Godkänt den: 2018-02-10 Ansvarig: Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar Definitioner...2 Sannolik encefalit...2 Sannolik aseptisk meningit...2 Sannolik myelit...2 Initial handläggning vid misstanke om akut viral encefalit...3 Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi vid encefalit...4 Avslutande av aciklovirbehandling vid misstänkt akut viral encefalit...4 Uppföljning av encefalit...5 Initial handläggning vid misstanke om akut viral meningit...6 Behandling av viral meningit...7 Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi och behov av fortsatt utredning på grund av uttalade symptom vid meningit...7 Uppföljning av meningit...7 Initial handläggning vid misstanke om akut infektiös myelit...8 Vid fortsatt oklar etiologi vid misstänkt infektiös myelit...9 Sidan 1 av 9
Definitioner Gränsdragningen mellan meningit och encefalit är inte alltid enkel eftersom det föreligger ett kontinuerligt spektrum av symptom alltifrån enkel meningit till svår encefalit med blandformer såsom meningoencefalit eller meningomyelit. Av praktiska skäl är den föreslagna provtagningen inriktad efter de symptom som dominerar. Vid inslag av encefalitsymptom bör diagnostik och behandling följa rekommendationen vid encefalit. Sannolik encefalit Symptom och/eller statusfynd talande för hjärnengagemang såsom fokalneurologi, kramper, medvetandepåverkan eller förvirring oftast förenat med feber och neuroradiologiska eller neurofysiologiska fynd Csv-LPK >5 x 10 6 /L* Annan orsak till parenkymatöst CNS-engagemang osannolik Sannolik aseptisk meningit Symptom och/eller statusfynd förenliga med meningit såsom feber, huvudvärk, illamående/kräkningar, nackstyvhet och ljus- och ljudkänslighet Avsaknad av symptom och statusfynd talande för encefalit Bakteriell orsak osannolik Csv-LPK >5 x 10 6 /L* Sannolik myelit Symptom och/eller statusfynd talande för ryggmärgsengagemang såsom pareser (inkl. blåspares), sensibilitetsnedsättning och eventuella MRT-fynd Csv-LPK >5 x 10 6 /L* * I enstaka fall kan meningit, encefalit och myelit föreligga utan cellstegring, särskilt tidigt i förloppet. Initialt förekommer inte sällan polynukleär övervikt, men monocytär pleocytos ses vanligen. Sidan 2 av 9
Initial handläggning vid misstanke om akut viral encefalit Anamnes Tidpunkt för insjuknande Dubbelinsjuknande Vattkoppor/bältros Andra fokala symptom (t.ex. öronvärk) Fästingbett Vistelseort, resor Infektion i omgivningen Sexualanamnes Vaccinationer Läkemedelsbehandling Undersökningar Akut DT hjärna med i.v kontrast (om MRT ej tillgänglig) utföres före LP om fokalneurologi och/eller kliniska tecken till kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck Lumbalpunktion med mätning av öppningstryck Csv-LPK, -glukos, -alb/prot, -ery, -laktat Csv-PCR: HSV-1 och 2, VZV och enterovirus Csv-bakterieodling Csv-extrarör (ev. kompletterande analyser) Annan provtagning CRP, P-glukos S-prov till Viruslab för frysning* S-TBE lgm och IgG (om klinisk misstanke) Luftvägs-PCR (om symptom) Övriga analyser efter klinik + ev. HIV-test S-extrarör F-prov till Viruslab enligt HSLF-FS 2015:5** Andra undersökningar EEG vid misstanke på kramper/icke konvulsiv epilepsi Sidan 3 av 9
Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi vid encefalit Förnyad likvor- och serumundersökning Csv-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat PCR mot HSV och VZV (bäst utbyte dag 3-7 efter debut av neurologiska symptom) IgG mot HSV och VZV i likvor och serum (intratekal antikroppsproduktion). Bäst utbyte i sent skede (efter 10 dagar) men kan i undantagsfall vara av värde tidigare ( 5 dygn efter debut av neurologiska symtom). Serum till HIV-test Vid utebliven klinisk förbättring Utöver förnyad likvorundersökning enligt ovan analys av CMV, EBV, HHV-6 och enterovirus på inkomstlikvor och/eller ny likvor Nytt TBE IgM och IgG i serum, om TBE-vaccinerad även antikroppar i likvor MRT med diffusionssekvenser EEG Intratekala antikroppar mot HSV och VZV i sent skede (dag 10-14) Överväg även följande Tb-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke Diagnostik för mykoplasma, influensa, borrelia, lues och ev. ytterligare virus på klinisk misstanke Utredning avseende icke infektiösa differentialdiagnoser inkluderande likvor-elektrofores, antineuronala antikroppar, cytologi och flödescytometri. I samråd med neurologkonsult. Avslutande av aciklovirbehandling vid misstänkt akut viral encefalit Aciklovirbehandlingen kan avslutas om båda följande kriterier är uppfyllda: Negativ PCR för HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut av neurologiska symptom och avsaknad av MRT-förändringar förenliga med HSV-encefalit mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symtom. Negativ PCR för VZV-DNA i likvor, avsaknad av blåsor och avsaknad av förändringar på MRT med diffusionssekvenser sekundära till VZV-vaskulopati (ischemi, blödning, stroke) mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symtom. Sidan 4 av 9
Uppföljning av encefalit Återbesök Vid okänd etiologi görs uppföljande antikroppsanalys i serum (samtidig analys av akut- och konvalescentsera). Överväg lumbalpunktion för analys av intratekala antikroppar. Vid kvarstående neurologiska symptom inkl. kognitiv påverkan vidare utredning med neuropsykologisk testning och rehabiliteringsmedicinsk bedömning. Om kramper förekommit eller vid kvarstående neurologiska symptom tas ställning till framförande av fordon i samråd med neurolog Sidan 5 av 9
Initial handläggning vid misstanke om akut viral meningit Anamnes Tidpunkt för insjuknande Dubbelinsjuknande Tidigare eller aktuella blåsor Tidigare aseptisk meningit Andra fokala symptom (t.ex. öronvärk) Fästingbett Vistelseort, resor Infektion i omgivningen Sexualanamnes Vaccinationer Läkemedelsbehandling Lumbalpunktion Mätning av öppningstrycket (cm H 2O) Csv-LPK, -glukos, -alb/prot, -ery, -laktat Csv-PCR: HSV-1 och 2, VZV, enterovirus Csv-bakterieodling Extrarör (ev. kompletterande analyser) Annan provtagning CRP, P-glukos S-prov till Viruslab för frysning* Blodkem. analyser S-TBE lgm och IgG (om klinisk misstanke), ev. HIV-test S-extrarör F-prov till Viruslab enligt HSLF-FS 2015:5** * Viruslab bör alltid ha ett akutserum, som inte nödvändigtvis analyseras, men som kan vara ovärderligt för jämförelse i ett senare skede vid oklar etiologi. ** Enligt WHO/Socialstyrelsens krav för att utesluta polio, se avsnittet Smittskydd. Sidan 6 av 9
Behandling av viral meningit Vid misstanke om primär HSV-2-meningit Om aktuell eller nyligen genomgången primär mukokutan herpes: ge valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg x 3 i.v.). Vid misstanke om recidiverande meningit orsakad av HSV-2 Om tidigare herpesmeningit eller om >2 misstänkta virala meningiter av okänd genes: erbjud valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg x 3 i.v.). Vid misstanke om VZV-meningit Överväg valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg i.v. x 3). Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi och behov av fortsatt utredning på grund av uttalade symptom vid meningit Förnyad likvorundersökning Csv-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat Övrig diagnostik DT/MRT hjärna HIV-test Nytt TBE IgM och IgG i serum, om TBE-vaccinerad även antikroppar i likvor Diagnostik för CMV, EBV, HHV-6 och ev. ytterligare virus på klinisk misstanke Tb-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke Överväg övriga infektiösa differentialdiagnoser såsom lues, borrelia etc. Överväg icke infektiösa differentialdiagnoser med provtagning inkluderande likvorelektrofores, cytologi och flödescytometri. Uppföljning av meningit Enterovirus, VZV telefonkontakt och vid behov återbesök TBE återbesök HSV-2 återbesök Okänd etiologi telefonkontakt och eventuellt uppföljande serologi (akut- och konvalescentsera) och vid behov återbesök Sidan 7 av 9
Initial handläggning vid misstanke om akut infektiös myelit Anamnes Tidpunkt för insjuknande Föregående infektionsinsjuknande Tidigare eller aktuella blåsor Infektion i omgivningen Vistelseort, resor Djurkontakt Fästingbett Sexualanamnes Vaccinationer Undersökningar MR hjärna och ryggmärg akut Lumbalpunktion med mätning av öppningstryck o Csv-LPK, -glukos, -alb/prot, -ery, -laktat o Csv-PCR: HSV-1 och 2, VZV, enterovirus o Csv-elfores, ev. cytologi o Csv-borreliaantikroppar o Csv-bakterieodling o Csv-extrarör (ev kompletterande analyser) Annan provtagning CRP, P-glukos S-prov till Viruslab för frysning* S-TBE lgm och IgG (om klinisk misstanke) S-elfores S-borreliaantikroppar HIV-test och övriga analyser efter klinik S-extrarör F-prov till Viruslab enligt HSLF-FS 2015:5** * Viruslab bör alltid ha ett akutserum, som inte nödvändigtvis analyseras, men som kan vara ovärderligt för jämförelse i ett senare skede vid oklar etiologi. ** Enligt WHO/Socialstyrelsens krav för att utesluta polio, se avsnittet Smittskydd. Sidan 8 av 9
Vid fortsatt oklar etiologi vid misstänkt infektiös myelit Överväg diagnostik av CMV, EBV, HHV-6 HIV Mykoplasma Parotitvirus Brucella HTLV-1 Syfilis Icke inhemska agens: ex. Denguevirus, Chikungunyavirus, West Nilevirus Influensavirus Icke-infektiös genes Ovanstående är ett utdrag ur Svenska Infektionsläkarföreningens nationella vårdprogram Virala CNSinfektioner, uppdaterat 2016. För fördjupning var god se: http://infektion.net/sites/default/files/pdf/vardprogram_virala_cns-infektioner_2016.pdf Sidan 9 av 9