Fristående kurs i farmakologi Klas Linderholm Definition: Tillstånd då hjärtat inte längre förmår pumpa tillräckligt med blod för att tillgodose kroppens metabola behov Orsaken består i någon form av skada på hjärtat Prevalens 2-3% av Sveriges befolkning 10% i åldersgruppen över 80 år Prognos 5-års överlevnad ca 50%
Typer av hjärtsvikt Akut Plötsligt uppkomst av symptom som utvecklas över timmar Kan vara första manifestation av hjärtsjukdom eller akut försämring av etablerad hjärtsjukdom med eller utan kronisk svikt Kronisk Smygande start av symptom Kan ta år att utveckla Typer av hjärtsvikt Högersidig - ffa kronisk Vänstersidig - ffa akut Kombination vanligt Orsaker: Akut debut: Akut myokard infarkt - vanligast Akut arytmi Hypertoni Klaffel Hjärtmuskelsjukdomar - kardiomyopatier, myokardit Tamponad Aortadissektion
Orsaker: Långdragen debut: Ischemisk hjärtsjukdom - med/utan bakomliggande infarkt (50-75% av all hjärtsvikt) Hypertoni Klaffel Hög alkoholförtäring Hjärtmuskelsjukdomar - kardiomyopatier Symptom: DYSPNÈ! - ortopné samt ansträngninsutlöst Palpitationer eller andra obehag i bröstet Viktuppgång, pittingödem, ascites Nedsatt kondition Nedsatt AT Kliniska fynd: Andnöd, takypné, cyanos, kall hud Basalt lungrassel - lungödem Takykardi, halsvenstas Förstorad lever Pittingödem
Klassifikation: New York Heart Association - NYHA I - inga symtom (ejection fraction <40%) II - andfåddhet vid uttalad fysisk aktivitet, gång i trappa III andfåddhet vid lätt fysisk aktivitet, gång IV andfåddhet i vila Diagnos ställs kliniskt eller med ekokardiografi - bästa objektiva mått Ejektionsfraktion (EF) <40% Patofysiologi Minskat C.O. (cardiac output) ger upphov till kompensationsmekanismer: Frank-Starlingsmekanismen - ökad preload -> ökad slagvolym i friskt hjärta RAAS-aktivering - ökad preload och afterload -> ökad belastning på hjärtat Myokardhypertrofi - ökar hjärtats pumpkraft men kräver energi Ökad preload och afterload är skadligt för ett sviktande hjärta
Frank-Starling-mekanismen sbehandling Syftar till att hemodynamiskt underlätta för hjärtat - sänka preload och afterload Leder till symtomlindring och mortalitetsreduktion sbehandling - akut Orsak? - Behandla bakomliggande orsak, t ex akut hjärtinfarkt, tamponad, aortadissektion, etc Symtomatisk behandling: Morfin - analgetika och ångestlindrande Svår andnöd, lungödem - CPAP Vätskeretention - furosemid i.v. Hypertoni - nitroglycerin Ekokardiografi för att kunna värdera hjärtfunktion
sbehandling - långsiktigt Icke-farmakologisk behandling Ev viktminskning Rökstopp Fysisk träning, vila vid svår och akut svikt Reducerat vätskeintag vid svår svikt Återhållsamhet med alkohol - kardiotoxiskt Ev klaffoperation sbehandling - långsiktigt Principer för farmakologisk behandling: Sänka afterload Sänka preload Sänka kompensatorisk RAAS-aktivering Sänka kronotropin sbehandling - långsiktigt Farmakologiskt: ACE-hämmare Mortalitetssänkande Hämmar RAAS-aktivering Sänker preload Sänker afterload Kontraindikationer: nedsatt njurfunktion, dehydrering, hyperkalemi NYHA - I-IV
sbehandling - långsiktigt Farmakologiskt: Beta-blockare Tidigare kontraindicerat vid hjärtsvikt risk försämring vid behandlingsstart - negativ inotrop effekt på hjärtat Minskar syrebehovet i hjärtat Sänker frekvensen -> ökad slagvolym Minskar sympatikusaktivering Minskar RAAS-aktivering sbehandling - långsiktigt Forts Beta-blockare Bisoprolol, carvedilol, metoprolol Ges endast vid behandlad svikt, tilläggsbehandling till ACE-hämmare Kontraindikationer: AV-block, bradykardi, astma, svår instabil hjärtsvikt NYHA II-IV sbehandling - långsiktigt Farmakologiskt: Spironolakton Symptomlindrande Minskar preload (minskad blodvolym) Kombinera gärna med ACE-hämmare NYHA III-IV
sbehandling - långsiktigt Farmakologisk: Digitalis Smalt terapeutiskt fönster, risk arytmier Digoxin, digitoxin Positiv inotrop effekt Indikation ff a förmaksflimmer i kombination med hjärtsvikt sbehandling - långsiktigt Verkningsmekanism Digitalis: 1. Binder till Na/K-pumpen på hjärtmuskelcellen 2. Ökar koncentrationen av intracellulärt Na 3. Hämmar Na-Ca-utbytet 4. Ökad mängd intracellulärt Ca Hjärtat får ökad kontraktionsförmåga, positiv inotrop effekt sbehandling - långsiktigt I regel livslång behandling med regelbundna återbesök I bästa möjliga mån behandla bakomliggande hjärtsjukdom