Myeloproliferativa neoplasier

Transkript

1 Myeloproliferativa neoplasier Nationell rapport diagnosår Styrgruppen för MPN-registret

2 Regionalt Cancercentrum/Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland Beställningsadress Blodcancerregistret. Nationell rapport omfattande 28 och 29 ISBN: Stockholm, december 211 2

3 Innehållsförteckning MPN-REGISTRET... 4 Organisation... 4 Styrgruppen för Nationella MPN-registret... 5 Förkortningar... 6 Inklusionskriterier... 7 Täckningsgrad... 7 Registerrapportens omfattning och tidsperiod... 8 Registrerade fall av MPN i nationella kvalitetsregistret... 8 Registrerade fall av MPN i regionerna... 9 Fördelning av MPN-diagnoser i regionerna... 9 Tidigare myeloproliferativ sjukdom... 1 Könsfördelning för MPN Ålder vid diagnos Underlag för diagnos Kliniska karakteristika vid diagnos Genomgångna hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos Erytropoetin vid diagnos Genetiska undersökningar vid diagnostillfället Planerad behandling... 2 Appendix

4 MPN-REGISTRET Organisation Det svenska registret för myeloproliferativa neoplasier startade 1 januari, 28 efter beslut av de svenska representanterna i Nordic MPN Study Group. Registret är ett nationellt kvalitetsregister som ingår i blodcancerregistret. MPN-registret omfattar polycytemia vera, essentiell trombocytemi, myelofibros, kronisk neurtrofil leukemi samt kronisk eosinofil leukemi/hypereosinofilt syndrom. Sedan 2 maj, 28 är registret webbaserat och ingår i INCAplattformen ( Huvuddelen av all registrering sker nu digitalt men möjlighet finns fortfarande för pappersregistrering för enheter med endast enstaka fall av myeloproliferativa neoplasier. MPN-registrets huvudsakliga syften är följande: Att komplettera sedvanlig cancerregistrering med specifika data som kan förbättra korrekt diagnostik av myeloproliferativa neoplasmer och ge bättre uppfattning av nationell incidens. Att kartlägga underlaget för diagnostik av MPN i Sverige. Att ha en nationell databas som underlag vid planering av kliniska studier gällande undergrupper av MPN. 4

5 Styrgruppen för Nationella MPN-registret Sammankallande Mats Merup, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Norra regionen Berit Markevärn, Medicinkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Uppsala/Örebro regionen Gunnar Birgegård, Medicinkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Stockholm-Gotland regionen Mats Merup, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Sydöstra regionen Claes Malm, Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Västra regionen Björn Andreasson, Sektionen för hematologi och koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Södra regionen Lars Nilsson, Verksamhetsområde Hematologi, Universitetssjukhuset, Lund Stödteam från Onkologiska centra/regionalt cancercentrum från och med 212 Jan Adolfsson, avdelningschef, Onkologiskt Centrum, Stockholm- Gotlandregionen. Marie Abrahamsson, utvecklingssjuksköterska, Onkologiskt Centrum, Stockholm-Gotlandregionen. Kamilla Krawiec, statistiker, Onkologiskt Centrum, Stockholm- Gotlandregionen. Vania Godoy, registerkonstruktör Onkologiskt Centrum, Stockholm- Gotlandregionen. Onkologiskt Centrum, Stockholm-Gotlandregionen samordnar insamling av data i MPN-registret. Från och med 212 övergår detta till Regionalt Cancercentrum. 5

6 Förkortningar PV ET PMF MF PPVMF PETMF MPN UNS KNL KEL Polycytemia vera Essentiell trombocytemi Primär myelofibros PMF och myelofibros sekundär till annan MPN Post-polycytemia vera myelofibros Post-essentiell trombocytemi myelofibros Ospecificerad myeloproliferativ neoplasi Kronisk neutrofil leukemi Kronisk eosinofil leukemi/hypereosinofilt syndrom 6

7 Inklusionskriterier Det Nationella kvalitetsregistret för MPN avser att omfatta alla svenska patienter med nydiagnostiserad myeloproliferativ sjukdom sedan 1 januari 28. Även barn ingår i registret. MPN-registret omfattar polycytemia vera, essentiell trombocytemi, myelofibros, kronisk neurtrofil leukemi samt kronisk eosinofil leukemi/hypereosinofilt syndrom. Entiteten MPN UNS är definierad av WHO och motsvarar myeloproliferativ neoplasm som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika MPN-entiteterna. Patienter som tidigare diagnostiserats med PV, ET eller MPN UNS kommer inte med i registret om en senare canceranmälan kommer in med samma diagnos eller en förändring till en annan diagnos av PV, ET eller MPN UNS. Däremot betraktas transformation till myelofibros som övergång till ny sjukdom och patienter med PPVMF respektive PETMF räknas som en ny diagnos i Blodcancerregistret. Samma sak gäller vid transformation till akut leukemi men denna registrering ska ske i leukemiregistret. Täckningsgrad För att ett sjukdomsfall ska registreras i Cancerregistret och ingå i Nationella kvalitetsregistret för MPN krävs anmälan av ansvarig kliniker. För patienter där diagnos ställs vid en patologiundersökning skickas också canceranmälan från patolog. Täckningsgraden utgör andelen inkomna anmälningar från ansvariga kliniker av de anmälningar som skickats av patolog. För MPN kan i vissa fall diagnos ställas utan undersökning av patolog och det finns därför en viss risk för underrapportering av MPN-fall. Ambitionen är därför att förmå alla kliniker som sköter MPN-patienter att själva skicka anmälan till Blodcancerregistret vid diagnos. Tabell 1. Täckningsgrad i procent. Diagnosår Sthlm/ Gotland Region Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Tabell 2. Antal fall i kvalitetsregistret. Diagnosår Sthlm/ Gotland Region Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Totalt

8 Registerrapportens omfattning och tidsperiod I redovisning av data har år 28 och 29 slagits ihop när inte annat anges. I rapporten återges data från Nationella kvalitetsregistret för MPN och inte från Cancerregistret. Registrerade fall av MPN i nationella kvalitetsregistret Tabell 3. Antal fall per diagnos och diagnosår, redovisat per 1 invånare. Diagnosår Diagnos PV 1,54 1,71 ET 1,61 1,59 MF,42,79 MPN UNS,5,69 Antalet anmälda patienter med myeloproliferativ neoplasm var 378 för år 28 och 446 för år 29. Täckningsgraden var 92 % för 28 och 93 % för 29. Antalet fall per 1 invånare var 1,6 för ET, 1,5 1,7 för PV,,5,7 för MPN UNS. För myelofibros var siffran,4 för 28 och,8 för 29. Man kan förvänta sig en viss ökning av antal fall med PMF eftersom begreppet prefibrotisk myelofibros har uppmärksammats mycket i Sverige de senaste åren. Patienter som tidigare skulle ha fått diagnosen ET kommer därför nu i vissa fall att få diagnosen PMF. Eftersom både PV, MPN UNS och MF ökat i antal mellan 28 och 29 där MF ökat mest men antalet ET-fall är lika båda åren så är det rimligt att tro att diagnostiken av prefibrotisk myelofibros har förbättrats och resulterat i ökat antal MF-fall. Tabell 4. Diagnosfördelning per diagnosår. Diagnosår Totalt Diagnos N % N % N % Totalt 378 1, 446 1, 824 1, Därav PV , , ,5 ET , , ,9 MF 39 1, , ,6 MPN UNS 46 12, , ,4 KEL 3,8 2,5 5,6 8

9 Registrerade fall av MPN i regionerna Tabell 5. Antal fall per diagnos och region, redovisat per 1 invånare. Diagnos Sthlm/ Gotland Region Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket PV 1,96,92 2,42,96 2,11 1,82 1,63 ET 2,13 1,16 2,7,78 2,3 1,54 1,6 MF,88,51,66,33,75,34,6 MPN UNS,64,82,66,54,41,4,59 Antal MPN-fall är högst i Sydöstra regionen och Stockholm-Gotlandregionen och lägst i Södra regionen och Uppsala-Örebroregionen. Siffran i Södra regionen är mindre än häften jämfört med Stockholm-Gotlandregionen och Sydöstra regionen. Denna skillnad kan delvis förklaras av att täckningsgraden är lägre i regionerna med färre antal fall. Det är oklart om detta indikerar att det finns regionala skillnader i incidens i Sverige eller om variationerna visar olika grad av aktivitet för att ställa diagnos på patienter med underliggande MPN. Det svenska vårdprogrammet rekommenderar benmärgsundersökning vid samtliga MPN och om detta följs bör alla patienter med MPN bli diagnostiserade och canceranmälda av patolog och även kliniker. Fördelning av MPN-diagnoser i regionerna Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Procent PV ET MF MPN UNS KEL Figur 1. Fördelning av diagnoser i regionerna. 9

10 Tabell 6. Fördelning av diagnoser i regionerna. Sthlm/ Gotland Region Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Diagnosgrund N % N % N % N % N % N % N % Totalt 229 1, 133 1, 116 1, 87 1, 187 1, 72 1, 824 1, Därav PV 8 34, , , , , 32 44, ,5 ET 87 38, 45 33, , ,9 7 37, , ,9 MF 36 15,7 2 15, 13 11, , ,9 6 8, ,6 MPN UNS 26 11, , ,2 18 2,7 14 7,5 7 9, ,4 KEL,, 1,9, 4 2,1, 5,6 De nya kriterierna för prefibrotisk myelofibros bör resultera i att andelen MFfall ökar och ET-fall minskar. Andelen MF varierade mellan 8,3 % och 15,7 % där norra regionen var lägst och Stockholm-Gotlandregionen högst. Båda regionerna har en likartad andel och skillnader kan därför ligga inom felmarginal och inte bero på en underdiagnostik av MF. Antalet patienter som inte fick en tydlig undergruppsdiagnos utan diagnosen MPN UNS varierade mellan 7,5 och 24,1 % och användes mest i Uppsala- Örebroregionen och Södra regionen. Andelen patienter med ET- och PVdiagnos var därför lägre i Uppsalaregionen. Tidigare myeloproliferativ sjukdom För 23 anmälda patienter angavs att tidigare myeloproliferativ sjukdom förelegat. Av dessa hade 13 patienter diagnos PV, ET eller MPN UNS nu liksom tidigare och dessa har exkluderats från registret eftersom MPN-diagnosen inte är ny. Resterande 1 patienter hade transformerat till MF från tidigare MPN och utgör 9 % av det totala antalet patienter med myelofibros. Sex av dessa patienter var PPVMF och fyra var PETMF. 1

11 5.4% 3.6% 91.1% Endast MF PV ET Figur 2. Tidigare MPN sjukdom bland patienter med myelofibros. Tabell 7. Patienter med tidigare MPN sjukdom: diagnos och diagnosår. Diagnos Tidigare sjukdom Diagnosår Tidigare sjukdom diagnosår Myelofibros PV Myelofibros PV 28 okänt Myelofibros PV Myelofibros PV Myelofibros PV Myelofibros PV Myelofibros ET Myelofibros ET Myelofibros ET Myelofibros ET 29 okänt Könsfördelning för MPN Både ET, PV och MPN UNS var vanligare hos kvinnor. Könsskillnaden var mest uttalad för ET där 64 % var kvinnor och 36 % män. För PMF dominerade män med 6 % mot 4 % kvinnor. Sekundär myelofibros sågs bara hos tio fall men var vanligare hos kvinnor. 11

12 Polycytemia Vera Antal=31 Essentiell trombocytemi Antal=296 Primär myelofibros Antal=12 Sekundär myelofibros Antal=1 MPN UNS Antal=11 MPN totalt Antal= Procent Män Kvinnor Figur 3. Könsfördelning inom varje diagnos. Ålder vid diagnos Medianålder var lägst för ET med 68 år och högst för MF och MPN UNS med 73 år Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN UNS <2år >=8år Figur 4. Åldersfördelning per diagnos. 12

13 Underlag för diagnos I blanketten efterfrågas vad det finns för underlag för att ställa diagnos. Detta efterfrågas vid all canceranmälan till Socialstyrelsen och i instruktion till blanketten står att om flera grunder för diagnos finns ska den mest tillförlitliga metoden anges. Histopatologi anges som överordnad cytologi som i sin tur är överordnat annan laboratorieundersökning och klinisk undersökning. Vid MPN kan helt andra grunder än histopatologi väga tyngst för diagnos vilket gör att informationen given av ifyllande kliniker på denna punkt bör tolkas med försiktighet. Man kan dock notera att sydöstra och västra regionen anger cytologi som grund för diagnos i 26 % respektive 19 % av fallen och lägre andel histopatologi som grund för diagnos. Tabell 8. Diagnosgrund per diagnos. Diagnosgrund PV ET MF Diagnos MPN UNS KEL Alla diagnoser Totalt antal Därav % Klinisk undersökning Histopatologisk undersökning Cytologisk undersökning Annan lab undersökning 2, 1,4,,9, 1,3 73,1 79,7 92,9 77,3 1, 78,9 12, 15,5 7,1 16,4, 13,1 13, 3,4, 5,5, 6,7 Tabell 9. Diagnosgrund per region. Diagnosgrund Sthlm/ Gotland Region Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Totalt antal Därav % Klinisk undersökning Histopatologisk undersökning Cytologisk undersökning Annan lab undersökning,4 1,5 2,6 1,2 1,6 1,4 1,3 86, 88,7 59,5 71,3 74,3 9,3 78,9 9,2 4,5 25,9 14,9 18,7 4,2 13,1 4,4 5,3 12,1 12,6 5,4 4,2 6,7 13

14 Kliniska karakteristika vid diagnos Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN UNS MPN totalt Procent Subnormalt Normalt Förhöjt Uppgift saknas Figur 5a. Hb-värde per diagnos. Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN UNS MPN totalt M Kv M Kv M Kv M Kv M Kv Procent Subnormalt Normalt Förhöjt Uppgift saknas Figur 5b. Hb-värde per diagnos och kön. Av de patienter som fick diagnosen PV hade 44 % Hb över de gränser som anges av WHO för kriterierna för PV-diagnos, det vill säga 165 g/l för kvinnor och 185 g/l för män. Hb (g/l) klassificeras enligt*: Subnormalt Normalt Förhöjt <117 för kvinnor <134 för män för kvinnor för män >153 för kvinnor >17 för män *Referensvärde för Karolinska Universitetssjukhusets Kemlab använt. 14

15 Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN UNS MPN totalt Procent < >15 Figur 6. TPK-värde (x 1 9 /L) per diagnos. Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN UNS MPN totalt Procent Subnormalt Normalt Förhöjt Figur 7. LPK-värde (x 1 9 /L) per diagnos. LPK (x 1 9 /L) klassificerat enligt*: Subnormalt Normalt Förhöjt <3,5 3,5-8,8 >8,8 *Referensvärde för Karolinska Universitetssjukhusets Kemlab använt. 15

16 Genomgångna hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos Uppgift om genomgångna hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos lämnades på 98 % av patienterna. Bland patienterna med nyupptäckt MPN-diagnos hade 35 % haft en hemorragisk- eller tromboembolisk komplikation tidigare. 2.2% 1.9% 3.6% 27.1% 65.2% Inga komplikationer Hemorragiska Uppgift saknas Tromboemboliska Tromboemboliska och hemorragiska Figur 8. Hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos. Störst incidens av tromboemboliska komplikationer sågs hos patienter med PV. Av PV-patienterna hade 13,6 % haft cerebral emboli eller trombos och 1,5 % hjärtinfarkt innan PV-diagnos. För hjärtinfarkt förelåg en betydligt högre incidens vid PV än för de övriga MPN-diagnoserna och det var en signifikant ökad risk att ha genomgått hjärtinfarkt för patienter med PV jämfört med ET (P=,31) och MPN UNS (p=,21). Tidigare djup ventrombos och lungemboli var relativt jämnt fördelade mellan de olika MPN-diagnoserna. Incidensen av levernära trombos var låg och några signifikanta skillnader i incidens sågs ej mellan de olika MPN-entiteterna. 16

17 DVT Lungemboli Levernära trombos Trombos/emboli i perifer artär Hjärtinfarkt Mjältinfarkt Procent Cerebral emboli trombos TIA Erytromelalgi PV ET MF MPN UNS Figur 9. Andel patienter med tromboemboliska komplikationer. Incidensen av blödningar var högst hos patienter med myelofibros och lägst hos patienter med PV. Högst frekvens gastrointestinala blödningar sågs hos ET-patienter (4,5 %). 15 Procent PV ET MF MPN UNS Figur 1. Andel patienter med hemorragiska komplikationer. ET-patienter med blödning hade högre trombocytvärde vid diagnos (median TPK 1123 x 1 9 /L) jämfört med de utan blödning (831 x 1 9 /L). För PV förelåg mindre skillnader. 17

18 Tabell 1. Medianvärde på TPK (x 1 9 /L) vid diagnos bland patienter med och utan blödning i anamnesen. Median TPK (antal) Diagnos Blödning Ej blödning PV 499 (12) 548 (282) ET 1123 (17) 831 (27) Polycytemia Vera TPK < >15 Totalt N= N=1 N=263 N=26 N=4 N=294 Essentiell trombocytemi TPK < >15 Totalt N=1 N= N=198 N=67 N=21 N=287 Myelofibros TPK < >15 Totalt N=11 N=11 N=74 N=1 N=4 N=11 MPN UNS TPK < >15 Totalt N=8 N=5 N=78 N=13 N=6 N=11 Figur 11. Relation mellan blödningsanamnes och trombocytvärden. Figuren anger andel (%) patienter med blödningskomplikation i olika trombocytintervall vid olika diagnoser. N anger antal patienter inom respektive trombocytintervall och diagnos. 18

19 Procent Erytropoetin vid diagnos Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN uns MPN totalt Procent Subnormalt Normalt Förhöjt Uppgift saknas Figur 12. Erytropoetin-värde vid diagnos fördelat per diagnos. Genetiska undersökningar vid diagnostillfället Användande av cytogenetik för diagnos varierade kraftigt över landet. Cytogenetisk undersökning utfördes endast på 12 % av MPN-patienter i Stockholm-Gotlandregionen men på 59 % i södra regionen och 54 % i norra regionen. Högst frekvens cytogenetiska undersökningar gjordes vid MPN UNS och myelofibros. Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Myelofibros MPN uns Sthlm/Gotland Uppsala/Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Figur 13. Andel patienter med cytogenetik per diagnos och region. Resultat av analys av mutation i Jak2 fanns hos 88 % av patienterna. Jak2 V617F hittades hos 66 %. Högst frekvens sågs vid PV där 94 % hade påvisad Jak2 V617F, ET hade 55 %, MF 42 % och MPN UNS 48 %. Annan mutation i Jak2 såsom mutation i exon 12 hittades hos tre patienter (1 %) med PV. 19

20 Procent Polycytemia Vera Essentiell trombocytemi Ej påvisad V617F Annan Ej utförd Uppg saknas Ej påvisad V617F Annan Ej utförd Uppg saknas 1 8 Myelofibros MPN uns Ej påvisad V617F Annan Ej utförd Uppg saknas Ej påvisad V617F Annan Ej utförd Uppg saknas Figur 14. Andel patienter med Jak2 V617F per diagnos. Planerad behandling Tabell 11. Behandlingskrävande patient per diagnos. Diagnos Behandlingskrävande pat PV ET MF MPN UNS Alla diagnoser Totalt antal Därav % Ja 97,3 93,9 78,6 72,7 9,3 Nej 2,7 6,1 21,4 26,4 9,6 Uppgift saknas,,,,9,1 Vanligast använda behandlingen vid MPN är hydroxurea vilket planerades för 44 % (sydöstra regionen) till 64 % (norra regionen) av patienterna. Användandet av venesectio var likartat över landet och planerades för % av patienterna. Acetylsalicylsyra planeras för betydligt fler patienter i Stockholm- Gotlandregionen (63 %) och västra regionen (5 %). Minst användande av acetylsalicylsyra sågs i Södra regionen (21 %) och Uppsala-Örebroregionen (3 %). Radioaktivt fosfor planerades i högre frekvens i södra regionen (5,7 %) än i övriga regioner. 2

21 Tabell 12. Andel patienter per planerad behandling och region. Planerad 1 behandling Sthlm/ Gotland Region (%) Uppsala/ Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Venesectio 34,9 27,8 29,3 33,3 31,2 3,6 31,6 Alfa-interferon 4,4 3, 1,7 2,3 3,2 1,4 3, Anagrelid 1,3 3,8, 2,3,5, 1,3 P-32,9,8 2,6 5,7 1,6, 1,7 Transfusionsterapi 2,6 4,5 6, 5,7 7, 5,6 5, Steroider,9,8 1,7 2,3 2,7, 1,5 Acetylsalicylsyra 63,3 3,1 31, 2,7 49,5 34,7 43,3 Hydroxyurea 49,8 45,1 44, 51,7 55,9 63,9 51, Busulfan,4 1,5, 1,1 1,1,,7 Erytropoetin 1,7 5,3,9 4,6,5, 2,1 Talidomid,,,, 1,6,,4 Annan terapi 8,7 5,3 5,2 4,6 5,4 5,6 6,2 1 En patient kan få flera typer av behandling och därför summeras inte kolumnerna till 1 %. Tolv patienter bedömdes aktuella för transplantationsutredning och av dessa var åtta MF, en ET samt tre MPN UNS. 21

22 Appendix Tabell 1. Antal anmälda fall per sjukhus. Anmälande sjukhus Antal fall Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 77 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 62 Södersjukhuset 61 Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 5 Uddevalla Sjukhus 45 Akademiska Sjukhuset 24 Danderyds sjukhus 21 Linköpings Universitetssjukhus 21 Länssjukhuset Ryhov 21 Vrinnevisjukhuset i Norrköping 2 Centralsjukhuset i Karlstad 19 Falu lasarett 18 Helsingborgs lasarett 18 Bassjukhuset i Lidköping 16 Nyköpings lasarett 16 Universitetssjukhuset i Lund 16 Motala lasarett 14 Universitetssjukhuset MAS 14 Borås lasarett 13 Sundsvalls sjukhus 13 Alingsås lasarett 12 Länssjh Gävle-Sandviken 12 Norrlands Universitetssjukhus 12 Skellefteå lasarett 12 Sunderby sjukhus Luleå 12 Varbergs sjukhus 12 Capio S:t Görans sjukhus AB 11 Länssjukhuset i Halmstad 11 Värnamo sjukhus 11 Östra sjukhuset 11 Kärnsjukhuset i Skövde 1 Länssjukhuset i Kalmar 1 Visby lasarett 1 Ängelholms sjukhus 8 Höglandssjukhuset i Eksjö-Nässjö 7 Karlshamns lasarett 7 Universitetssjukhuset Örebro 7 Hudiksvalls sjukhus 6 Lindesbergs lasarett 6 Västerviks sjukhus 6 Växjö lasarett 6 Örnsköldsviks sjukhus 6 Östersunds sjukhus 6 Arvika sjukhus 5 Piteå sjukhus 5 Centrallasarett i Västerås 4 Centralsjukhuset i Kristianstad 4 Oskarshamns sjukhus 4 22

23 Anmälande sjukhus Antal fall Avesta lasarett 3 Bollnäs sjukhus 3 Lycksele lasarett 3 Mora lasarett 3 Blekingesjukhuset i Karlskrona 2 Enköpings lasarett 2 Karlskoga lasarett 2 Kungsbacka 2 Mölndals lasarett 2 Vårdcentral i sydöstra regionen 2 Kalix lasarett 1 Kullbergska sjukhuset 1 Ljungby lasarett 1 Mälarsjukhuset i Eskilstuna 1 Sollefteå sjukhus 1 Torsby sjukhus 1 Trelleborgs lasarett 1 Inrapporterande sjukhus saknas 1 23

24 24