Carina Westerelve Datum 2014-11-26 Processledare Mobil: 0737-73 14 09 carina.vesterelve@ale.se Analys av avvikelser rapporterade 15 september 2014-15 oktober 2014 inom SIMBA Inledning Avvikelser är ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud som sker. Närvårdsamverkan enligt Planen för Den Nära Vården bygger på sammanhållna vårdprocesser mellan flera vårdgivare där den totala kvaliteten i samverkan kring patienten är det som ger mervärde för patienten. Samordningsgruppen fastställde under våren 2014 rutin och arbetssätt som möjliggör att avvikelser kan analyseras på systemnivå. IT-tjänsterna som de olika vårdgivarna använder är inte kompatibla med varandra,vilket medför att en manuell hantering av data krävs på systemnivå. För att informera om och kommunicera det nya arbetssättet inom SIMBA, genomfördes en avvikelsekampanj under tiden 15 september -15 oktober 2014. Nedanstående analys bygger på de avvikelser som rapporterades in under perioden. Syfte Syftet med avvikelsehantering är att synliggöra brister i samverkan för att få underlag till förbättringar. Redovisning och analys Under tiden för avvikelsekampanjen inrapporterades totalt 33 avvikelser. Ingen av avvikelserna var av den allvarlighetsgraden att en händelseanalys behövdes genomföras eller har medfört en lex Maria-anmälan. BESÖKSADRESS Ledetvägen 6 449 80 Alafors FAKTURERINGSADRESS Tfn: 0737-73 14 09 E-post: carina.vesterelve@ale.se
2(8) Däremot är vår bedömning att i sex av de rapporterade avvikelserna (18%) fanns risk för vårdskada samt att en av avvikelserna omfattade undvikbar återinläggning. Ovanstående ärende kommenteras närmare lägger fram i analysen. Nedanstående diagram visar fördelningen mellan rapporterande organisationer. Nedanstående diagram visar fördelningen över vilka organisationer som rapporterade avvikelser berör.
3(8) Kategorier avvikelserna berör En avvikelse kan beröra fler än en kategori vilket medför att summan av antalet avvikelser och summan av berörda kategorier inte överensstämmer. Nedanstående diagram visar vilka kategorier som berörs i rapporterade avvikelser. Följsamhet till den gemensamma rutinen för samordnad vårdplanering 23 av avvikelserna omfattade brister i följsamhet till den gemensamma rutinen för samordnad vård- och omsorgsplanering. Sjukhusets avvikelser Nio avvikelser berörde justering av vårdplan eller att ärendet inte avslutats i tid. Kommentarer: Att inte justera i tid påverkar inte patientsäkerheten direkt men ur ett juridiskt perspektiv överförs inte ansvaret till nästa vårdgivare innan vårdplanen justerats. Att inte avsluta ärendet i tid stör flödet i informationsöverföringen och kan innebära problem vid en eventuell återinläggning samt ger kvalitetsbristkostnader. Fyra avvikelser berörde vårdbegäran där två inte var kompletta och i två saknades vårdbegäran. Kommentarer: Av avvikelserna framkommer brister i informationsöverföringen från kommunerna relaterade till SoL-insatser. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan
4(8) vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (2005:27) ska vid inskrivning i slutenvården information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten, om det inte föreligger hinder för detta. I analysen kan vi konstatera att det saknas rutin för överföring av viktig information för individer som enbart har SoL-insatser samt att det kan brista i informationen kring SoLinsatser för patienter som även har HSL-insatser En avvikelse berörde ambulansvården där det brustit i informationsöverföringen både internt (inom kommunen) och externt (mellan kommun och ambulansverksamheten) i samband med att en patient med misstänkt hjärtinfarkt skulle transporteras in till sjukhuset. Kommentarer: Bristerna bedöms kunnat medföra risk för vårdskada. Ingen informationsöverföring skedde mellan avgående sjuksköterska och pågående sjuksköterskor eller undersköterskor. Avgående sjuksköterska hade inte heller säkerställt informationsöverföringen till ambulanspersonalen. En avvikelse berörde en patient som skulle genomgå en coloskopi, vilket vanligtvis görs polikliniskt. I detta fall skrevs patienten in på sjukhuset dagen innan för vissa förberedelser. Med anledning av inläggningen skulle hela processen i KLARA SVPL följas enligt rutin. Kommentarer: Diskussioner kan föras om det är relevant att följa hela processen i KLARA SVPL och den administrativ insats detta innebär när omvårdnadsbehoven inte förändras under inskrivningen på sjukhuset. Kommunernas avvikelser I en avvikelse framkom det att kallelse, vårdplan och utskrivningsmedelande skickades från sjukhuset två veckor efter patienten skrevs ut från sjukhuset. Kommentarer: Bristen på information medförde risk för uteblivna insatser från kommunen. Konsekvenserna av detta för patienten står i relation till vilka insatser patienten hade, vilket inte framgick av avvikelsen. I en avvikelse framkom det att utskrivningsmeddelande och information vid utskrivning skickades fem minuter efter kallelse till vårdplanering och därefter skickades patienten hem. Kommentarer: Bristen på utebliven telefonkontakt alternativt annan bekräftelse på att informationen mottagits medförde stor risk för att patienten inte fick sina beviljade insatser. En avvikelse berörde avsaknad av medicinskepikris, omvårdnadsepikris och aktuell läkemedelslista vid utskrivning av en patient med andnings- och hjärtproblem. Avvikelsen gällde även att patienten blev återinlagd på sjukhuset. Kommentarer: Bedömningen är att patienten utsattes för risk för vårdskada samt troligtvis en undvikbar återinläggning med anledning av att man på sjukhuset vid första utskrivningen konstarerat att detinte gick att göra något åt patientens snabba hjärtfrekvens. En avvikelse berörde en cancersjuk patient med metastaser som skickades hem utan varken föregående information i KLARA SVPL eller personlig kontakt med kommun och primärvård, vilket bland annat föranledde uteblivna omvårdnadsinsatser. Patienten var sedan mycket trött och tagen efter ett besök på urologen på Sahlgrenska universitetssjukhuset ett par dagar efter utskrivningen från sjukhuset. Patienten bedömdes samtidigt som försämrad och i behov av ett hembesök (enligt gällande samverkansavtal) av sin PAL på vårdcentralen. Detta
5(8) gick inte att tillgodose och hemsjukvårdens sjuksköterska fick rådet att ordna med transport till sjukhuset om situationen krävde detta. Kommentarer: Analysgruppens bedömning är att bristen på informationsöverföring medförde risk för vårdskada och att uteblivet hembesök medförde risk för en undvikbar återinläggning. Berörd kommun har föreslagit att avvikelsen blir föremål för ett systemiskt möte i ett lärande perspektiv, vilket analysgruppen uppmuntrar till. En avvikelse berörde en hjärtsjuk patient som skrevs ut med oförändrade vårdinsatser enligt information från sjukhuset trots att patienten hade förändringar i sin läkemedelsordination. Med anledning av att vårdinsatserna bedömdes som oförändrade togs ingen kontakt med kommunen före hemgång. Kommentarer: Bedömningen är att bristen på informationsöverföring medförde risk för vårdskada då patienten inte fick ordinerade läkemedel för sin hjärtsvikt. I en avvikelse tog patienten själv beslut om att åka tillbaka till sitt boende. Ingen information skickades i KLARA SVPL och ingen annan kontakt togs med patientansvarig sköterska på boendet om att patienten åkt hem. Patienten hade förändrade läkemedelsordinationer med nyinsatta läkemedel. Inga läkemedel skickades med patienten hem från sjukhuset för de första dagarna. Kommentarer: Bedömningen är att patienten utsattes för risk för vårdskada. Anledning är avsaknad av information till patientansvarig sköterska och att inga läkemedel för de första dagarna skickades med patienten. Medicinsk behandling Fyra av avvikelserna omfattade brister i den medicinska behandlingen. Tre av avvikelserna berörde även följsamheten till den gemensamma rutinen för samordnad vård- och omsorgsplanering och har kommenterats under det avsnittet. Primärvårdens avvikelse En avvikelse berörde en patient som skrivits ut från Kungälvs sjukhus efter en lunginflammation med remiss till vårdcentralen om uppföljning. Någon epikris skickades inte till vårdcentralen och remissen om uppföljning nådde vårdcentralen två månader efter utskrivingen från sjukhuset. Patienten kontaktade själv vårdcentralen tre dagar innan remissen anlände med förfrågan om uppföljningen han fått besked från sjukhuset skulle göras av vårdcentralen. Kommentarer: Patienten bedöms utsatts för risk för vårdskada och utebliven medicinsk behandling med anledning av avsaknad av epikris samt att remissen om uppföljning inte anlände till vårdcentralen förrän två månader efter utskrivningen från sjukhuset.
6(8) Omvårdnad Två avvikelser berörde omvårdnad. Båda avvikelserna berörde även följsamheten till den gemensamma rutinen för samordnad vård- och omsorgsplanering och har hanterats under det avsnittet. Läkemedel Fem avvikelser berörde omvårdnad. Tre av avvikelserna berör även följsamheten till den gemensamma rutinen för KLARA SVPL och har hanterats under det avsnittet. Kommunernas avvikelser En avvikelse berörde inkongruens mellan läkemedelslista och dosrecept där ordinerade läkemedel inte fanns med på ordinationslistan Trolig orsak är okunskap om rutinen för läkemedelsordination hos ordinerade läkare på Kungälvs sjukhus. Detta i sin tur är troligtvis relaterat till brister vid introduktion. Kommentarer: Om patienten utsattes för risk för vårdskada kan analysgruppen inte bedöma utifrån inrapporterad avvikelse. Men bedömningen är att patienten utsattes för risk att inte få ordinerade läkemedel. En avvikelse berörde en patient som vid utskrivning från Kungälvs sjukhus fått läkemedel delade för de första dagarna. Vid genomgång visar det sig att nyinsatt sömntablett inte är delad samt att ytterligare ett nyinsatt läkemedel för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus, vars hyperglykemi inte längre kan kontrolleras, är feldelat utifrån ordinationshandlingen. Kommentarer: Om patienten utsattes för risk för vårdskada kan analysgruppen inte bedöma utifrån inrapporterad avvikelse. Bedömningen är att brister i läkemedelshanteringen i vården övergång behöver kvalitetssäkras.
7(8) Annat Sju av avvikelserna berörde annat. En av avvikelserna berörde även följsamheten till den gemensamma rutinen för KLARA SVPL och har hanterats under det avsnittet. Kommunernas avvikelser Tre av avvikelserna berörde följsamheten till samverkansavtalet gällande läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård där två är utebliven rond och ett är uteblivet hembesök. Kommentarer: Det ligger inom var och en vårdgivares ansvar att säkerställa att ingångna avtal följs. En avvikelse berörde en patient boende i ordinärt och med boendestöd enl SoL Patienten har kontakt med Psykiatrisk Öppenvårdsenhet och erhåller behandling från enheten. Efter ett besök på öppenvårdsenheten har patienten med sig en dosett med läkemedel och information att hemsjukvården skall dela dosetten framöver. I dosetten finns läkemedel för en vecka framåt. Sjuksköterskan i hemsjukvården har inte fått behandlingen/ordinationen överrapporterad av öppenvårdsenheten. Samma händelse har inträffat vid 3 tidigare tillfällen. Kommentarer: Bedömningen är att det finns ett systemfel vad gäller informationsöverföring samt behov av samsyn och tydlighet i ansvarsfördelningen mellan olika vårdgivare kopplat till hälso- sjukvårdsavtalet. Analysgrupp tycker att det vore värdefullt att diskutera även denna avvikelse utifrån ett systemiskt möte. Sjukhuset avvikelse En avvikelse berörde otrevligt bemötande från biståndshandläggare mot personal på Kungälvs sjukhus i samband med utskrivning samt svårigheter att se situationen ur patientens perspektiv Patienten ville framför allt ha psykisk trygghet vid stomiskötsel i hemmet och hemgång samma dag som biståndsenheten kontaktades, vilket de sa sig inte kunna tillmötesgå. Kommentarer: Avvikelsen synliggöra vilka konsekvenserna kan bli för patienten om man inte vill eller har förmågan att betrakta situationen utifrån patientens perspektiv därtill missgynnar otrevligt bemötande samverkan. Primärvårdens avvikelse En avvikelse berörde en patient som hade fått ordination på akuta prover från medicinmottagningen. När patienten kom till laboratoriet på Kungälvs sjukhus togs endast en del av proverna. Personalen på laboratoriet hänvisade patienten till vårdcentralen för att få övriga prover tagna. Kommentarer: Även denna avvikelse synliggör vilka konsekvenserna kan bli för patienten om man inte vill eller har förmågan att betrakta situationen utifrån patientens perspektiv.
8(8) Slutsatser och förslag till åtgärder Analysen är en ögonblicksbild utifrån de avvikelser som dokumenterades under kampanjen och ska värderas utifrån detta perspektiv. Sammanställningen av avvikelserna har utförts manuellt och ligger till grund för analysen. Av sammanlagt 33 inrapporterade avvikelser har sex bedömts vara av en sådan allvarlighetsgrad att patient hade kunnat utsättas för vårdskada. Resterande avvikelser 27 har inte bedömts vara av så allvarlig karaktär att patient utsatts för risk för vårdskada. De har däremot varit av en sådan karaktär att ökad kvalitetsbristkostnad kan misstänkas samt skapat störningar i samverkan i vårdprocessen - I avvikelser där man identifierar risk för vårdskada, krävs en mer långtgående analys av berörda parter för att hitta de bakomliggande orsakerna. - Analysgruppen uppfattning är att två av avvikelserna är av den karaktär där vore det värdefullt att diskutera utifrån ett systemiskt möte, för ett lärande perspektiv. Gruppen kan generellt konstatera att avsaknad av gemensam IT-tjänst för avvikelsehantering bidrar till svårigheter i kommunikationen sinsemellan de olika vårdgivarna. Framträdande brister är hanteringen av vård- och omsorgsplaneringen med hjälp av ITtjänsten KLARA SVPL. - Fortlöpande utbildingsinsaster och kontinuerlig uppföljning av tillämpningen av rutin för samordnad vårdplanering i Västra Götaland så brister kan reduceras. - Samverkan för att uppnå säker informationsöverföring kan förbättras, både ur ett internt och ett externt perspektiv. Analysgruppen bedömer att risken finns att viktig information inte överförs mellan vårdgivarna enligt SOSFS 2005:27 för patienter som bara har SoL-insatser. Denna analys kan ligga till grund för insatser av olika slag. Samverkan ska stärkas och uppföljningen bör ske ur ett samverkansperspektiv. I det systematiska förbättringsarbetet hos respektive vårdgivare, bör kontinuerliga egenkontroller utföras för att tillse att rutinen följs och tillämpningen efterlevs. Ett exempel på systematisk uppföljning genom egenkontroll av samverkan skulle kunna vara att det finns angivet som en kvalitetsindikator i handlingsplanen den nära vården i Simba Analysgruppen utgår från att varje vårdgivare kommer att inom respektive organisation föra en dialog kring rapporten samt vidta nödvändiga åtgärder om detta behövs. För analysgruppen Lena Arvidsson, Närhälsan Göteborg och Södra Bohuslän Åsa Fredriksson, MAS Ale Sara Olander, MAS, Tjörn Lena Thuresson tf MAS, Kungälv Helena Törneröd, MAS, Stenungsund Susanne Thuresson, verksamhetskontroller, Kungälvs sjukhus Representationskap från våra privata vårdgivare saknades i analysarbetet.