Preoperativ nutritionsbehandling

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Preoperativ nutritionsbehandling Optimala förutsättningar inför kirurgi Författare Carolina Edström Maria Pihlanen Handledare Kerstin Lugnet Examinator Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2017

SAMMANFATTNING Bakgrund: Preoperativ nutritionsbehandling har en betydande effekt på den postoperativa återhämtningen och hälsan hos patienten. Syfte: Beskriva i vilken utsträckning patienter, vilka genomgår elektiv kirurgi, får evidensbaserad omvårdnad i form av preoperativ nutritionsbehandling och vilka hinder som kan finnas för att följa riktlinjerna enligt de inkluderade sjuksköterskorna. Eventuella skillnader i genomförandet av den preoperativa nutritionsbehandlingen, beroende på om kirurgin utförs tidigt på morgonen eller inte, har också beskrivits. Metod: Deskriptiv med egenkonstruerad enkät. Enkäten innehåller fem frågor med förutbestämda svarsalternativ samt möjlighet till fri text. Fyra kirurgiska enheter sammankopplade på centraloperation på Akademiska sjukhuset i Uppsala utförde 114 elektiva operationer under datainsamlingsperioden. Av de 114 operationerna inkluderades totalt 103 enkäter. Resultat: 17,5 % av patienterna erhöll preoperativ nutritionsbehandling. Vid 8,7 % av operationerna visste inte ansvarig sjuksköterska om patienten fått behandlingen. Bland de orsaker som sjuksköterskor angav då någon av rekommendationerna inte följdes var annan rutin på avdelning (53,9%) mest förekommande. Nollhypotesen förkastas eftersom den preoperativa nutritionsbehandlingen genomförs oftare för patienter innan klockan 08.30 (30,7%) till skillnad från efter klockan 08.30 (4%). Slutsats: Evidensbaserade rekommendationer beträffande preoperativ nutritionsbehandling genomförs i låg utsträckning. Det förekommer också omvårdnadskillnader angående nutritionen över dygnet. Resultatet visar på bristande implementering och uppföljning av rutiner samt otillräckligt uppdaterad personal. Det är av betydelse att erinra sjuksköterskan om hennes kärnkompetenser och vad det innebär att tillgodose patienten en god vård, för att upprätthålla liv, främja hälsa och öka välbefinnande. Nyckelord Preoperativ nutritionsbehandling, kirurgi, omvårdnad, nutrition, evidens.

ABSTRACT Background: Preoperative nutrition therapy has a significant effect on the postoperative recovery and health of the patient. Objective: To describe the extent patients, undergoing elective surgery, receive evidence-based preoperative nutrition treatment. Also to describe any possible barriers, by asking included nurses, why the guidelines were not executed. The aim was further to describe if there may be any differences in the implementation of the preoperative nutrition treatment, depending on if the surgery is planned before 8.30am or after. Method: Descriptive and the questionnaire was designed for this study. Four surgical units at Uppsala University Hospital performed 114 elective operations and a total of 103 questionnaires were valid data. Result: 17,5% of elective surgical patients received preoperative nutrition treatment. Among the reasons nurses indicated, when one of the recommendations was not executed, was the most common "other routines by department" (53.9%). In addition, the zero hypothesis is rejected because the preoperative nutritional treatment is performed more often for patients before 8:30 am (30,7%) compared to after (4%). Conclusion: Recommendations based on evidence and regarding preoperative nutrition treatment are conducted to a limited extent. There are also differences regarding the nutrition care throughout the day. The result shows lack of implementation and control of routines and insufficiently updated staff. It is important to remind the nurse of her core competencies and what it means to provide the patient with a good care in order to maintain life, promote health and increase well-being. Keywords Preoperative nutrition treatment, surgery, nursing, nutrition, evidence.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Metabolism vid kirurgi... 2 Preoperativ nutritionsbehandling... 3 Evidensbaserad vård som grund för kliniska riktlinjer... 4 Vård på lika villkor oavsett arbetsklimat... 5 Problemformulering... 5 Syfte... 6 Frågeställningar... 7 METOD... 7 Design... 7 Urval... 7 Inklusionskriterier... 7 Exklusionskriterier... 7 Datainsamlingsmetod... 8 Tillvägagångssätt... 8 Bearbetning och analys... 9 Forskningsetiska överväganden... 10 RESULTAT... 11 DISKUSSION... 14 Resultatdiskussion... 14 Metoddiskussion... 21 Datainsamlingen... 21 Enkätens styrkor & svagheter... 21 Reliabilitet & Validitet... 23 Etiska överväganden... 23 Projektets betydelse & behovet av vidare forskning... 24 Slutsats... 24 REFERENSLISTA... 26 Bilaga 1 ENKÄT... 30 Bilaga 2 INFORMATIONSBLAD... 31

DEFINITIONER Centraloperation på Akademiska sjukhuset: Inkluderar de fyra kirurgiska enheterna; urologen, ortopeden, övrig kirurgi och transplantation. Klara drycker: Te, kaffe, vatten, saft (ej röd), juice utan fruktkött, sportdryck eller buljong. Preoperativ nutritionsbehandling: Patienten tillåts äta fast föda fram till sex timmar före operation och erbjuds preoperativ dryck kvällen innan (max 800ml) samt två timmar innan (max 400 ml) operation. BAKGRUND Vid ett kirurgiskt ingrepp förändras en individs miljö och omständigheter, såsom att läggas in på sjukhus med de nya fysiska begränsningarna det innebär, på den nivån att det kan leda till ohälsa. Nutrition är en del av generell omvårdnad och av stor betydelse för patientens förmåga att uppnå hälsa och välbefinnande vid kirurgi (Berntzen et al., 2011). Sjuksköterskans roll och identitet En legitimerad sjuksköterska ska arbeta efter sex kärnkompetenser för att erhålla patienten en vård av kvalité och säkerhet. De sex kärnkompetenserna är: personcentrerad vård, säker vård, informatik, förbättringskunskap, samverkan i team, och evidensbaserad vård. Sjuksköterskans identitet kan också formas av olika omvårdnadsteorier (Rosén, 2009). I Kirkevold (2009) beskrivs Virginia Hendersons omvårdnadsteori som att sjuksköterskans främsta uppgift är att hjälpa patienten att tillgodose sina grundläggande behov, när eller om en eventuell sjukdom hindrar henne att vara självständig. Genom adekvata omvårdnadshandlingar kan sjuksköterskan hjälpa patienten att upprätthålla hälsa i en försvårad situation. Med sin teori har hon framställt 14 punkter där hon identifierat områden där sjuksköterskan kan vara till god assistans för patienten. En av dessa 14 punkter beskriver det grundläggande behovet av att äta och dricka. Nutritionen har således en viktig roll i omvårdnaden av en människa (i Kirkevold, 2009). Hartweg (1991) presenterar en annan omvårdnadsteori av Dorothea Orem som beskriver betydelsen av sjuksköterskans assistans vid patientens bristande förmåga till egenvård. Hennes definition av omvårdnad liknar Virginia Hendersons, att sjuksköterskan har en betydelsefull roll att assistera vid bristande förmåga hos patienten, men poängterar också 1

vikten av patientens eget engagemang och egenvård för sin hälsa och sitt upplevda välbefinnande. Egenvård enligt Orem är praktiserandet av aktiviteter som individer initierar och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Fortsatt lyfter Hartweg (1991) att Orems teori också påpekar hur individens förmåga av egenvård påverkas av omständigheter, kultur och miljö. Orem presenterar en pyramid vilken förklarar individens process för att uppnå hälsa och välbefinnande genom egenvård. Pyramiden är uppdelad i tre delar. Basen är individens genetiska förutsättningar för grundläggande förmåga att utföra generella handlingar. Mellandelen innehåller 10 komponenter, vilka sammanfattas som kunskap, attityd och förmåga, vilka tillsammans är en förutsättning för egenvård. Brister någon av dessa komponenter är det sjuksköterskans roll att stötta och undervisa. Basen och mellandelen leder till toppen av pyramiden. Egenskaperna där handlar om att förstå sin hälsa, kunna reglera samt bedöma vad som behöver göras för att uppnå välbefinnande. Denna modell kräver stort ansvar av individen för att främja sin hälsa, varför sjuksköterskans roll enligt Orem har stor betydelse (i Hartweg, 1991). Hendersons modell beskriver en process där nedsatt fysisk och psykisk kraft, vilja och kunskap kan leda till ohälsa (i Kirkevold, 2009). I enlighet med Orems pyramidmodell när kunskap, attityd och förmåga brister, leder det till ohälsa om inte sjuksköterskan i ett sådant läge assisterar individen till egenvård för att uppnå hälsa (i Hartweg, 1991). Således bekräftar både Henderson och Orem att sjuksköterskans roll är att bistå med omvårdnad och stötta till egenvård för främjandet av hälsa, dels generellt men också när patientens förmåga brister vid speciella situationer, exempelvis vid kirurgi (i Hartweg, 1991; i Kirkevold, 2009). Nutritionen som Henderson belyser vara en av omvårdnadens 14 grunder blir således en viktig uppgift för sjuksköterskan vid omvårdnaden av kirurgiska patienter (i Kirkevold, 2009). Metabolism vid kirurgi Enligt ESPEN Guideline: Clinical Nutrition in Surgery reduceras effekten av metabol stressrespons när rekommenderad preoperativ nutritionsbehandling ges (Weimann et al., 2017). Den metabola stressresponsen kan delas upp i tre faser, vilka är chockfasen, katabola fasen och den anabola fasen (Stubberud, Almås & Kondrup, 2013) 2

Chockfasen är ett svar på det trauma kroppen utsätts för vid kirurgi. Kroppen fokuserar då på att överleva och behöver inte mer tillskott av energi än det basala behovet. Hur länge chockfasen pågår är individuellt, men följs av katabola fasen inom 24 timmar. Katabola fasen kännetecknas av att kroppen bryter ned muskelmassa för att kompensera för det ökade proteinbehovet som uppstår i och med kirurgisk vävnadsskada. På grund av bland annat postoperativt illamående ökar också risken för en generell obalans mellan patientens intag och faktiska behov av energi. Detta leder till en förvärrad katabolism och därför är preoperativ nutritionsbehandling en viktig preventiv åtgärd inför kirurgi. Ett vanligt tecken på katabola fasens aktivitet är hyperglykemi, vilket beror på den insulinresistens som uppkommer. Stressresponsen leder till minskad produktion av insulin, samtidigt som kroppen ökar glukosproduktionen. Den katabola fasen förstärks av smärta, virus, bakterier, toxiner, nekrotisk vävnad och nedsatt intag av näring. Dessa är alla vanligt förekommande i samband med kirurgi. Därför är det av betydelse att arbeta preventivt med smärtbehandling, tidig mobilisering, basala hygienrutiner och en god nutrition. Katabola fasen följs av anabola fasen vilken kännetecknas av återuppbyggnad och sår som läker fint. Rätt näring i denna fas är avgörande för återhämtningen eftersom proteinbehovet är större än normalt (Stubberud et al., 2013). Preoperativ nutritionsbehandling Enligt European Society for Clinicial Nutrition and Metabolism, ESPEN, bör patienter tillåtas att äta fast föda fram till sex timmar före operation. Detta gäller all typ av kirurgi där generell anestesi tillämpas. Utöver det uppmanas patienten att dricka preoperativ dryck kvällen innan och två timmar före operation, då det minskar effekten av den metabola stressresponsen och katabolismen samt den följande insulinresistensen. Därtill förebygger det stress och ökar patientens välmående då hunger och törst reduceras. Vid viss kirurgi såsom laparoskopisk kolecystektomi minskar också risken för postoperativt illamående. Det har också påvisats att energi- och proteinrika kosttillägg i samband med geriatrisk ortopedisk kirurgi har lett till kortare vårdtider och ett mer framgångsrikt resultat av kirurgin (Weimann et al., 2017). En systematisk litteraturstudie (Smith et al., 2014 i Weimann et al., 2017) beskriver också de förkortade vårdtiderna hos de elektiva kirurgpatienter som erhåller preoperativ nutritionsbehandling. Resultatet presenterar en tidigare hemgång på upp till ett halvt dygn i jämförelse med placebo eller fasta från midnatt. 3

Enligt ESPENs riktlinjer angående nutrition vid kirurgi, finns det ingen evidens på att patienten löper större risk för aspiration om de fastar tolv timmar innan ingreppet, i relation till om patienten får dricka klara drycker upp till två timmar före elektiv kirurgi. Detta beror på att klara drycker lämnar ventrikeln inom 60 90 minuter efter intag. Upp till 800 milliliter kan intas kvällen innan ingreppet och 400 milliliter två timmar innan utan att risken för eventuell aspiration ska ökas (Weimann et al., 2017). Preoperativ dryck är iso-osmolära klara kolhydratrika drycker som är särskilt framtagna för att drickas inför kirurgi (Dietisternas riksförbund, 2017). Om patienten inte har möjlighet att tillgodose sig drycken är det motiverat med en intravenös dos av 200 gram glukos preoperativt. Glukoslösningen har också visats ha positiva effekter och en reducerad metabol stressrespons (Weimann et al., 2017). Redan år 2001 genomfördes en studie (Hausel et al., 2001 i Weimann et al., 2017) som lyfter fördelarna med preoperativ nutritionsbehandling. Studien undersökte om preoperativ nutritionsbehandling kunde reducera upplevt obehag hos elektiva kirurgpatienter preoperativt. Patienterna delades in i tre grupper. En grupp fick fasta från midnatt inför kirurgi. En annan grupp fick 800 ml preoperativ dryck kvällen innan och 400 ml preoperativ dryck två timmar innan kirurgi. Den tredje gruppen fick placebo vilket var samma mängd dryck, men färgat vatten. Det upplevda välbefinnandet bedömdes genom elva parametrar, vilka var törst, trötthet, illamående, obehag, koncentrationsförmåga, ångest, hunger, upplevd svaghet, allmäntillstånd, depression och smärta. Resultatet visade att smärtan bedömt genom visuell analog skala (VAS) inte skiljdes åt grupperna emellan. Däremot upplevde gruppen som fick preoperativ dryck mindre hunger och ångest i jämförelse med de två andra grupperna. Trender visade också att denna grupp upplevt mindre törst, hunger, ångest, obehag och allmän svaghet. Gruppen som erhöll placebo upplevde minskad svaghet och obehag medan illamående, trötthet och nedsatt koncentrationsförmåga ökade. Den grupp som fastade från midnatt upplevde en ökad hunger, törst, trötthet, svaghet och nedsatt koncentrationsförmåga. Studien visar därmed på att den preoperativa drycken signifikant minskar preoperativt obehag för patienten utan att äventyra säkerheten (Hausel et. al, 2001 i Weimann et al., 2017). Evidensbaserad vård som grund för kliniska riktlinjer Att som sjuksköterska arbeta evidensbaserat förbättrar vårdkvalitén (Flodgren, Rojas-Reyes, Cole & Foxcroft, 2012). Grol & Grimshaw (2003) konstaterar också att evidensbaserad vård 4

leder till en mer säker, effektiv och omsorgsfull vård för patienten. ESPEN arbetar med sammanställandet av aktuell evidens inom nutrition för att skapa ett material som är lätthanterligt för vårdgivare att utgå ifrån i skapandet av kliniska riktlinjer. Socialstyrelsen skapar sedan nationella riktlinjer utifrån sådan evidens som bland annat ESPEN sammanställer (Socialstyrelsen., 2017). Vårdgivare i sin tur utgår från Socialstyrelsens rekommendationer för att skapa kliniska riktlinjer som sedan finns att hämta som beslutsstöd för vårdprofessionerna ute i verksamheten (Region Uppsala, 2017). I enlighet med Grol & Grimshaw (2003) är en av de viktigaste faktorerna för implementering av evidens i verksamheten att kliniska riktlinjer är uppdaterade. Studiens resultat visar också att vårdpersonal genomför evidensbaserad vård i högre utsträckning med hjälp av dessa givna riktlinjer. Ytterligare en översiktstudie (Wuchner, 2014) bekräftar betydelsen av att som vårdpersonal ha ett pedagogiskt material som både är uppdaterat och hjälpsamt för att underlätta implementeringen av evidensbaserad vård. ESPENs sammanställningar kan således vara ett stöd i utformandet av det materialet. Eftersom Socialstyrelsen utgår från aktuell evidens vid framställandet av nya riktlinjer kommer studien baseras och utgå primärt från evidens som i år publicerats av ESPEN (Weimann et al., 2017) angående den preoperativa nutritionsbehandlingen. Vård på lika villkor oavsett arbetsklimat Enligt flera studier som undersökt sjuksköterskors arbetsklimat uttrycker sjuksköterskor att de upplever stress på grund av en hög arbetsbelastning, brist på rätt produkter, personalbrist och bristande överlämningsprocedurer vid personalbyten (Happell et al., 2013; King & McInerney, 2006; Nyathi & Jooste, 2008; Sveinsdóttir, Biering & Ramel, 2006). Ett sådant arbetsklimat kan enligt Nyathi & Jooste (2008) resultera i en sämre vårdkvalité för patienten då bristande arbetsmotivation från sjuksköterskan kan uppstå. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) har dock alla patienter i Sverige rätt till en vård på lika villkor. Vidare nämner lagen att vården alltid har i skyldighet att arbeta för att främja hälsa, öka vårdkvalitén och tillgodose adekvat patientsäkerhet. Utöver detta kräver även lagen att det ska finnas personal, produkter och lokaler som behövs för att uppnå detta. Problemformulering En av sjuksköterskans sex kärnkompetenser är att arbeta efter evidensbaserad vård (Rosén, 2013). Det är således en plikt att som legitimerad sjuksköterska följa de evidensbaserade 5

riktlinjer som finns för att uppnå den bästa möjliga omvårdnaden utifrån patientens perspektiv. Detta eftersom evidensbaserad omvårdnad höjer vårdkvalitén (Flodgren et al., 2012). Enligt aktuell evidens framställd av ESPEN (Weimann et al., 2017) försämras patientens möjlighet till återhämtning och tillfrisknande om den preoperativa nutritionsbehandlingen brister. Utöver det påverkas upplevt välbefinnande hos elektiva kirurgpatienter samt längden på postoperativa vårdtider (Hausel et al., 2001; Smith et al., 2014 i Weimann et al, 2017) vilket också påverkar samhällsekonomiska förhållanden i samhället. Studien eftersträvade därför att belysa betydelsen av den del av omvårdnaden som berörde den preoperativa nutritionsbehandlingen genom att kontrollera om behandlingen genomfördes. Utöver det kunde studien eventuellt uppmärksamma vilka brister som kunde förhindras i nutritionsbehandlingen för patienten inför kirurgi. Enligt Grol & Grimshaw (2003) är identifieringen av hinder en förutsättning för framgångsrik implementering av evidens. Utöver detta har alla patienter i Sverige rätt till lika vård (SFS, 1982:763), det bör således vara likvärdig vård oavsett när på dygnet operationen genomförs eller oberoende av avdelningens arbetsklimat. Dock uttrycker sjuksköterskor (Happell et al., 2013; King & McInerney, 2006; Nyathi & Jooste, 2008; Sveinsdóttir, Biering & Ramel, 2006) att arbetsklimtatet kan orsaka stress på grund av hög arbetsbelastning, personalbrist och bristande överlämningsprocedurer såsom vid personalbyte av ett arbetspass. När kirurgi planeras till morgonen antogs det därför bli svårigheter i genomförandet av preoperativ nutritionsbehandling, då människor generellt sover nattetid samtidigt som det sker två personalbyten under detta arbetspass. På grund av en eventuell upplevd stress och att patienten i vissa fall sover timmarna före kirurgi var det därför relevant att undersöka om preoperativ nutritionsbehandling skiljde sig mellan tidiga morgnar och resterande dagverksamhet. Syfte Att beskriva i vilken utsträckning patienter, vilka genomgår elektiv kirurgi, har fått evidensbaserad omvårdnad i form av preoperativ nutritionsbehandling och vilka hinder som kunde finnas för att följa riktlinjerna enligt de inkluderade sjuksköterskorna. Eventuella skillnader i genomförandet av den preoperativa nutritionsbehandlingen, beroende på om kirurgin utfördes tidigt på morgonen eller inte, har också beskrivits. 6

Frågeställningar 1. Hur många av patienterna som genomgår elektiv operation får den preoperativa nutritionsbehandling som ESPEN rekommenderar i sina riktlinjer? 2. Vilka orsaker bedömer ansvarig sjuksköterska att det finns om rekommendationerna inte följs, utifrån alternativen: tidsbrist, annan rutin på avdelning, slut på produkt på avdelning, medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare, slut på produkt, patient vill ej ta emot och annan orsak? 3. Kan nollhypotesen; att det inte finns skillnader på om den preoperativa nutritionsbehandlingen ges lika ofta inför de operationer som genomgås innan klockan 08:30 i relation till de operationer som genomgås efter klockan 08:30, förkastas eller bekräftas? METOD Design Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie i form av en enkätstudie (Kristensson, 2014). Urval Urvalsgruppen är vald genom en icke-slumpmässig konsekutiv metod (Kristensson, 2014). Fyra kirurgiska enheter, vilka alla utför operationer på centraloperation, valdes ut från Akademiska sjukhuset i Uppsala. De enheter som inkluderats är urologenheten, kirurgenheten, ortopedkirurgenheten och transplantationsenheten. Inklusionskriterier: 1. Alla sjuksköterskor vars patienter tillhör någon av de fyra kirurgiska enheterna på Akademiska Sjukhuset i Uppsala, som lämnas på centraloperation för att genomgå en elektiv operation. Exklusionskriterier: 1. Alla sjuksköterskor vars patienter ska genomföra akut eller urakut operation via centraloperation på Akademiska Sjukhuset i Uppsala. 7

Datainsamlingsmetod Enkäten (bilaga 1), vilken är framtagen för denna studie, innehåller fem frågor som tillsammans förväntas besvara studiens frågeställningar och syfte. Frågorna ett till tre ställs med bestämda svarsalternativ samt möjlighet till fri text. Fråga fyra och fem ställs med bestämda svarsalternativ. Målet med fråga ett, två och tre i enkäten är att besvara frågeställning ett, om hur många av de genomförda operationerna som följer rekommendationerna om preoperativ nutritionsbehandling. Fråga ett, två och tre har svarsalternativen Ja, Nej och Vet ej. Alternativet Vet ej ger även möjlighet till fri text. Om svaret skulle vara Nej följer följdfrågor. Dessa frågor syftar till att besvara frågeställning två, vilken ämnar förklara vilka hinder sjuksköterskorna upplever om rekommendationerna inte följs. Följdfrågorna innehåller bestämda svarsalternativ samt ett alternativ med möjlighet till fri text, om inget av de bestämda alternativen stämmer in. Detta för att eventuellt uppmärksamma ett resultat som inte gått att förutse. Svaren i fri text redovisas genom kategorisering. Fråga fyra syftar till att kunna härleda vilken enhet patienten tillhör. Det förekommer nämligen att andra enheter lånar operationssalar på centraloperation och därför är frågan till för att säkerställa att inklusionskriterierna för studien följs. Fråga fyra består således av fyra olika förutbestämda svarsalternativ, en för varje inkluderad kirurgisk enhet. Fråga fem i enkäten är en dikotom fråga som syftar till att besvara frågeställning tre vilken eftersträvar att bekräfta eller förkasta nollhypotesen (Kristensson, 2014). Nollhypotesen är att tiden på dygnet inte skall påverka genomförandet av preoperativ nutritionsbehandling. Tidsgränsen sattes till 08.30. Frågan är utformad med två svarsalternativ Ja alternativt Nej. Tillvägagångssätt Verksamhetscheferna för de fyra inkluderade kirurgiska enheterna i studien gav ett preliminärt godkännande av studiens genomförande via telefon eller e-post. Efter examination av projektplan kontaktades verksamhetscheferna igen för att tilldelas mer utförlig information i form av fullständig projektplan, enkät (Bilaga 1) och skriftligt informationsblad till personal (Bilaga 2). Därefter inhämtades ett formellt godkännande av respektive verksamhetschef. Efter det formella godkännandet av verksamhetscheferna besöktes alla enheters tillhörande avdelningar där ett möte med respektive avdelningschef eller administratör genomfördes. De fick utförlig information i form av fullständig 8

projektplan, enkät (Bilaga 1) och skriftligt informationsblad till personal (Bilaga 2) via e- post, samt möjlighet till att ställa eventuella frågor. Informationsblad (Bilaga 2) lämnades på alla berörda avdelningar. Datainsamlingen planerades pågå måndag till fredag mellan klockan 7 16 under två veckors tid på centraloperation på Akademiska sjukhuset i Uppsala. På grund av försenade möten med verksamhetschefer brast tidsplanen och första måndagen av datainsamling ställdes in. Data samlades därför in under nio arbetsdagar istället för tio. För att exkludera akut och urakut kirurgi tillfrågade studieförfattarna receptionist eller ansvarig sjuksköterska om operationen var elektiv innan enkät delades ut. Detta gjordes i direkt anslutning av patientanmälan inför operation. Vid elektiv kirurgi tillfrågades sjuksköterskan att fylla i en enkät. Den ifyllda enkäten lämnades sedan i en försluten postlåda under överlämningsproceduren av patienten på centraloperation. Bortfall av sjuksköterskor antecknades av studieförfattarna på särskilda blanketter som räknades i samband med sammanställning av data. Bortfall orsakades av att sjuksköterskor valde att avstå deltagandet. Informationsblad om studien samt ansvariga för studien fanns tillförfogande på centraloperation för eventuella frågor under hela insamlingsperioden. Efter sammanställandet av resultat och examinerad uppsats kommer enkäterna och blanketterna att förstöras. Bearbetning och analys Analysmetoden är deskriptiv statistik då målet med resultatet var en beskrivning om huruvida riktlinjerna kring preoperativ nutritionsbehandling genomförs eller inte. För att undersöka eventuella signifikanta skillnader i resultatet beroende på vilken tid operationen utförs på dygnet används Chi-två-test (Polit & Beck, 2013). Signifikansnivån resultatet utgår ifrån är p <0,05 (Ejlertsson, 2012). Analyserna utfördes i statistikprogrammet Statistical Packages for social sciences (SPSS). Resultatet från svarsalternativen med fri text kategoriserades. Tvetydigt ifyllda enkäter eller specifika svarsalternativ som lämnats tomma har räknats som bortfall. Om någon enkät besvarats med både tydliga och otydliga svar har endast de tydliga svaren inkluderats. Vid utförandet av chi-två-test bedömdes ett internt bortfall. Detta innebär att enkäten svarade på alla frågor utom frågan angående när på dygnet operationen utfördes. Därmed kunde enkäten inkluderas i studiens övriga analyser men kunde inte delta i chi-tvåtestet. Det räknades således till ett internt bortfall. När svarsalternativet Nej, medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare fyllts i har detta registrerats som att de inte genomgått 9

preoperativ nutritionsbehandling. Däremot anses patienten ha fått den optimala preoperativa behandlingen som anpassats för individen. Detta då det bedömts finnas legitima hinder mot ESPENs rekommendationer. Om sjuksköterskan fyllt i någon del Ja och någon del Vet ej har detta registrerats som att sjuksköterskan inte vet om patienten erhållit den preoperativa nutritionsbehandlingen. Då sjuksköterskan fyllt i Vet ej har det även erbjudits möjlighet till fri text för att eventuellt kunna få insikt i orsaken till det. De svaren har kategoriserats. I de fall då sjuksköterskan fyllt i att patienten ej erhållit en eller flera delar av den preoperativa nutritionsbehandlingen så har de fått möjlighet att besvara varför med hjälp av förutbestämda svarsalternativ samt en möjlighet till annan orsak med fri text. Den fria texten har sedan kategoriserats och sorterats under följande kategorier: Fastar från midnatt, Oklar operationstid, Patient kommer hemifrån, Patient gör ERCP, Glukosinfusion pågår, Ej motiverat vid denna operation, samt Vet inte. Glukosinfusion pågår angavs som 1,3 % av orsakerna till att den preoperativa nutritionsbehandlingen inte genomförts. Enligt ESPENs rekommendation är 200 gram intravenös glukos ett motiverat andrahandsval om patienten inte kan tillgodogöra sig nutritionsbehandlingen per os. Varför det inte räknats till en genomförd preoperativ nutritionsbehandling beror på att det inte angetts varför eller hur mycket glukos som givits Forskningsetiska överväganden Tillstånd från verksamhetschefer inhämtades efter examinerad projektplan. Deltagarna i studien var anonyma och kategorisering baserades endast utefter vilken typ av enhet som patienterna tillhörde. Materialet förvarades slutet och otillgängligt för obehöriga. Efter att studien examinerats förstördes materialet. Inga personuppgifter har antecknats eller använts i studien. Kravet enligt Nürnbergskodexet 1947, på informerat samtycke, har uppnåtts genom skriftligt informationsblad och frivilligt deltagande. Då studien baserades på frågor som rör hur sjuksköterskan följer sin arbetsplikt i form av att arbeta evidensbaserat kunde det orsaka forskningsetiska svårigheter. Risken fanns för att frågorna skulle kunna skapa negativa känslor såsom exempelvis skam, otillräcklighet och rädsla. Det hade kunnat riskera ett ökat 10

bortfall. Det var en risk som fanns med i beräkningen. Studien uppfyllde därmed de fyra forskningsetiska principerna om informations-, samtyckes-, konfidentiell- och nyttjandekravet (Ejlertsson, 2012). RESULTAT Under nio dagar mellan 07 16 samlades 103 enkäter in på centraloperation vilka sammanställts i tabellerna nedan. Bortfallet räknades till 11 stycken enkäter. Andelen elektiva kirurgpatienter som erhöll den preoperativa nutritionsbehandling som ESPEN rekommenderar i sin riktlinje Resultatet visar att 17,5 % av de elektiva kirurgpatienterna fick preoperativ nutritionsbehandling. Resultatet visar också att de tre rekommendationer som den preoperativa nutritionsbehandlingen består av genomförts i olika utsträckning (tabell 1). Tabell 1. Följsamhet till preoperativ nutritionsbehandling. Tillåtits äta fast föda fram till 6 timmar före Erhållit preoperativ dryck kvällen före Erhållit preoperativ dryck två timmar före Erhållit preoperativ nutritionsbehandling Ja n (%) Nej n (%) Vet ej n (%) Bortfall n (%) Totalt n (%) 60 (60,2) 27 (26,3) 13 (12,6) 1 (0,9) 103 (100) 27 (26,2) 61 (59,2) 14 (13,6) 1 (1) 103 (100) 26 (25,2) 75 (72,8) 2 (2%) 0 (0) 103 (100) 18 (17,5) 76 (73,8) 9 (8,7) 0 (0) 103 (100) Vid 8,7% av operationerna visste inte ansvarig sjuksköterska om patienten erhållit preoperativ nutritionsbehandling. Vanligaste orsaken till att sjuksköterskan inte vet varför patienten inte erhållit preoperativ nutritionsbehandling är "Okänd orsak" (75,9%). De nämnda orsakerna var "Jag är bara chaufför" (17,2%) och "Finns ej dokumenterat" (6,9%). Se tabell 2. 11

Tabell 2. Sjuksköterskans anledning till varför kännedom saknas om varför elektiv kirurgpatient ej erhållit preoperativ nutritionsbehandling. Sjuksköterskan vet inte om behandlingen uteblivit därför att Antal orsaker n (%) Okänd orsak 22 (75,9) Jag är bara chaufför 5 (17,2) Finns ej dokumenterat 2 (6,9) Total 29 (100) Typvärde: Okänd orsak Orsaker som ansvarig sjuksköterska bedömt att det funnits då rekommendationerna inte följts Det vanligaste hindret som ansvarig sjuksköterska uppgav då patienten inte erhållit preoperativ nutritionsbehandling var "annan rutin på avdelning" (53,9%). Den näst vanliga förekommande orsaken var "vet inte" (11,7%). Alternativen "Tidsbrist" och "Slut på produkt på avdelning" angavs aldrig (tabell 3). Tabell 3. Sjuksköterskans anledning till varför elektiv kirurgpatient inte fått preoperativ nutritionsbehandling. Angiven anledning till att patient inte erhållit preoperativ nutritionsbehandling Svarsfrekvens n (%) Annan rutin på avdelning 83 (53,9) Vet inte 18 (11,7) Okänd orsak 13 (8,5) Patient kommer hemifrån 9 (5,8) Medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare 8 (5,2) Oklar operationstid 6 (3,9) Fastar från midnatt 5 (3,2) Ej motiverat vid denna kirurgi 4 (2,6) Patient gör ERCP 4 (2,6) Glukosinfusion pågår 2 (1,3) Tog kl. 06.00. Op-tid kl. 12.30 1 (0,6) 12

Patient vill inte ta emot 1 (0,6) Slut av produkt på avdelning 0 (0) Tidsbrist 0 (0) Totalt antal orsaker 154 (100) Typvärde: Annan rutin på avdelning. Omvårdnadskillnader för patienter som har operationstid innan klockan 08.30 på morgonen i jämförelse med efter klockan 08.30 Ett chitvåfördelningstest har utförts. Totalt 102 av 103 enkäter ingick i analysen, då en av enkäterna var ett internt bortfall. Tabell 4 presenterar fördelningssiffrorna medan tabell 5 presenterar chitvåfördelningen samt P-värdet. I detta fall var P-värdet <0,05 vilket resulterade i att nollhypotesen kunde förkastas. Det var alltså omvårdnadsskillnader vid preoperativ nutritionsbehandling över dygnet, då fler patienter fick preoperativ nutritionsbehandling när de opererats innan kl. 08.30 (n16) än vad det var om kirurgin planerats att utföras efter kl. 08.30 (n2). Tabell 4. Fördelning av elektiva kirurgpatienter som erhållit preoperativ nutritionsbehandling före kl. 08.30 och efter kl. 08.30. Operation innan kl. 08.30 Operation efter kl. 08.30 Har erhållit preoperativ nutritionsbehandling n (%) Nej, har ej erhållit preoperativ nutritionsbehandling n (%) Vet ej om patient erhållit preoperativ nutritionsbehandling n (%) Totalt n (%) 16 (30,7) 31 (57,7) 5 (9,6) 52 (100) 2 (4) 44 (84) 4 (8) 50 (100) Tabell 5. Chi-två test. Värde Frihetsgrad (df) Signifikansnivån (p-värde) Chi-två-fördelning 13,219 2 0,001 Antalet faktorer i testet 102 13

DISKUSSION Studiens resultat visar att majoriteten (73,8%) av de elektiva kirurgpatienter som inkluderats i studien inte erhållit preoperativ nutritionsbehandling. Studien visar också att resultatet skiljer sig mellan de tre rekommendationerna som ESPENs riktlinje (Weimann et al, 2017) består av. Följsamheten till riktlinjen var följande: 60,2% av patienterna fick äta fast föda fram till 6 timmar innan operation, 26,2% fick preoperativ dryck kvällen innan och 25,2% fick preoperativ dryck två timmar innan. Andelen patienter som erhållit alla de tre rekommendationerna och därmed den preoperativa nutritionsbehandling var 17,5%. Det var nio patientfall (8,7%) då sjuksköterskan inte visste om patienten erhållit preoperativ nutritionsbehandling, av dem var anledningen till det oftast okänd (75, 9%). Bland de orsaker som sjuksköterskor angivit då någon av rekommendationerna inte följts var det mest förekommande annan rutin på avdelning (53,9%). Några intressanta oförutsedda upplevda anledningar som sjuksköterskor uttryckte i fri text var patient kommer hemifrån (5,8%), oklar operationstid (3,9%) och ej motiverat vid denna kirurgi (2,6%). Utöver detta visar resultatet att den preoperativa nutritionsbehandlingen genomförs oftare för patienter som opererades innan klockan 08.30 (30,7%) till skillnad från efter kl. 08.30 (4%). Resultatdiskussion Andelen elektiva kirurgpatienter som får den preoperativa nutritionsbehandling som ESPEN rekommenderar i sina riktlinjer. Med hjälp av forskning som i år sammanställts till ESPENS rekommendationer rörande nutrition vid kirurgi, belyses återigen betydelsen av sjuksköterskans roll angående nutritionen som en del av omvårdnaden (Berntzen et al, 2011; i Kirkevold, 2009; i Hartweg, 1991). En bristfällig eller utebliven nutritionsbehandling vid kirurgi förvärrar patientens metabola stressrespons. Det leder till fördröjd återhämtning och onödigt långa vårdtider (Berntzen, 2011; Weimann et al, 2017). Därför är det relevant att arbeta preventivt med utbildning, implementering och uppföljning av omvårdnad vid kirurgi. Det är nämligen en förvånansvärt låg andel (17,5 %) av patienterna i studien som erhållit den preoperativa nutritionsbehandlingen. I studien av Reid, Briggs, Carlisle, Scott & Lewis (2017) framgår betydelsen av att sjuksköterskor får adekvat utbildning om evidensbaserad vård i sin yrkesutbildning. Enligt 14

resultatet leder det till en positiv effekt på sjuksköterskans tilltro kring evidensbaserad omvårdnad vilket leder till en ökad implementering av evidensen i verksamheten. Eventuellt kan detta vara en av anledningarna till att implementeringen av evidensbaserad vård sker i låg utsträckning (17,5%) idag. En spekulation är att olika generationers sjuksköterskeutbildningar kan ha fokuserat olika mycket på betydelsen av evidensbaserad vård, vilket skulle kunna förklara olika sjuksköterskors olika nivå på förförståelsen för implementeringens betydelse, vilket i så fall bekräftas av Reid och medarbetare (2017). Detta poängterar också Pravikoff, Pierce & Tanner (2005) då de belyser att den äldre generationen sjuksköterskor inte har en lika omfattande teknisk utbildning i att söka efter ny forskning via databaser och internet. Detta kan således leda till att den äldre generationen sjuksköterskor eventuellt har en lägre tilltro till evidensbaserad vård och därför upplever det svårare att implementera ny forskning i verksamheten. Det blir därför ytterligare en utmaning för yngre sjuksköterskor, med en bättre teknisk utbildning, att informera, utveckla och implementera vården efter den evidens som kontinuerligt utvecklas. Studieresultatet visar på en tydlig skillnad mellan antalet patienter som erhållit någon del av den preoperativa nutritionsbehandlingen. De flesta som erhållit någon av rekommendationerna har fått äta fast föda fram till 6 timmar innan operation (60,2%). Detta till skillnad från antalet patienter som erhållit preoperativ dryck kvällen innan (26,2%) och de som fått samma dryck två timmar innan kirurgin (25,2%). Antagandet är att de flesta elektiva kirurgpatienter, på grund av dygnsrytmen, sover timmarna före operation. Alternativet att låta patienten äta fram till 6 timmar innan kräver således inte någon aktiv handling från sjuksköterskan. Elektiva operationer schemaläggs nämligen oftast tidigt på morgonen. Detta skulle kunna förklara att fler registrerats som att de fått äta fram till 6 timmar innan kirurgi (60,2%). Sjuksköterskan kan således ange att patienten fått tillåtelse att äta och därmed utfört sin uppgift, utan att aktivt behöva utföra någon omvårdnad. Resultatet visar nämligen att när en aktiv handling krävs; att erbjuda, informera och se till att patienten fått den preoperativa drycken, sjunker andelen från 60,2 % till 26,2 respektive 25,2 %. Detta skulle eventuellt kunna härledas till sjuksköterskors upplevda arbetsklimat vilken uttrycks vara stressfylld och tidsbegränsad (Happell et al., 2013; King & McInerney, 2006; Nyathi & Jooste, 2008; Sveinsdóttir, Biering & Ramel, 2006). Anledningen till att det endast är 60,2 % som fått tillåtelse att äta 6 timmar innan kirurgin förklaras med att avdelningen har annan rutin (53,9%) eller att patienten fastar från midnatt (3,2%). Detta är inte medicinskt berättigat (Weimann et al, 2017) och därför något som inkluderade enheter bör utreda och följa upp. 15

Resultatet visar också att sjuksköterskor inte vet om deras patienter erhållit preoperativ nutritionsbehandling (8,7%). Oftast rör det rekommendationerna om 6 timmars fasta (12,6%) och preoperativ dryck som bör ges kvällen innan (13,6%). Den preoperativa drycken som ska ges två timmar innan var det däremot bara 2 % av sjuksköterskorna som inte visste om deras patienter erhållit. Det är en tydlig skillnad jämfört med de två andra rekommendationerna. Att sjuksköterskan inte är informerad om huruvida patientens nutrition handlagts före sitt arbetspass tyder på bristande dokumentation och rapportering, alternativt ett ointresse hos ansvarig sjuksköterska. Enligt Happell och medarbetare (2013) kan bristande rapportering vara till följd av en bristande överlämningsprocedur som orsakas av stress. För att patienten ska kunna tillgodogöra sig bästa möjliga vård vore det fördelaktigt om passbyten fungerar, så att den nya sjuksköterskan tar vid där den föregående slutade, och därmed slutför omvårdnadsprocessen (Florin, 2009). Av de nio patientfallen där sjuksköterskan inte visste om deras patient erhållit behandlingen kunde endast 24,1 % av dem ange en anledning till deras ovisshet. Detta är alarmerande. Av de 24,1% som gav en förklaring till sin ovisshet var ansvarsfördelning, att någon blivit skickad som chaufför, den vanligaste orsaken (17,2%). Också det strider mot ansvaret sjuksköterskan har för sin patient. Ansvarig sjuksköterska bör alltid lämna och hämta sin patient vid operation. Detta för att säkerställa att korrekt vård och omvårdnad ges till den enskilda patienten. Den andra anledningen som nämnts då sjuksköterskan inte vet hur patienten är förberedd inför sin kirurgi är bristen på dokumentation. Det är alltså återigen bristande kommunikation mellan arbetslagen då skiftbyte sker. Sjuksköterskan ansvarar för patientens omvårdnad (Rosén, 2013; i Kirkevold, 2009: i Hartweg, 1991) och därför bör den finnas dokumenterad samt muntligen rapporteras vid varje skiftbyte. Varje sjuksköterska bör annars se det som sin yrkesuppgift att ta reda på patientens planerade och givna omvårdnad. Detta problematiseras även i studien av Urquhart, Currell, Grant & Hardiker (2009) som uppmuntrar till ett förbättringsarbete i huruvida sjuksköterskan dokumenterar och rapporterar omvårdnaden av patienten. Utifrån ett patientperspektiv bör det dock vara ett gemensamt ansvar för vårdteamet att arbeta efter den evidens som finns. Det är därför inte endast sjuksköterskans skyldighet att agera utifrån sina kärnkompetenser, eller initiera till förändrad vård, även om det är mycket viktigt. Påverkan från läkarens arbete, att medicinskt kontrollera sina ordinationer, samt 16

verksamhetschefers roll och ansvar är också av relevans. Enligt Kyungmi, Gvira & Dawn (2017) är det också av stor betydelse att undersköterskor får adekvat utbildning då de utför en stor del av omvårdnaden kring patienten. Deras roll i vårdteamet är således av vikt i säkerställandet av vårdkvalitén. Därtill bör verksamhetschefer följa upp och utvärdera arbetslagets implementering av evidens som personal inom vården har i uppdrag att arbeta utifrån (Socialstyrelsen, 2017). Samarbetet mellan vårdprofessionerna och verksamhetscheferna är således en förutsättning för att fler än 17,5 % ska få den preoperativa nutritionsbehandling som ESPENs riktlinje presenterar (Weimann et al, 2017). Vilka orsaker bedömer ansvarig sjuksköterska att det finns då rekommendationerna inte följs, utifrån alternativen: tidsbrist, annan rutin på avdelning, slut på produkt på avdelning, medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare, patient vill ej ta emot och annan orsak. Den vanligaste anledningen till att patienten inte erhållit nutritionsbehandlingen bedömdes vara annan rutin på avdelning (53,9%). Bland de orsaker som formulerats i fri text förekom det även oväntat många patienten fastar från midnatt. Resultat från studier publicerade redan i början på 2000-talet (Hausel et al., 2001 i Weimann et al., 2017) visar att patienter upplever ett betydligt mindre lidande utan att riskera säkerheten när de erhåller preoperativ nutritionsbehandling i jämförelse mot just fasta från midnatt. Artikeln är 16 år gammal, vilket visar att det tar lång tid att implementera ny kunskap i vårdverksamheten och att förlegade rutiner tenderar att leva kvar. Det bekräftas i denna studie då 53,9% hänvisar bristen på evidensbaserad vård till annan rutin på avdelning. Vid närmare undersökning av det inkluderade sjukhusets lokala rutiner (Juhlin, 2016) verkar sjuksköterskorna ha fel, den kliniska riktlinjen hävdar nämligen att preoperativ nutritionsbehandling skall ges i enlighet med ESPENs rekommendationer. Således förekommer inte några andra rutiner på avdelning. Alternativt hänvisar sjuksköterskorna till pågående rutiner vilka är förlegade i relation till de övergripande kliniska riktlinjer som finns. Det är i ett sådant fall angeläget att verksamhetschefer för implementeringen vidare till avdelningarna. Därför befinner sig sjukvården i en ständig utmaning. Som tidigare nämnts är det ett delat ansvar professioner i mellan att genomföra evidensbaserad vård. Rutiner behöver också efterföljas för att ge effekt. I enlighet med Rosén (2013) är två av sjuksköterskans kärnkompetenser att arbeta evidensbaserat och samverka i team. Om rutiner finns men är förlegade behöver således sjuksköterskor initiera till förändring. Detta presenterar Atkinson (2008) vara problematiskt då det under arbetstid inte finns utrymme för att söka ny evidens och således kunna initiera 17

till förändring. Nya idéer om förbättringar och implementering av dem blir sekundärt i förhållande till arbetsbelastningen. Det raderar dock inte ansvaret att söka evidensbaserad vård, trots att det kan vara problematiskt, utan belyser endast betydelsen av att eftersträva teamsamverkan för att utveckla, utföra och uppdatera nya rutiner. Detta för att utifrån ett patientperspektiv uppnå bästa möjliga vård. Det är sällan patienten inte önskar ta sin dryck (0,6%), vilket är ett positivt resultat, då det tyder på en informerad patient som tar emot vården som ges. I enlighet kärnkompetensen informatik tillsammans med Hendersons och Orems omvårdnadsteorier kan man då identifiera att sjuksköterskan har uppfyllt sin uppgift och roll. Detta genom att sjuksköterskan funnits som stöd då patientens förmåga brustit för att upprätthålla egenvård vid förändrade fysiska förutsättningar, såsom att ställas inför ett kirurgiskt ingrepp (i Kirkevold, 2009; i Hartweg, 1991). En individ utan sjukvårdsutbildning blir med bristande kunskap oförmögen att handla utefter sitt bästa, varför sjuksköterskan då aktivt kan hjälpa till med att informera och undervisa patienten. En undervisad och informerad patient blir i sin tur mer förmögen att sköta sin egenvård samt ta emot den vård som erbjuds, i detta fall preoperativ nutritionsbehandling. Att 2,6% av orsakerna till att preoperativ nutritionsbehandling uteblivit angavs som "Ej motiverat vid denna kirurgi" tyder på bristande kunskap hos sjuksköterskorna eftersom ESPENs rekommendationer gäller all typ av elektiv kirurgi (Weimann et al., 2017). I enlighet med Stokke, Olsen, Espehaug & Nortvedt (2014) framgår det att kunskap är en viktig faktor i implementeringen av evidensbaserad vård. Trots att det är en låg andel (2,6%) som brister i kunskap belyser detta behovet av förnyad utbildning och således ökad kunskap. En oväntad upptäckt under sammanställandet av studiens resultat var att flera sjuksköterskor angivit patienten genomgår ERCP som orsak till varför preoperativ nutritionsbehandling inte genomförts. ERCP står för endoskopisk retrograd cholangeo-pankreatografi och är en endoskopisk undersökningsmetod. ESPENS riktlinjer (Weimann et al., 2017) nämner inte att ERCP skulle vara ett hinder för att erhålla den preoperativa nutritionsbehandlingen, varför förförståelsen för detta hinder inte fanns. I samband med ERCP tillämpas i vissa fall generell anestesi på grund av den vävnadsskada som uppstår vid undersökningen, vilket skulle kunna motivera preoperativ nutritionsbehandling. Då ERCP ibland genomförs utan generell anestesi, samt att ERCP inte alltid innebär behandling (kirurgi) utan främst är en 18

undersökningsmetod, öppnas dock alternativet till att inte genomföra preoperativ nutritionsbehandling. Dessa orsaker försvårade bedömningen om de skulle inkluderas eller exkluderas från studien. ESPENs rekommendationer berör all form av elektiv kirurgi när generell anestesi tillämpas (Weimann et al, 2017). Akademiska Sjukhusets kliniska riktlinjer för preoperativ kolhydratladdning (Juhlin, 2016) nämner heller inte att ERCP skulle vara ett motiverat hinder. Därför var det en oväntad upptäckt att sjuksköterskor registrerat ERCP som ett hinder till genomförandet av preoperativ nutritionsbehandling. Detta kanske beror på att det ibland behövs preoperativ nutritionsbehandling medan det i andra fall är omotiverat beroende på om generell anestesi planerats eller inte. Detta har medfört att alla patienter som genomgår ERCP (n3) inkluderats i studien då det av enkäterna inte framgick om de kunde exkluderas. De förutbestämda alternativen tidsbrist och slut på produkt på avdelning angavs aldrig som orsak till att sjuksköterskan inte följt rekommendationerna. Detta är en intressant upptäckt då yrket ofta associeras med tidsbrist och ekonomiska hinder, såsom att rätt produkter inte finns eller att det är brist på arbetskraft. Detta är omdiskuterat i media och bekräftas i studierna av Happell och medarbetare (2013), King & McInerney (2006), Nyathi & Jooste (2008) och Sveinsdóttir och medarbetare (2006). Resultatet av denna studie visar tvärtemot att tidsbrist och slut på produkt inte upplevs vara ett hinder till att följa rekommendationerna som finns. Därför anses det vara viktigt att ta reda på de faktiska orsakerna till bristande preoperativ nutritionsomvårdnad. Studien av Grol & Grimshaw (2003) bekräftar behovet av att identifiera vilka hinder som finns för att kunna motverka deras hämmande effekt av implementeringen. Det är lätt hänt att ursäkta upptäckta brister med tidigare vedertagna förklaringar istället för att försöka identifiera de egentliga problemen. Tid och ekonomi behöver således inte vara svaret på alla brister inom vården. Finns det skillnader på om den preoperativa nutritionsbehandlingen ges lika ofta inför de operationer som genomförs innan klockan 08:30 i relation till de operationer som genomförs efter klockan 08:30. Det framgår av studiens resultat att fler patienter får preoperativ nutritionsbehandling som genomgår operation före klockan 08.30 på morgonen än de patienter som genomgår operation senare under dagen. Det betyder att nollhypotesen kan förkastas. Det är alltså en skillnad på preoperativ nutritionsomvårdnad mellan patienter som fått operationstid på 19

morgonen kontra eftermiddagen och således även en skillnad i förutsättning till återhämtning. Detta strider mot lagen om en vård på lika villkor (SFS, 1982:763). Orsaken till detta framgår inte av studiens resultat och kan således inte förklaras av teorier om personalbyte eller att patienten har sovit nattetid. En vård på lika villkor ska förutsättningslöst ges oavsett operationstid. Det finns heller ingen evidens som styrker att patienter som opereras senare under dygnet inte bör erhålla preoperativ nutritionsbehandling. En del sjuksköterskor hade angivit oklar operationstid (3,9%) som orsak till varför den preoperativa nutritionsbehandlingen inte fullgjorts. Detta skulle eventuellt kunna förklara varför 6 timmars fasta och den preoperativa drycken 2 timmar före operation varit svåra att genomföra. Att operationstiden inte är fastställd innebär således en risk att patienten nutritionsmässigt inte är förberedd på bästa möjliga vis inför operation. Vilket omvandlar en organisatorisk fråga till en patientsäkerhetsfråga. Faktumet att det nästan förekommer lika många elektiva operationer före kl. 08.30 som efter kl. 08.30 (52/50) gör också detta till en samhällsekonomisk fråga. Eftersom preoperativ nutritionsbehandling i studier har visat sig förkorta vårdtiderna (Smith et al., 2014 i Weimann et al., 2017) bör det vara av intresse att nästan alla patienter som opererats efter 08.30 inte har fått preoperativ nutritionsbehandling (84%) och således inte fått ett optimalt utgångsläge. Detta skulle kunna härledas till ett organisatoriskt problem då det är en markant skillnad mellan genomförd preoperativ nutritionsbehandling för de patienter som opereras innan klockan 08.30 jämfört med efter klockan 08.30. I denna studie bekräftas detta då sjuksköterskor uttrycker att alla operationstider inte är bestämda (3,9%), vilket försvårar förberedelserna för patienterna, däribland den preoperativa nutritionsbehandlingen. Enligt Flodgren och medarbetare (2012) hävdar sjuksköterskorna att implementeringen av ny evidens kan begränsas av den organisatoriska strukturen. I de fall då operationstiden inte är fastställd skulle det kunna bero på brister i den organisatoriska strukturen. Verksamhetschefer bör således se över hur rutiner kan formuleras för att underlätta implementeringen av ny evidens istället för att begränsa den. Om fler patienter som opereras efter klockan 08.30 får preoperativ nutritionsbehandling kan samhället gynnas av att patienten snabbare kan återgå till arbetslivet och att vårdens omkostnader reduceras. Med hänsyn till den hälso-och sjukvårdskris som råder idag bör det därför vara extra angeläget att göra vad man kan för att effektivisera sjukvården. 20

Metoddiskussion Fyra kirurgiska enheter på ett universitetssjukhus i en mellanstor stad i Sverige inkluderades i studien. Sjuksköterskor tillfrågades på centraloperation att svara på en kort enkät, fem frågor, för att undersöka huruvida ESPENs rekommendationer angående preoperativ nutritionsbehandling genomförs. En jämförelse mellan resultatet hos de kirurgpatienter som opererades innan klockan 08.30 på morgonen i relation till de som opererades efter klockan 08.30 har också utförts. Valet av design som deskriptiv tvärsnittsstudie genom en egenkonstruerad enkät bedöms varit framgångsrik och legitim. På grund av en tidsbegränsning för genomförandet av studien blev valet av tvärsnittsstudie och urvalets begränsning naturlig. Vidare var valet av enkätstudie gynnsamt då det bedömdes öka mängden giltig data. Resultatet hämmades inte på grund av metodval utan underlättade istället bearbetningen av data och arbetet i stort. Datainsamlingen Eftersom datainsamlingstiden förkortades till nio dagar istället för tio så blev studien mindre än förväntat. Insamlingen begränsades dessutom till kontorstid. Detta antas ha haft liten påverkan på studien eftersom majoriteten av den elektiva kirurgin planeras in under dagtid måndag till fredag. Antalet insamlade och giltiga enkäter blev 103 stycken, medan bortfallet räknades till 11 stycken. Det låga bortfallet uppskattas bero på att de ansvariga för studien befann sig på centraloperation och tillfrågade varje sjuksköterska personligen om de kunde delta i studien. Detta uppskattas ha reducerat risken för bortfall då frågor vid behov kunde ställas direkt till de ansvariga. Deltagarna kan möjligen ha känt större motivation att delta då de kontinuerligt träffade de ansvariga för studien. Information hade även skickats ut innan datainsamlingens start, till alla avdelningar och avdelningschefer, vilket var förberett för att öka chanserna för ett ökat antal deltagare. En annan anledning till det höga deltagandet tros kunna bero på att enkäterna var korta och med relativt enkla svarsalternativ. Det fanns dock med i beräkningen att förutbestämda svarsalternativ eventuellt ökar risken för styrda svar. För att undvika det i största möjliga mån öppnades möjligheten för fri text, då de förutbestämda alternativen eventuellt inte skulle upplevas stämma överens med sjuksköterskans egentliga tänkta respons. Enkätens styrkor & svagheter Enkätens första fråga, om patienten fått äta fast föda fram till 6 timmar innan operation, kunde ha omformulerats och förtydligats. Några sjuksköterskor uttryckte den otydliga 21

formuleringen när de fyllde i enkäten och den kan ha orsakat felaktigt ifyllda enkäter. Frågor ställdes angående om patienten faktiskt ätit 6 timmar innan eller om frågan endast menade om patienten tillåtits äta fram till 6 timmar innan kirurgin. Rekommendationen hävdar att patienten bör tillåtas äta eftersom ett intag 6 timmar innan skulle optimera patientens förutsättningar (Weimann et al., 2017). På grund av patientens autonomi är det däremot patientens eget val (SFS, 2014:821). I enlighet med både Orem och Henderson (i Hartweg, 1991; i Kirkevold, 2009) är det dock sjuksköterskans roll att bland annat bistå med information för att stödja patienten till egenvård, välbefinnande och hälsa. Med ökad kunskap får patienten därmed bättre förutsättningar till att uppnå hälsa inför kirurgi. God informatik som är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Rosén, 2013) är således av betydelse för att öka patientens medvetenhet och kunskap för att uppnå hälsa. Enkäten utformades också med två förutbestämda svarsalternativ som aldrig användes, istället framkom trender av andra svarsalternativ när sjuksköterskorna skrev i fri text. Detta kan anses som en nackdel för studien då författarna förutsett två helt felaktiga orsaker till varför sjuksköterskan inte följt rekommendationerna. Att sjuksköterskan själv behövt analysera och formulera ner sitt svar i fri text kan ha gett upphov till ett ökat bortfall än om alternativet funnits förutbestämt. Medicinskt motiverad orsak bedömt av ansvarig läkare anses som ett legitimt skäl att inte följa rekommendationerna, då vården anpassats till individens liv, hälsa och välbefinnande. Däremot annan rutin på avdelning, som också registrerats som att patienten inte erhållit preoperativ nutritionsbehandling, har ändå bedömts som ett negativt resultat då det inte gått att urskilja ett giltigt skäl. Ibland är avdelningsrutiner baserade på medicinskt motiverade orsaker bedömt av läkare, vilket kan medföra en konflikt med vilken ruta på enkäten som skulle markeras. Återigen skulle enkäten kunna ha förtydligats mellan två alternativ för att reducera eventuella felvärden. Att orsakerna Medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare, Glukosinfusion pågår och Patient gör ERCP registrerats som att patienten inte erhållit preoperativ nutritionsbehandling skulle kunna ha orsakat ett falskt negativt resultat. Detta eftersom omvårdnaden kan ha anpassats efter individens omständigheter. Därmed kan patienten ha fått optimala förutsättningar utan att ha erhållit den specifika preoperativa nutritionsbehandlingen. Eftersom studien inte efterfrågade någon patientinformation i övrigt 22

var detta omöjligt att urskilja, varför de endast registrerats som att de inte erhållit behandlingen. Hade dessa patientgrupper tillsammans varit större hade studien förmodligen fått ett falskt negativt resultat vilket hade varit en svaghet för studien och försämrat validiteten. Nu utgjorde dessa tre orsaker totalt en liten del (9,4%) av alla nämnda orsaker, varför studien inte tros ha påverkats mycket av det. Reliabilitet & Validitet Studiens reliabilitet och validitet kunde ha förbättrats om en pilotstudie av enkäten först genomförts. Det hade kunnat öka kvalitén på enkäten och förmodligen minskat antalet möjliga feltolkningar. Innan studien startade bedömdes detta inte behövas då frågorna ansågs vara kortfattade och enkla. Vid sammanställandet och insamlandet av resultatet tydliggjordes det dock att justeringar av enkätens frågor hade kunnat underlätta sammanställandet och ökat reliabiliteten. En del funderingar kring enkäten uppkom nämligen under insamlingen och studieförfattarna blev tvungna att förtydliga på plats. För att höja reliabiliteten ytterligare hade enkäten också behövts förtydligas i frågan om ERCP, så att en tvist i huruvida dessa skulle inkluderas eller exkluderas inte hade kunnat uppstå. Det hade ökat reliabiliteten om det i enkäten framgick om generell anestesi tillämpats eller inte. De svar som angetts i fri text och sedan kategoriserats hade, utöver tidigare nämnda riskfaktorer, möjligtvis kunna kategoriserats annorlunda av andra författare. Därtill är det möjligt att studien skulle ha visat ett annat resultat under annan tid på året. Trots detta bedöms reliabiliteten vara på en acceptabel nivå då studien inte gav utrymme för många tolkningar i och med sina förutbestämda svarsalternativ. Studiens validitet bedöms också vara på en acceptabel nivå då resultatet tydligt presenterar svar på studiens samtliga frågeställningar. Etiska överväganden Det finns en risk att sjuksköterskan upplevde enkäten, med frågor som rör yrkesutövandet, som ett hot gentemot sin personliga prestation och identitet i yrkesrollen. Anonymiteten kan även ha försämrats under studiens datainsamling. Sjuksköterskorna träffade nämligen studieförfattarna under tiden de fyllde i enkäten vilket gör att deras anonymitet blev begränsad. Känslan av att inte vara helt anonym i samband med en eventuell rädsla att göra fel i sin yrkesroll, kan möjligtvis ha påverkat sjuksköterskans ifyllande av enkäten, vilket ur en etisk synvinkel är en svaghet med studien. 23

Projektets betydelse & behovet av vidare forskning Med hänsyn till all den forskning som redan finns inom området och som kontinuerligt presenteras i nya riktlinjer är det definitivt motiverat med uppföljning av kliniska rutiner samt att i högre utsträckning arbeta med implementering av evidensen i verksamheten. Därför anses denna studie, med deskriptiv metod och numeriskt framtagen statistik, vara fördelaktig för att kunna tillgodogöra sjukvården huruvida dagens situation angående preoperativ nutritionsbehandling faktiskt ser ut. Studien kan även vara till stöd för förbättringsarbete. Behovet av vidare forskning i området tydliggörs genom presentationen av resultatet. Den preoperativa nutritionsomvårdnaden brister och bland annat konsekvenserna av det skulle vara av relevans att undersöka. Förslagsvis kan studier med prospektiv design vara fördelaktigt då patienten följs över tid för att eventuellt kunna se hur preoperativ nutritionsbehandling påverkar individer på sikt. Ett annat förslag är att replikera denna studie om något år för att kunna identifiera någon utveckling. Således anses behovet av vidare forskning inom detta område existera. Slutsats Av denna studie framgår det att knappt var femte patient får den preoperativa nutritionsbehandling som ESPENs framställda evidens rekommenderar. Sjuksköterskors upplevda anledningar till varför inte alla patienter erhåller den evidensbaserade behandlingen beror främst på att de hänvisar till att andra avdelningsrutiner följs. Annan anledning till den bristande nutritionsomvårdnaden är att de faktiskt inte vet varför patientens behandling uteblivit. Utöver detta framkommer det också att det är omvårdnadsskillnader mellan de patienter som planerats genomföra kirurgi tidigare än klockan 08.30 jämfört med de som planerats opereras efter. Detta anses vara ofördelaktigt både för den enskilda patienten men också utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv, eftersom det riskerat att öka patientens lidande och förlängda vårdtider. För att förbättra genomförandet av den preoperativa nutritionsbehandlingen kan det behövas ett bättre samarbete vårdprofessioner i mellan, samt att vårdgivare arbetar med bättre implementering och uppföljning av ny evidens. Utöver detta kan det behövas utbildning i att förstå sin yrkesroll och därmed vilka kärnkompetenser sjuksköterskorna och andra vårdprofessioner är legitimerade att arbeta utifrån. Det är av betydelse att sjuksköterskan 24

förstår sin uppgift och identitet för att kunna tillgodose patienten en evidensbaserad och god vård, för att upprätthålla liv, främja hälsa och öka välbefinnande. 25

REFERENSLISTA Atkinson, M. (2008). Overcoming barriers to research in a Magnet community hospital. Journal of Nursing Care Quality, 23(4), 362-368. doi: 10.1097/01.NCQ.0000336675.48466.37 Berntzen, H., Almås, H., Gran Bruun, A.M., Dörve, S., Giskemo, A., Dåvöj, G. & Grönseth, R. (2011). Perioperativ och postoperativ omvårdnad. I H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.) Klinisk omvårdnad. 2. (2.uppl., ss. 269-333). Stockholm: Liber. Dietisternas riksförbund (2017). Stark inför kirurgi - stark för livet. Hämtad från http://www.drf.nu/wp-content/uploads/2016/11/stark-f%c3%b6r-livet-stark-f%c3%b6rkirurgi-f%c3%a4rdig.pdf Ejlertsson, G., (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. (2. uppl.). Lund: Studentlittentlitteratur AB. Flodgren G., Rojas-Reyes XM., Cole N. & Foxcroft DR. (2012). Effectiveness of organisational infrastructures to promote evidence-based nursing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012(2):CD002212. doi: 10.1002/14651858.CD002212.pub2. Florin, J. (2009). Omvårdnadsprocessen. Ehrenberg, A & Wallin, L. (Red.). Omvårdnadens grunder - Ansvar och utveckling. (ss. 47-81). Lund: Studentlitteratur AB. Grol, R. & Grimshaw J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. The Lancet, 362(9391), 1225-1230. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14546-1 Happell, B., Der, T., Reid-Searl, K., Burke, KJ., Caperchione, CM. & Gaskin, CJ. (2013) Nurses and stress: recognizing causes and seeking solutions. Journal of Nursing Management, 21(4), 638-647. doi: 10.1111/jonm.12037 26

Hartweg, D.L. (1991) Dorothea Orem self-care deficit theory. (Vol 4). USA: Sage Publications, Inc. Hausel, J., Nygren, J., Lagerkranser, M., Hellström, P., Hammarqvist F., Almström C.,...Ljungqvist, O. (2001). A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesthesia and Analgesia, 93(5), 1344-1350. doi: 10.1097/00000539-200111000-00063 Juhlin, C. (2016). Kolhydratuppladdning preoperativt. Landstinget i Uppsala län: Akademiska sjukhuset. Hämtad 5 okt 2017, från: http://publikdocplus.lul.se/home/getdocument?containername=e0c73411-be4b-4fee-ac09-640f9e2c5d83&reference=docplusstyr-9742&docid=docplusstyr-9742 King, LA. & McInerney PA. (2006) Hospital workplace experiences of registered nurses that have contributed to their resignation in the Durban metropolitan area. Curationis, 29(4), 70-8. Kirkevold, M. (2009). Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering. (2.uppl.) Lund: Studentlitteratur AB. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. uppl.). Stockholm: Natur och kultur. Kyungmi, W., Gvira, M. & Dawn, D. (2017) Characteristics of quality improvement champions in nursing homes: a systematic review with implications for evidence-based practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 0(0), 1 7. doi: 10.1111/wvn.12262 Nyathi, M. & Jooste, K. (2008). Working conditions that contribute to absenteeism among nurses in a provincial hospital in the Limpopo Province. Curationis, 3(1), 28-37. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2013). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (8th ed.) Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. Pravikoff, DS., Pierce ST. & Tanner A. (2005). Evidence-based practice readiness study supported by academy nursing informatics expert. Nursing Outlook, 53(1), 49-50. doi: 27

10.1016/j.outlook.2004.11.002 Region Uppsala (2017). Programråd och kliniska riktlinjer. Hämtad den 30 augusti, 2017, från http://www.lul.se/sv/extranat/for_vardgivare/mot-patienten/vardprogram/ Reid, J., Briggs, J., Carlisle, S., Scott, D. & Lewis, C. (2017). Enhancing utility and understanding of evidence based practice through undergraduate nurse education. BMC Nursing, 16(1), 58. doi: 10.1186/s12912-017-0251-1 Rosén, M. (2013). Evidens och evidensbaserad vård. J. Leksell & M. Lepp. Sjuksköterskans kärnkompetenser. (1. uppl. ss. 201-217) Stockholm: Liber. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-- och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763 SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821 Smith, M., McCall, J., Plank, L., Herbison, G P., Soop, M., Nygren, J. (2014). Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(8), CD009161. doi: 10.1002/14651858.CD009161.pub2 Socialstyrelsen (2017). Riktlinjer. Hämtad den 30 augusti, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer 28

Stokke, K., Olsen, NR., Espehaug, B. & Nortvedt, MW. (2014). Evidence based practice beliefs and implementation among nurses: a cross-sectional study. BMC Nursing, 13(1), 8. doi: 10.1186/1472-6955-13-8 Stubberud, D-G., Almås, H & Kondrup, J. (2013). Nutrition vid sjukdom. I H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.) Klinisk omvårdnad. 1. (2.uppl., ss. 471-498). Stockholm: Liber. Sveinsdóttir, H., Biering, P. & Ramel, A. (2006). Occupational stress, job satisfaction, and working environment among Icelandic nurses: a cross-sectional questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 43(7), 875-889. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2005.11.002 Urquhart, C., Currell, R., Grant, MJ. & Hardiker, NR. (2009). Nursing record systems to improve nursing practice and health care. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(1). doi:10.1002/14651858.cd002099.pub2 Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higaschiguchi, T., Hübert, M., Klek, S.,... Singer, P. (2017). ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 36(3), 623-650. Wuchner, SS. (2014) Integrative review of implementation strategies for translation of research-based evidence by nurses. Clinical Nurse Specialist, 28(4), 214-223. doi: 10.1097/NUR.0000000000000055 29

Bilaga 1 ENKÄT 1. Har patienten fått äta fram till 6 timmar innan operationen? ð Ja ð Nej ð Vet ej, kommentar: Om Nej, varför? ð Tidsbrist ð Annan rutin på avdelning ð Medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare ð Annan orsak: 2. Har patienten fått en preoperativ dryck kvällen innan operationen? ð Ja13 ð Nej ð Vet ej, kommentar: Om Nej, varför? ð Tidsbrist ð Annan rutin på avdelning ð Medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare ð Slut på produkt på avdelning ð Patient vill ej ta emot ð Annan orsak: 3. Har patienten fått en preoperativ dryck två timmar innan operationen? ð Ja ð Nej ð Vet ej, kommentar: Om Nej, varför? ð Tidsbrist ð Annan rutin på avdelning ð Medicinskt motiverad orsak bedömt av läkare ð Slut på produkt på avdelning ð Patient vill ej ta emot ð Annan orsak: 4. Vilken kirurgisk enhet tillhör patienten? ð Urologen ð Ortopeden ð Övrig kirurgi ð Transplantation 5. Opereras patienten kl.8:30 eller tidigare? ð Ja ð Nej 30

Bilaga 2 INFORMATIONSBLAD Studie av preoperativ nutritionsbehandling När du lämnar en patient på central-op kommer en kort enkät på fem frågor att delas ut till dig som sjuksköterska. Det är helt frivilligt att svara på frågorna och ditt deltagande kommer att vara anonymt. Varför behöver jag svara på dessa frågor? Du bidrar till sjukvårdens utveckling, patienternas framtida hälsa och Akademiska sjukhusets utveckling på sikt. Vilka är ni och vad är syftet med studien? Vi läser till sjuksköterskor vid Uppsala Universitet och skriver nu kandidatuppsats. Syftet med studien är att undersöka om patienter, vilka opereras på centraloperation på Akademiska sjukhuset i Uppsala, får preoperativ nutritionsbehandling inför elektiv kirurgi. Samt vilka orsaker som kan vara ett hinder till att följa riktlinjerna. Eventuella skillnader i genomförandet av den preoperativa nutritionsbehandlingen, beroende på om kirurgin sker tidigt på morgonen eller inte, kommer att undersökas. Vad är en preoperativ dryck? Det finns flera olika sorter men gemensamt är att de ska vara klara, iso-osmolära kolhydratrika drycker. Hur får jag ta del av resultatet? Resultatet av studien kommer att presenteras i en kandidatuppsats vilken kommer sändas till ansvarig verksamhets- och avdelningschef efter examinerad uppsats. Önskas mer information är ni välkomna att kontakta oss. Har ni frågor eller funderingar så är ni välkomna att kontakta oss. Tack för att ni är med och utvecklar vården till det bättre! Carolina Edström och Maria Pihlanen Carolina Edström Telefon: XX-XXXXXX E-mail: namn@hotmail.com Maria Pihlanen Telefon: XX-XXXXXX E-mail: namn@hotmail.com Handledare: Kerstin Lugnet E-mail: namn@pubcare.uu.se 31