högre densitet än normal likvor. Röntgenläkaren granskar CT bilderna och skriver därefter följande röntgenutlåtande; CT huvud: Ingen intrakraniell blödning kan påvisas, inte heller några andra patologiska fynd kan påvisas. Solveigs son har nu kommit till akutmottagningen och sitter hos sin mamma då akutläkaren kommer för att meddela att röntgenundersökningen inte kunde påvisa någon blödning och med anledning av detta vill man gå vidare med en lumbalpunktion då en subarachnoidalblödning inte kan uteslutas endast med en negativ CT hjärna undersökning. Sonen undrar vad en lumbalpunktion är för undersökning och hur den går till. Fråga A4 (2p) Förklara för patienten och hennes anhörige vad en lumbalpunktion är för undersökning samt hur den utförs. Du får använda medicinska termer. Föreslå en lämplig nivå i ryggen som akutläkaren bör göra lumalpunktionen på. Motivera! Svar: Lumbalpunktion (LP) är en undersökning där man önskar ta cerebrospinalvätska (likvor) från patienten för analys. Praktiskt går undersökning till så att patienten ligger på sidan eller sittande. Genom att dra en tänkt linje mellan patientens höftbenskammar lokaliseras interstitiet mellan den tredje och fjärde lumbalkotan. Det valda insticksstället markeras, huden desinfekteras och ev lokalbedövas. LP-nålen förs in parallellt med spinalutskotten i lätt kraniell riktning, ligamentum flavum passeras och nålen kommer in i subarachnoidalrummet varvid likvor droppar. Ryggmärgen slutar hos vuxna individer vid övergången mellan första och andra kotan i ländryggen, L1- L2 nivån. För att undvika att skada ryggmärgen ska alltså lumbalpunktionen utföras nedanför denna nivå. Vanligtvis utförs lumbalpunktioner på nivån L3-L4, dvs mellan den 3 och 4 ländkotan, där endast nervrötterna går. Mål C Nivå 2:18, C Nivå 1:1 4

Aid nr..5(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. Distriktsläkaren misstänker att Solveig kan ha drabbats av en subarachnoidalblödning pga rupturerat aneurysm och beslutar att hon ska remitteras till akutmottagningen. På akutmottagningen undersöks hon av akutläkaren som beslutar om utredning omgående. Akutläkaren skriver remiss för akut CT huvud undersökning med frågeställningen subarachnoidalblödning? Röntgenläkaren letar efter tecken på blod i subarachnoidalrummet på Solveigs CT huvud bilder. Subarachnoidalrummet är normalt svart på CT huvud men om det finns blod i detsamma blir det vitt (hög attenuering). Vilken är den fysikaliska bakgrunden till att likvor med blödning har högre attenuering än likvor utan blödning, så som de framställs vid datortomografi? Solveigs son har nu kommit till akutmottagningen och sitter hos sin mamma då akutläkaren kommer för att meddela att röntgenundersökningen inte kunde påvisa någon blödning och med anledning av detta vill man gå vidare med en lumbalpunktion då en subarachnoidalblödning inte kan uteslutas endast med en negativ CT hjärna undersökning. Sonen undrar vad en lumbalpunktion är för undersökning och hur den går till. Förklara för patienten och hennes anhörige vad en lumbalpunktion är för undersökning samt hur den utförs. Du får använda medicinska termer. Föreslå en lämplig nivå i ryggen som akutläkaren bör göra lumalpunktionen på. Lumbalpunktion (LP) är en undersökning där man önskar ta cerebrospinalvätska (likvor) från patienten för analys. Praktiskt går undersökning till så att patienten ligger på sidan eller sittande. Genom att dra en tänkt linje mellan patientens höftbenskammar lokaliseras interstitiet mellan den tredje och fjärde lumbalkotan. Det valda insticksstället markeras, huden desinfekteras och ev lokalbedövas. LP-nålen förs in parallellt med spinalutskotten i lätt kraniell riktning, ligamentum flavum passeras och nålen kommer in i subarachnoidalrummet varvid likvor droppar. Ryggmärgen slutar hos vuxna individer vid övergången mellan första och andra kotan i ländryggen, L1- L2 nivån. För att undvika att skada ryggmärgen ska alltså lumbalpunktionen utföras nedanför denna nivå. Vanligtvis utförs lumbalpunktioner på nivån L3-L4, dvs mellan den 3 och 4 ländkotan, där endast nervrötterna går. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Sonen har ytterligare frågor inför denna och undrar varför det blir blod i hjärnvätskan som man tappar i ländryggsnivå från en blödning med ursprung inne i skallen. Fråga A5) (2p) Förklara utifrån dina neuroanatomiska kunskaper varför likvor som tas på lumbal nivå innehåller blod vid aneurysmal subarachnoidalblödning. Svar: Likvor bildas till största delen (ca 70%) i sidoventriklarnas plexus choroideus. Produktionshastigheten av likvor är ca 500mL/dygn, vilket motsvarar ca 20 ml/timme. Volymen av likvor hos en vuxen människa är ca 150mL; dvs likvor byts ut var 8:e timme. Likvorflödet från sidoventriklarna går via tredje och fjärde ventriklarna ut i subarachnoidalrummet och strömmar dels längs spinalkanalen ned till lumbalregionen, dels flödar likvor över storhjärnshemisfärerna upp till arachnoidala villi där likvor reabsorberas till venösa blodet/sinus. Hjärnans artärer som kan ha aneurysm är belägna just i subarachnoidalrummet och därmed blir likvor blodtillblandad och denna flödar längs spinalkanalen ned lumbalt. Mål C Nivå 2:15 5

Aid nr..6(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. Distriktsläkaren misstänker att Solveig kan ha drabbats av en subarachnoidalblödning pga rupturerat aneurysm och beslutar att hon ska remitteras till akutmottagningen. På akutmottagningen undersöks hon av akutläkaren som beslutar om utredning omgående. Akutläkaren skriver remiss för akut CT huvud undersökning med frågeställningen subarachnoidalblödning? Röntgenläkaren letar efter tecken på blod i subarachnoidalrummet på Solveigs CT huvud bilder. Subarachnoidalrummet är normalt svart på CT huvud men om det finns blod i detsamma blir det vitt (hög attenuering). CT kunde inte påvisa någon blödning. Lumbalpunktion (LP) är en undersökning där man önskar ta cerebrospinalvätska (likvor) från patienten för analys. Praktiskt går undersökning till så att patienten ligger på sidan eller sittande. Genom att dra en tänkt linje mellan patientens höftbenskammar lokaliseras interstitiet mellan den tredje och fjärde lumbalkotan. Det valda insticksstället markeras, huden desinfekteras och ev lokalbedövas. LP-nålen förs in parallellt med spinalutskotten i lätt kraniell riktning, ligamentum flavum passeras och nålen kommer in i subarachnoidalrummet varvid likvor droppar. Ryggmärgen slutar hos vuxna individer vid övergången mellan första och andra kotan i ländryggen, L1- L2 nivån. För att undvika att skada ryggmärgen ska alltså lumbalpunktionen utföras nedanför denna nivå. Vanligtvis utförs lumbalpunktioner på nivån L3-L4, dvs mellan den 3 och 4 ländkotan, där endast nervrötterna går. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Sonen har ytterligare frågor inför denna och undrar varför det blir blod i hjärnvätskan som man tappar i ländryggsnivå från en blödning med ursprung inne i skallen. Förklara utifrån dina neuroanatomiska kunskaper varför likvor som tas på lumbal nivå innehåller blod vid aneurysmal subarachnoidalblödning. Likvor bildas till största delen (ca 70%) i sidoventriklarnas plexus choroideus. Produktionshastigheten av likvor är ca 500mL/dygn, vilket motsvarar ca 20 ml/timme. Volymen av likvor hos en vuxen människa är ca 150mL; dvs likvor byts ut var 8:e timme. Likvorflödet från sidoventriklarna går via tredje och fjärde ventriklarna ut i subarachnoidalrummet och strömmar dels längs spinalkanalen ned till lumbalregionen, dels flödar likvor över storhjärnshemisfärerna upp till arachnoidala villi där likvor reabsorberas till venösa blodet/sinus. Hjärnans artärer som kan ha aneurysm är belägna just i subarachnoidalrummet och därmed blir likvor blodtillblandad och denna flödar längs spinalkanalen ned lumbalt. Undersköterskan som assisterar akutläkaren vid lumbalpunktionen undrar vilka analyser som ska beställas på Solveigs likvor. Fråga A6) (2p) Vilka likvoranalyser anser du bör beställas hos aktuell patient? Motivera dina förslag! Svar: Frågeställningen är subarachnoidalblödning och därför bör följande likvoranalyser beställas; cellräkning där erytrocyter och leukocyter kvantifieras samt spektrofotometri där likvors absorption av ljus vid olika våglängder analyseras. Vidare kan likvor cytologi beställas vilken kan påvisa järnfager/cytofager/erythrofager vid subarachnoidalblödning. Mål C Nivå2:18 Mål stadium II pkt 4 6

Aid nr..7(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. CT kunde inte påvisa någon blödning. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpuktionen. Undersköterskan som assisterar akutläkaren vid lumbalpunktionen undrar vilka analyser som ska beställas på Solveigs likvor. Vilka likvoranalyser anser du bör beställas hos aktuell patient? Frågeställningen är subarachnoidalblödning och därför bör följande likvoranalyser beställas; cellräkning där erytrocyter och leukocyter kvantifieras samt spektrofotometri där likvors absorption av ljus vid olika våglängder analyseras. Vidare kan likvor cytologi beställas vilken kan påvisa järnfager/cytofager/erythrofager vid subarachnoidalblödning. Proverna skickas till klin kem för analys och svaren är som följer. Likvoranalys Rör 1 Rör 3 Referensvärde Sp-Erytrocyter 1999 x 10 6 /L 2013 x 10 6 /L <5 x 10 6 /L Sp-Leukocyter 39 x 10 6 /L 41 x 10 6 /L <5 x 10 6 /L Sp-Absorbans 415 nm 0.51 <0.025 Sp-Absorbans 455 nm 0.031 <0.025 Fråga A7) (3p) Tolka Solveigs provsvar generellt och förklara speciellt den bakomliggande mekanismen till skillnaden i Solveigs absorptionsvärden. Svar: Likvorproverna visar på ett mycket kraftigt stegrat antal erytrocyter i såväl rör 1 som rör 3 vilket är ett tecken på blödning. Vid en stickblödning minskar vanligtvis koncentrationen av erytrocyterna i de senare rören. Vid stickblödning brukar det finnas en leukocyt per tusen erytrocyter, medan det vid en subarachnoidalblödning sker en meningeal retning som medför att antalet leukocyter stiger. Vidare ses en kraftigt förhöjd absorbans vid 415 nm men nästan normalt värde vid 455 nm. Detta stämmer överens med sjukdomsdebuten för ca 8 timmar sedan och stärker diagnosen subarachnoidalblödning. Redan några timmar efter in blödning börjar erytrocyterna att hemolysera i likvor, varvid fritt hemoglobin frisätts. Oxyhemoglobin (415 nm) ses efter ca 2-4 tim med ett max efter 1-2 dygn. Bilirubin (455 nm) stiger normalt efter 9-15 tim och har ett max efter 2-3 dygn. Mål NC Nivå2:18 7

Aid nr..8(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. CT kunde inte påvisa någon blödning. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Tolka Solveigs provsvar generellt och förklara speciellt den bakomliggande mekanismen till skillnaden i Solveigs absorptionsvärden. Likvorproverna visar på ett mycket kraftigt stegrat antal erytrocyter i såväl rör 1 som rör 3 vilket är ett tecken på blödning. Vid en stickblödning minskar vanligtvis koncentrationen av erytrocyterna i de senare rören. Vid stickblödning brukar det finnas en leukocyt per tusen erytrocyter, medan det vid en subarachnoidalblödning sker en meningeal retning som medför att antalet leukocyter stiger. Vidare ses en kraftigt förhöjd absorbans vid 415 nm men nästan normalt värde vid 455 nm. Detta stämmer överens med sjukdomsdebuten för ca 8 timmar sedan och stärker diagnosen subarachnoidalblödning. Redan några timmar efter in blödning börjar erytrocyterna att hemolysera i likvor, varvid fritt hemoglobin frisätts. Oxyhemoglobin (415 nm) ses efter ca 2-4 tim med ett max efter 1-2 dygn. Bilirubin (455 nm) stiger normalt efter 9-15 tim och har ett max efter 2-3 dygn. Akutläkaren konstaterar att Solveig har blod i likvor tydande på att hon har en subarachnoidalblödning även om det i hennes fall inte gick att påvisa med CT hjärna. Ca 5% av patienterna med subarachnoidalblödning har negativ CT. Akutläkaren kontaktar neurokirurgjouren som tar över patienten för vidare handläggning. Solveig genomgår en CT angiografi och vid denna påvisas ett aneurysm på a communicans anterior. Neurokirurgerna bedömer att detta aneurysm är lämpligt att stänga med endovaskulär teknik sk coiling. Solveig och hennes son får information om det planerade ingreppet coilingen av a comm ant aneurysmet. Delar av informationen lyder;... genom att sticka i ett kärl i ljumsken förs en mycket tunn kateter in i kärlet och vidare genom kroppen upp till huvudet ända fram till platsen för aneurysmet. När katetern väl är på plats vid aneurysmet matas en ännu tunnare tråd ut från kateterspetsen in i aneurysmet som fylls med denna tunna tråd, bildar ett nystan inne i aneurysmet, och därmed så upphör blodflödet i aneurysmet och detsamma har stängts, Solveig är botad. Men hon kommer stanna kvar för vård/övervakning på avdelningen i ytterligare en dryg vecka då patienter som har subarachnoidalblödning har en risk att utveckla sk vasospasm; dvs att blodkärlen i hjärnan drar i hop sig, kärllumen reduceras, ett tillstånd som kräver åtgärd. Fråga A8) (2p) Förklara vilket kärl i ljumsken som kirurgen sticker i, samt beskriv kärl-vägen fram till Solveigs aneurysm. Namnge de olika kärlen från ljumske till aneurysm som katetern passerar. Rita gärna! Svar: Kirurgen sticker i artären i ljumsken; a. femoralis, för in en kateter som förs vidare i a iliaca, aorta, a carotis communis, a carotis interna, a cerebri anterior, a communicans ant /aneurysmet. Mål Stadium II pkt 4 8

Aid nr..9(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. CT kunde inte påvisa någon blödning. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Akutläkaren konstaterar att Solveig har blod i likvor tydande på att hon har en subarachnoidalblödning även om det i hennes fall inte gick att påvisa med CT hjärna. Ca 5% av patienterna med subarachnoidalblödning har negativ CT. Akutläkaren kontaktar neurokirurgjouren som tar över patienten för vidare handläggning. Solveig genomgår en CT angiografi och vid denna påvisas ett aneurysm på a communicans anterior. Neurokirurgerna bedömer att detta aneurysm är lämpligt att stänga med endovaskulär teknik sk coiling. Solveig och hennes son får information om det planerade ingreppet coilingen av a comm ant aneurysmet. Delar av informationen lyder;... genom att sticka i ett kärl i ljumsken förs en mycket tunn kateter in i kärlet och vidare genom kroppen upp till huvudet ända fram till platsen för aneurysmet. När katetern väl är på plats vid aneurysmet matas en ännu tunnare tråd ut från kateterspetsen in i aneurysmet som fylls med denna tunna tråd, bildar ett nystan inne i aneurysmet, och därmed så upphör blodflödet i aneurysmet och detsamma har stängts, Solveig är botad. Men hon kommer stanna kvar för vård/övervakning på avdelningen i ytterligare en dryg vecka då patienter som har subarachnoidalblödning har en risk att utveckla sk vasospasm; dvs att blodkärlen i hjärnan drar i hop sig, kärllumen reduceras, ett tillstånd som kräver åtgärd. Förklara vilket kärl i ljumsken som kirurgen sticker i, samt beskriv kärl-vägen fram till Solveigs aneurysm. Namnge de olika kärlen från ljumske till aneurysm som katetern passerar. Kirurgen sticker i artären i ljumsken; a. femoralis, för in en kateter som förs vidare i a iliaca, aorta, a carotis communis, a carotis interna, a cerebri anterior, a communicans ant /aneurysmet. Solveig opereras komplikationsfritt med coiling av sitt aneurysm och övervakas på avdelningen. På femte dagen efter operationen uppvisar Solveig nytillkomna neurologiska symptom; höger ben har uttalat nedsatt grov kraft, medan höger arm och vänster sida har normal grov kraft. Fråga A9) (1p) Vilken är den troligaste bakomliggande orsaken till Solveigs nytillkomna fokalneurologiska symptom? Svar: Solveig har utvecklat vasospasm. Mål Stadium II pkt 3 9

Aid nr..10(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. CT kunde inte påvisa någon blödning. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Akutläkaren konstaterar att Solveig har blod i likvor tydande på att hon har en subarachnoidalblödning även om det i hennes fall inte gick att påvisa med CT hjärna. Ca 5% av patienterna med subarachnoidalblödning har negativ CT. Akutläkaren kontaktar neurokirurgjouren som tar över patienten för vidare handläggning. Solveig genomgår en CT angiografi och vid denna påvisas ett aneurysm på a communicans anterior. Neurokirurgerna bedömer att detta aneurysm är lämpligt att stänga med endovaskulär teknik sk coiling. Solveig och hennes son får information om det planerade ingreppet coilingen av a comm ant aneurysmet. Delar av informationen lyder;... genom att sticka i ett kärl i ljumsken förs en mycket tunn kateter in i kärlet och vidare genom kroppen upp till huvudet ända fram till platsen för aneurysmet. När katetern väl är på plats vid aneurysmet matas en ännu tunnare tråd ut från kateterspetsen in i aneurysmet som fylls med denna tunna tråd, bildar ett nystan inne i aneurysmet, och därmed så upphör blodflödet i aneurysmet och detsamma har stängts, Solveig är botad. Men hon kommer stanna kvar för vård/övervakning på avdelningen i ytterligare en dryg vecka då patienter som har subarachnoidalblödning har en risk att utveckla sk vasospasm; dvs att blodkärlen i hjärnan drar i hop sig, kärllumen reduceras, ett tillstånd som kräver åtgärd. Förklara vilket kärl i ljumsken som kirurgen sticker i, samt beskriv kärl-vägen fram till Solveigs aneurysm. Namnge de olika kärlen från ljumske till aneurysm som katetern passerar. Kirurgen sticker i artären i ljumsken; a. femoralis, för in en kateter som förs vidare i a iliaca, aorta, a carotis communis, a carotis interna, a cerebri anterior, a communicans ant /aneurysmet. Solveig opereras komplikationsfritt med coiling av sitt aneurysm och övervakas på avdelningen. På femte dagen efter operationen uppvisar Solveig nytillkomna neurologiska symptom; höger ben har uttalat nedsatt grov kraft, medan höger arm och vänster sida har normal grov kraft. Vilken är den troligaste bakomliggande orsaken till Solveigs nytillkomna fokalneurologiska symptom? Solveig har utvecklat vasospasm. Fråga A10) (1p) Vilket av hjärnans blodkärl är påverkat med tanke på Solveigs neurologiska bortfallssymptom? Svar: Solveig har uttalat nedsatt grov kraft i höger ben medan höger arms funktion är intakt. Det är därför mest sannolikt att a cerebri anterior sin är påverkad har vasospam och därmed reducerat blodflöde. Mål C Nivå 2:15 10

Aid nr..11(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. CT kunde inte påvisa någon blödning. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Akutläkaren konstaterar att Solveig har blod i likvor tydande på att hon har en subarachnoidalblödning även om det i hennes fall inte gick att påvisa med CT hjärna. Ca 5% av patienterna med subarachnoidalblödning har negativ CT. Solveig genomgår en CT angiografi och vid denna påvisas ett aneurysm på a communicans anterior. Solveig opereras komplikationsfritt med coiling av sitt aneurysm och övervakas på avdelningen. På femte dagen efter operationen uppvisar Solveig nytillkomna neurologiska symptom; höger ben har uttalat nedsatt grov kraft, medan höger arm och vänster sida har normal grov kraft. Vilken är den troligaste bakomliggande orsaken till Solveigs nytillkomna fokalneurologiska symptom? Solveig har utvecklat vasospasm. Vilket av hjärnans blodkärl är påverkat med tanke på Solveigs neurologiska bortfallssymptom? Solveig har uttalat nedsatt grov kraft i höger ben medan höger arms funktion är intakt. Det är därför mest sannolikt att a cerebri anterior sin är påverkad har vasospam och därmed reducerat blodflöde. En akut kvantitativ cerebral blodflödesmätning (CBF) utförs och resultaten av denna är som följer; ACA dx 34,5 ACA sin 19,8 MCA dx 54,7 MCA sin 49,1 PCA dx 52,9 PCA sin 48,9 Medel CBF (ml/100g/min) Fråga A11) (2p) Tolka Solveigs CBF svar! Svar: Normal medel CBF är 40-60 ml/100g/min. CBF undersökningen visar att Solveig har ett kraftigt reducerat blodflöde i ACA sin vilket stämmer väl överens med hennes fokalneurologiska bortfalls-symptom. Hon har även lätt reducerat flöde i ACA dx, men har ännu inte så låga värden att hon utvecklat bortfallssymptom. Övriga mätvärden är normala. Mål C Nivå 2:15, 18 11

Aid nr..12(25) Solveig, 58 år gammal distriktssköterska är tidigare frisk och äter inga mediciner. Under arbetet på vårdcentralen drabbas hon plötsligt av svår huvudvärk och blir lite illamående. CT kunde inte påvisa någon blödning. Det har gått ca 8 timmar sedan Solveig plötsligt fick ont i huvudet när det är dags att utföra lumbalpunktionen. Akutläkaren konstaterar att Solveig har blod i likvor tydande på att hon har en subarachnoidalblödning även om det i hennes fall inte gick att påvisa med CT hjärna. Ca 5% av patienterna med subarachnoidalblödning har negativ CT. Solveig genomgår en CT angiografi och vid denna påvisas ett aneurysm på a communicans anterior. Solveig opereras komplikationsfritt med coiling av sitt aneurysm och övervakas på avdelningen. På femte dagen efter operationen uppvisar Solveig nytillkomna neurologiska symptom; höger ben har uttalat nedsatt grov kraft, medan höger arm och vänster sida har normal grov kraft. Vilken är den troligaste bakomliggande orsaken till Solveigs nytillkomna fokalneurologiska symptom? Solveig har utvecklat vasospasm. Vilket av hjärnans blodkärl är påverkat med tanke på Solveigs neurologiska bortfallssymptom? Solveig har uttalat nedsatt grov kraft i höger ben medan höger arms funktion är intakt. Det är därför mest sannolikt att a cerebri anterior sin är påverkad har vasospam och därmed reducerat blodflöde. En akut kvantitativ cerebral blodflödesmätning (CBF) utförs och resultaten av denna är som följer; Tolka Solveigs CBF svar! Normal medel CBF är 40-60 ml/100g/min. CBF undersökningen visar att Solveig har ett kraftigt reducerat blodflöde i ACA sin vilket stämmer väl överens med hennes fokalneurologiska bortfalls-symptom. Hon har även lätt reducert flöde i ACA dx, men har ännu inte så låga värden att hon utvecklat bortfallssymptom. Övriga mätvärden är normala. Fråga A12) (5p) Förklara generellt samt på cellulär nivå de olika biologiska/biokemiska processer som ett reducerat/upphört cerebralt blodflöde medför. Svar: Ischemi medför såväl igångsättandet av skadeprocesser ex bildandet av fria radikaler, inflammation, excitotoxisitet, och apoptos som protektiva/reparativa mekanismer ex growth factors, heat shock proteins, antioxidanter, cytokiner. Blood Flow Tissue O2, Tissue Glucose Tissue ATP, Anaerobic glycolysis Tissue lactate, Tissue ph, [K + e], [Na + i], [Cl - i] Neuronal depolarisation Opening of voltage gated Ca +2 channels Release of glutamate Activation of AMPA and NMDA glutamate receptors Intracellular [Ca +2 ] Mitochondria ONOO* O2*+ + Activation of nnos NO + Activation of: - Phospholipases - Protein kinases - Endonucleases - Other enzymes Increased - Free radical formation - Proteolytic activity - DNA damage Energy depletion Cell death Tissue damage, Activation of Inflammatory resposes, and inos Mål C Nivå 3:24 Epilog: Solveig behandlades för sin vasospasm, de neurologiska bortfallssymptomen gick i regress och CT innan utskrivningen kunde inte påvisas några nytillkomna ischemiska förändringar. Efter en tids sjukskrivning kunde Solveig återgå i arbete. 12

Aid nr..13(25) Fall B Agneta, 68 år, söker för sömnsvårigheter (25 p) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt. Fråga B1 (5p) a) Hur många timmar ska man sova på natten för att det ska räknas som normalt? b) Hur vill du svara på hennes fråga: kan det vara skadligt för hennes hälsa att sova 6 timmar när hon brukade sova 8? c) Nämn tre konsekvenser av viljemässigt förkortad sömntid med 2 timmar under ett par månader. Svar: A) Det går inte att säga generellt. Man behöver så många timmars sömn som det krävs för att hålla sig alert under dagen, och detta behov varierar från individ till individ, och kan också vara olika i olika åldrar eller skeden i livet. B) Nej, det behöver inte vara skadligt, det kan vara så att hon har ett minskat sömnbehov. C) Förslag: ökad hunger (ghrelin-produktion ökar i förhållande till leptin); ökad insulinresistens; ökad risk för diabetes; ökad risk för obesitas; ökad infektionskänslighet; ökade blodfetter; ökade inflammatoriska markörer, hormonella förändringar. Mål: C14 13

Aid nr..14(25) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt. Hur många timmar ska man sova på natten för att det ska räknas som normalt? Hur vill du svara på hennes fråga: kan det vara skadligt för hennes hälsa att sova 6 timmar när hon brukade sova 8? Nämn tre konsekvenser av viljemässigt förkortad sömntid med 2 timmar under ett par månader. Det går inte att säga generellt. Man behöver så många timmars sömn som det krävs för att hålla sig alert under dagen, och detta behov varierar från individ till individ, och kan också vara olika i olika åldrar eller skeden i livet. B) Nej, det behöver inte vara skadligt, det kan vara så att hon har ett minskat sömnbehov. C) Förslag: ökad hunger (ghrelin-produktion ökar i förhållande till leptin); ökad insulin-resistens; ökad risk för diabetes; ökad risk för obesitas; ökad infektionskänslighet; ökade blodfetter; ökade inflammatoriska markörer, hormonella förändringar. Fråga B2 (3p)... och vad kan de fysiologiska konsekvenserna bli för kropp och själ efter en natt med 3 timmars sömn istället för sedvanliga 8 timmar? Nämn 3 faktorer som kan påverkas Svar: De mentala funktionerna påverkas, i första hand: Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar (inpräglingssvårigheter), svårt med problemlösning, oönskad sömnbenägenhet dagtid, minskad libido, impotens. Men även morgonhuvudvärk, tendens till muskelvärk/ stelhet och ökad smärtkänslighet. Ökade hungerkänslor, sockersug. Mål: C14 14

Aid nr..15(25) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt. Hur många timmar ska man sova på natten för att det ska räknas som normalt? Hur vill du svara på hennes fråga: kan det vara skadligt för hennes hälsa att sova 6 timmar när hon brukade sova 8? Nämn tre konsekvenser av viljemässigt förkortad sömntid med 2 timmar under ett par månader. A) Det går inte att säga generellt. Man behöver så många timmars sömn som det krävs för att hålla sig alert under dagen, och detta behov varierar från individ till individ, och kan också vara olika i olika åldrar eller skeden i livet. B) Nej, det behöver inte vara skadligt, det kan vara så att hon har ett minskat sömnbehov. C) Förslag: ökad hunger (ghrelin-produktion ökar i förhållande till leptin); ökad insulin-resistens; ökad risk för diabetes; ökad risk för obesitas; ökad infektionskänslighet; ökade blodfetter; ökade inflammatoriska markörer, hormonella förändringar.... och vad kan de fysiologiska konsekvenserna bli för kropp och själ efter en natt med 3 timmars sömn istället för sedvanliga 8 timmar? Nämn 3 faktorer som kan påverkas De mentala funktionerna påverkas, i första hand: Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar (inpräglingssvårigheter), svårt med problemlösning, oönskad sömnbenägenhet dagtid, minskad libido, impotens. Men även morgonhuvudvärk, tendens till muskelvärk/ stelhet och ökad smärtkänslighet. Ökade hungerkänslor, sockersug. Fråga B3 (3p) Kan Agnetas sömnbesvär ha något med åldern att göra? Beskriv tre typiska förändringar av sömn och sömnmönster när man blir äldre. Svar: Dygnsrytmen tenderar att bli annorlunda, så att 1) man blir sömnig tidigare; 2) man vaknar tidigare på morgonen; och 3) nattsömnen blir kortare och 4) nattsömnen tenderar också att bli ytligare, dvs mer sömn i stadierna 1 och 2 och mindre djupsömn. Mål: C14 15

Aid nr..16(25) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt. Hur många timmar ska man sova på natten för att det ska räknas som normalt? Hur vill du svara på hennes fråga: kan det vara skadligt för hennes hälsa att sova 6 timmar när hon brukade sova 8? Nämn tre konsekvenser av viljemässigt förkortad sömntid med 2 timmar under ett par månader. A) Det går inte att säga generellt. Man behöver så många timmars sömn som det krävs för att hålla sig alert under dagen, och detta behov varierar från individ till individ, och kan också vara olika i olika åldrar eller skeden i livet. B) Nej, det behöver inte vara skadligt, det kan vara så att hon har ett minskat sömnbehov. C) Förslag: ökad hunger (ghrelin-produktion ökar i förhållande till leptin); ökad insulin-resistens; ökad risk för diabetes; ökad risk för obesitas; ökad infektionskänslighet; ökade blodfetter; ökade inflammatoriska markörer, hormonella förändringar.... och vad kan de fysiologiska konsekvenserna bli för kropp och själ efter en natt med 3 timmars sömn istället för sedvanliga 8 timmar? Nämn 3 faktorer som kan påverkas. De mentala funktionerna påverkas, i första hand: Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar (inpräglingssvårigheter), svårt med problemlösning, oönskad sömnbenägenhet dagtid, minskad libido, impotens. Men även morgonhuvudvärk, tendens till muskelvärk/ stelhet och ökad smärtkänslighet. Ökade hungerkänslor, sockersug. Kan Agnetas sömnbesvär ha något med åldern att göra? Beskriv tre typiska förändringar av sömn och sömnmönster när man blir äldre. Dygnsrytmen tenderar att bli annorlunda, så att 1) man blir sömnig tidigare; 2) man vaknar tidigare på morgonen; och 3) nattsömnen blir kortare och 4) nattsömnen tenderar också att bli ytligare, dvs mer sömn i stadierna 1 och 2 och mindre djupsömn. Fråga B4 (3p) Ge förslag på tre bra frågor du bör ställa till henne, för att förstå hennes problem och hur du skulle kunna hjälpa henne Svar: A. Det första du måste fråga är förstås vad hon menar med sömnsvårigheter. Har hon svårt att somna, vaknar hon många gånger på natten och/eller vaknar hon tidigare på morgonen än vad hon skulle vilja? B. En andra viktig fråga är hur länge besvären har pågått och hur många nätter i veckan det gäller. C. En tredje viktig fråga är hur hon mår dagtid. Tenderar hon att nicka till då, eller kan hon inte sova på dagen heller? Mål: C14 16

Aid nr..17(25) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt.... och vad kan de fysiologiska konsekvenserna bli för kropp och själ efter en natt med 3 timmars sömn istället för sedvanliga 8 timmar? Nämn 3 faktorer som kan påverkas. De mentala funktionerna påverkas, i första hand: Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar (inpräglingssvårigheter), svårt med problemlösning, oönskad sömnbenägenhet dagtid, minskad libido, impotens. Men även morgonhuvudvärk, tendens till muskelvärk/ stelhet och ökad smärtkänslighet. Ökade hungerkänslor, sockersug. Kan Agnetas sömnbesvär ha något med åldern att göra? Beskriv tre typiska förändringar av sömn och sömnmönster när man blir äldre. Dygnsrytmen tenderar att bli annorlunda, så att 1) man blir sömnig tidigare; 2) man vaknar tidigare på morgonen; och 3) nattsömnen blir kortare och 4) nattsömnen tenderar också att bli ytligare, dvs mer sömn i stadierna 1 och 2 och mindre djupsömn. Ge förslag på tre bra frågor du bör ställa till henne, för att förstå hennes problem och hur du skulle kunna hjälpa henne A. Det första du måste fråga är förstås vad hon menar med sömnsvårigheter. Har hon svårt att somna, vaknar hon många gånger på natten och/eller vaknar hon tidigare på morgonen än vad hon skulle vilja? B. En andra viktig fråga är hur länge besvären har pågått och hur många nätter i veckan det gäller. C. En tredje viktig fråga är hur hon mår dagtid. Tenderar hon att nicka till då, eller kan hon inte sova på dagen heller? Agneta berättar att det varierar lite, men hon brukar somna utan svårighet. Hon är sömnig på kvällarna så hon går vanligen och lägger sig runt kl 21. Men sedan vaknar hon runt 03-04 och kan inte somna om. Dessförinnan har hon sovit ganska bra, hon brukar inte vakna. Totalt tycker hon dock att hon får alldeles för lite sömn på natten, och det är inte roligt att vakna så tidigt, det finns inget att göra då. Hon är kanske lite trött på dagarna, och tar gärna en tupplur någon timme på eftermiddagen, men det kan väl bero på att hon sover för lite på natten? Så här har det nog varit sedan hon gick i pension för 3 år sedan Fråga B5 (3p) A. Kan du ställa någon primär/preliminär diagnos på grundval av dessa uppgifter? B. Vill du beställa någon diagnostisk undersökning för att bli säker? C. Är du beredd att skriva ut sömnmedel till henne nu? Svar: A. Ja, det kan du faktiskt. Agneta lider inte av någon egentlig sjukdom, utan mer av avancerad sömnfas, dvs nattsömnsfasen har förskjutits bakåt så att hon både somnar och vaknar tidigare än vad hon brukat göra när hon var yngre. Detta är vanligt hos äldre personer, och alltså inte sjukligt. Tupplurar på dagen tenderar också att göra nattsömnen kortare, så hennes totala sömntid är nog inte så mycket kortare än tidigare. B. Nej, det räcker med denna ganska klara beskrivning. C. Helst inte. Här gäller det snarare att beskriva vad problemet beror på (den förskjutna dygnsrytmen) och att diskutera vad som kan göras så att hon håller sig alert på eftermiddagarna (låt bli tuppluren!)och kvällarna (inte gå till sängs så tidigt!). Vidare vad hon skulle kunna sysselsätta sig med under de tidiga morgontimmarna. Mål: C14 17

Aid nr..18(25) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt.... och vad kan de fysiologiska konsekvenserna bli för kropp och själ efter en natt med 3 timmars sömn istället för sedvanliga 8 timmar? Nämn 3 faktorer som kan påverkas. De mentala funktionerna påverkas, i första hand: Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar (inpräglingssvårigheter), svårt med problemlösning, oönskad sömnbenägenhet dagtid, minskad libido, impotens. Men även morgonhuvudvärk, tendens till muskelvärk/ stelhet och ökad smärtkänslighet. Ökade hungerkänslor, sockersug. Kan Agnetas sömnbesvär ha något med åldern att göra? Beskriv tre typiska förändringar av sömn och sömnmönster när man blir äldre. Dygnsrytmen tenderar att bli annorlunda, så att 1) man blir sömnig tidigare; 2) man vaknar tidigare på morgonen; och 3) nattsömnen blir kortare och 4) nattsömnen tenderar också att bli ytligare, dvs mer sömn i stadierna 1 och 2 och mindre djupsömn. Ge förslag på tre bra frågor du bör ställa till henne, för att förstå hennes problem och hur du skulle kunna hjälpa henne A. Det första du måste fråga är förstås vad hon menar med sömnsvårigheter. Har hon svårt att somna, vaknar hon många gånger på natten och/eller vaknar hon tidigare på morgonen än vad hon skulle vilja? B. En andra viktig fråga är hur länge besvären har pågått och hur många nätter i veckan det gäller. C. En tredje viktig fråga är hur hon mår dagtid. Tenderar hon att nicka till då, eller kan hon inte sova på dagen heller? Agneta berättar att det varierar lite, men hon brukar somna utan svårighet. Totalt tycker hon dock att hon får alldeles för lite sömn på natten, och det är inte roligt att vakna så tidigt, det finns inget att göra då. Hon är kanske lite trött på dagarna, och tar gärna en tupplur någon timme på eftermiddagen, men det kan väl bero på att hon sover för lite på natten? Så här har det nog varit sedan hon gick i pension för 3 år sedan Kan du ställa någon primär/preliminär diagnos på grundval av dessa uppgifter? Ja, det kan du faktiskt. Agneta lider inte av någon egentlig sjukdom, utan mer av avancerad sömnfas, dvs nattsömnsfasen har förskjutits bakåt så att hon både somnar och vaknar tidigare än vad hon brukat göra när hon var yngre. Detta är vanligt hos äldre personer, och alltså inte sjukligt. Tupplurar på dagen tenderar också att göra nattsömnen kortare, så hennes totala sömntid är nog inte så mycket kortare än tidigare. Vill du beställa någon diagnostisk undersökning för att bli säker? Nej, det räcker med denna ganska klara beskrivning Är du beredd att skriva ut sömnmedel till henne nu? Helst inte. Här gäller det snarare att beskriva vad problemet beror på (den förskjutna dygnsrytmen) och att diskutera vad som kan göras så att hon håller sig alert på eftermiddagarna (låt bli tuppluren!)och kvällarna (inte gå till sängs så tidigt!). Vidare vad hon skulle kunna sysselsätta sig med under de tidiga morgontimmarna. Agneta är alltså missnöjd med sin sömn. Det är hon inte ensam om. Fråga B6 (4p) A. Hur många procent av svenskarna lider av störd sömn, dvs tycker att de ofta har sömnsvårigheter? Hur många lider av nästan ständig trötthet? B. Nämn de 4 huvudgrupperna av sömnstörningar. Svar: A. Ca 40% anser att de har dålig sömnkvalitet, och 30% av kvinnorna och 25% av männen lider av nästan ständig trötthet B. Insomnier, hypersomnier, parasomnier och dygnsrytmstörningar Mål: C14 18

Aid nr..19(25) Du arbetar som allmänläkare i Ljungsbro. En dag söker Agneta Holzberg, 68 år, dig för sömnsvårigheter. Hon sover nästan aldrig mer än 6 timmar, fast hon brukade sova 8 när hon var yngre. Hon undrar nu om detta kan vara farligt.... och vad kan de fysiologiska konsekvenserna bli för kropp och själ efter en natt med 3 timmars sömn istället för sedvanliga 8 timmar? Nämn 3 faktorer som kan påverkas. De mentala funktionerna påverkas, i första hand: Nedstämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar (inpräglingssvårigheter), svårt med problemlösning, oönskad sömnbenägenhet dagtid, minskad libido, impotens. Men även morgonhuvudvärk, tendens till muskelvärk/ stelhet och ökad smärtkänslighet. Ökade hungerkänslor, sockersug. Agneta är alltså missnöjd med sin sömn. Det är hon inte ensam om. Hur många procent av svenskarna lider av störd sömn, dvs tycker att de ofta har sömnsvårigheter? Hur många lider av nästan ständig trötthet? Nämn de 4 huvudgrupperna av sömnstörningar. A. Ca 40% anser att de har dålig sömnkvalitet, och 30% av kvinnorna och 25% av männen lider av nästan ständig trötthet B. Insomnier, hypersomnier, parasomnier och dygnsrytmstörningar Fråga B7 (4p) A. Vilka mekanismer i centrala nervsystemet styr dygnsrytmen? Vilken yttre faktor är den viktigaste för att påverka dygnsrytmen? B. Vilket/vilka hormon kan ha kommit i obalans hos Agneta? Svar: A. I centrala nervsystemet är det fr.a. Nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus som styr dygnsrytmen, genom växelvis aktivering av 1) de sömninducerande neuronen i ventrolaterala preoptiska arean (VLPO; GABA o galanin), och 2) de vakenhetsstimulerande neuronen i nucleus tuberomammilaria och laterala hypothalamus (NA, serotonin). Ljus är den externa trigger (zeitgeber) som är starkast kopplad till vår dygnsrytm. I näthinnan finns särskilda celler som är direkt kopplade till nucleus suprachiasmaticus. Dessa celler innehåller pigmentet melanopsin. B. Hormonet Melatonin som insöndras från tallkottskörteln kan ha kommit i obalans hos Agneta, då produktionen ofta minskar när man blir äldre. Cortisolets dygnsrytm kan också vara påverkad. Mål: C2, C14 Denna fråga är relevant för följande termin 5-mål: C2: transmittorsystemens utbredning och funktionella samband C14: Vakenhet och sömn Basvetenskap: CNS-mekanismer som styr sömn dygnsrytm 19

Aid nr..20(25) Fall C Ole F känner inga lukter (25 p) Ole F 29 år och tidigare helt medicinfri och anger inga andra besvär än nedanstående i sitt dagliga liv. Han söker dig som underläkare på öronkliniken pga. att han sedan någon månad inte känner några lukter längre. Fråga C1 (5p) Vilka tre principiellt skilda mekanismer tänker du på när du nu ska ta reda på orsaken i detta fall? Varför känner han ingen lukt i dessa tre fall? Svar: Når doftmolekylerna fram till receptorerna (nässlemhinnesvullnad)? Är luktsinnesepitelet utslaget av något agens? Är luktnerverna ur funktion pga. någon stor process i främre skallgropen? Mål T5C5 20

Aid nr..21(25) Ole F 29 år och tidigare helt medicinfri och anger inga andra besvär än nedanstående i sitt dagliga liv. Han söker dig som underläkare på öronkliniken pga. att han sedan någon månad inte känner några lukter längre. Vilka tre principiellt skilda mekanismer tänker du på när du nu ska ta reda på orsaken i detta fall? Varför känner han ingen lukt i dessa tre fall? Når doftmolekylerna fram till receptorerna (nässlemhinnesvullnad)? Är luktsinnesepitelet utslaget av något agens? Är luktnerverna ur funktion pga någon stor process i främre skallgropen? Ole Factorius berättar inget speciellt som kan ge dig lösningen på problemet. Du har redan på T5 hört att det ofta är framgångsrikt att försöka minska näslemhinnesvullnaden även om patienten inte känner några större sådana besvär. Ole undrar lite hur det skulle kunna inträffa en förbättring av symptomen i så fall. Fråga C2 (5p) Kan du ge honom lite anatomiska kunskaper för att förstå hur den här behandlingen mot nästäppa skulle kunna förbättra luktförmågan, gärna i form av en ritad bild? För full poäng önskas 5 relevanta anatomiska strukturer eller egenskaper? Svar: En bild som visar ett anatomiskt snitt genom de två näshålorna så att nässeptum, näsmusslorna, maxillaris bihålorna, lamina cribrosa och främre skallgropen. Det finns andra tänkbara val av anatomi att redovisa också. Mål T5C3 21