KRONISKA MYELOPROLIFERATIVA NEOPLASIER

KRONISKA MYELOPROLIFERATIVA NEOPLASIER HEMATOPATOLOGENS PERSPEKTIV Magnus Hultdin Institutionen för Medicinsk Biovetenskap Umeå univerisitet Klinisk patologi Norrlands universitetssjukhus

Vad ska vi prata om? Översiktligt MPN inkl benmärgsdiagnostik PV ET MF Differentialdiagnostik MPN-U CNL, CEL

Patogenes vid myeloida neoplasier Hematopoetisk stamcell proliferation apoptos Intakt differentiering MPN differentiering Hematopoetisk stamcell Hematopoetisk stamcell proliferation apoptos differentiering differentiering Intakt reglerad proliferation/apoptos AML MDS/MPN MDS proliferation apoptos

Vad prolifererar vid MPN? KML - granulocyter PV - erytrocyter, granulocyter och trombocyter PMF - granulocyter och trombocyter ET - trombocyter

Diagnos vid MPN Patologi Klinisk bild Integrerad multimodal diagnostik Lab-data DIAGNOS Genetik (JAK2, MPL, CALR etc)

Mikroskop

Benmärgsundersökning Se lokala provtagningsanvisningar och KVAST:s rekommendationer (http://www.svfp.se/hematopatologi ) och vårdprogram International Council for Standardization in Hematology (ICSH) - Lee et al. Int J Lab Hem 2008, 30: 349-364

Benmärgsundersökning Remissuppgifter - Anamnes: aktuella symptom, tidigare diagnoser (framför allt hematologiska), status (lymfkörtlar, mjälte, lever), behandlingar (cytostatika, strålbehandling mm) - Indikation provtagning - Lab-status: Hb, LPK+ ev diff, TPK. Andra relvantat analyser (ex genetik, S-EPO mm)

Benmärgsundersökning Provmaterial 1. Blodutstryk minst 3 (lufttorkas) 2. Benmärgsutstryk minst 6 (lufttorkas), vid leukemimisstanke minst 8. Material till utstryk före övriga undersökningar (flödescytometri, cytogenetik/molekylärgenetik, mikrobiologi). Undatag MRD-analyser då första fraktionen används för flödescytometri. 3. Imprints (vid biopsi) lufttorkas. 4. Material för histologisk undersökning (biopsi). Fixeras (10% buffrad formalinlösning, Bergströms fixeringslösning mm).

Benmärgsundersökning Provmaterial 5. Flödescytometri 2-3 ml benmärgsaspirat i EDTA- eller heparinrör. Analys inom 24h. - Vid MRD-analys första aspiratet. - Om benmärgsaspirat ej kan kan insändas insänds blodprov. - Vid dry tap kan färsk ofixerad benmärgsbiopsi insändas för analys. 6. Provtagning för cytogenisk analys, molekylära analyser och mikrobiologiska undersökningar insänds enligt lokala rekommendationer.

Benmärgsundersökning Provhantering/dokumentation på laboratoriet: 1. Antal glas av blodutstryk, benmärgsutstryk respektive imprints. 2. Benmärgsaspirat, antal rör och mängd. 3. Längd benmärgsbiopsi.

Benmärgsundersökning Färgningar Utstryk/imprint av benmärg och blod. - May-Grünewald-Giemsa (MGG) - Fe-färgning (Perls Prussian blue) - Enzymcytokemi - Immunocytokemi Histologiskt material (biopsi/koagel) - Hematoxilin-eosin (H/E) - Giemsa, retikelfärgning, kollagenfärgning (ex van Gieson), Fe-färgning - Immunohistokemi

Benmärgsundersökning Benmärg (Fe) Benmärg (MGG) Blod Benmärg imprints (MGG) Biopsi (Retikel) Biopsi (Giemsa) Biopsi (H/E)

Differentialräkning av benmärgsutstryk WHO 2017-500 celler (Blodutstryk 200 celler) ICSH Guidlines (Lee et al. Int J Lab Hem 2008, 30: 349-364) - 300 celler - 500 celler om exakt procenttal för avvikande celltyp krävs för diagnos

Information i remissens svar (KVAST) Benmärgsutstryk: - Bedömning av granulopoes och monopoes. - Bedömning av erytropoes inklusive bedömning av förekomst av depåjärn och olika typer av sideroblaster. - Bedömning av lymfocyter, plasmaceller och megakaryocyter. - Förekomst respektive frånvaro av märgfrämmande celler. Blodutstryk: - Eventuella fynd av intresse noteras. Differentialräkning görs enligt rekommendationer för respektive sjukdomsentitet.

Benmärgsbiopsi Benmärg imprints (MGG) Biopsi (Retikel) Biopsi (Giemsa) Biopsi (H/E)

Benmärg för histologisk undersökning KVAST:s rekommendation: Helst grovnålsbiopsi eftersom koagel ofta är inadekvat för diagnostik. För adekvat diagnostik rekommenderas grovnålsbiopsi (cristabiopsi), särskilt - vid misstanke på aplastisk anemi (bilaterala biopsier) - vid misstanke på myelodysplastiskt syndrom - vid misstanke på myeloproliferativ neoplasi - vid lymfomdiagnostik och metastaserande tumörsjukdom; i fall där tidigare punktion har misslyckats (vid myelofibros, hårcellsleukemi, metastaser, remissions- resp. recidivbedömning etc).

Benmärgsbiopsi Rekommenderad längd 2 cm (ICSH, KVAST) Vid provtagning kan med fördel imprints göras. Differentialräkning är dock mer osäker i imprints. Vid dry tap kan en benmärgsbiopsi läggas i PBS/odlingsmedium i ett sterilt rör. Kvaliteten på sådana undersökningar blir dock sämre pga större mängd celldebris och döda celler.

Benmärgsbiopsi

Cellhalt och cellfördelning i benmärg Cellhalt % Granulocytopoes % Erytropoes % Lymfocyter % Spädbarn 80-100 50 40 10 3 månader 80-100 50-60 10-15 45-50 Barn 60-80 50-60 20 20 Vuxna 40-70 50-70 20-25 15 Foucar, Bone Marrow Pathology 2nd ed. ASCP Press, 2001 Bain et al, Bone Marrow Pathology 4th ed. Wiley-Blackwell, 2010

Cellhalt i benmärg Ålder Cellhalt 20-30 år 60-70 % 40-60 år 40-50 % > 70 år 30-40 % Thiele, J et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica 2005, 90:1128-1132

Benmärgsbiopsi cellhalt

Benmärgsbiopsi cellhalt Reaktiv hyperplasi AML

Benmärgsbiopsi fibrosgradering Grading Description MF - 0 Scattered linear reticulin with no intersections (cross-overs) corresponding to normal bone marrow MF - 1 Loose network of reticulin with many intersections,especially in perivascular areas MF - 2 Diffuse and dense increase in reticulin with extensive intersections, occasionally with only focal bundles of collagen and/or focal osteosclerosis MF - 3 Diffuse and dense increase in reticulin with extensive intersections with coarse bundles of collagen, often associated with significant osteosclerosis Thiele, J et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica 2005, 90:1128-1132

Benmärgsbiopsi fibrosgradering MF-0 MF-2 MF-1 MF-3

Benmärgsbiopsi MF-3

Information i remissens svar (KVAST) Benmärgssnitt: - Utbyte av benmärgsprovet. Grovnålsbiopsins längd anges i mm. - För aspirerat snittat material anges utbytet subjektivt som inget/otillräckligt, sparsamt, måttligt, rikligt material. - Cellhalt anges i procent. - Förekomst av härdvisa förändringar (tumörinfiltrat, granulom etc) anges. - Megakaryocytmorfologi (andel i förhållande till cellhalt, distribution, cytologiskt utseende) beskrivs. - Fördelning av granulopoes och erytropoes kommenteras vid behov. - Resultat av gjord järnfärgning redovisas som positiv eller negativ. - Resultat av eventuellt gjord retikelfärgning respektive kollagenfärgning redovisas.

Polycytemia vera

Polycytemia vera Neoplastisk process utgången från hematopoetisk stamcell med trilinjär hyperplasi (polycytemi, leukocytos, trombocytos) Ca 1,5 fall årligen/100 000 invånare Medelålder 60 år

Polycytemia vera: symptom Trötthet, yrsel, huvudvärk, klåda, dyspepsi, giktattacker Rodnad hud Trombotiska komplikationer men också ökad blödningsbenägenhet Splenomegali

Polycytemia vera- laboratoriefynd Hb, hematokrit, antalet röda blodkroppar leukocytos 10-20 x 10 9 /L trombocytos 400-1000 x 10 9 /L LAP (alkalisk fosfatas)

PV Hypercellulär benmärg med panmyelos

PV Ökad förekomst av förstorade och hyperloberade megakaryocyter

Differentialdiagnoser Sekundär polycytemi Essentiell trombocytemi Primär myelofibros Andra kroniska myeloproliferativa sjukdomar eller myeloproliferativa/myelodysplastiska sjukdomar

Polycytemia vera: förlopp och prognos hög dödlighet i blödningar och tromboemboliska komplikationer Utveckling av myelofibros med myeloid metaplasi Utveckling av akut leukemi

Dynamics of the disease process in PV Evolution ~10%-15% mimicking ET Manifestation Transformation Post-polycythemic myeloid metaplasia (post-pv MF) ~ 20 % 10-15 yrs. (t) JAK2 +/- JAK2 +/+ EECs + EPO definite increase in red cell mass < 10 % Post-PV MF with blastic transformation Prepolycythemic stage Polycythemic stage Terminal stage

Postpolycytemisk myelofibros

Sekundär polycytemi Def.: Produktionen av röda blodkroppar stimulerad pga ökad insöndring av erytropoetin Vid - nedsatt arteriell syregasmättnad - försämrad syretransport i blodet - benigna och maligna tumörer

Polycytemia vera eller sekundär polycytemi? PV Splenomegali finns ofta saknas Leukocytos finns saknas Trombocytos finns saknas Blodhistamin förhöjt normalt Total RBV ökad ökad Benmärgshyperplasi samtliga cellinjer Serum-EPO sänkt förhöjt Sekundär polycytemi erytroida celler

Polycytemia vera (PV) och sekundär polycytemi (SP) Incidens av fynd I benmärgen (%) Megakaryocyter pleomorfism (storleksvariation) PV 97 0 SP ökad lobering 87 11 löst sammanhållna grupper 63 2 nakna kärnor 15 0 Stroma perivaskulär plasmocytos 4 91 järnladdade makrofager 12 87 cellulärt debris 0 94 SP

Primär myelofibros

Primär myelofibros (PMF) Abnorm megakaryocytproliferation och granulopoes Varierande grad av benmärgsfibros Extramedullär blodbildning ( myeloid metaplasi ) 0,5-0,8 fall årligen/100 000 invånare Medianålder ~ 60år

Primär myelofibros (PMF) - symptom Långsamt sjukdomsförlopp Utveckling av anemisymptom Splenomegali betingad av myeloid metaplasi Allmänna symptom: avmagring, svettningar, hypermetabolism Giktsymptom pga förhöjd halt av urat i serum Ökad blödningsbenägenhet kan föreligga

Prefibrotisk primär myelofibros

WHO 2017 histologiska kriterier för PMF Megakaryopoes Prefibrotisk myelofibros Små till stora megakaryo cyter med avvikande kärn/ cytoplasma kvot och hyperkromatiska, klumpiga, eller oregelbundet veckade kärnor ofta i tätt sammanhållna grupper

WHO 2017 histologiska kriterier för PMF Hematopoes Prefibrotisk myelofibros I frånvaro av signifikant retikelfibros måste mekagaryocytförändringarna finnas tillsammans med granulocytproliferation och ofta minskad erytropoes

MF-0 MF-1

MF-2 MF-3

Differentialdiagnoser Essentiell trombocytemi Polycytemia vera Andra kroniska myeloproliferativa sjukdomar eller myeloproliferativa/myelodysplastiska sjukdomar

Blood and Bone Marrow Pathology. 2nd edition. Porwit, McCullough and Erber. Elsevier. 2011.

Primär myelofibros

Histopatologi och klinik i progressiv myelofibros morfologi: ökande grad av myelofibros klinik: myelofibros associerat med extramedullär hematopoes anemisering splenomegali teardrop poikilocytos leukoerytroblastos

PMF Ortokromatisk normoblast Tear-drop poikylocytos (dacrocyter) Blood and Bone Marrow Pathology. 2nd edition. Porwit, McCullough and Erber. Elsevier. 2011.

PMF Ben-nybildning Blood and Bone Marrow Pathology. 2nd edition. Porwit, McCullough and Erber. Elsevier. 2011.

PMF Intrasinusiodala hematopoetiska celler Blood and Bone Marrow Pathology. 2nd edition. Porwit, McCullough and Erber. Elsevier. 2011.

Essentiell trombocytemi

Essentiell trombocytemi (ET) Abnorm megakaryocytproliferation, som regel utan hyperplasi av granulopoes och erytopoes Hemorrhagisk trombocytemi Ca 2 fall årligen/100 000 invånare

Essentiell trombocytemi - symptom blödningsbenägenhet (blåmärken, muskelhematom, GI-blödningar) trombosbenägenhet (t.ex. cerebrala cirkulationsrubbningar) Laboratoriefynd: B-TPK >450x10 9 /L, ingen eller lätt leukocytos

Essentiell trombocytemi

WHO 2017 histologiska kriterier för ET Megakaryopoes ET proliferation av megakaryocyter med ett ökat antal stora, mogna megakaryocyter.

WHO 2017 histologiska kriterier för ET Hematopoes ET Ingen signifikant ökning eller vänsterförskjutning av neutrofil granulopoes eller erytropoes

Differentialdiagnoser Reaktiv trombocytos (infl, blödning, tumör) Primär myelofibros Polycytemia vera Andra kroniska myeloproliferativa sjukdomar eller myeloproliferativa/myelodysplastiska sjukdomar

Differentialdiagnostiska överväganden PV ET Tidig PMF ET

Stöd i diifferentialdiagnostik Mognadsdefekt megakaryopoes Avvikande kärn/cytoplasmakvot Hyperkromatiska och klumpiga kärnor Abnorm lobering Extrem variation i cellstorlek

Granulopoes kvantitet vänsterförskjutning mognadsdefekter eosinofila blaster

Erytropoes kvantitet vänsterförskjutning mognadsdefekter

Makrofager och stroma Makrofager järndepåer Stroma perivaskulära plasmaceller celldebris lymfoida noduli

Sinusoider proliferation dilatation intrasinusoidal hematopoes

Differentiering mellan tidig PV och ET Incidens av fynd I benmärgen (%) Ökad PV cellularitet 100 0 erytropoes 89 9 ET granulopoes 78 21 PV Megakaryocyter jätteformer 25 98 pleomorfism (storleksvariation) 97 5

Differentialdiagnostik mellan ET och prefibrotisk/tidig PMF

Prefibrotisk PMF ET Blood and Bone Marrow Pathology. 2nd edition. Porwit, McCullough and Erber. Elsevier. 2011.

Megakaryopoes kvantitet storlek (liten) storlek (stor till jättelik) mognadsdefekter kärnlobering klumpiga kärnor nakna kärnor

Sammanhållna megakaryocyter i MPN Löst sammanhållen grupp Tätt sammanhållen grupp ET PMF

Morfologisk distinktion mellan ET och PMF-0/1 ET PMF-0/1 cellularitet normal ökad granulopoes normal ökad erytropoes normal minskad retikelfibrer normala max grad 1

ET PMF

Megakaryocytmorfologi ET PMF frekvens kraftigt ökad ökad histotopografi löst sammanhållna eller spridda löst eller tätt sammanhållna storlek stora till jättelika medelstora till jättelika kärnor renhornslika, hyperloberade knubbiga, hyperkromatiska mognadsdefekt nej uttalad

ET PMF ET

Översikt morfologiska skillnader i benmärg mellan PV, ET och PMF

MPN U CNL CEL

MPN-U (Unclassifiable) MPN-U anges som diagnos i fall som har klara kliniska, laboratoriemässiga, molekylära och morfologiska kriterier förenliga med MPN men där de diagnostiska kriterierna inte uppfyller kraven för specifik MPN-entitet. I många fall kan korrekt diagnos avges i senare skede. Maskerad /tidig prepolycytemisk presentation av PCV, tidig prefibrotisk PMF eller tidig ET Avancerad MPN med myelofibros, osteoscleros, blastökning och/eller MDStecken som försvårar bedömning av bakomliggande MPN MPN-bild men har samtidig inflammatorisk sjukdom eller annan neoplasi påverkar klinisk/morfologisk bild.

Kronisk neutrofil leukemi (CNL)

Kronisk eosinofil leukemi (CEL) 1. Eosinofili 1,5x10 9 /l 2. Ej hållpunkter för KML, PV, ET, PMF, CNL, KMML, BCR-ABL1-negativ atypisk KML 3. Inga rearrangemang i PDGFRA, PDGFRB eller FGFR1 och ingen PCM-JAK2-, ETV6-JAK2- eller BCR-JAK2-fusion 4. Blaster <20% i blod och benmärg. Inga hållpunkter för inv(16), t(16;16), t(8;21) eller andra hållpunkter för AML. 5. Förekomst av klonal genetisk markör eller blaster 2% i blod eller 5% i benmärg. Hematopathology. Ed Jaffe et al. Saunders Elsevier, 2011.