Granskning av åtgärder för en ekonomi i balans

Granskning av åtgärder för en ekonomi i balans Landstinget Gävleborg Revisionsrapport Mars 2011 Bengt Andersson Hanna Franck

Innehållsförteckning Sammanfattande revisionell bedömning...3 1 Inledning...5 1.1 Bakgrund...5 1.2 Revisionsfråga...6 1.3 Avgränsning...6 1.4 Metod...6 2 Landstingets ekonomiska situation...7 2.1 Landstinget...7 2.2 Hälso- och sjukvården...8 3 Analys över kostnadsutveckling under 2010...9 3.1 Landstinget och divisionerna...9 3.2 Division Medicin...10 3.3 Division Operation...11 3.4 Division Diagnostik...11 3.5 Division BKPH...12 3.6 Division Primärvård...12 5 Iakttagelser och kommentarer...13 2

Sammanfattande revisionell bedömning På uppdrag av landstingets revisorer har Komrev inom PwC genomfört en granskning avseende Åtgärder för en ekonomi i balans. Efter genomförd granskning gör vi följande sammanfattande bedömning: År 2010 har ur ett ekonomiskt perspektiv varit ett framgångsrikt år för Landstinget Gävleborg med ett positivt resultat på 155 mnkr och med en positiv budgetavvikelse på 37 mnkr. Verksamhetsmässiga förbättringar har skett genom minskade vårdköer och en förbättrad tillgänglighet. Prognossäkerheten har utvecklats under de senaste åren och vi bedömer att den i huvudsak är god såväl på divisionsnivå som på landstingsnivå. Även om de budgetmässiga underskotten har minskat för Division Operation och Division Medicin jämfört med tidigare år är den ekonomiska utvecklingen fortsatt oroande. Divisionerna fortsätter att redovisa relativt stora underskott trots kraftiga budgetförstärkningar. Avsaknaden av fördjupade och dokumenterade analyser, uppföljning av åtgärdsplaner och bedömda effekter av genomförda åtgärder är en brist. Landstingsstyrelsens årsredovisning och divisionernas årsrapporter kan utvecklas i detta avseende. De inför budget 2010 redovisade åtgärderna för en ekonomi i balans på en övergripande landstingsnivå har följts upp i årsredovisningen. Effekten av dessa åtgärder bedöms vara ca 50 mnkr för 2010 jämfört med 105 mnkr i budget. Orsaken till avvikelsen är förseningar avseende inköpsprocess och öppna medicinska prioriteringar. Vi förutsätter att landstingstyrelsen har en fortlöpande uppföljning av dessa åtgärder även under 2011. Kostnadsutveckling avseende inhyrd personal har varit mycket kraftig under året och med en negativ budgetavvikelse på 80 mnkr. I jämförelse med andra landsting är Landstinget Gävleborgs kostnadsnivå mycket hög. Vi ser positivt på arbetet med utformning av konkreta aktiviteter och handlingsplaner avseende läkarförsörjningen. Revisorerna kommer noggrant att följa utvecklingen inom området. Landstinget redovisar en nettokostnadsökning på 4,1 för år 2010. Även i perspektivet av den offensiva satsningen på ökad produktion, kortare väntetider och ökad tillgänglighet måste kostnadsutvecklingen bedömas som oroväckande hög. Landstingstyrelsen bedömde i årsredovisningen för 2009 att kostnadsutvecklingen under planperioden 2010-2012 inte får överstiga 2. Om den genomsnittliga kostnadsutvecklingen ska kunna ligga på denna nivå under den aktuella planperioden måste kostnadsutvecklingen för 2011 och 2012 radikalt 3

sänkas. Detta kräver ett stort fokus på en aktiv ekonomistyrning. Vi ser därför positivt på den uppföljning, prognos och krav på åtgärder som landstingstyrelsen har initierat i samband med månadsrapporten för februari 2011. 4

1 Inledning 1.1 Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg har Komrev inom PwC genomfört en granskning avseende Åtgärder för en ekonomi i balans avseende verksamhetsåret 2010. Aktuell granskning har genomförts delvis mot bakgrund av tidigare gjorda granskningar Åtgärdsplan inom hälso- och sjukvården (2004), Genomförande av åtgärdsplan inom hälso- och sjukvården (2005), Granskning av åtgärder för en ekonomi i balans (2006, 2007, 2008 och 2009) I granskningen avseende 2009 angavs följande revisionella bedömning: Landstinget redovisar ett positivt resultat för 2009 på 131 mnkr. Resultatet före finansnetto är + 45 mnkr. För fjärde året i rad redovisas ett positivt resultat före finansnetto. Två divisioner, medicin och operation, redovisar negativt resultat för andra året i rad. Vår bedömning är dock att den ekonomiska styrningen på landstingsnivå i huvudsak är god. Arbetet med den strategiska planen resulterade inte i de konkreta strukturella besparingsåtgärderna som kunde förväntas. Landstingstyrelsen valde istället att besluta om skattehöjning samt beslut om genomförande av ett antal landstingsövergripande projekt. De sammanlagda effekterna av beslutet bedöms ligga i storleksordningen 200-250 mnkr för 2010, vilket får bedömas som positivt utifrån målet om en ekonomi i balans för 2010. De negativa budgetavvikelserna för divisionerna Medicin och Operation på sammantaget ca 90 mnkr under 2009 ger anledning till oro. Besparingskraven för 2010 ligger på nivån 40-50 mnkr för respektive division. Trots förbättringar är kostnadsnivån avseende inhyrd personal mycket hög. Vi konstaterar att genomförda åtgärder inte har givet önskad effekt. Divisionernas redovisade kostnadsökning avseende köpt vård är för 2009 ca 10. Med utgångspunkt från i granskningen genomförda intervjuer bedömer vi att förutsättningarna för en god intern kontroll och styrbarhet avseende den köpta vården är bristfälliga. I den av landstinget genomförda medarbetarenkäten med målgrupp vårdenhetschefer redovisas tydliga brister. Vi förutsätter att analys av resultat och att adekvata åtgärder vidtas för förbättringar och utveckling avseende vårdenhetschefernas förutsättningar för sitt ledarskap. Landstingsstyrelsen bedömer att kostnadsutvecklingen under planperioden 2010-2012 inte får genomsnittligt överstiga 2. Kraven på effektiviseringar kvarstår och kan bedömas behöva öka ytterligare under de närmaste åren. Vi förutsätter vidare att uppföljning av de under 2009 beslutade åtgärderna kontinuerligt följs upp av landstingsstyrelsen. 5

1.2 Revisionsfråga Revisorerna antog i april 2010 förslag till projektplan för föreliggande granskning. I projektplanen anges att granskningsuppdraget syftar till att granska och bedöma landstingsstyrelsens förmåga att leda och styra verksamheten för att skapa förutsättningar för en långsiktig positiv resultatutveckling. I granskningen ingår att belysa och bedöma den ekonomiska styrningen för att åstadkomma en budget i balans såväl på totalnivå som på divisions- och verksamhetsnivå. genomförandekraften i arbetet med besparings- och effektiviseringsåtgärder. uppföljning och utvärdering av de av landstingsstyrelsen beslutade åtgärderna (september 2009) 1.3 Avgränsning Granskningen avgränsas till i första hand hälso- och sjukvården. 1.4 Metod Granskning och avrapportering till revisorerna har genomförts i tre delar där de två första avrapporteringarna har skett via PM. Den första avrapporteringen gjordes i juni och den andra i december 2010. I dessa ingick inga revisionella bedömningar. Föreliggande rapport är den slutgiltiga rapporten för granskningen. Granskningsinsatsen har genomförts genom studier och analys av beslut, månadsrapporter och övriga ekonomiska sammanställningar. Intervjuer har genomförts med landstingråden inom sjukvårdsområdet, ekonomidirektör, divisionschefer och controllers för Division Operation och Division Medicin, regionvårdsdirektör, chefsläkare och medicinskt sakkunnig. 6

2 Landstingets ekonomiska situation 2.1 Landstinget Den ekonomiska situationen för Landstinget för de senaste sex åren redovisas i diagrammet enligt nedan. Åren 2005 och 2008 uppvisades negativa resultat. Resultatet 2008 uppgick till -174 mnkr. Huvudorsaken till det negativa resultatet 2008 var ett kraftigt försämrat finansnetto. För 2009 var resultatet +131 mnkr vilket förklaras i huvudsak av ett kraftigt förbättrat finansnetto. För 2010 är resultatet + 155 kr vilket innebär en förbättring om 24 mnkr jämfört med 2009 och en positiv budgetavvikelse på 37 mnkr. Resultatet för finansnetto har förbättrats med 113 mnkr. Landstinget 2010 2009 mnkr Budgetavvikelse Resultat före finansnetto 158 45 + 113 + 40 Landstingets resultat 155 131 + 24 + 37 7

2.2 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården redovisar ett underskott uppgående till 30 mnkr för 2010. Jämfört med motsvarande period 2009 är utfallet 23 mnkr bättre. Nedan redovisas det ekonomiska utfallet för respektive division: Samtliga divisioner bokslut 2010 bokslut 2009 mnkr Budgetavvikelse Division Medicin - 23-55 + 33-23 Division Operation - 25-34 + 9-25 Division Diagnostik 1 9-8 1 Division Barn- och kvinnosjukvård, psykiatri- och habilitering (BKPH) - 1 18-19 - 1 Division Primärvård 17 9 + 8 17 Totalt - 30-53 23-30 Inför 2010 fick Division Medicin och Division Operation en budgetförstärkning om 54 mnkr respektive 75 mnkr jämfört med ursprunglig budget 2009. Landstingsfullmäktige har under året beslutat om tilläggsanslag om 70 mnkr. Av anslagen fördelades i juni 10 mnkr till Division Operation och 30 mnkr till Division Medicin samt dessutom 5 mnkr för öppna medicinska prioriteringar. I slutet av 2010 beslutade Landstingsstyrelsen att tilldela Division Medicin respektive Division Operation ytterligare 10 mnkr vardera och Division BKHP 5 mnkr. Jämfört med budgeterat resultat redovisar Division Medicin och Division Operation de största negativa avvikelserna, 23 respektive 25 mnkr. Även Division BKPH redovisar en mindre negativ budgetavvikelse. Övriga divisioner redovisar positiva budgetavvikelser, Division Primärvård med 17 mnkr. Divisionerna Medicin, Operation och Primärvård uppvisar förbättrade utfall för år 2010 jämfört med 2009. 8

3 Analys över kostnadsutveckling under 2010 3.1 Landstinget och divisionerna I tabellen nedan redovisas utfall 2010 jämfört med utfall 2009 för landstinget totalt för vissa kostnadsområden. Landstinget mot budget Personalkostnader - 3 814-3 738 1-23 varav inhyrd personal - 209-159 31-80 Läkemedel - 838-842 - 0 9 Köpt vård - 1 030-978 5 33 Övriga verksamhetsnära kostnader - 684-645 6-66 Övriga kostnader - 591-530 12-89 Samtliga kostnadsområden utom läkemedel har ökade kostnader jämfört med föregående år. Den kraftigaste ökningen avser inhyrd personal, en ökning med 31 och med en avvikelse mot budget på 80 mnkr. Köpt vård, övriga verksamhetsnära kostnader och övriga kostnader har kostnadsökningar som ligger över den totala procentuella kostnadsökningen för landstinget. Noteras bör dock att den låga kostnadsutvecklingen avseende personalkostnader och den kraftiga ökningen avseende övriga kostnader delvis förklaras av överflyttning av personal till LOV avseende den verksamhetsnära administration från september 2009. I nedanstående tabeller redovisas divisionernas utfall för kostnadsområdena personalkostnader, inhyrd personal, läkemedel och köpt vård jämfört med föregående år samt avvikelse mot budget. 9

Samtliga divisioner mot budget Personalkostnader - 2 967-3 020-2 7 varav inhyrd personal - 199-159 25-76 Läkemedel - 705-705 0-21 Köpt vård - 608-577 5-27 För divisionerna totalt redovisas negativa budgetavvikelser för samtliga kostnadsslag utom personalkostnader. Budgetavvikelsen för inhyrd personal är -76 mnkr. 3.2 Division Medicin För 2010 redovisas ett budgetunderskott med -23 mnkr att jämföras med prognos per april och september på -53 mnkr respektive -35 mnkr. Under året har tilläggsanslag beviljats med 40 mnkr. Division Medicin mot budget Personalkostnader - 488-504 - 3-14 varav inhyrd personal - 43-35 23-21 Läkemedel - 264-250 6-16 Köpt vård - 190-175 9-27 Divisionens svårigheter att anställa i första hand specialister och övriga läkare har orsakat budgetavvikelsen och den kraftiga kostnadsutvecklingen avseende inhyrd personal. Antalet månadsavlönade har minskat med 49 vilket delvis förklaras av övergång av IVA i Bollnäs till division Operation med 19 anställda. Budgetunderskottet avseende läkemedel orsakas till största delen en ökning jämfört med budget på 14 mnkr avseende biologiska läkemedel. Budgetavvikelsen avseende köpt vård hänförs till stor del till verksamhetsområde Kardiologi. 10

3.3 Division Operation Resultatet för 2010 blev ett budgetunderskott med -25 mnkr att jämföras med prognos per april och september på -15 mnkr respektive -35 mnkr. Under året har tilläggsanslag beviljats med 20 mnkr. Division Operation mot budget Personalkostnader - 882-886 - 0-18 varav inhyrd personal - 25-20 28-13 Läkemedel - 167-156 7-5 Köpt vård - 200-203 - 2-22 Kostnadsutvecklingen har påverkats av den ökade produktionen och arbetet med att förkorta kö- och väntetider. Detta i sin tur har påverkat kostnadsutvecklingen bland annat avseende inhyrd personal. Antalet årsanställda inklusive timanställd personal har minskat med 45. Den procentuella kostnadsutvecklingen var för divisionen 4,1. Beaktas tillkommande verksamhet såsom palliativt team och IVA i Bollnäs var kostnadsutvecklingen 2,7. 3.4 Division Diagnostik Divisionen redovisar ett budgetmässigt överskott för 2010 på ca 1 mnkr. Prognosen per april respektive september var +2,0 mnkr respektive +4,4 mnkr. Division Diagnostik mot budget Personalkostnader - 234-227 3-8 varav inhyrd personal - 11-3 242-9 Läkemedel - 5-5 - 3 1 Köpt vård - - - - Kostnaderna för inhyrd personal har ökat kraftigt jämfört med 2009 vilket innebär en negativ budgetavvikelse på ca 9 mnkr. Antalet anställda läkare har minskat med 5. Antalet årsanställda inklusive timanställda är oförändrat jämfört med 2009. Kraftiga produktionsökningar har skett bland annat inom Bild och funktionsmedicin. 11

3.5 Division BKPH För 2010 redovisas ett underskott om ca 1 mnkr. Per april och september anges i prognos +2 mnkr respektive -10,0 mnkr. Division BKPH mot budget Personalkostnader - 558-563 - 1-6 varav inhyrd personal - 34-18 90-22 Läkemedel - 78-72 7-3 Köpt vård - 153-153 0-7 Verksamheten har påverkats av läkarbrist inom vuxenpsykiatri och BUP. Kostnaden för inhyrd personal uppvisar en negativ budgetavvikelse med 22 mnkr. En kraftig ökning har skett avseende mottagningsbesök. På grund av läkarbrist har en förskjutning av besöken skett från läkare till andra personalkategorier. Antalet operationer inom kvinnosjukvården har ökat med ca 8. 3.6 Division Primärvård Divisionen redovisar ett positivt resultat jämfört med budget för 2010 på ca 17 mnkr att jämföra med prognoserna per april respektive september på -10,0 respektive +5,0 mnkr. Division Primärvård mot budget Personalkostnader - 804-840 - 4-27 varav inhyrd personal - 87-83 4-11 Läkemedel - 191-221 - 13 2 Köpt vård - 65-46 41-20 Verksamheten har präglats av införandet av hälsovalssystemet. Ca 30 av länets hälsocentraler drivs i privat regi. Divisionens åtagande har påverkats och behov har funnits att anpassa verksamhet och kostnadsnivåerna till de nya förutsättningarna. Divisionen uppger att det har varit svårt att planera verksamheten beroende på osäkerhet vad gäller de privata aktörernas etableringar. Enligt ovan finns negativa budgetavvikelser för samtliga kostnadsområden förutom läkemedel. Den redovisade positiva budgetavvikelsen förklaras av ett kraftigt överskott på intäktssidan vilket har uppstått beroende på etableringsförseningar av privata vårdgivare. 12

Divisionen har minskat antal anställda med 121. De största minskningar finns inom personalkategorierna administrativ personal, sjuksköterskor och undersköterskor. En minskad läkarbemanning har skett med 9 årsarbetare. Köpt vård har en negativ budgetavvikelse med 20 mnkr och en kraftig kostnadsökning med 41. Besök hos externa vårdgivare har kostat 26 mnkr mer än planerat. 5 Iakttagelser och kommentarer Resultatet för 2010 är +155 mnkr. Resultatet för finansnetto är +158 mnkr och innebär en förbättring med 113 mnkr jämfört med föregående år vilket är glädjande. Positivt är också att landstingets produktionshöjande åtgärder resulterat i minskade vårdköer och en ökad tillgänglighet. Resultatet på +155 mnkr ska dock bedömas mot bakgrund dels av ökade skatteintäkter med ca 138 mnkr beroende på höjning av skattesatsen och dels av det tillfälliga konjunkturstödet på ca 115 mnkr. Ur ett ekonomiskt perspektiv har 2010 var ett framgångsrikt år för hela den offentliga sektorn inklusive landstingen. Divisionerna uppvisar sammantaget ett underskott på 30 mnkr. Det större budgetavvikelserna finns inom Division Operation och Division Medicin. Dessa divisioner har redovisat underskott sedan den divisionsindelade organisation infördes. År Division Operation Division Medicin 2008-156 - 103 2009-34 - 55 2010-25 - 23 Som framgår ovan redovisar Division Operation och Medicin för 2010 lägre underskott än tidigare år. I sammanhanget bör dock beaktas den utökade ramtilldelning som divisionerna erhöll inför 2010 samt de tilläggsanslag som beviljades under året, Division Operation med 20 mnkr och Division Medicin med 40 mnkr. Enligt Landstinget gavs tilläggsanslagen i syfte att undvika kortsiktiga besparingar inom hälso- och sjukvården och som skulle kunna leda till försämrad tillgänglighet och vårdkvalitet. I landstingsstyrelsens svar på revisionsrapport Åtgärder för en ekonomi i balans, 2009 anges Styrelsen ser dock med stort allvar på underskottet som redovisas för Division Medicin och Division Operation. Åtgärdsplaner för en ekonomi i balans finns upprättade för de båda divisionerna. Någon uppföljning av dessa åtgärdsplaner och någon analys vad 13

genomförandet av åtgärder gett för effekter kan inte återfinnas i divisionernas årsrapporter eller i landstingsstyrelsens årsredovisning. Kostnaden för läkemedel ligger på en något lägre nivå än 2009 vilket är positivt. Enligt SKL s s.k. behovsmodell ligger landstinget Gävleborg på en något lägre faktisk kostnad än vad det teoretiska behovet indikerar. De flesta landstingen uppvisar för 2010 en förhållandevis låg kostnadsutveckling avseende läkemedel. Köpt vård uppvisar en kostnadsökning på totalt 5 och en budgetavvikelse på 33 mnkr. Division Medicin och Division Primärvård redovisar kraftiga kostnadsökningar, 9 respektive 41. Övriga divisioner uppvisar inga kostnadsökningar. Kostnadsökningarna förklaras delvis av läkarbrist, men några djupare analyser till orsakerna kan inte återfinnas i divisionernas årsrapporter. Arbete med att förbättra den interna kontroll pågår bland annat via kontinuerliga uppföljningar via en speciellt utsedd uppföljningsgrupp. I diagrammet nedan redovisas kostnadsutvecklingen för inhyrd personal per division. Kostnad inhyrd personal Divisoner mot budget Division Medicin - 43-35 23-21 Division Operation - 25-20 28-13 Division Diagnostik - 11-3 242-9 Division BKPH - 34-18 90-22 Division Primärvård - 87-83 4-11 Division Diagnostik och BKBH uppvisar de största procentuella ökningarna med 242 respektive 90. Division BKPH och Division Medicin uppvisar de största budgetavvikelserna för perioden med -22 mnkr respektive -21 mnkr. Landstinget anger att orsakerna till den kraftiga kostnadsökningen kan härledas till att egen anställd personal slutar och inhyrd personal används under den tid som rekrytering pågår antalet utbildningsläkare har ökat och därmed behovet av erfarna handledare. När anställda specialister arbetar med handledning behövs vikarier behov finns att öka produktionen och det går inte att rekrytera, inhyrda läkare används för att bemanna. Landstinget uppger att ett särskilt uppdrag pågår för att ta fram både korsiktiga aktiviteter och en långsiktig handlingsplan för läkarförsörjningen. Aktiviteterna kommer att 14

redovisas till hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp i april 2011 och handlingsplanen kommer att presenteras i september 2011. Personalkostnaderna förutom inhyrd personal har en positiv budgetavvikelse med 57 mnkr. Antalet årsanställda har minskat med 137 jämför med föregående år. Av denna minskning hänförs 117 årsanställda till att lokalvård och måltidsproduktion lades ut på entreprenad under året. I budget för 2010 redovisades åtgärder för att bedriva en verksamhet med ekonomi i balans. Åtgärder avsåg öppna medicinska prioriteringar, införandet av gemensam inköpsprocess, samordning och effektivisering av den verksamhetsnära administrationen, införandet av LEAN, avveckling av kontanthantering, förändrade avgifter och bidrag samt kompletterande rehabilitering i egen regi. Den samlade effekten för 2010 bedömdes till 105 mnkr. I delårsrapporten för perioden januari-juli 2010 bedömdes årseffekten till 53 mnkr. I årsredovisningen för 2010 bedömer styrelsen att den samlade ekonomiska effekten för verksamhetsåret är ca 50 mnkr. Orsaken till avvikelsen jämfört med budgeterade 105 mnkr förklaras av landstingsstyrelsen av att den gemensamma inköpsprocessen påverkades negativt av en överprövning av upphandlingen av ett nytt inköpssystem samt av att arbetet med öppna medicinska prioriteringar tog längre tid än beräknat. Prognossäkerheten på såväl divisionsnivå som landstingsnivå får bedömas som god. Nedan redovisas årsprognoser per april, juli och oktober att jämföras med faktiskt utfall i bokslut. Årsprognos april Årsprognos juli Årsprognos okt i bokslut Divisioner - 74-91 - 70-30 Landstinget totalt + 89 + 72 +112 + 155 Nettokostnaderna ökade med 4,1 under 2010 vilket är 1,3 procentenheter högre jämfört med föregående år. Även i perspektivet av den offensiva satsningen på ökad produktion, kortare väntetider och ökad tillgänglighet måste kostnadsutvecklingen bedömas som oroväckande hög. Landstingstyrelsen bedömde i årsredovisningen för 2009 att kostnadsutvecklingen under planperioden 2010-2012 inte får överstiga 2. Om den genomsnittliga kostnadsutvecklingen ska kunna ligga på denna nivå under den aktuella planperioden måste kostnadsutvecklingen för 2011 och 2012 radikalt sänkas. Även i jämförelser med övriga landsting har Landstinget Gävleborg en hög kostnadsutveckling för 2010. Det är enbart tre landsting som har en högre kostnadsutveckling än Landstinget Gävleborg. 15