2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Nytida Ekbacka AB Datum och ansvarig för innehållet 18 02 21 Eva Stjernqvist, Christina Ohlsson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/14
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Ekbacka AB har vi under hösten 2017 arbetat med Ambeas genomförandeplaner enl nya riktlinjer och med att få bra innehåll och rimliga mål i dessa. Handledning av KBT terapeut i bemötande/omvårdnad av boende med olika psykiska funktionshinder. Egenkontroll genomförd vid två tillfällen, därefter har vi haft genomgång på kvalitetsrådet Vi jobbar med förbättringarna ifrån egenkontrollen i förbättringsloggen i Qmaxit. Brukarundersökning är genomförd. Samtlig personal har genomgått e-utbildning i basal hygienutbildning, kontaktmanskap Vår värld, uppförandekod. Samtlig personal har fått genomgång av det pedagogiska ramverket. Planeringsdag för samtlig personal med Ambeas häsloutvecklare gällande arbetsglädje på jobbet. Samtlig personal har fått ½ dags utbildning i lågaffektivt bemötande av extern psykolog. Berörd personal har genomgått e-utbildning i läkemedelshantering, webbutbildning i Diabetes Läkemedelsgenomgång samtliga boende med PAL och PAS. Samtliga anhörig blev av vår behandlingspedagog inbjudna till anhörigträff i samband med kräftskivan i augusti. Det finns en pärm med viktig information i behandlingsrummet där vi förvarar bl a blanketter för klagomål och synpunkter, kundombudsmannen, lokal rutin för dödsfall då boende avviker ifrån Ekbacka, - vid driftstopp, utbytbara läkemedel, blankett att fylla i med viktig information då boende skickas in till sjukhus, tomma journalblad, Vi arbetar ständigt med att förbättra rutiner för ökad patientsäkerhet. 3/14
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Var 6:e vecka har vi kvalitetsråd där medverkar verksamhetschef, enhetschef, gruppchefer, sjuksköterska, skyddsombud samt en boendestödjare ifrån varje enhet. Protokollet lägges i förbättringsloggens möteskalender där samtlig personal skall läsa vad som är beslutet och den information som getts. På samtliga APT:er utgår vi ifrån årshjulet i arbetsmiljöhandboken. Vi tar då upp det som är aktuellt för respektive månad. Riskbedömningar och preventionsbedömningar för den enskilde utförs i Safe Dock tillsammans med gruppchef och kontaktperson. 4/14
Rutiner för identifiering och bedömning av arbetsmiljörisker i arbetet med kund utförs på samtliga boende tillsamman med gruppchef och kontaktperson. Dessa förvaras tillsammans med handlingsplaner, kundinformation och påskriven blankett för sekretess i ett låst skåp i behandlingsrummet. Tandhygienist kommer 1ggr per år Sjuksköterska delegerar personal efter genomgång av delegeringspärmen och genomförd e-utbildning och godkända prov Vi jobbar aktivt med avvikelser i Qmaxit. Avvikelserna gås igenom på APT och kvalitetsråd. Regelbundna korta utbildningar i läkemedelshantering, hygien och smittskyddsrutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 5/14
Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På samtliga vårdskador skrivs en avvikelse, beroende på skadans art blir det en Lex Sara (missförhållande) eller vårdskada (Lex Maria). Samtliga avvikelser skrivs in i Qmaxit, där vi följer upp, de ligger de öppna tills vi arbetat klart med dem då avslutar verksamhetschefen de. Var 6:e vecka går vi igenom alla avvikelser på kvalitetsrådet, där beslutas om ev ytterligare åtgärder. Detta tas upp och diskuteras på samtliga APT. Här använder vi vår förbättringslogg i fall det finns behov att följa dessa åtgärder. Varje månad får verksamhetschefen en kvalitetsrapport/flash om hur boendet ligger till på olika kvalitetspunkter, genomgång av denne sker på kvalitetsrådet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. 6/14
Under hösten 2017 har vår sjuksköterska Christina Ohlsson haft utbildning i läkemedelshantering, Ambeas signeringssystem, basal vårdhygien. Efter det att samtlig personal har genomfört delegeringsutbildningen har ssk Christina gått igenom delegeringspärmen där personal haft möjlighet att ställa frågor. Utbildning i HLR, brandsäkerhet och brandövning planeras under våren 2018. Riskbedömning är genomförd på samtliga boende, när en risk identifieras går man igenom den och plan skrivs och ev åtgärder utförs. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Två gånger per år genomförs egenkontroll vilket görs tillsammans med sjuksköterska verksamhetschef, enhetschef, gruppchef samt vårdnära personal. Vissa av punkterna har vi gått igenom på kvalitetsrådet under 2017, Vi planerar att jobba mera med det under 2018. Har under hösten jobbat med att skriva hälsoplan enl ICF på samtliga boende. Köket genomför egenkontroll bland annat genom kontroll och signering av temperaturer i kyl och frys. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Samtliga klienter som bor på Ekbacka är listade på vårdcentralen i Tingsryd. Vi har konsultläkare som är psykiater han kommer 2 ggr per månad till Ekbacka, däremellan kan han kontaktas per telefon. De klienter som har öppen LRV, LPT eller LVM har en ansvarig läkare som har kontinuerlig kontakt med, som också kan kontaktas vi akuta situationer. Samverkan med uppdragsgivare Har haft regelbundna uppföljningsträffar med uppdragsgivaren som då är kommun eller landsting. 7/14
Verksamhetschef och kontaktperson deltar i samtliga uppfölningsträffar. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Sjuksköterska har regelbunden kontakt med samtliga boendestödjare, kontaktmän samt vår psykiater. Då behov finns av arbetsterapeut och sjukgymnast tar ssk Christina kontakt med den det gäller, de är anställda i Tingsryds kommun. De stöttar upp oss i mån av tid. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I samband med inflyttning sker riskbedömning utifrån möte, rapport och bedömning. Detta dokumenteras i Safe doc och uppdateras sedan v.b. Sjuksköterska gör preventionsbedömning gällande fallrisk, nutrition, munhälsa, trycksår som dokumenteras i Safe doc. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. Vi jobbar ständigt med förbättringar i förbättringsloggen och egenkontrollen. Upprätta kundinformation, allmänna uppgifter och bakgrundsfakta samt kontrollera aktuell läkemedelslista görs vid inskrivningen. Samtlig personal jobbar med samtliga boende, alla har tillgång att läsa i social dokumentation. 8/14
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Samtliga medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning till om regionchef och uppdragivare skall informeras. Om det är en allvarlig hälso och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Samtlig personal skriver avvikelse avvikelsen skall skrivas av upptäckaren. Avvikelsen bedöms av sjukjsköterska/ verksamhetschef/ enhetschef och gruppchef som också får ett mail att avvikelse finns. Avvikelsen avslutas alltid av verksamhetschef. Avvikelse som lägges till förbättringsloggen behandlas på kvalitetsråd och APT Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Samtliga medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål. Samtliga har ansvar för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd skall alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och samtliga medarbetare informeras snarast om klagomål inkommit. Om klagomål bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till regionchef, MAS, kvalitetsutvecklare och uppdragsgivare. 9/14
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vi har inte haft några allvarliga avvikelser. Alla avvikelser har hanterats och diskuterats. Vi har inte gjort någon närståendeundersökning 2017 men vi planerar att göra den under 2018. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boenderåd. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boenderåd som äger rum varannan vecka, det alternera mellan de tre olika avdelningarna. Nytida har en kundombudsman som tar emot synpunkter och klagomål från klienter och närstående och som är oberoende av verksamheten. Blankett finns att tillgå i pärm Viktig information som finns i behandlingsrummet. Här på Ekbacka har vi anhörigträff 1 ggr per år i form av kräftskiva i augusti. Då bjuder vår behandlingspedagog in samtliga anhöriga, god män och förvaltare efter ett medgivande från de boende. Hon informerar om verksamheten samt svarar på frågor. Rundvandring på Ekbacka görs om det önskas. Anhöriga är välkomna alla dagar. Kontaktman har regelbunden kontakt med god man och förvaltare. 10/14
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit maxit Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Gjort en läkemedelsgång justerat vissa läkemedel och ändrat tider för att fallrisken skall minska. Borttagande av mattor, tätare tillsyn. 0 90 % av avvikelserna var graderade som allvarlighetsgrad 1 och ingen 3:a eller 4:a. Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Kontakt med arbetsterapeut för utprovning av hjälpmedel. 11/14
Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Genomgång webbutbildning samtlig personal. Information av sjuksköterska på kvalitetsrådet och APT. 0 Mål uppfyllt Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Har fokuserat på detta på kvalitetsråd och APT. Information ges vid varje nyanställning. Ssk. planerar att ta upp detta på varje APT under 2018. 0 Samtliga medarbetare är väl förtrogna med att kunna dokumentera avvikelser på ett korrekt sätt. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Genomgång av läkemedelshantering vid förnyelse av delegering. Samtlig delegerad personal har genomgått Webbutbildning. 0 Mål uppfyllt Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Går igenom de brister som finns i dokumentationen vid APT och kvalitetsråd, detta för att förbättra kvaliteten i dokumentationen. Utbildningar. 0 God dokumentation. Vissa förbättringar kan göras i vad man kan göra som boendestödjare. 12/14
Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Bedömning av tandhygienist som kommer till Ekbacka 1 ggr per år. 0 Tandhygienist kommer årligen, samt utbildning för personalen. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Viktigt med dokumentation och att man börjar arbetspasset med att läsa igenom vad som hänt på enheten sedan sist. Samtlig personal är ansvarig för att detta genomförs. 0 Att hitta ett väl fungerande rapporteringssyste m mellan personalgrupperna, dag, kväll, natt. 13/14
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Samtliga boende skall ha en risk/preventionsbedömning gjord och den skall v.b uppdateras. Jobba aktiv med att identifiera risker så att vi minimerar och hittar bra arbetssätt för dessa. Samtlig personal skall årligen genomgå webbutbildning i basal hygien, detta görs i samband med den årliga förnyelse av delegering. Avstämning på APT Dokumentationen följer de boendes genomförandeplan och de uppsatta målen där. Kontaktmän, behandlingspedagog ansvarar tillsamman med den boende att genomförandeplanen hålls uppdaterad. Samtlig personal som har delegering, förnya denne 1 ggr per år samt genomför webbutbildning i läkemedelshantering. I samband med förnyelsen av delegeringen går ssk igenom delegeringspärmen. Ssk. har alltid samtal med berörd personal då det skrivits läkemedelsavvikelse. Ssk går kontinuerligt igenom vikten av noggrann läkemedelshantering. Om det inkommer flera avvikelser på samma personal så kan ssk. dra tillbaka delegeringen för denne personal. Samtliga avvikelser skall rapporteras i vårt avvikelsesystem i Qmaxit, så att vi kan följa upp och identifiera riskområdena samt jobba med detta i förbättringsloggen. Uppföljning sker på kvalitetsrådet var 6:e vecka. 14/14