After Action Review, - En process för ständig utveckling After Action Review av Räddningstjänstens insatser Reflexiv dialog 1+1=3
Projektidé Skapa ett pedagogiskt fundament för i samverkan. Projektmål MSB har för avsikt att introducera en efter svenska förhållanden anpassad variant av som ett verktyg för efter övningar och skarpa insatser. Som slutleverans ska detta delprojekt tillhandahålla dokumenterade metoder, verktyg och ett utbildningskoncept.
introduktion After Action Review, har sedan 80-talet använts inom såväl försvarsmakten som räddningstjänsten i USA, Australien och Canada. En liknande metodik används av Försvarsmakten i Sverige. är en reflektionsmetod som går att använda på olika systemnivåer - från den enskilda gruppen eller arbetslagets, till exempel efter samverkansorienterade stabsövningar. Grundtanken är att inblandad personal, efter övning eller skarp insats, på ett enkelt och systematiskt sätt ska stimuleras att reflektera över vad som gått bra respektive mindre bra och själv upptäcka/söka lösningar.
Berätta och lära tillsammans Lärande från olyckor förutsätter ett ledarskap som bygger på tillit och respekt och efterfrågar medarbetarnas kunskaper och erfarenheter. Denna värdegrund måste stöttas av systematiska strukturer och system för som får verka uthålligt över tiden. Räddningstjänsterna efterfrågar enkla metoder med hög grad av automatisering samtidigt som de är medvetna om att arbetet är komplext. VSL Systems rapport Lärande från olyckor och övningsverksamhet 2009:12
Det gäller att ha enkla metoder är en enkel och ordnad dialog i fyra steg att genomföra efter insats eller övning. är en utvärdering av vad som hände, varför det hände och hur det kan göras bättre nästa gång.
Förutsättningar/ Lärande inom räddningstjänsten Dokumentationen i sig ses som ett, men är bara början på en process De operativt verksamma ges få tillfällen att delta i utvecklingsarbetet Räddningstjänsten skulle behöva ha externa utredare i samband med insatsutvärderingar Utbildningsupplägget på skolorna behöver ändras. Eleverna måste lära sig att reflektera på en djupare nivå. Sidney Dekkers rapport 2007:12
Det gäller att ifrågasätta på en djupare nivå Enkel-loop Vanligaste lärstilen, att»fixa«problemen inom ramen för existerande praxis Antaganden, mentala modeller - Varför vi gör det vi gör Strategier och praxis -Det vi gör Resultat - Det utfall vi får Dubbel-loop Denna lärstil går på djupet och ifrågasätter underliggande antaganden, värderingar och övertygelser som ligger bakom det vi gör
Lärande i samverkan är framgångsfaktorn Vi ser genom våra egna filter -»karta«vi talar om behovet av»gemensam lägesbild«i det akuta skedet, men hur gemensam är vår bild när vi efteråt försöker förstå vad som kunde gjorts bättre? Lära i samverkan! Skapa en gemensam karta Insatsledaren och laget som varit ute på insatsen eller övningen. Olika nivåer i organisationen måste lära tillsammans. De olika organisationer som varit på insats/övat måste lära tillsammans.
After Action Review, After Action Review, Steg 1. Vad förväntades hända? Vilken var uppgiften? Vad skulle göras? Var målet rätt från början? Återkopplingen utgår från det/de beslut som fattats och de order och uppgifter som givits under insatsen. För en dialog kring syftet med uppdraget/insatsen och hur ni såg på förutsättningarna att lyckas i startläget. Fokusera på fakta. Steg 2. Vad hände? Vad var det för typ av händelse? Vad orsakade händelsen? Vad var det som faktiskt hände under insatsen? Vad gjorde vi och varför gjorde vi det? o Bifoga en skiss. Ta fram så många åsikter och perspektiv som möjligt, fokusera på fakta om vad som verkligen hände och bli eniga om det. Bygg en gemensam helhetsbild utifrån samtliga deltagares perspektiv. Syftet med steg 2 är att skapa en gemensam kartbild över händelsen. Utgå från samtliga deltagares uppfattning. Ta fram styrkor och svagheter i genomförandet av insatsen. Utgå från steg 1.
After Action Review, After Action Review, Steg 3. Varför blev det som det blev? Vad gick bra och varför? Vad gick mindre bra och varför? Hur gjorde vi för att uppnå målet? Vilka konsekvenser fick det? o Analysera orsak och verkan. Fokus på VAD, inte på vem. Steg 4. Vad kan förbättras och hur? Hur kan uppgifterna lösas bättre, snabbare, säkrare, effektivare nästa gång? Var det rätt metodval? Vad behöver vi själva utveckla och öva på? o Fokusera på saker som ni faktiskt kan påverka själva och som ligger inom er kontroll. Syfte med steg 3 är att få fram viktig och mer heltäckande information. Att lära tillsammans innebär framför allt att kunna lyssna på varandra. Låt den som pratar tala färdigt. Ställ frågor om du inte förstår. Kontrollera att du uppfattat det som sagts korrekt. Utvecklingsområden (exempel) Samarbete Kommunikation Säkerhet Teknik och metod Fortsätta göra Börja göra Sluta göra
After Action Review, Steg 5. Vad ska vi sprida vidare? Kan också andra lära något av detta? Vem eller vilka? Inom den egna organisationen eller fler? Hur sprider vi erfarenheterna vidare? Vem ska sprida dem vidare? Målgrupp Team x & y Övningsansvariga Andra stationer Kanal/ aktivitet Ansvarig After Action Review, För att se till att alla aspekter från den genomförda insatsen lyfts fram och blir behandlade under dialogen kan mallen här under vara till hjälp genom att man ställer frågor utifrån den. Till exempel - Hur var det med förberedelserna? Gjordes det några misstag? Teknik Taktik Ledning/ ledarskap Kommunikation, förberedelser, verktyg, utrustning, stress, rutiner, hjälpa/stödja, säkerhet, materiel, drabbade, metod, instruktion, samarbete. Kommunikation, bedöma, objekt, uppgift, samarbete, orientera, drabbade, OBBO, skadeplats, omgivning, situation, order, stress, faktorer, beslut. Kommunikation, drabbade, delaktiga, lojalitet, drabbade, tydlighet, samarbete, delge, följa upp, rapportera, stress.
Fördelar med -metodiken Involverar alla deltagare Genomförs snarast efter varje insats eller övning Utgår från mål för insatsen eller övningen Ställer öppna frågor för att fördjupa diskussionen Söker efter styrkor och svagheter Beskriver utvecklingsbehov
Förutsättningar/styrande dokument Verksamhetens uppdrag Verksamhetens mål Verksamhetens planer
Förutsättningar/kompetens Kompetens är förmåga och vilja till att lösa en arbetsuppgift genom att använda kunskaper och färdigheter. Kunskap handlar om fakta och metoder Färdighet handlar om att kunna utföra något i praktiken Vilja och attityd, handlar om motivation och inställning Förmåga, handlar om erfarenhet, omdöme och förståelse
Förutsättningar/rutiner med mera
Barriärer och hinder Strukturella, organisatoriska Mentala Kommunikationsöar räddningschefer, brandingenjörer, brandmän Hierarkier Samarbetsklimatet Heltids- och deltidsstationer Icke-förlåtande Mentala modeller och barriärer vi och dom Bristande personligt ansvarstagande - det är chefens fel
Experimentellt Process 1. Ursprungliga målet Hur såg ursprungsplanen ut? Vad förväntades inträffa? 2. Vad var det som faktiskt hände? Vad blev det faktiska resultatet? Verktyg Hjälmkamera Drönare 4. Vad kan vi göra för att lyckas ännu bättre nästa gång? Fokus på det vi faktiskt kan påverka 3. Varför hände det som faktiskt hände? Fokus på VAD, inte vem! Metod Avvikelseutredning med flera Modellen visar de olika stegen vid genomförande av en. Den visar dessutom det viktiga påföljande steget att omvandla lärdomarna 5. Experimentera! Vilka av de nya uppkomna idéerna kan vi testa och öva skarpt? Upprepa 1. 4. 2. 3. till experiment. (Darling-Hammond, Flanigan, 2008) 6. Hur sprida vidare?