Kontrollhandbok Provtagning. Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar

Kontrollhandbok Provtagning Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar

Innehåll Inledning... 3 Spårning av smittkälla och smittämne... 5 Inför provtagning och analys av livsmedel... 7 Inför analys av livsmedel... 7 Provtagningsutrustning... 8 Dokumentation... 8 Provtagning... 9 Förkortningar ECDC Efsa EU SME SVA WHO TiB European Center for Disease prevention and Control European Food Safety Authority Europeiska unionen Landstingens Smittskyddsenheter Statens veterinärmedicinska anstalt World Health Organisation Tjänsteman i beredskap

Inledning Syftet med den här delen av DEL 5, PROVTAGNING AV LIVSMEDEL FÖR UTBROTTSUTREDNINGAR är att genom praktiska tips och råd ge kontrollmyndigheterna stöd för provtagning vid utbrottsutredningar. Texten omfattar inte provtagning vid misstänkta dricksvattenutbrott, i stället hänvisas till handboken om krishantering i dricksvatten 1. I texten beskrivs också hänsyn som bör tas för provtagning vid misstänkta allergiska reaktioner. Mer om provtagning för analys av allergener finns i DEL 7, PROVTAGNING FÖR KONTROLL AV KEMISKA OCH RADIOAKTIVA FAROR. På Livsmedelsverkets webbportal för lokala och regionala myndigheter livsteck.net under rubriken utbrottsstöd/krisstöd finns kontaktuppgifter och fler dokument, som kan vara till hjälp vid utredning av livsmedelsutbrott, som frågeformulär för kontakt med privatperson som anmält misstänkt matförgiftning, checklista för utredning av livsmedelsutbrott samt elektronisk rapportering till Livsmedelsverket. På livsteck.net finns även en blankett för rapportering av misstänkta allergiska reaktioner, som bör fyllas i och bifogas livsmedel som skickas för analys till Livsmedelsverket. Blanketten ger stöd till vilka frågor om diagnos och symtom som kan ställas. Livsmedelsverket utför kostnadsfria analyser vid misstänkta allergiska reaktioner, förutsatt att utförlig information om reaktionen lämnas. Livsmedelsverket kan även utföra analyser av mikrobiologiska smittämnen, i de fall det finns livsmedelsprov från smittillfället samt positiva patientprover som bekräftat smittämnet. Att spåra vilket livsmedel och vilket smittämne, toxin eller allergen som orsakat ett livsmedelsburet utbrott är oerhört viktigt. Dels för att begränsa effekterna av ett pågående utbrott och dels för det förebyggande arbetet med att minska antalet drabbade personer och oväntade allergiska reaktioner. Om kunskap om risklivsmedel och smittämnen blir bättre kan också mer effektiva hanteringsåtgärder sättas in i det förebyggande arbetet. Spårningsarbetet sker ofta genom intervjuer och enkätundersökningar där epidemiologiska beräkningar används för att spåra smittkälla och smittämne. Det kan också bli aktuellt med provtagning och analys av livsmedel för att söka och bekräfta smittkällan. De vanligaste orsakerna till livsmedelsburna utbrott är brister i livsmedelshygienen, till exempel felaktig nedkylning, dålig kylförvaring, otillräcklig uppvärmning och bristfällig varmhållning eller att den som hanterat livsmedlet är smittbärare 2. Även kontaminerade råvaror kan orsaka utbrott. Oväntade allergiska reaktioner orsakas ungefär lika ofta av att allergena ingredienser inte deklareras som av att livsmedel har förorenats med allergen. 1 Krishantering för dricksvatten, 2008, Livsmedelsverket 2 Mats Lindblad, Nina Karnehed, Roland Lindqvist (Livsmedelsverket) och Marika Hjertqvist (SMI) Augusti 2010. Rapporterade misstänkta matförgiftningar 2009 Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 3

Europeiska Unionens (EU) medlemsländer är skyldiga att rapportera 3 alla livsmedelsburna utbrott till European Food Safety Authority (Efsa) 4, som i sin tur gör årliga sammanställningar för hela EU. I Sverige sammanställer Livsmedelsverket utbrottsrapporterna från landets kommuner tillsammans med Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet), som har data om alla humanfallen. Sammanställningen finns tillgänglig på Livsmedelsverkets webbplats. Resultatet rapporteras även till Zoonoscentret på Statens veterinärmedicinska Anstalt (SVA), som årligen ger ut en nationell rapport om det aktuella zoonosläget. Från SVA skickas även relevanta data vidare till Efsa. 3 Direktiv 2003/99/EC 4 European Food Safety Authority. Manual for Reporting of Food-borne outbreaks in the framework of Directive 2003/99/EC from the year 2010. Supporting publication 2011:138. Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 4

Spårning av smittkälla och smittämne För att spåra en smittkälla är intervjuer eller enkätundersökningar bra verktyg. Man kan på det sättet ta reda på vilka livsmedel som kan vara orsak till smittan och därmed aktuella för analys. Även personalen eller motsvarande som tillagade maten kan ha viktig information. Dessvärre är emellertid läget oftast det att man endast har uppgifterna de insjuknade lämnat om inkubationstid och symtom att tillgå. Dessa är dessutom ofta motsägelsefulla. Det är därför angeläget att inledningsvis söka brett och förutsättningslöst för att inte missa betydelsefull information. Eftersom många inte anmäler att de blivit sjuka kan kontrollmyndigheten informera om utbrottet via media för att uppmana fler att höra av sig för att få ett större intervjuunderlag. Utredningsarbetet görs i allmänhet av Landstingens Smittskyddseneheter (SME) och/eller av kommunens miljöförvaltningar. I händelse av utbrott, som täcker flera kommuner, kan Länsstyrelsen kopplas in och vid utbrott som täcker flera län ger Folkhälsomyndigheten stöd och sköter då ofta enkäten/intervjuerna. Är flera kommuner eller län inblandade är det viktigt att använda samma enkät för att resultaten ska kunna tolkas och jämföras. Livsmedelsverket har det övergripande ansvaret att livsmedelsburna utbrott utreds och samordnar nationella utredningar. Vid utredning av misstänkta allergiska reaktioner är det vanligt att sjukvården eller kommunen kontaktar Livsmedelsverket för analys av livsmedel, som misstänks ha orsakat den allergiska reaktionen. Om ett odeklarerat allergen påvisas efter analys, kontaktas berörd kontrollmyndighet. Det förekommer också att privatpersoner hör av sig till sin kommunala miljöförvaltning eller till kontrollmyndigheten för företaget, som producerat det misstänkta livsmedlet. Kontrollmyndigheten kan få hjälp av Livsmedelsverket när det gäller vilka frågor som bör ställas om den allergiska reaktionen. Blanketten, för rapportering av allergiska reaktioner, ger också ett visst stöd till sådan hjälp. Ju snabbare ett misstänkt livsmedel kan provtas och tillvaratas, desto större chans är det att återfinna det ämne eller den mikroorganism som orsakat utbrottet. Grundprincipen är att agera snabbt med provtagning av livsmedel. En svårighet är dock att matförgiftning ibland misstänks först dagar eller till och med veckor efter den intagna måltiden, allt beroende på vilket smittämnet är. Finns det inga rester kvar från den aktuella måltiden kan i stället livsmedel som genomgått samma tillredningsprocedur väljas och/eller livsmedel/råvaror från samma batch som använts vid det aktuella tillfället. Resultatet från sjukvården av prov tagna på de drabbade är vägledande för livsmedelsanalysen. Det kan finnas en fördröjning innan sjukvården meddelar resultatet. Om det är oklart vilka analyser som ska göras på de provtagna livsmedlen rekommenderas att de Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 5

fryses in i väntan på resultatet från patientproven. En del storkök, som till exempel skolbespisningar har som rutin att dagligen spara en portion av det som serverats och spara den under en veckas tid vilket underlättar om en utredning senare skulle behöva göras. I så tidigt skede av utredningar som möjligt är det nödvändigt att uppmana de drabbade att uppsöka en vårdcentral för diagnos och att lämna prov för analys, oftast ett avföringsprov. Det kan vara svårt att få patienter och kökspersonal att lämna avföringsprov, så här bör kontrollmyndigheten informera om vikten av detta för att komma vidare i utredningen och samråda med SME angående provtagning så att rätt analyser på patientproven genomförs. Man bör ge tydliga anvisningar var personerna ska vända sig. SME kan ge stöd i utredningen genom att säkerställa att vårdcentralen/infektionsklinik utför rätt analys/er. Observera att även symtomfri kökspersonal kan behöva lämna prov för analys. Detta eftersom flera utbrott har orsakats av kökspersonal, som varit symtomfri bärare eller personal med sjuk familjemedlem. OBSERVERA. I de fall man på ett tidigt stadium misstänker att utbrottet orsakats av Clostridium perfringens eller Campylobacter (vid tydlig symtombild eller bekräftade patientprov) bör man inte frysa misstänkta livsmedelsprov. Skicka i stället in provet direkt till analyslaboratoriet. Båda dessa bakterier är känsliga för snabb nedkylning. Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 6

Inför provtagning och analys av livsmedel Provtagning av livsmedel är oftast aktuellt då ett utbrott just uppdagats och provtagning ännu inte genomförts på patienter, alternativt att provsvaret dröjer. Det är därför viktigt att ta prov från så många livsmedel som möjligt och att proven förvaras på lämpligaste sätt hos kontrollmyndigheten, tills det är dags för analys. Ju mer bakgrundsinformation, om det aktuella utbrottet som samlats in, desto lättare är det att spåra var smittämnet alternativt allergenet kommer ifrån. Dokumentet Sammanställning livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige, som finns på livsteck.net kan vara till hjälp för att ringa in misstänkt livsmedel. Här finns bland annat information om statistik för olika agens, betydelsefulla reservoarer och risklivsmedel listade. Följande frågor kan också vara till hjälp 5 : 1. Vilka kända källor finns för det misstänkta smittämnet? 2. Vilka betingelser ger stöd för tillväxt och/eller spridning av smittämnet? 3. I vilken miljö överlever smittämnet? 4. Finns det risk för att smittämnet har införts med kökspersonalen? 5. Var och hur skulle livsmedlet kunnat bli förorenat? 6. Finns det risk för korskontamination mellan livsmedel till exempel med gemensamma köksredskap? För utredning av allergiska reaktioner är punkt 5 och 6 viktiga. Viktigt är också att ställa sig frågan i vilka livsmedel det är vanligt att det/de allergen personen inte tål förekommer som ingrediens. Inför analys av livsmedel Eftersom varje utbrott är unikt är tidig och tät kontakt med analyslaboratoriet viktig. Proven ska i första hand skickas till det analyslaboratorium som kontrollmyndigheten har upphandlat avtal med för prov i offentlig kontroll. Det är viktigt att alltid ta kontakt med laboratoriet innan provet skickas för att säkerställa att rätt analyser görs. Livsmedelsverkets mikrobiologiska enhet kan ge stöd och i vissa fall utföra utbrottsanalyser. Mer information om vilka smitt- 5 Foodborne disease outbreaks: Guidelines for Investigation and Control, WHO, 2005 Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 7

ämnen det gäller finns på livsteck.net. För vissa frågeställningar som till exempel norovirus, Shigella och vissa icke-o157 serotyper av sjukdomsframkallande E. coli (shigatoxinbildande Escherichia coli; STEC) är det i dagsläget enbart Livsmedelsverket som kan utföra analyserna. Analys för totalantal mikroorganismer och förekomst av indikatorbakterier kan utföras på Livsmedelsverket, men görs i allmänhet inte då det vid utbrottsanalyser i första hand är frågan om att påvisa/isolera den mikroorganism som orsakat sjukdom. Se till att laboratoriet, alternativt miljö- och hälsoskyddsförvaltningen, själv spar överblivet livsmedelsprov så att fler analyser vid behov kan göras senare. Det är dessutom mycket viktigt att laboratoriet sparar isolerat smittämne så att fortsatt typning kan genomföras i ett senare skede. Beroende på smittämne utför någon av de centrala myndigheterna typningen. Vid tveksamhet fråga gärna Livsmedelsverkets utbrottsjour om råd 6. Provtagningsutrustning Laboratoriet tillhandahåller steril provtagningsutrustning och transportkärl. Skulle steril utrustning saknas exempelvis vid akut provtagning kan provtagningsverktygen steriliseras genom att doppas i kokande vatten eller spritas av före provtagning. Engångsmaterial, till exempel plastskedar från oöppnad förpackning, oanvända plastburkar avsedda för infrysning av livsmedel eller rena oanvända plastpåsar, kan användas i undantagsfall. Slevar som redan står i kantinen kan också användas. Det är viktigt att dokumentera om steril utrustning inte används så att detta kan tas hänsyn till i utredningen. Dokumentation Dokumentera alltid lämplig information på en följesedel som skickas med provet. Se även KONTROLLHANDBOK PROVTAGNING DEL 1, PROVTAGNING AV LIVSMEDEL FÖR MIKROBIOLOGISKA OCH KEMISKA ANALYSER. Uppgifter som identifierar livsmedlet, till exempel var provet togs, om det har behandlats, hur det förvarats före transporten är viktiga att ha väl dokumenterade om resultatet ska kunna ligga till grund för myndighetsåtgärd, som saluförbud. Dessutom är tillgänglig information om tillverkare av provtagna livsmedel, datum för hållbarhetstid och tillverkningsdag, batchnummer och distributör, viktig för smittspårningsarbetet. Om det är ett misstänkt sammansatt livsmedel är det bra om information om råvarorna dokumenteras och eventuellt provtas. Ska provet analyseras på Livsmedelsverket finns särskild följesedel, se livsteck.net. 6 Mer information finns att hämta på www.livsteck.net Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 8

Provtagning Provtagning av livsmedel kan innebära besök på en restaurang, ett storkök, i butik, vid en produktionsanläggning eller i undantagsfall även hemma hos en privatperson. Tänk på att livsmedelsproducenten/näringsidkaren/ansvarig för provtagningsplatsen har rätt till ett referensprov som kan sparas för senare analys om tvist eller dyligt skulle uppstår och ny analys måste utföras, se KONTROLL- HANDBOK PROVTAGNING DEL 1. Följande provtagningsstrategi kan användas: 1. Kontakta analyslaboratoriet och stäm av vilken provmängd som krävs för att utföra alla aktuella analyser. 2. Provta i första hand matrester från misstänkt måltid utifrån intervju med eller enkät ifylld av de som drabbats. Ofta finns inget eller endast en mindre mängd kvar av det misstänkta livsmedlet/måltiden och en tumregel är ändå att försöka ta så mycket prov som möjligt. Trots att de flesta livsmedelsanalyser kräver 25 g prov per analys och att 200-300 g därför är ett bra riktvärde, går det även att vid behov anlysera mindre mängder. Kunskap om att vissa livsmedel är förknippade med viss patogen, till exempel Campylobacter i kyckling eller Listeria monocytogenes i vakuumförpackad rökt eller gravad fisk, kan vara till hjälp 7. 3. Provta råvaror från samma batch som den misstänkta måltiden om livsmedlet/ måltiden är förbrukad. Oöppnade förpackningar av samma livsmedel kan ge en ledtråd om kontaminering skett före eller efter tillredning och ska skickas obrutna till laboratoriet. 4. Provta råa/oprocessade livsmedel om det finns anledning att misstänka dessa. 5. Bredda, om nödvändigt, provtagningen till att inkludera annat än livsmedel, till exempel arbetsytor, arbetsredskap och utrustning. 6. Provta omgivning om misstanke finns om smitta från händerna. 7. Provta träck, bevattningsvatten och omgivningsprov om källan misstänks komma från primärproduktionen. 8. Omhänderta alla prov, eller så mycket prov som möjligt, för att kunna göra fler analyser i ett senare skede. Det är bäst att förvara livsmedelsprov i frys även om vissa bakterier är känsliga för infrysning. Som ett exempel så överlever Campylobacter dåligt vid frysning eftersom halten minskar med 10-100 gånger. 9. Försegla och märk proven med unik identitet med vattenfast penna. Fyll i en följesedel som skickas med provet till laboratoriet. 10. Kyl ner provet så snabbt som möjligt och förvara proven i kyl/frys i väntan på transport. 7 Sammanställning - livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 9

Specialfall: om exempelvis resterande livsmedel har hunnit slängas kan i nödfall prov tas i soporna, även om förvaringstemperaturen inte varit optimal 8, och haltbestämning av dessa prov inte är tillförlitliga. I soporna kan även provet ha förorenats av närliggande sopor vilket måste tas i beaktande vid bedömning av analysresultatet. Rådfråga gärna laboratoriet eller kontakta Livsmedelsverkets utbrottsjour (kontorstid 0733-54 53 23), se även livsteck.net. Vid akuta händelser utanför kontorstid kontakta Livsmedelsverkets tjänsteman i beredskap (TiB) via SOS alarm. Andra viktiga frågor att ta hänsyn till vid ett besök/inspektion 9 : Allmän hygien Bedrivs riskbaserad egen kontroll? Hur ser verksamhetens vidtagna åtgärder ut efter tidigare inspektioner ut? Finns det rengöringsbrister? Kan personalen tvätta händerna på ett effektivt sätt? Hur ser personaltoaletten ut? Finns spår av skadedjur? Personal Har personalen kompetens/utbildning i livsmedelshygien? Har någon i personalen varit magsjuk eller kommit i kontakt med någon annan som varit magsjuk (familj/barn)? Har någon i personalen varit utomlands? Var? När? Har någon i personalen sår på händerna? Konsument/insjuknad Hur många personer åt av den misstänkta maten? Hur många har blivit sjuka? Har andra klagat direkt till restaurangen? Vad åt övriga gäster som inte blivit sjuka? Har de drabbade varit i kontakt med sällskapsdjur? Mat Vilken mat/dryck har serverats (vid större utbrott bör detaljerade menyer inhämtas)? Hur många portioner har tillagts? Hur har livsmedlen förvarats och hanterats? Har man någon ny leverantör? Hur har aktuella partier hanterats? Spårning av aktuella partier? 8 Foodborne disease outbreaks: Guidelines for Investigation and Control, WHO, 2005 9 Utbrottslathund, Smittskyddsenheten Stockholms län, www.sll.se Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 10

Skicka prover Det är av stor vikt att prov tagna för utbrottsanalys skickas med en utförlig följesedel. Se till att paketet är packat så att rätt temperatur, kylt eller fryst, hålls ända fram till laboratoriet och att transporten är snabb och pålitlig. Vid osäkerhet om hur prov ska skickas till Livsmedelsverket ta kontakt för rådfrågning. Telefon till Livsmedelsverket utbrottsjour dagtid 0733-54 53 23, utanför kontorstid TiB via SOS alarm 0771-80 09 00. På www.livsteck.net finns mer stöd och dokumentation Analysstöd: här ser du vilka kemiska och mikrobiologiska analyser Livsmedelsverket kan utföra Sammanställning - livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige Frågeformulär vid rapportering av misstänkt matförgiftning, kontakt med privatperson vid utredning av livsmedelsutbrott Checklista för utredning av misstänkta matförgiftningar Blankett för rapportering av misstänkta allergiska reaktioner Länk till elektronisk rapportering samt vägledning för rapportering av misstänkta matförgiftningar Del 5 Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar 11