Datum 2011-04-18 Regionens revisorer Yttrande över revisionsrapporten Landstingets hantering av privata vårdgivare Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har för yttrande erhållit revisionsrapporten Landstingets hantering av privata vårdgivare och vill med anledning av detta framföra följande. Sammanfattande kommentarer Granskningen visar att det i huvudsak föreligger en ändamålsenlig utbetalningskontroll, men att det finns utrymme för ytterligare kontroll och systematik i fråga om dokumentation och spårbarhet avseende avvikelser och genomförda rättningar. Revisionen har vidare funnit att uppföljning inte sker i tillräcklig omfattning avseende frekvens, samt att sjukvårdshuvudmannen inte i tillräcklig omfattning ansträngt sig att tillse att vårdgivaren lämnar in verksamhetsberättelser, vilka de enligt lag är skyldiga. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att det redan gjorts åtgärder för att förbättra kvaliteten i uppföljningen, men att denna kan förbättras ytterligare. Regionkontoret har som ett av sina målområden att utveckla uppföljning av hälso- och sjukvård i syfte att öka styrbarheten, för att uppnå en ökad kvalitet. En av dessa åtgärder är att förtäta uppföljningen över tid, att en djupare analys av utfallet görs minst en gång per år. Överväganden kommer också att göras på vilket sätt det går att införa månadsvisa kontrollrutiner. Regionkontoret kommer att tillse att vårdgivarna framöver inlämnar lagstadgade verksamhetsberättelser, vilket kan ske genom villkorade krav. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen gör en delvis annan bedömning när det gäller utbetalningskontroller. Ytterligare åtgärder för att säkerställa korrekt utbetalning måste ställas mot kostnaden för att införa dessa. I vissa avseenden finns emellertid möjlighet förbättra säkerheten, dokumentation för att säkerställa spårbarhet kan förbättras endast med en marginell extra arbetsinsats. Vidare instämmer styrelsen i att utbildningsinsatser och dialog med vårdgivarna ytterligare skulle reducera kvalitetsbrister på insänt material. Styrelsen instämmer också med att en ökad grad av datorisering av vårdaktörernas verksamheter skulle utgöra en kvalitetshöjning i flera avseenden, och avser införa incitament för att öka vårdgivarens motivation att datorisera sin verksamhet. Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Besöksadress: Södra vägen 9 Tfn 035-13 48 00 Fax 035-13 54 44 region.halland@regionhalland.se www.regionhalland.se Postgiro 11 43 00-7 Org nr 232100-0115
Granskningens syfte På uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland har Komrev inom PwC genomfört en granskning om landstinget uppföljning och utbetalning till de privata vårdgivarna sker ändamålsenligt. Uppföljning av de privata vårdgivarna Revisionell bedömning - uppföljning sker inte i tillräcklig omfattning - sjukvårdshuvudmannen tillser inte i tillräcklig omfattning att lagstadgade verksamhetsberättelser inlämnas - frekvensen i uppföljningen behöver ökas för att säkerställa god intern kontroll Hälso- och sjukvårdsstyrelsens synpunkter En samlad och relativt omfattande uppföljning av all privat läkarverksamhet gjordes för första gången under 2009, baserat på inrapporterade data för vårdkontakter för 2008, samt andra hos huvudmannen tillgängliga uppgifter. Efter genomförd analys tillställdes vårdgivarna skriftligt frågor att besvara om innehållet i deras respektive verksamheter. I några fall fanns anledning att göra ytterligare uppföljningar och i två fall har särskilda medicinska dialoger förts. Fortfarande pågår arbete i syfte att klargöra innehåll och omfattning av verksamheterna i fråga. En förnyad uppföljning baserad på vårdkontakter från 2010 håller på att sammanställas. Motsvarande uppföljning avseende privat sjukgymnastik är gjord under 2010, baserat på vårdkontakter för 2009. En förnyad uppföljning är genomförd enligt samma modell för vårdkontakter 2010. Fem mottagningar som omfattar totalt 13 sjukgymnaster har identifierats som att de i någon omfattning avviker från normen eller medeltal. För dessa vårdgivare pågår en dialog, där personal från huvudmannen för personliga samtal med vårdgivaren i syfte att undersöka inriktning och omfattning av respektive verksamhet. Det finns ett utbildande inslag i dialogen, för att säkerställa följsamhet mot aktuella regelverk och anvisningar. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ställer sig bakom förslaget att öka frekvensen av uppföljning med sammanställning av nyckeltal, att fortsättningsvis sammanställas årsvis. Sammanställning och analys ska efterföljas av dialog med utvalda vårdgivarna, baserat på väsentlighet och risk. Genom lag 2009:79 infördes i Lag om läkarvårdsersättning (och motsvarande för Lag om ersättning för sjukgymnastik) ett krav på att vårdgivaren ska medverka till att den egna verksamheten ska kunna följas upp och utvärderas. I flera år har sjukvårdshuvudmannen i anvisning meddelat privatläkare att verksamhetsberättelse ska inlämnas till huvudmannen Landstinget/Regionen. För sjukgymnasterna var 2009 första året där Landstinget begärde in verksamhetsberättelse. 2010 hörsammade 62 % av läkarna och 26 % av sjukgymnasterna uppmaningen. Regionen instämmer med att allt för låga ansträngningar har gjorts för att förmå vårdgivarna att inlämna lagstadgade verksamhetsberättelser. Regionen avser att stärka kraven på vårdgivarna att vara följsamma mot reglementet att lämna verksamhetsberättelse till sjukvårdshuvudmannen. Förslagsvis villkoras vidare utbetalning mot att verksamhetsberättelse, tillsammans med F-skattsedel, inlämna till Regionen under januari månad. 2
Revisionen uppmärksammar också möjligheten att genomföra medicinsk granskning av journaler för att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut. Detta är en granskningsform som regionkontoret överväger att tillämpa, men hittills endast föranledd av att indikation om missförhållanden föreligger. Regionkontoret ger också RGS Ekonomiservice i uppdrag att utveckla och införa ett system bestående av signallistor, vilka ska larma när vissa värden eller nyckeltal överskrids. När gränsvärden överskrids ska vårdgivaren tillskrivas med en uppmaning om förklaring av vad avvikelsen från normalläge består av. Att vårdgivaren återkopplar till sjukvårdshuvudmannen är en förutsättning för vidare utbetalning. Vilka dessa nyckeltal och gränsvärden är måste utredas ytterligare. Regionkontoret kommer på flera områden undersöka på vilket sätt uppföljningen kan förbättras. Bl.a. kan en fortlöpande seriositetskontroll av vårdgivare som baseras på aktuella officiella data vara ett område att utveckla, vilket kan ge en ytterligare indikation om missförhållanden i vårdgivarens verksamhet. Utbetalning Revisionell bedömning I huvudsak ändamålsenlig utbetalningskontroll. Riskområden: - ej optimalt att endast en person godkänner avvikelser i rapporteringen - risk för personlig relation som skapar en felaktig bedömning då alltid samma assistent bedömer samma vårdgivare - resultatet som framkommer på felrapporten följs inte upp i tillräcklig omfattning och utbildningsinsatser kan vara av vikt för att minimera kvalitetsbrister på insänt material vilket i sin tur påverkar assistenternas handläggningstid - 31 % respektive 38 % av vårdgivarna hanteras manuellt vilket innebär en mer tidskrävande hantering där det också lättare kan uppstå fel Hälso- och sjukvårdsstyrelsens synpunkter Assistenterna har att förhålla sig till regelverket. Systemet sätter rätt belopp utifrån registrerade parametrar. Det finns dokumenterade och implementerade rutiner för de fall det föreligger avvikelser mellan vårdgivarens ersättningsanspråk och godkänt utbetalt belopp. Rapporter finns som på besöksnivå specificerar när vårdgivarens krav avviker från godkänt belopp. Assistenten har att bedöma om av systemet godkänt belopp ska avvika eller inte från vårdgivarens krav. Revisionen har kritiserat att det enbart är en (1) assistent som godkänner/icke godkänner avvikelser. Fakturan och dess underlag kontrolleras av assistent och beslutsattestant. Assistenterna kontrollerar antalet arvoden inom respektive arvodesgrupp enkel-normal-särskild och räknar antalet kvitton. Antalet kvitton stäms av mot antalet angivna på samlingsräkningarna. Samlingsräkningen stäms av mot ekonomirapporten. Beslutsattestantens roll är att granska assistentens framtagna underlag. Verifikatet beslutsattestanten har att ta ställning till är - Utbetalningsorder - Ekonomirapport - Samlingsräkning från vårdgivaren 3
- Avvikelselista med rättelser (fellogg) - Avvikelselista (kravbelopp <>godkänt belopp) - Ev. andra kompletterande underlag Som en sista kontroll innan utbetalning sker också utanordning av fakturan av en tredje person. Detta moment utgör en bekräftelse på att tidigare kontrollåtgärder vidtagits och att utbetalning får ske. Detta tredje steg ska också ha en förebyggande effekt på att medvetet manipulera utbetalningen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen anser att kontrollen är tillräckligt god utifrån kriterierna om väsentlighet och risk, att assistent och beslutsattestant godkänner fakturan inklusive de avvikelser/rättningar som föreligger. Regionen finner inte att kostnaden för att involvera ytterligare personer för kontroll och godkännande inför utbetalning står i proportion till de vinster som ev. kan uppstå i form av minskad risk för felaktig utbetalning. En förändring är genomförd genom att avvikelserapporter fr.o.m. 2011 bifogas utbetalningsverifikat, även om de inte innehåller några avvikelser. Denna åtgärd syftar till att förbättra spårbarheten på konstaterade avvikelser och felaktigheter. Tidigare sparades denna rapport i assistentens egen pärm för vårdgivaren i fråga. Denna kontroll ska ytterligare tillförsäkra beslutsattestant om att assistenten gjort korrekta bedömningar avseende avvikelser och att dessa är åtgärdade enligt gällande rutiner, alternativt att inga avvikelser föreligger. Att en och samma assistent normalt handlägger samma vårdgivare varje månad, istället för att rotera, har av avdelningen Ekonomiservice bedömts som en åtgärd för att förbättra den interna kontrollen, inte försämra den. Då avtalen med vårdgivarna i vissa avseenden skiljer sig från varandra finner regionen att det tvärtom är en styrka och kostnadseffektivt att samma assistent i normala fall bedömer samma vårdgivare. Risken att assistenten skulle manipulera utbetalningsunderlaget för egen vinning bedöms som relativt liten då fakturan granskas av ytterligare två personer. Ansvarsförhållande mellan utbetalning och uppföljning är delade mellan olika avdelningar, där Ekonomiservice står för den löpande kontrollen, medan verksamhetsområdet Hälso- och sjukvårdsutveckling svarar för uppföljande analys och granskning, samt dialog och revision. Även detta faktum utgör ett kontrollmoment och kan verka förebyggande mot missförhållanden eller medvetet felaktiga utbetalningar. Revisionens uppfattning är att resultatet på fellistor ska följas upp, t.ex. genom utbildningsinsatser i syfte att minska kvalitetsbrister på insänt material. Regionen framför att man redan idag har löpande dialog med vårdgivarna om de fel som upptäcks. Vid behov sker en personlig dialog på vårdgivarens mottagning, med syfte att åtgärda sådana brister som huvudmannen upptäcker. Ett inslag kan då utgöras av att tydliggöra definitioner och avgränsningar mellan de olika besöksåtgärderna. En dokumentation finns framtagen med de koder som vårdgivaren ska använda sig av vid rapportering till huvudmannen. I syfte att förebygga risker samt att etablera personlig kontakt bjuds fr.o.m. 2011 alla nya vårdgivare in till ett introduktionsmöte. Vid detta tillfälle tar huvudmannen initiativ till att klargöra regler och definitioner, likväl som vårdgivaren får möjlighet att beskriva inriktning på verksamheten etc. 4
Revisionen menar att den manuella hanteringen av kvitton innebär en risk, i förhållande till om vårdgivaren insänder uppgifter digitalt. 38 % av läkarna och 31 % av sjukgymnasterna insänder manuella uppgifter. För att motivera vårdgivare att datorisera sin verksamhet kan införande av incitament stödja den utvecklingen. Regionkontoret föreslår möjligheten a) att differentiera och förlänga betalningsvillkoren för de som vårdgivare som rapporterar manuella underlag från 10 till 30 dagar, samt b) börja ta betalt för den tjänst som det faktiskt innebär att administrera vårdgivarnas kvitton manuellt med 1 kr/per insänt kvitto. Denna kostnad innebär för vårdgivaren nästan den samma som att införskaffa ett patientadministrativt system. Förbättringsområden Följande aktiviteter föreslås i syfte att förbättra utbetalnings- och uppföljningsrutiner: - införa systematisk uppföljning av privata vårdgivare med en mer omfattande uppföljning med en periodicitet på ett år - ställa villkorade krav på vårdaktörerna att inlämna lagstadgade verksamhetsberättelser - fortlöpande genomföra seriositetskontroller av vårdgivare som baseras på aktuella och officiella data - genomföra utbildningsinsatser för vårdgivaren i syfte att minimera kvalitetsbrister på insänt material - tillgodose behov av introduktion av nya vårdgivare - införande av ekonomiska incitament för att uppnå en högre grad av datorisering av vårdgivarnas verksamhet - kompletterande underlag fogas till utbetalningen i syfte att förbättra möjligheten till kontroll och spårbarhet - implementera månadsvisa signallistor, och krav på att vårdgivarna förklarar överstigna gränsvärden. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Mats Eriksson Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ordförande Catarina Dahlöf Regiondirektör 5