2013-06-30 Dnr HSS2011-0151 Hälso- och sjukvårdsenheten Leg. Audionom Anita Keshishi Revision av landstingets godkända vårdgivare av primär hörselrehabilitering Utförande Jag har på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsenheten utfört en journalgranskning av vårdgivarnas verksamhet enligt ett standardiserat formulär. Formuläret utgick från de regler som ställs på varje godkänd vårdgivare av primär hörselrehabilitering. Totalt granskades 10 journaler för varje verksam audionom på mottagningen under vecka 10 och 37 under 2012. Minst 20 journaler granskades på varje enskild mottagning. En begränsning med journalgranskning som metod är att det kan vara dokumentationen som brister och inte arbetet som sådant. Regelboken ställer krav på att brukarrelaterat arbete ska journalföras enligt lag och därför uttrycker jag mig såsom att arbetet inte är utfört även fast det kanske bara är dokumentationen som brister. Helen Askebro, utredare på Hälso-sjukvårdsenheten, informerade alla vårdgivare via mail en vecka innan jag tog kontakt med mottagningarna för att bestämma tid för besök. Vårdgivare: Audionomerna Jag tog kontakt med regionchef Anna Sundin den 8:e mars och tid bokades till den 3:e april för granskning. Jag informerade kort om syftet med uppdraget och vad som skulle granskas. Under vecka 10 hade en av två audionomer precis börjat på mottagningen varför jag gjorde bedömningen att enbart granska journaler av den audionom som arbetat längst på mottagningen. Totalt 20 brukare som avslutat sin förskrivningsprocess valdes för granskning via tidboken jämnt fördelat mellan veckorna 10 och 37. Mottagningen använder systemet NOAH 4 både för journalnoteringar och hörapparatprogrammering. Audiogram matas in manuellt i NOAH 4. Mottagningen använder Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se
2 (7) Outlook Office 3.56 som tidbokssystem. Det var svårt att spåra brukare eftersom enbart namn och inte personnummer finns angett i tidboken. Personnummer syns först då aktuell brukare är vald. Jag upptäckte felstavade efternamn i tidboken vilket gjorde det svårt att hitta brukarna i NOAH 4. Behovsbedömningen har endast utförts med otoskopi samt luftledningsmätning och i enstaka fall med benledningsmätning. Talmätningar och Tal i brus mätning både före och efter utprovning saknas. Det saknas tympanometer samt utrustning för Tal i Brus mätning i fritt fält. I de granskade journalerna finns individuella planer väl dokumenterade. Det saknas notering av uteblivet besök i journalen. I ett fall har audionomen påbörjat bedömningssamtal samt planerat utprovning men det framgår inte hur den fortsatta rehabiliteringen har fortsatt eller avbrutits i journalen. En av 20 brukare har utvärderats enligt regelbokens krav. Den verksamma audionomen har önskemål om längre tid för besöken för att hinna utföra de mätningar regelboken kräver. Vårdgivaren behöver ha adekvat utrustning (tympanometer samt möjlighet till Tal i Brus-mätning i fritt fält) för att kunna göra rätt bedömning och rehabilitering och fullfölja regelbokens krav. Vårdgivaren behöver avsätta tid för brukarbesöken så att mätningar kan utföras enligt regelbokens krav. För att öka säkerheten behöver tidboken utvecklas så att brukare kan sökas via personnummer. Vårdgivare Din Hörsel Jag tog kontakt med enhetschef Elin Rosander den 8:e mars och tid bokades till den 4:e april och 16:e maj. Jag informerade kort om syftet med uppdraget och vad som skulle granskas. Under veckorna 10 och 37 var fyra audionomer verksamma på Din Hörsel. Under vecka 37 var ytterligare en audionom verksam. Sammanlagt granskades 10 journaler per verksam audionom fördelat jämnt mellan veckorna, totalt 50 journaler. Din Hörsel har systemet Galatic för journalnotering samt tidbokssystem och NOAH 4 för hörapparatprogrammering. Audiogram matas in manuellt i NOAH 4. Det finns
3 (7) tillgång till IF-mätare samt tympanometer. Det är enkelt att spåra brukare i journalsystemets tidbok. De flesta audionomer har noterat besökets syfte i tidboken vilket är vägledande. Behovsbedömning har utförts med otoskopi. Luftledningsmätning och benledningsmätning har utförts i hälften av fallen. Talmätningar enligt regelbokens krav finns inte på alla brukare. Enligt regelboken ska Tal i Brus-mätningar utföras i utvärderingssyfte men enbart enstaka mätningar har utförts. I sju fall av 50 har brukare sidoskillnad i sitt audiogram men ingen remittering till rätt instans har journalförts. Av dessa sju hade även två brukare tinnitus. De flesta patienterna har en väl dokumenterad individuell plan. Audionomerna önskar längre tid för besöken för att hinna göra mätningar enligt regelbokens krav. Uppföljning ett år efter förskrivning är planerat enligt personalen. sidoskiljande audiogram/tinnitus upptäcks. Vårdgivaren behöver förbättra mätningarna vid bedömnings- och utvärderingsbesöken enligt regelbokens krav. Vårdgivare Avesina Jag tog kontakt med Anna Hult som är ansvarig platschef på Avesina i Uppsala. Tid bokades till den 26:e april. Platschefen informerades om syftet med uppdraget och vad som skulle granskas. Utvecklingschef Åsa Nilsson deltog under besöket och valde att sitta bredvid mig under granskningsarbetet. Mottagningen valde att skriva ut aktuella journaler och audiogram för vecka 10 och 37 inför mitt besök. Det innebar att jag inte kunde söka mig fram i aktuella system och jag fick därför ingen uppfattning hur systemen fungerade. Det försvårade mitt arbete med att spåra de brukare som var aktuella för journalgranskning i jämförelse med övriga mottagningar där jag fick tillgång till systemen. Under vecka 10 samt vecka 37 var två audionomer verksamma på Avesina. Sammanlagt granskades 10 journaler per verksam audionom fördelat jämnt mellan veckorna, totalt 20 journaler. Avesina använder it-systemet Profdoc för journalnotering och tidbok samt NOAH 4 för hörapparatprogrammering. Audiogram matas in manuellt i NOAH 4.
4 (7) Behovsbedömning har gjorts via luftledningsmätning och i vissa fall via talmätning. Mottagningen har tympanometri samt bärbar Tal i Brus-utrustning. Tympanometri utförs vid behov. I två fall av 20 har brukare sidoskillnad i sitt audiogram men ingen remittering till rätt instans har journalförts. En av dessa brukare hade även tinnitus. En annan brukare med enbart tinnitus är inte heller remitterad till rätt instans. Enbart en av audionomerna dokumenterar individuella planer. Ingen utvärdering har journalförts enligt regelbokens krav. Utvecklingschef Åsa Nilsson var på plats under revisionsdagen och hade önskemål om förtydligande av regelboken gällande hantering av utomlänspatienter och utbytesstudenter samt remittering av tinnituspatienter. Önskemål finns att Hörcentralen lämnar ut uppgifter om brukare som väljer att rehabiliteras på Avesina. Vårdgivaren uppger att alla brukare ska kallas ett år efter avslutad utprovning enligt regelbokens krav om uppföljning. sidoskiljande audiogram/tinnitus upptäcks. Vårdgivaren behöver utveckla dokumentation om individuella planer för alla brukare. Vårdgivaren behöver utveckla mätningar enligt regelbokens krav vid behovsbedömningar och utvärderingar. Vårdgivare Hörsam Jag tog kontakt med verksamhetschef Roshanak Kiani som hänvisade till Katarina Andersson som är platsansvarig audionom på Hörsam i Uppsala. Tid bokades till den 15:e maj. Platschefen informerades om syftet med uppdraget och vad som skulle granskas. Under vecka 10 och 37 var två audionomer verksamma på Hörsam. Sammanlagt granskades 10 journaler per verksam audionom fördelat jämnt mellan veckorna, totalt 20 journaler. Hörsam använder it-systemet Profdoc för journalnotering och tidbok samt NOAH 4 för hörapparatprogrammering. Audiogram matas in manuellt i NOAH 4. Spårbarheten var enkel både i Profdoc och i NOAH 4. Behovsbedömning har gjorts med luftledningsmätning och i enstaka fall
5 (7) benledningsmätningar. Talmätning har gjorts i knappt hälften av fallen. I 2 fall av 20 har brukare sidoskillnad i sitt audiogram men ingen remittering till rätt instans har journalförts. I ett fall har brukare med sidoskillnad remitterats till rätt instans. Ingen utvärdering har journalförts enligt regelbokens krav. Endast två av 20 journaler har väl dokumenterad individuell plan. Vårdgivaren önskar ett möte med beställaren samt andra mottagningar för uppföljning och diskussion om förbättringar. sidoskiljande audiogram/tinnitus upptäcks. Vårdgivaren behöver utveckla dokumentation om individuella planer för alla brukare. Vårdgivaren behöver utveckla mätningar enligt regelbokens krav vid behovsbedömningar och utvärderingar. Vårdgivare Hörcentralens audionommottagningar Enköping och Tierp Jag tog kontakt med Hörcentralens enhetschef Agneta Nilsson Palm för att boka tid för granskning av journaler på audionommottagningarna i Enköping och Tierp. Eftersom de har samma journalsystem som Hörcentralen i Uppsala fick jag låna en lokal på Hörcentralen för att spara tid för resor. Jag fick inloggningsuppgifter till Cosmic journalsystem. En audionom loggade in i Auditbase så att jag kunde granska förskrivningarna. Den 13:e och 14:e maj bokades som granskningsdagar. Jag informerade kort om syftet med uppdraget och vad som skulle granskas. Under perioden vecka 10 och 37 var totalt tre audionomer verksamma på både Tierpsoch Enköpingsmottagningen. Sammanlagt granskades 20 journaler per mottagning jämnt fördelat på audionomerna och de utvalda veckorna, totalt 40 journaler. Hörcentralens audionommottagningar har journalsystemet Cosmic och förskrivningssystemet Auditbase som har en automatisk koppling till systemet för hörapparatprogrammering, NOAH 4. Fördelen med ett it-baserat förskrivningssystem är att det blir automatisk överföring av hörselmätningen till programmeringssystemet så att den manuella hanteringen undviks. Systemen gjorde det enkelt att spåra brukare och de hjälpmedel brukaren hade. En annan fördel är att tidboken finns integrerad i journalsystemet med olika färger för olika besök vilket tydliggör att brukaren varit där för exempelvis ett bedömningsbesök.
6 (7) Behovsbedömning har gjorts med tonaudiogram (luftledningsmätning och benledningmätning) och i de flesta fall även med talmätning enligt regelbokens krav. I fem fall av 40 har brukare sidoskillnad i sitt audiogram men ingen remittering till rätt instans har journalförts. Två brukare med enbart tinnitus är inte heller remitterade till rätt instans enligt journalen. En brukare med ensidig dövhet samt en brukare med grav hörselnedsättning har fått sin rehabilitering inom den primära hörselvården trots att de tillhör den fördjupade. Det finns ingen notering som beskriver om brukarna själva har valt att få sin rehabilitering utförd på de primära rehabiliteringsmottagningarna eller om de inte fått information. Individuella planer är dokumenterade för nästan alla granskade journaler. Två audionomer har använt Tal i Brus mätning som utvärderingsmetod på majoriteten av sina brukare. I de enstaka fall då utvärderande mätning inte är utförd finns en tydlig notering om varför. Den tredje audionomen har inte utfört någon utvärderande mätning på någon av sina brukare. Eftersom jag inte har haft direktkontakt med de verksamma audionomerna har jag heller inte fångat upp några specifika synpunkter. sidoskiljande audiogram och/eller tinnitus upptäcks. Vårdgivaren behöver utveckla dokumentation om individuella planer för alla brukare. Vårdgivaren behöver förbättra utvärderande mätning enligt regelboken för alla brukare. Sammanfattning alla vårdgivare Alla vårdgivare har varit positiva till revisionen och hjälpsamma med att komma in i system och visa hur man söker. Avesina valde att skriva ut materialet vilket försvårade arbetet med att välja ut relevanta brukarjournaler. Alla moment i rehabiliteringsprocessen har utförts av legitimerade audionomer vilket är bra ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt. I många journaler saknas dokumentation av individuell plan samt bedömning av hörselgång och trumhinna vilket behöver förbättras. Det saknas även tympanometri, benledningsmätning, talmätning och tal i brus-mätning före och efter utprovning. Sättet att dokumentera varierar mellan olika audionomer och olika mottagningar. Utifrån journalgranskningen är Hörcentralens mottagningar bäst på att följa regelbokens krav på mätningar även fast de också kan förbättra sig. Hörcentralen har också det mest patientsäkra it-stödet. Enligt regelboken ska en uppföljning göras 3-12 månader efter avslutad
7 (7) förskrivningsprocess. Ingen av vårdgivarna har journalfört någon uppföljning av de valda brukarna. Din Hörsel och Avesina har påpekat att de planerar att utföra uppföljning. Den utförda granskningen kan inte fånga en 12-månadersperiod efter avslutad förskrivningsprocess varför det inte går att bedöma om regelbokens krav är uppfyllda eller inte. Enligt min bedömning har vårdgivarnas debitering av de olika tjänsterna varit adekvata. Din Hörsel är svårast att bedöma eftersom de sätter koder för olika besök men det behöver inte innebära att de debiterar för just den koden. Även spårbarhet med serienummer kopplat till personnummer är synligt hos alla vårdgivare. Det är svårt att bedöma om det har skett någon indikationsglidning vad gäller nyutprovning av hörapparat. Jag kan se att många patienter förskrivs med avancerade apparater där man möjligtvis kunnat välja en enklare apparat för behovet. Fördelen med en mer avancerad apparat är att brukaren troligtvis inte behöver lika många serviceåtgärder för att hjälpmedlet ska fungera. När den individuella planen inte är dokumenterad är det svårt att bedöma vilket behov brukaren har av avancerade hjälpmedel. Exempelvis skiljer sig behovet mellan en aktiv 80-åring som deltar i många krävande hörselsituationer med en annan 80-åring som föredrar lugna miljöer där det inte behövs så avancerade hjälpmedel. Vad gäller byte av hörapparat finns en tydligare tendens till indikationsglidning. Audionomerna har inte dokumenterat något behovsmässigt skäl varför hörapparaten ska bytas. Min tolkning är därför att hjälpmedlet byts på grund av att tidsgränsen på 4 år är uppnådd oberoende om hörapparaten fortfarande fungerar bra för individen. Tidigare regelverk har betonade behovet för byte tydligare. Min rekommendation är därför att göra regelverket om byte av hörapparat tydligare och mer behovsprövat. Totalt 19 fall av 150 brukare har asymmetrisk tinnitus/hörsel men har inte remitterats vidare vilket behöver förbättras eftersom det kan vara ett symptom på annan sjukdom. Tydligare riktlinjer var och hur dessa patienter ska remitteras borde utformas. Flera audionomer har uttryckt behov av mer tid för besöken för att hinna med de mätningar regelboken kräver. Min rekommendation är att varje vårdgivare tar ansvar för att besökstiden anpassas till regelbokens krav. Även andra förtydligande i regelboken har framförts som förbättringar men det finns det inte utrymme att ta upp i den här rapporten. Min rekommendation är därför att samla alla vårdgivare till ett möte för att fånga deras synpunkter och förbättringsförslag av regelboken. 2013-06-30 Leg. Audionom, Anita Keshishi