Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2010 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 2003 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet har handlagt och genomfört analys av orsaker och åtgärder för de rapporterade avvikelserna. Syftet med avvikelserna är att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. Under 2010 har totalt 782 avvikelser i vårdsamverkan registrerats. Avvikelserna som redovisas 2010 för SÄS gäller hela Södra Älvsborg, ej enbart ReKo. När det gäller kommunerna så gäller 65 av de 76 avvikelserna ReKo området. Kategorisering För att kunna hitta negativa mönster och systemfel kunde arbetsgruppen fram t.o.m. första halvåret 2010 göra en sammanställning över vilka områden som de rapporterade avvikelserna berör. P.g.a. byte av datasystem till MedControl PRO som regionen genomförde under hösten 2010 går en sådan sammanställning inte att göra för hela året. I tabellen nedan redovisas den procentuella fördelningen mellan olika områden så som det såg ut i halvårsrapporten för 2010. Utan tvekan är den dominerande faktorn, rapporter om avvikelser gällande informationsöverföring, främst p.g.a. bristande följsamhet till rutinen kring samordnad vårdplanering. I framtida rapporter behöver huvudmännen i Södra Älvsborg fundera kring frågan hur redovisningarna bör sammanställas. Se Bilaga 1.
Summering Normalt sett kan en korrekt sammanställning för det gångna året göras i april/maj när alla rapporterade avvikelser från föregående års sista månader har hunnit handläggas. Brytdatum för innehållet i denna rapport är lagt den 17 januari 2011 vilket innebär att det troligtvis finns avvikelser som inträffat i december, som ännu inte har rapporterats, och flera avvikelser som inte är behandlade, och därför inte möjliga att göra statistik på. Det finns mycket arbete kvar att göra för att få rapporteringen mellan de olika huvudmännen så bra att på ett tillförlitligt sätt kunna dra slutsatser som leder fram till nya kunskaper och insikter om vilka mått och steg som bör vidtagas för att kunna identifiera negativa mönster eller systemfel i vårdens övergångar. Bl.a. behövs tydligare gemensamma rutiner, riktlinjer och instrument för avvikelserapportering och analyser. Berörda chefer och handläggare behöver utbildning kring handläggning, åtgärd och återföring av registrerade avvikelser. Särskild handlingsplan för detta finns skriven (Bilaga 1). Sammanställt 2011 01 26 av arbetsgruppen för avvikelser i vårdsamverkan. Christina Winge Appelkvist, SÄS Sonja Nilsson, SÄS Gun Carlsson, Primärvården David Lidin, Kommunerna
Avvikelser i vårdsamverkan, 2010 Södra Älvsborgs Sjukhus Analys av patientavvikelser som berör extern vårdsamverkan Under 2010 inträffade 610 avvikelser inom SÄS som berör extern vårdsamverkan. Av dessa har kommunen upptäckt 397, primärvården 169. Att siffrorna inte stämmer med det som är kodat beror på att berörd chef ännu ej kategoriserat vissa avvikelser utan dessa är endast registrerade i MedControl utan ytterligare åtgärder. Antalet registrerade händelser har ökat med 51 % (403 st 2009) jämfört med 2009. Orsaken till ökningen är delvis att det under årets första månader beslutades i den delregionala samordningsgruppen för KLARA SVPL, att samtliga problem i KLARA skulle registreras som avvikelser Den största gruppen organisation/regler/resurser. När det gäller de som upptäckts inom kommunen handlar dessa om fel som inträffat i vårdsamverkan såsom tex brister i samband med hantering av KLARA SVPL, överrapportering samt epikris. Av de som upptäckts inom primärvården handlar avvikelserna om remiss beställning och svar samt epikris. Den näst största gruppen vård och behandling. Här är det avvikelser kopplat mot läkemedel/farmaka som är vanligast förekommande. Vidtagna och pågående åtgärder Införandet av MedControl PRO 1 oktober 2010, regionens gemensamma avvikelsehanteringssystem. Detta innebär att avvikelser mellan SÄS och övriga förvaltningar inom VGR hanteras i ett och samma IT system. Innebär även att vi numera har samma kodstruktur för att kategorisera händelserna. I samverkan med kommunerna och primärvården har en lathund utarbetats på vad en kallelse och vårdplanen bör innehålla. Applikationssupport genomför kontinuerligt utbildning i KLARA SVPL för alla nyanställda som berörs av vårdplaneringsprocessen. Möte mellan sjukhusets verksamhetschefer och chefer i Primärvården I samverkan med kommunen och Primärvården genomförs kvalitetsgranskning av kallelser och vårdplaner. Håller på att ta fram en film i syfte att utbilda medarbetare i KLARA SVPL. Under v 8 kommer statistik tas fram från både gamla och nya MedControl. Därefter kommer verksamheterna analysera, beskriva vidtagna och planerade åtgärder. I maj planeras sjukhusets analys av avvikelser 2010 vara klar och publicerad på SIW. Ständigt pågående arbete för att utveckla vårdplaneringsprocessen på sjukhusets vårdavdelningar via sjuksköterskorna på Vårdplaneringsenheten.
Primärvården Händelser inträffade i Primärvården Sjuhärad: Inom primärvården Sjuhärad inträffade 96 avvikelser under 2010. Av dessa rapporterade SÄS 78 avvikelser och kommunerna 18. Färre avvikelser rapporterades andra halvåret än första. Rapporterade avvikelser från SÄS berörde i huvudsak remisshantering: Vårdgarantin, sent inkomna remisser till SÄS Felsända, till behandlingsenhet istället för klinik Fel ID, gäller främst provtagning Rapporterade avvikelser från kommunerna i Sjuhärad berör: Informationsöverföring KLARA SVPL, ej justerade vårdplaner Läkemedelshantering, otydlig ordination och Apodos Diagnostik/behandling, fördröjd sådan Tillgänglighet under jourtid Vidtagna och pågående åtgärder. Utbildningsinsatser: Införande av MedControl PRO 1 oktober 2010, regionens gemensamma avvikelsesystem, inför detta anordnades utbildning för alla verksamhetschefer och ytterligare 1 2 ärende/orsaksutredare per enhet. God uppslutning. Genomgång av nya systemet och lära mer kring hantering av avvikelser. KLARA SVPL För nya medarbetare och för den som behövt fortbildning har grupputbildning på primärvårdskansliet anordnats. Därutöver i arbetsgrupp på vårdcentral eller individuellt när behov har uppstått. I primärvårdsorganisationen finns en lokal SVPL koordinator per primärvårdsområde och kontaktperson på varje vårdcentral som får fortbildning 1 gång per termin. Kvalitetsgranskning sker inom primärvård och i samverkan med SÄS och kommuner. Övrigt: Vårdgaranti information ges kontinuerligt. Andra halvåret färre avvikelser gällande sent skickade remisser. ID kontroll. Alla måste ges förutsättningar kunskap och tid att fullgöra sin skyldighet. Tas upp på arbetsplatsträffar. Läkemedelshantering. Medicinska riktlinjerna för förskrivning av dosexpedition håller regionalt på att uppdateras, förtydligas. Hösten 2010 anställdes en apotekare inom primärvården Sö Älvsborg som stöd och hjälp i arbetet kring läkemedelsfrågor
Kommunerna I kommunerna har totalt 76 avvikelser inträffat varav 22 som har rapporterats från primärvården och 54 som har rapporterats från SÄS. Statistiken är fullständig när det gäller ReKo kommunerna, Bollebygd, Borås, Ulricehamn, Tranemo, Mark, Svenljunga och Herrljunga men ofullständig när det gäller KOLAkommunerna, Vårgårda, Alingsås och Lerum. Detta beror på att ReKo och KOLA arbetar på olika sätt när det gäller sammanställning och handläggning av rapporterade avvikelser. När det gäller avvikelsetyp är det svårare att göra en klar och korrekt beskrivning dels på grund av att en enstaka avvikelserapport kan innehålla flera olika händelser och konsekvenser, dels på grund av att en enhetlig vokabulär saknas. Detta innebär att några avvikelser kan vara kodade som t.ex. Informationsöverföring men i texten handlar det om provtagning. Nedanstående sammanställning är bearbetad för att så långt som möjligt ge en jämförbar och rättvisande bild av de avvikelser som inträffat i kommunerna.
Följande exempel har rapporterats under avvikelsetypen/kategorin Annat : - Datastopp, primärvården vill kunna nå IT tekniker på klämdagar och helger. - Ofullständigt ifylld remiss. - För sent inkommen remiss. - Borde ej behöva söka socialjouren i Borås via 112. - Orimligt att oinskriven ITVAM patient skall uppta platser som är avsedda för akut sjuka patienter. - Patient utskrivningsklar men får ej komma till sitt boende på kommunen. Vårdplatsen blockeras för annan svårt sjuk patient. - Patienten är för smärtpåverkad, då borde läkare inse att patienten kan ej medverka på röntgen. - Patient utskriven med utökande hemtjänstinsatser. Återinläggning två dagar senare för samma symtom som tidigare. - Oklarheter kring förskrivning av sondvälling till patient som skall skrivas ut till korttidsboende. - Palliativ patient som vill bli inskriven i hemsjukvård, men nekas detta p.g.a. att vårdplanering ej är gjord. - Person vid flyktingförläggning vill åka ambulans, har ej pengar till Taxi, ingen personal finns på förläggningen på dagtid. - Biståndsbedömare ska vara i tjänst på dagtid. - Tveksamheter kring om demenssjuk person ska till akuten eller psykjour. Ssk borde ha gett lugnande medicin innan patienten skickades.
Åtgärder Flera avvikelser har rapporterats som inte är att betrakta som avvikelser. I en del fall har avvikelsen skickats till kommun trots att den avser annan huvudman, t.ex. statlig flyktingförläggning, läkarordination avseende smärtlindring etc. Samtliga avvikelser som skickas till kommunerna utreds och besvaras. Svar skiftar mycket gällande innehåll och kvalité vilket gör det svårt att sammanställa på ett översiktligt sätt. Utredningen/Svaret syftar till att besvara följande frågor: - Orsak till den inträffade händelsen/omständigheten - Vidtagna åtgärder - Redovisning av hur den inträffade händelsen/omständigheten kommer att följas upp. Generellt sett så har kommunerna anordnat utbildningar när det gäller vårdplanering och gemensamma rutiner för informationsöverföring, samt handhavande i datasystemet KLARA SVPL. Framför allt så är det den svaga följsamheten till gemensamma rutiner som är en grundläggande orsak till de avvikelser som rapporterats, oavsett huvudman, enligt kommunernas analys.
Bilaga 1 Avvikelser i vårdsamverkan Behovsanalys och överlämning till, Södra Älvsborg Chefsgruppen i Reko har vid möte 2010 05 26 antagit en handlingsplan gällande kompletterande åtgärder. Syftet med handlingsplanens kompletterade åtgärder var att tydliggöra vad som behöver göras för att på ett mer fullständigt sätt kunna identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. Nedan följer en sammanställning över de åtgärder som kvarstår att arbeta med för att uppnå ovanstående syfte. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Problem Förslag till åtgärd Prioritering Ansvariga Påskynda arbetet att berörda Datasystem i regionen och journalsystem blir kompatibla kommunerna är inte kompatibla Hög med KLARA SVPL, t.ex. med KLARA SVPL. medicinlistor och epikriser. Datasystemen för att rapportera avvikelser i vårdsamverkan är inte kompatibla mellan kommunerna och regionen. Långa ledtider är ett kvalitetsproblem. Ju äldre en avvikelse blir desto svårare blir det att göra en korrekt analys. Det saknas gemensam rutin för handläggning och tolkning av olika begrepp, t.ex. allvarlighetsgrader och risk för upprepning etc. Det saknas en gemensam kunskapsbank kring de analyser erfarenheter som gjorts kring avvikelser i vårdsamverkan. De avvikelser som skrivs behöver med jämna mellanrum analyseras t.ex. genom händelseanalys, riskanalys eller kvalitetsgranskning avseende innehåll, språkbruk, förståbarhet och allmän riktighet. För att uppnå ökad patientsäkerhet genom snabbare, enhetliga och arbetsbesparande rutiner bör möjligheten finnas att elektroniskt överföra registrerade avvikelser mellan kommunerna och regionen. Fatta beslut om hur detta ska förbättras, mätas, och följas upp. Ta fram gemensamma riktlinjer för handläggning av enskild avvikelse. Fatta beslut om utbildning av chefer och övriga handläggare. Skapa en gemensam databas där kunskaper och erfarenheter kan samlas och på ett enkelt och tillgängligt sätt gå att hitta och förstå. Fatta beslut om kvalitetsstandard och normer för när händelseanalys, riskanalys eller kvalitetsgranskning bör genomföras. Sammanställt 2011 01 26 av arbetsgruppen för avvikelser i vårdsamverkan. Christina Winge Appelkvist och Sonja Nilsson, SÄS Gun Carlsson, Primärvården David Lidin, Kommunerna Medel Låg Hög Medel Medel Respektive förvaltningschef