Handlingar inför sammanträde med Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 31 maj 2012

Maria Olegård, telefon 010-44 11 441 2012-05-21 Handlingar inför sammanträde med Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 31 maj 2012

PTSD 2012-01-20 Dnr HSN 12-32-2012 UTREDNING HUR VÅRDEN AV PERSONER MED POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM BÖR ORGANISERAS I GÖTEBORGSOMRÅDET 1 (18)

PTSD 2012-01-20 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 3 INLEDNING... 4 Uppdrag och syfte... 4 Frågeställningar... 4 Avgränsning... 4 Uppdragstagare... 4 POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM... 4 Barnperspektivet... 5 Nationell förekomst... 5 Behandling... 6 PTSD i VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH I GÖTEBORGSOMRÅDET... 6 Styrdokument... 7 Förekomst... 8 VÅRD FÖR TRAUMAPATIENTER I GÖTEBORGSOMRÅDET... 10 Kris- och traumaenheten... 11 VG Primärvård... 12 Länssjukvård... 13 Ideella organisationer... 14 Stockholms Läns Landsting... 15 ANALYS OCH SLUTSATSER... 16 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER... 18 2 (18)

PTSD 2012-01-20 SAMMANFATTNING Hälso- och sjukvårdsnämnd 12, nord-östra Göteborg (HSN 12) har i sin dialog med vårdgivare och samverkansparter uppmärksammat en bild av hög förekomst av patienter med posttraumatiskt stressymtom (PTSD). HSN 12 har därför gett hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att kartlägga förekomsten av, och insatser mot, PTSD i Göteborgsområdet samt föreslå hur vården av personer med PTSD bör organiseras. Syftet är att stärka vården av patienter med PTSD. Utredningen har visat att majoriteten av patienterna vårdas inom primärvården, men även till stor del inom länssjukvården. Sannolikt finns ett stort mörkertal av odiagnostiserad PTSD inom vården, beroende på svårigheter att ställa diagnosen. Orsaken är att kunskapen om diagnosen inte är tillfredsställande. En specialistenhet bör få ett riktat utbildningsuppdrag till vårdgrannar för att öka tidig upptäckt av PTSD. Tidig upptäckt och diagnostisering av PTSD kan minska traumatiseringen och lidandet för patienten. Ökad kunskap om diagnosen inom vården ökar självklart också patientens möjligheter att få rätt vård och behandling. Den stora andel patienter som vårdas inom primärvården kan ibland behöva en bedömning av specialist. För att försöka bibehålla kontinuiteten för patienten i så stor utsträckning som möjligt samt få vård på rätt vårdnivå bör ett konsultationsuppdrag riktas till en specialistenhet. Om primärvården får tillgång till konsultationstjänst antas fler patienter kunna fortsätta sin vård inom primärvården. Kris- och traumaenheten i Göteborg har i uppdrag att vårda och behandla krigs- och tortyrtraumatiserade patienter. För patienter med trauman orsakade av andra slags händelser är det idag otydligt var de kan få vård. Genom att ge Kris- och traumaenheten ett utökat uppdrag som inkluderar patienter oavsett orsak till trauma ökar patientgruppens möjligheter till vård och behandling. För att detta ska vara möjligt måste utökade resurser tillföras. Kartläggningen och statistik visar att majoriteten av PTSD-patienterna finns inom HSN 12:s geografiska område. Tillgängligheten för patienterna ökar om en specialistenhet lokaliseras i närområdet. Barnen som anhöriga till PTSD-patienter bör särskilt uppmärksammas. Att stödja föräldrarna i sin roll för att motverka anknytningsproblematik ser vårdgivarna som en viktig del i vården att utveckla. Tidig upptäckt av behov av stöd samt lättillgänglighet är viktiga delar för att motverka anknytningsproblematiken. Prioritering av familjecentraler ger familjerna en arena där det är möjligt att särskilt beakta ett barnperspektiv. PTSD-diagnosen är komplex. Tilliten till en myndighet kan vara förstörd om övergrepp i statens namn orsakat patientens svåra lidande. Samtidigt är tilliten till behandlare och institution en förutsättning för att behandling ska vara möjlig. En ideell vårdgivare utan anknytning till officiella myndigheter kan då vara den enda vägen till vård. Att kunna erbjuda sådan vård ger större möjligheter till en jämlik vård. Förlag till åtgärder: Inrätta en specialistenhet för behandling av traumapatienter, oavsett orsaken till traumat. Rikta ett utbildningsuppdrag till specialistenheten. Rikta ett konsultationsuppdrag till specialistenheten. Lokalisera specialistenheten utifrån behovsbilden. Teckna avtal med ideell vårdgivare. Prioritera fortsatt utveckling av familjecentraler, främst i utsatta områden. 3 (18)

PTSD 2012-01-20 INLEDNING Hälso- och sjukvårdsnämnd 12, nord-östra Göteborg (HSN 12) har som mål att Stärka omhändertagandet av migrationsrelaterad psykisk ohälsa (Detaljbudget 2011). Nämnden har i sin dialog med vårdgivare och samverkansparter uppmärksammat en bild av hög förekomst av patienter med posttraumatiskt stressymtom (PTSD). Patienter med denna problematik återfinns i stora delar av vården och de har ofta mycket stora behov av vård och behandling. Kris- och Traumaenheten inom Primärvården Göteborg behandlar en del av patientgruppen, utifrån sin specifikt definierade målgrupp (krigs- och tortyrskadade). Det finns en stor efterfrågan på vård och behandling vilket innebär att kris- och traumaenheten inte hinner med sitt utbildnings- och konsultuppdrag. PTSD kan även orsakas av olyckor, överfall eller övergrepp där inte krig, migration eller flykt är en del av problemet. Det råder en del oklarheter inom hälso- och sjukvården om var vård och behandling av dessa patienter ska ske. En tydligare organisation och behandlingsstruktur för patienter med PTSD verkar nödvändig, och en konsultationsmodell eller liknande kan övervägas. Uppdrag och syfte Hälso- och sjukvårdsnämnd 12 har gett hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att göra en kartläggning av förekomst av, och insatser mot, PTSD i Göteborgsområdet, samt att föreslå hur vården av personer med PTSD bör organiseras. Syftet är att stärka omhändertagandet av personer med PTSD. Frågeställningar - Hur diagnostiseras och behandlas PTSD? I vilken omfattning förekommer diagnosen? - Finns vårdprogram och riktlinjer av betydelse för vården av PTSD-patienter? - Hur ser tillgången till vård ut i Göteborgsområdet idag? - Hur ser Kris- och traumaenhetens uppdrag ut borde det förändras? - Hur bör vården av PTSD-patienter organiseras i Göteborgsområdet? - Vilka åtgärder krävs för att stärka vården av PTSD-patienter i Göteborgsområdet? Avgränsning Utredningen omfattar Västra Götalandsregionens verksamheter i Göteborgsområdet. Med Göteborgsområdet menas det geografiska området för Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale, Göteborg, Partille, Härryda och Mölndal. Uppdragstagare Arbetsgruppen har bestått av Lena Ekeroth, Birgit Thörnqvist och Sofia Hedenlund från hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg. POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM En person som lider av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) lever i ett ständigt pågående tillstånd av skräck, ungefär som soldater i en skyttegrav. De kan aldrig slappna av, ingen vet när fienden dyker upp när uppmärksamheten släpps riskeras livet. Den relativt nya diagnosen PTSD uppmärksammandes för cirka 30 år sedan i samband med vietnamveteranernas traumatiska upplevelser och togs därefter upp i ett forskningsrelaterat diagnossystem (DSM-ΙΙΙ) men är fortfarande sparsamt representerat i psykiatriläroböcker. 4 (18)

PTSD 2012-01-20 Det som skiljer PTSD från övriga stressrelaterade tillstånd är den karaktäristiska förekomsten av plågsamma minnesbilder och de sekundära personlighetsförändringarna såsom undandragande, överaktivitet i nervsystemet och förändringar i känslor. Det är vanligt med samtidigt förekommande diagnoser, speciellt depression, ångeststörningar och beroendesjukdomar. Forskning har funnit att det vanligen finns en tidig anknytningsstörning hos dem som utvecklar svårare former av PTSD. Vid tillräckligt svåra traumatiska händelser finns det hög risk för de flesta människor att utveckla tillståndet. PTSD orsakar försämrad funktion socialt, samt kliniskt signifikanta obehag såsom ångest, värk och sömnstörningar. Diagnosen omfattar ett antal kriterier som ska vara uppfyllda: o A-kriteriet: Personen har upplevt en eller flera händelser som karaktäriseras av död eller hot om död, allvarlig skada, våldtäkt eller sexuella övergrepp. Vanliga svåra upplevelser såsom att förlora arbete, skilsmässa etc räknas inte som extremt trauma och leder inte till PTSD. o B-kriteriet: Återupplevande - den traumatiserade händelsen fortsätter att återupplevas genom ett eller flera sätt: - Påträngande plågsamma minnesbilder av händelsen - Mardrömmar om händelsen - Flashback-episoder individen upplever det som om händelsen upprepas i vaket tillstånd - Starka emotionella eller kroppsliga reaktioner vid stimuli som påminner om händelsen; så kallade triggers. o C-kriteriet: Personlighetsförändringar som innefattar undvikande av aktiviteter, platser, personer eller tankar som är förknippade med händelsen, eller känslomässig stumhet, förlust av intresse eller upplevelse av ett avstånd till andra. o D-kriteriet: Kroppens varningssystem ständigt är överaktivt vilket orsakar: - Sömnstörningar - Irritabilitet eller vredesutbrott - Koncentrationssvårigheter - Hypervaksamhet, eller benägenhet att reagera starkt vid oväntade ljud Barnperspektivet I befolkningsgrupper där PTSD är vanligt har en ökad förekomst av problem hos barnen uppmärksammats. Det är naturligt med tanke på att det innebär stora påfrestningar för barn och ungdomar att en förälder har PTSD. Föräldrarna har ofta svårigheter att knyta an och visa kärleksfulla känslor till sitt barn, vilket ger barnet sämre möjligheter att utvecklas positivt. Det är därför av central betydelse att vid PTSD även uppmärksamma barnens situation. Nationell förekomst PTSD förekommer framförallt hos flyktingar och människor som har varit utsatta för eller bevittnat våldsbrott, krig eller katastrofer. I Sverige beräknas ungefär 0,3 procent av befolkningen ha PTSD, bland vissa flyktinggrupper beräknas 20-30 procent vara drabbade. Detta innebär att det förmodligen finns minst 100 000 människor i Sverige som drabbats av PTSD. Flertalet av dessa personer har sannolikt varken har fått diagnos eller behandling för sin sjukdom. 1 1 www.stressmottagningen.nu 5 (18)

PTSD 2012-01-20 Behandling Behandlingen består framför allt av olika psykologiska behandlingsmetoder, medicinsk behandling och stödjande insatser. Behandlingen är individuell, gruppbehandling kan förekomma som ett komplement. Ofta sträcker sig behandlingstiden över flera år med olika frekvens mellan behandlingstillfällena. I vissa fall är fullständig läkning inte möjlig, målet kan då vara förbättrad livskvalitet. Dessa patienter kan då få möjlighet att kunna fungera väl i samhället. Individuell kontinuitet av en behandlare som patienten får förtroende för, har stor och ofta avgörande betydelse för behandlingens resultat. Exempel på behandlingsmetoder: Tillitsskapande en förutsättning för behandling Stabiliserande insatser/stödinsatser EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Sjukgymnastik Psykodynamisk behandling Familjestöd Motiverande samtal KBT (Kognitiv beteendeterapi), färdighetsbehandling Bildterapi Vid obehandlad PTSD är sannolikheten stor för att tillståndet består under en längre tid, minst några år. Under gynnsamma förhållanden kan emellertid spontan läkning ske. Även om det är dåligt utrett, är det uppenbart att en låg stressnivå och trygga levnadsvillkor är positiva för spontanläkning, och att andra negativa moment i tillvaron motverkar läkningen. Studier av överlevande från koncentrationsläger och krigsveteraner visar att ett antal personer med PTSD har bestående symtom, eller att symtomen kan återkomma i samband med åldrande eller andra situationer som minskar individens upplevelse av autonomi. När PTSD inte går att behandla krävs stödinsatser för att få det dagliga livet att fungera. Det handlar om stabiliserande insatser för att få ett så normalt liv som möjligt och inte egentlig traumabearbetning. Då är det viktigt att förståelsen finns, att personal som möter dessa patienter har kunskap om vad diagnosen PTSD innebär, till exempel flyktbeteende och dålig social förmåga. PTSD i VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH I GÖTEBORGSOMRÅDET Utredningsarbetet har bestått av kartläggning av vårdsituationen för PTSD-patienter idag genom möten med vårdgivare, granskning av styrdokument samt studie av vårddata. Vårddata hämtas från Västra Götalandsregionens vårddatasystem VEGA, där vårdgivarna rapporterar till exempel diagnoser och besök. Vårdgivare på olika vårdnivåer har inkluderats, då vårddata visar att patienter med denna diagnos återfinns inom såväl länssjukvården som primärvården. 6 (18)

PTSD 2012-01-20 Styrdokument Med styrdokument avses lagstiftning, riktlinjer eller liknande som är av betydelse för vården av patienter med PTSD i Västra Götalandsregionen. Det saknas direkta riktlinjer och vårdprogram för PTSD på regional nivå. Regional utvecklingsplan för psykiatri Psykiska sjukdomar utgör cirka 25 procent av den totala sjukdomsbördan i Sverige. Den regionala utvecklingsplanen betonar att det för en väl fungerande psykiatrisk verksamhet krävs samverkan och samarbete mellan vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, primärvården och övriga vårdgrannar. I det förslag till ny regionalutvecklingsplan som varit på remiss under hösten 2011 beskrivs traumatiserade personer inte som en särskild behovsgrupp. Ångestsjukdomar och depressionssjukdomar beskrivs som en stor patientgrupp. Ångest och depression är ofta en del i sjukdomsbilden hos patienter med PTSD. Sektorsråd i Västra Götalandsregionen Sektorsråden för allmänmedicin och psykiatri i Västra Götalandsregionen har tagit fram vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde (inklusive unga vuxna) för PTSD. Sektorsråden skriver bland annat att Dessa patienter kan söka med en rad kroppsliga och/eller symtom även långt efter den inträffade händelsen. Vård och behandling sker framförallt inom primärvården men patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller funktionsnedsättning kan behöva ett omhändertagande av den specialiserade psykiatrin. Denna patientgrupp har stort behov av att det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan primärvård och specialistpsykiatri och en fungerande konsultationsmodell. Nationella riktlinjer - Ångest och depression Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom är riktade till de definierade sjukdomstillstånden depression, ångest och bipolär sjukdom. Som tidigare beskrivits ingår sådana symtom i sjukdomsbilden för PTSD. Posttraumatiskt stressyndrom omnämns med beskrivningar av vilka åtgärder som är evidensbaserade. Socialstyrelsen fastslår att det är av yttersta vikt med hög tillgänglighet inom första linjens vård. Första linjens vård är den vård som först möter patienten, den basala vården. Hit kan räknas primärvård, mödrahälsovård, skolhälsovård och barnhälsovård. Patienter med depressions- och/eller ångesttillstånd främst söker sig ofta först hit vid symtom. För att uppnå en god vård krävs kontinuitet i vårdkontakten genom hela sjukdomsförloppet. Insatserna måste erbjudas av personal med den kompetens som krävs, såsom kunskap om diagnoser och dess symtom. Samverkan mellan vårdnivåerna är en förutsättning för att uppnå målet med god vård av patienten. 7 (18)

PTSD 2012-01-20 Förekomst Västra Götalandsregionen I Västra Götalandsregionen diagnostiserades år 2010 drygt 4 400 personer med PTSD. Statistiken visar att drygt 27 300 vårdkontakter, infattande både besök och telefonkontakt, har registrerats för dessa patienter år 2010. Fördelningen mellan könen är jämn, med en marginell övervikt av kvinnor. Diagram 1 visar antalet personer diagnostiserade med PTSD år 2008-2010 fördelade mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna inom Västra Götalandsregionen. Enligt diagrammet ökar antalet diagnostiserade under perioden i samtliga nämnder. Inom HSN 12 återfinns det stora flertalet patienter i jämförelse med övriga nämndområden. Diagram 1 Antalet personer diagnostiserade med PTSD i VGR år 2008-2010 per HSN 1 200 1 000 2008 2009 2010 800 600 400 200 0 HSN 1 HSN 2 HSN 3 HSN 4 HSN 5 HSN 6 HSN 7 HSN 8 HSN 9 HSN 10 HSN 11 HSN 12 HSN 60 HSN 99 Med HSN 60 avses personer i Göteborg där nämndtillhörighet inte kan avgöras Med HSN 99 avses personer som är asylsökande eller lever på skyddad adress Källa: VEGA 8 (18)

PTSD 2012-01-20 Göteborgsområdet Innan patienten får diagnosen PTSD är det vanligt att patienter besökt olika vårdgivare och fått diagnoser såsom depression, ångest eller sömnstörningar. Diagnosen PTSD kan vara svår att sätta och sätts ofta sent, dels beroende okunskap om diagnosen hos personalen, dels beroende på patientens sätt att undvika sin bakomliggande historia. De vanliga psykiska diagnoserna sömnstörningar, ångest och depression ingår även i diagnosen PTSD. Det är rimligt att anta att det finns odiagnostiserade PTSD-patienter bland dessa. Tabell 1 visar de tjugo vanligaste diagnoserna inom psykiska sjukdomar och beteendestörningar i Göteborgsområdet 2010 som inrapporterats till vårddatabasen VEGA. Flest personer finns inom depression, ångest och sömnstörningar. Tabell 1 Vanliga psykiska diagnoser 2010 i Göteborgsområdet Personer Kontakter F32 Depressiv episod 28 340 85 093 F41 Andra ångestsyndrom 25 962 79 720 F51 Icke organiska sömnstörningar 17 829 28 581 F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress 15 365 49 697 Varav F431 Posttraumatiskt stressyndrom 2 491 13 885 F33 Recidiverande depressioner 7 999 31 340 F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol 5 429 29 195 F03 Ospecificerad demens 4 962 10 523 F17 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av tobak 4 322 6 837 F90 Hyperaktivitetsstörningar 3 856 19 184 F31 Bipolär sjukdom 2 762 23 095 F40 Fobiska syndrom 2 154 8 132 F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser 2 150 8 004 F84 Genomgripande utvecklingsstörningar 1 979 7 391 F98 Andra beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid 1 729 4 017 F80 Specifika störningar av tal- och språkutvecklingen 1 710 5 639 F42 Tvångssyndrom 1 679 8 875 F20 Schizofreni 1 518 25 021 F45 Somatoforma syndrom 1 391 3 154 F60 Specifika personlighetsstörningar 1 320 13 118 F01 Vaskulär demens 1 278 2 403 Källa: VEGA 9 (18)

PTSD 2012-01-20 Tabell 2 visar antalet personer med PTSD per ålderskategori och HSN i Göteborgsområdet år 2010. Statistiken visar att antalet personer i arbetsför ålder 25-64 år dominerar tydligt. Tabell 2 Antalet personer med diagnosen PTSD per ålderskategori och HSN i Göteborgsområdet år 2010 0-17 18-24 25-44 45-64 65- Summa HSN 4 20 19 86 91 4 220 HSN 5 10 32 192 204 24 462 HSN 7 13 22 101 111 9 256 HSN 11 13 24 200 276 12 525 HSN 12 35 63 444 481 21 1 044 HSN 60 8 4 12 3 27 Summa* 98 162 1 016 1 145 70 2 491 * Eliminerat för att samma person kan förekomma på flera nämnder Källa: VEGA VÅRD FÖR TRAUMAPATIENTER I GÖTEBORGSOMRÅDET Utredningsarbetet har bedrivits genom dialogmöten med vårdgivare i Göteborgsområdet med syfte att kartlägga den aktuella vårdsituationen för traumapatienter, samt för att få ta del av vårdgivarnas uppfattning om hur vården fungerar samt behovet av insatser. Vårdgivarna har fått beskriva: - patientgruppen, - behandling av PTSD, - samverkan med vårdgrannar, - upplevt behov och tillgängligheten - vad de ser inom PTSD-vården som behöver utvecklas. Diagram 2 på nästa sida visar antalet personer diagnostiserade med PTSD år 2010 per nämndområde och vårdgivare. Vårdgivarna som redovisas i diagrammet är Angereds Närnärsjukhus, Kungälvs sjukhus, Lundby Närsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, VG Primärvård samt övriga vårdgivare. Med övriga avses Kris- och traumaenheten samt mindre vårdgivare med vilka Västra Götalandsregionen har tecknat avtal eller överenskommelse. Utifrån diagrammet kan utläsas att det stora flertalet diagnostiserade personer återfinns inom VG Primärvård, främst inom HSN 5, HSN 11 och HSN 12. Detta är speciellt markant inom HSN 12:s område. Inom HSN 4 har Kungälvs sjukhus de flesta patienterna, medan de inom HSN 7 framförallt återfinns vid SU. 10 (18)

PTSD 2012-01-20 Diagram 2 Antalet PTSD-diagnostiserade personer fördelat per vårdgivare och HSN år 2010 700 600 500 400 300 ANS KS LUN SU VGPV Övr 200 100 0 HSN 4 HSN 5 HSN 7 HSN 11 HSN 12 Källa: VEGA Kris- och traumaenheten Kris- och traumaenheten är organiserad inom primärvården med Primärvården Göteborg som huvudman. Kris- och traumaenhetens uppdrag är att behandla krigs- och tortyrskadade flyktingar, samt att vara kompetenscentrum och utbilda vårdgrannar. Utbildningsuppdraget ska enligt överenskommelse utföras när vårdgarantin kan hållas för väntetider för behandling. Behandlingen består framför allt av psykoterapisamtal, medicinsk och sjukgymnastisk behandling, vanligast en gång per vecka, men all behandling är individuell. Behandlingstiden för patienterna är lång, hälften av alla patienter avslutas inom ett år. Tolk anlitas i många fall, vilket kan försvåra vården då kommunikationsvägen förlängs. Det är en relativt liten enhet, och det är ett relativt stort inflöde av remisser från bland annat primärvården. Väntetiderna till individuella behandlingar är lång. Verksamheten har haft svårigheter att hålla vårdgarantin, vilket inneburit en delvis förändring av behandlingsmetoderna. Kris- och traumaenheten erbjuder patienten ett inledande samtal och gruppbehandling inom vårdgarantitiden. Den individuella behandlingen påbörjas senare. Enheten ser också att de grupper som de senaste åren sökt har en svårare situation och är mer vårdkrävande. Det höga remissinflödet och prioriteringen av patientbehandling har medfört att utbildningsoch konsultuppdraget inte kunnat utföras i önskvärd utsträckning. Kris- och traumaenheten ser ett behov av utbildning och konsultation gentemot vårdgrannar. Tabell 3 visar det totala antalet vårdkontakter och patienter vid Kris- och Traumaenheten åren 2008-2010. Sett över åren 2008-2010 har det totala antalet patienter och antalet vårdkontakter till Kris- och traumaenheten minskat. 11 (18)

PTSD 2012-01-20 Tabell 3 Antalet vårdkontakter och antalet patienter vid Kris- och Traumaenheten år 2008-2010 Vårdkontakter Patienter 2008 2009 2010 2008 2009 2010 Alla Besök 3 449 3 559 3 102 515 461 396 Annan kontakt 424 372 346 178 161 144 Indirekt kontakt 4 1 4 1 Summa* 3 873 3 935 3 449 526 474 407 * Eliminerat för att en patient kan förekomma på flera kontaktkategorier Källa: VEGA Diagram 3 visar patienterna vid Kris- och Traumaenheten fördelade efter nämndtillhörighet. Diagrammet visar att det största antalet patienter kommer från HSN 12 nord-östra Göteborg. Patientantalet från HSN 12 har förändrats över åren från drygt 250 patienter år 2008 till drygt 150 patienter år 2010 Diagram 3 Antalet patienter vid Kris- och Traumaenheten år 2008-2010 fördelade per HSN 300 250 200 2008 2009 2010 150 100 50 0 HSN 4 HSN 5 HSN 7 HSN 11 HSN 12 HSN 60 Övriga VGR Ej VGR mm Källa: VEGA VG Primärvård Vårdcentraler är en första linjens hälso- och sjukvård, det vill säga en nära vård som naturligt ska vara ett förstahandsval för personer med behov av hälso- och sjukvård. De vårdcentraler inom Västra Götalandsregionen som upphandlats och godkänts inom vårdvalssystemet VG Primärvård har, enligt förfrågningsunderlaget Krav- och kvalitetsboken, därigenom ett åtagande om psykisk ohälsa/sjukdom. Psykologiska/psykoterapeutiska behandlingar ska erbjudas av korttidskaraktär, kognitiv beteendeterapi ska erbjudas vid behov. Behandlingen består förutom av korttidsterapi också av stödjande insatser och medicinsk behandling. Behandlingstiden är oftast lång och kan ha varierande intervall. 12 (18)

PTSD 2012-01-20 Det största antalet diagnostiserade PTSD-patienter finns inom VG Primärvård. Det är både patienter med krigs- och tortyrrelaterade trauman och med övriga trauman. Göteborgsområdet har två vårdcentraler med en stor andel PTSD-patienter: Gamlestadens vårdcentral och Olskrokens vårdcentral. Det registrerades knappt 13 900 vårdkontakter år 2010 i Göteborgsområdet. Av dessa skedde knappt 1 000 kontakter enbart vid Gamlestadens och Olskrokens vårdcentraler. Majoriteten av de vårdcentraler som har många diagnostiserade PTSD-patienter finns inom HSN 12:s nämndområde. Patienter kan gå parallellt inom primärvården och inom specialistpsykiatrin, då de ofta har behov av både somatisk och psykiatrisk insats. Vid Gamlestadens vårdcentral finns en samarbetssjuksköterska kopplad till varje läkare, för att få en kontinuitet och trygghet för patienten i dess kontakter med vårdcentralen. Kontinuitet är mycket viktigt för dessa patienter. En lotsfunktion inom hälso- och sjukvården ses som förbättringsmöjlighet för att därigenom stärka omhändertagandet av patienten. Att vid behov kunna få konsulthjälp av specialist för en bedömning till exempel av en tillfälligt sämre patient, skulle ge vårdcentralerna större möjlighet att kunna fortsätta behandlingen även när symtomen förvärras en period för patienten. Länssjukvård Sahlgrenska universitetssjukhuset Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) bedriver öppen och sluten specialistsjukvård. Liksom inom primärvården behandlas patienter oavsett orsak till traumat. Det är patienter från hela världen som upplevt krig, tortyr och förföljelse, patienter som utsatts för olika typer av kriminalitet och patienter som utsatts för sexuella övergrepp, upplevt olyckor eller andra former av trauman. Inom öppenvården bedöms cirka sex procent av patienterna ha diagnosen PTSD, något lägre inom slutenvården. Behandlingsplanering sker i ett psykiatriskt team utifrån patientens förutsättningar, behov och önskemål. Behandlingstiderna varierar från några månader till flera år, beroende på komplexitet i patientens problematik. SU klarar vårdgarantin avseende psykiatrin. Psykiatrin vid SU ser behov av ökade möjligheter till konsultativa insatser, stöd till anhöriga såväl barn som vuxna samt kompetensutveckling. Ett tydliggörande av olika vårdnivåers och vårdgivares uppdrag avseende dessa patienter ses som nödvändigt. Det bedöms som väsentligt med en koppling mellan primärvårdens olika verksamheter och specialistpsykiatrin, såväl privat som offentlig vård. Andelen patienter med utländsk bakgrund är överrepresenterade inom gruppen PTSD. Psykiatrin vid SU ser ett behov av att säkra tillgången till professionella tolkar för alla språk. Kunskap kring transkulturella aspekter behöver förbättras inom alla aktuella aktörers ansvarsområde. Att säkra den sociala situationen är en förutsättning för att dessa patienters funktionsnivå skall kunna förbättras. Kommunala insatser såsom exempelvis boende och ekonomi är således av vikt att det är ordnat på ett tillfredsställande sätt. 13 (18)

PTSD 2012-01-20 Kungälvs sjukhus Kungälvs sjukhus bedriver öppen och sluten specialistsjukvård. Den psykiatriska verksamheten vid Kungälvs sjukhus behandlar patienter oavsett orsak till traumat. Majoriteten av patienterna har trauman som inte är relaterade till krig eller tortyr. Olika behandlingsformer används vid sjukhuset. Komplex PTSD kräver ofta en lång behandlingstid och bedrivs i olika faser. Anpassning sker efter patientens behov och resurser. Till exempel används jag-stödjande behandling, psykoterapi utifrån olika teoretiska perspektiv, sjukgymnastik/kroppskännedom, farmakologisk behandling, bildterapi och EMDR. Olika behandlingar kombineras ofta med varandra inom teamarbetets ram Det är viktigt med närhet till vård många patienter klarar inte av att resa långt för vård, motståndet blir för stort. Det kan vara svårt att genomföra den resa som krävs till mottagningen, personen kan ha svårt att befinna sig på en spårvagn eller buss eller att personen inte har körkort eller tillgång till bil. Kungälvs sjukhus anser att kompetensutveckling är nödvändig inom hälso- och sjukvården. En kontaktperson på vårdcentralen är önskvärt för att uppnå ett bättre omhändertagande av patienten. Patienter med kronisk PTSD skulle behöva en och samma person att vända sig till vid kontakt med vårdcentralen. För dessa patienter är det dels svårt att möta nya personer (tillitsproblem), dels att kunna beskriva sina besvär eftersom undvikande är en stor del av deras problematik. Trygghet och kontinuitet i behandlingskontakten är nödvändigt för denna patientgrupp. Flyktingbarnteamet BUP/SU BUM/ANS Flyktingbarnteamet är lokaliserat i Gamlestaden, Göteborg och drivs i samverkan mellan barn- och ungdomsmedicin och barn- och ungdomspsykiatrin. Teamet är en resurs på specialistnivå, som riktar sig till barn och ungdomar (0-18 år) inom Göteborgs stad med symtom till följd av migration och flyktingskap. I uppdraget ingår också att ge en barnmedicinsk och barnpsykiatrisk konsultation till vårdgrannar, och bistå med kompetens kring medicinska och psykosociala aspekter på flyktingproblematik med ett barn- och familjeperspektiv. Teamet ser fördelar med att knyta den medicinska kompetensen till den psykiatriska. Ofta finns somatiska besvär som kan vara förknippade med traumat. Behandling av de somatiska besvären ökar förutsättningarna för patienten att tillgodogöra sig psykologisk behandling. Detsamma gäller för stabiliserande insatser i barnets vardagsmiljö. Teamet ser behov av att stärka kompetensen i första linjens vård. Omhändertagandet av unga vuxna med traumasymtom behöver stärkas, till exempel genom samarbete med gymnasieskolor. Även vården av asylsökande behöver stärkas. Ideella organisationer Rosengrenska stiftelsen och Rosengrens Brygga (projekt In-PUT) Rosengrenska stiftelsen bildades 1998 för att kunna ge papperslösa flyktingar och asylsökande vård. Stiftelsen är verksam med mottagning en kväll i veckan för gömda och 14 (18)

PTSD 2012-01-20 papperslösa flyktingar i Göteborgsområdet. Ett nätverk av medicinsk personal arbetar där ideellt för att ge människor vård. I samband med den allmänna amnestin 2005-2006 blev trycket för stort i och med att många därmed skulle få stanna i Sverige och hur skulle de då få hjälp att hantera sitt trauma? För att möta behoven bildades Rosengrens Brygga, en ideell förening som är huvudman för projekt In-PUT, dit personer med permanent eller tillfälligt uppehållstillstånd i Sverige kan vända sig för att få hjälp. Även asylsökande personer kan söka vård hos In-PUT. Projekt In-PUT erbjuder samtalsterapi, stöd i kontakt med den offentliga sjukvården, hälsorådgivning och hälsofrämjande aktiviteter samt social rådgivning. Kompetensutveckling och kunskapsöverföring ser vårdgivaren ett stort behov av, främst till primärvården men även till skolor, socialtjänsten och dylika instanser. Röda Korset Röda Korset (RK) driver fem behandlingscenter i Sverige för krigs- och tortyrskadade, varav ett center är lokaliserat i Skövde. Endast ett fåtal patienter vid centret kommer från Göteborgsområdet. Stockholms Läns Landsting Kris- och traumacentrum, Danderyds sjukhus Kris- och traumacentrum på Danderyd sjukhus är en av de upphandlade verksamheterna inom Stockholms läns landsting för vård och behandling av traumapatienter. Deras uppdrag fördelas inom tre enheter; Enheten för tortyr- och traumaskadade, Enheten för kris- och traumabehandling och Enheten för forskning, konsultation och utbildning. Enheten för tortyr- och traumaskadade vänder sig till flyktingar med uppehållstillstånd och tar även emot asylsökande för dokumentation av tortyrskador. Dokumentation och bedömning av tortyr- och traumaskador är viktigt för att den som drabbats av övergrepp ska få upprättelse, och kan vara avgörande för att få asylskäl korrekt bedömda. Vid stor arbetsbelastning har enheten tillfälligt stoppat dokumentationen av tortyrskador. Enheten för trauma- och krisbehandling hjälper krisdrabbade personer med trauman som inte är relaterade till krig och tortyr. Enheten för forskning, konsultation och utbildning sprider kunskap om traumatisk stress. Det gäller framförallt trauman hos flyktingar, men även följder för personer som utsatts för rån, våld och svåra olyckor i sitt arbete eller på fritiden. Enheten fungerar som en kunskapsbank för frågor om diagnostik, behandling och rehabilitering av svårt traumatiserade personer. Syftet är att medverka till ökad kunskap om traumatisk stress och flyktingtrauman. Forskning ses som en viktig del. Forskningen inriktas på utveckling av behandlingsmetoder, t ex hur stödjande omständigheter och biologiska faktorer har betydelse för stressreaktioner. Enheten kartlägger också förekomsten av PTSD. Enheten för tortyr- och traumaskadade har svårt att hålla vårdgarantin. I flera år har väntetiderna varit ett år eller längre. Att förändra arbetsmetoderna med ett första bedömningssamtal samt erbjudan om gruppterapi innan individuell terapi kan inledas (som ett led att korta 15 (18)

PTSD 2012-01-20 väntetider), ses inte som en förbättring för patienterna. För närvarande är väntetiderna 3-6 månader. Suicidala patienter tas inte emot med hänvisning att de behöver dygnet-runt-vård. ANALYS OCH SLUTSATSER En specialistenhet för behandling av traumapatienter oavsett orsaken till traumat. Utredningen har visat att PTSD-patienter återfinns inom såväl primärvården som länssjukvården. Patienterna har trauman relaterade till krigs- och tortyrupplevelser eller till andra orsaker, såsom övergrepp eller överfall. Kris- och traumaenheten, en specialistenhet placerad inom primärvården, har i uppdrag att behandla en del av de patienter som har krig och/eller tortyrrelaterade trauman. Övriga traumapatienter är hänvisade till primärvården eller specialistpsykiatrin. Tillgången till vård är i dagsläget inte tillräcklig för det behov som finns i Göteborgsområdet. De flesta patienter söker sig som ett första steg till primärvården. Primärvården behandlar en stor del av patienterna inom ramen för sitt uppdrag. Om patienten behöver specialistvård, finns det svårigheter att finna mottagare. Det är långa väntetider till kris- och traumaenheten som har svårt att klara sitt uppdrag på grund av de stora behov som finns. Enhetens uppdrag är begränsat i vilka patienter de kan ta emot. Specialistpsykiatrin behandlar många traumapatienter, oavsett orsak till traumat, men har inte heller möjlighet att möta hela behovet. Genom att omstrukturera vården i Göteborgsområdet bedöms omhändertagandet av PTSDpatienter kunna förbättras. Kris- och traumaenheten är en specialistenhet som inte är knuten till sjukhus och med lång erfarenhet av PTSD-patienter. Enheten bör få ett utökat uppdrag, där patienter oavsett orsak till traumat kan få vård och behandling. Med ett utökat uppdrag måste följa utökade resurser. Verksamheten bör utformas i två behandlande enheter. Den ena enheten bör då inrikta sig på patienter med krig och tortyr som orsak till traumat, den andra enheten bör inriktas på patienter med andra orsaker till traumat. Med en sådan organisation blir även gruppen traumatiserade patienter som inte är relaterade till krig och tortyr, tydligare omhändertagen. Riktat utbildningsuppdrag till specialistenhet Kunskap om PTSD är grundläggande för att säkerställa god vård av patienterna. Somatiska besvär är vanliga och kontakt med en vårdcentral eller akutmottagning blir ofta patientens första kontakt med vården. Med god kunskap och kompetens hos personal inom alla vårdnivåer ökar möjligheten för patienten till tidig upptäckt och behandling, vilket i sin tur kan minska traumatiseringen och lidandet för patienten. För att förbättra omhändertagandet och behandlingen av patienterna bör ett riktat utbildningsuppdrag ges till den föreslagna specialistenheten. Särskilda resurser bör avsättas för detta ändamål. Tillit till personalen är av stor vikt för patienten för att behandling ska kunna genomföras. När tilliten finns är kontinuiteten lika viktig. Samtidigt har patienter med ett trauma som beror på att de blivit utsatta för övergrepp, stora svårigheter med tillit till andra människor. För att minska motstridigheterna i dessa hinder behöver personalen redskap. Kompetensutveckling 16 (18)

PTSD 2012-01-20 och handledning förbättrar personalens möjlighet att kunna möta patienten och orka vara kvar i mötet en förutsättning för god vård av svårt traumatiserade patienter. Konsultationsuppdrag till specialistenhet - samverkan Den största andelen diagnostiserade PTSD-patienterna i Göteborgsområdet vårdas inom primärvården. Om en patient tillfälligt blir sämre kan kontinuiteten av vården förbättras om det finns möjlighet att konsultera en specialist för bedömning. En sådan stödfunktion ger vårdcentralerna bättre förutsättningar att fullfölja sitt uppdrag och patienten mindre oro med vårdgivarbyte. Ett tydligt konsultationsuppdrag till en specialistenhet kan vara ett första steg i en utveckling av vården av PTSD-patienter. I de fall där patienten har behov av annan vårdnivå än befintlig, är konsultation inte tillräcklig En fungerande vårdkedja eller samverkansmodell mellan olika vårdgivare med patienten i fokus är en förutsättning för att få en god helhet i vården - ingen patient ska falla mellan stolarna. Samverkan mellan vårdgivare är en förutsättning för en väl fungerande vård. Idag finns vissa problem med samverkan. Det kan dels bero på okunskap om diagnosen PTSD, dels svårigheter att hitta mottagare av remisser. Remisser kan skickas fram och tillbaka mellan vårdgivare innan det är klarlagt i vilken grad patienten är traumatiserad och vart vården ska bedrivas. Utbildnings- och konsultationsinsatser samt utökat uppdrag till specialistenhet är komponenter som bidrar till förbättrad samverkan mellan vårdgivare. Stort behov i nord-östra Göteborg Behovsbilden som framträder visar en stor förekomst av PTSD i nord-östra Göteborg, jämfört med övriga områden i Västra Götalandsregionen och även i jämförelse inom Göteborg. Denna bild framträder inom alla åldersgrupper, vid jämförelse mellan könen samt hos alla större vårdgivare, förutom Kungälvs sjukhus som har flest patienter från HSN4:s geografiska område. För att göra vården så lättillgänglig som möjligt bör specialistenheten placeras där behoven är som störst. Att lokalisera den föreslagna specialistenheten inom nord-östra Göteborg bör övervägas. Ideell vårdgivare Tilliten till en institution kan av erfarenhet vara låg hos vissa patienter med ursprung från krigszoner eller diktaturer. Institutioner förknippas med myndigheter och statliga intressen. Dessa patienter kan känna större förtroende för en oberoende, ideell organisation eller stiftelse än för den traditionella vården, även i ett land som Sverige. Rosengrens Brygga och Projekt In-PUT har under flera år varit verksamma i Göteborg för att ge asylsökande personer och personer med uppehållstillstånd vård, men även som stöd i kontakten med den offentliga sjukvården. Med en ideell vårdgivare ökar möjligheterna för människor att få vård på lika villkor, i vissa fall vård överhuvudtaget. Gruppen nyanlända traumatiserade personer är en svårt utsatt grupp, vilket medför att hälso- och sjukvården måste hitta vägar för att nå dessa människor. Ideella vårdgivare som har stöd från den offentliga hälso- och sjukvården, är ett sådant sätt. Det kan även vara lättare för gömda flyktingar att få tillgång till vård som de har rätt till. 17 (18)

PTSD 2012-01-20 Barnperspektivet När det finns barn som nära anhörig till PTSD-patienter är det viktigt att särskilt beakta deras behov. Barns rättigheter och behov som anhörig till förälder eller annan anhörig förstärks i ny bestämmelse i Patientsäkerhetslagen, 6 kap. 5, från 2011-01-01. I bestämmelsen beskrivs att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder (eller annan vuxen person barnet varaktigt bor med) har en psykisk störning eller funktionsnedsättning eller är missbrukare. Familjecentralen är en samlokalisering av öppna förskolan, mödrahälsovård, barnhälsovård och socialtjänstens förebyggande verksamhet som riktar sig till alla barn och föräldrar. En utvärdering av familjecentraler i Västra Götaland (Abrahamsson m fl 2009) redovisar att familjecentraler enligt föräldrarnas uppfattning: - utvecklar föräldraidentiteten - ger kunskap som en förälder behöver - ger socialt nätverk och vänner för både barn och förälder - ger socialt stöd genom att det finns tillhands Utvärderingen visar också att familjecentraler är en arena som har förutsättningar att tidigt upptäcka och stödja familjer med sociala och/eller psykologiska svårigheter. Samlokaliseringen ger ett större helhetstänkande och skapar också förutsättningar för att utveckla en ökad integration. Barnperspektivet är viktigt att beakta. En familjecentral är ett lättillgängligt, generellt stöd till föräldrar och ett bra sätt för att tidigt upptäcka anknytningsproblematik. Barn som har problem med anknytningen till en förälder på grund av till exempel svår traumatisering, har stor sårbarhet och sämre utgångspunkt att hantera svårigheter och kriser i livet. Genom en satsning på familjecentraler kan föräldrarnas roll stärkas och behov av stöd och hjälp kan upptäckas, tidigt vilket är avgörande för barnets utveckling och möjligheter. FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER Följande åtgärder föreslås för att förbättra omhändertagandet av patienter med PTSD: o o o o o o Inrätta en specialistenhet för behandling av traumapatienter, oavsett orsaken till traumat. Rikta ett utbildningsuppdrag till specialistenheten Rikta ett konsultationsuppdrag till specialistenheten Lokalisera specialistenheten utifrån behovsbilden Teckna avtal med ideell vårdgivare Prioritera fortsatt utveckling av familjecentraler, främst i utsatta områden. 18 (18)

Rapport 2012-05-18 Dnr HSN4-4-2012 Avvikelserapport april 2012, HSN 4 Mellersta Bohuslän Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 har, i enlighet med de kompletterande tekniska detaljbudgetanvisningarna, budgeterat ett överskott om 3,4 mnkr för den regionala riskdelningen och prognostiserar att den följer plan. Den bedömda prognosen är oförändrad jämfört med mars, innebärande ett resultat på -11,6 vilket är -15 mnkr sämre än budget och -5 mnkr sämre än det underskott som nämnden har tillåtelse att redovisa. Budgetavvikelsen förklaras av följande poster: - 10,0 mnkr avser den i tilläggsbudget 2012 godkända användningen av eget kapital för att finansiera överenskommelsen med Kungälvs sjukhus. - 5 mnkr avser det underskott som uppstår till följd av regionfullmäktiges beslut att inte höja patientavgifterna. Nämndens regionbidrag 2012 reducerades med 5 mnkr, vilket var dess andel av den förväntade intäkt om 55,0 mnkr, som avgiftshöjningen skulle generera. Nämnden avvaktar regionkansliets fortsatta handläggning av de ekonomiska konsekvenserna till följd av beslutet och därmed vidtar ingen åtgärdsplan i dagsläget. För HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDERNAS KANSLI/GÖTEBORG Jasmina Mesihovic Ekonom Bilaga: Resultaträkning HSN 4, utfall per april samt helårsprognos

Rapport 2012-05-18 Dnr HSN4-4-2012 Resultaträkning per april inkl helårsprognos Uppföljning av HSN 4, kostnader per rapporteringstillfälle under 2012 Utfall per april Helårsresultat Avvikelse Avvikelse Utfall Budget Utfall Prognos Budget Utfall Kostnader (-) intäkter (+) budget/ budget/ Belopp i mnkr 2012 2012 utfall 2011 2012 2012 prognos 2011 Region & Rikssjukvård -58,3-54,5-3,8-54,3-166,7-162,7-4,0-180,5 Länssjukvård Offentliga sjukhus -434,2-422,4-11,8-406,3-1 277,0-1 267,1-10,0-1 215,6 Privata sjukhus -5,8-7,1 1,3-6,9-18,4-20,4 2,0-19,4 Bet. efter finansieringsförm./ Riskdelning 0,0-1,5 1,5 0,0-2,0-4,5 2,5-5,5 Privata specialister -4,6-5,0 0,4-4,4-13,1-13,1 0,0-12,3 Utomregional vård -5,0-5,3 0,3-8,5-17,0-17,0 0,0-26,3 Summa Länssjukvård -449,7-441,4-8,2-426,1-1 327,6-1 322,1-5,5-1 279,1 Primärvård Offentlig VG Primärvård -64,4-68,0 3,6-67,8-203,5-204,0 0,5-198,7 Privat VG Primärvård -60,9-59,4-1,5-54,1-178,1-178,1 0,0-171,0 Offentlig primärvård övrigt -23,6-23,4-0,2-26,5-70,3-70,3 0,0-80,9 Privat primärvård övrigt -13,2-12,8-0,4-12,4-34,3-34,3 0,0-33,6 Utomregional primärvård -0,6-0,7 0,1-0,7-2,3-2,3 0,0-2,2 Övrig primärvård tex kommun -8,3-7,6-0,7-7,4-31,0-32,0 1,0-26,6 Summa Primärvård -171,1-172,0 0,9-168,9-519,5-521,0 1,5-513,0 Tandvård Offentlig tandvård -19,1-19,7 0,6-19,4-59,2-59,2 0,0-58,2 Privat tandvård -0,4-0,4-0,1-0,3-1,1-1,1 0,0-1,0 Summa Tandvård -19,6-20,1 0,5-19,7-60,2-60,2 0,0-59,2 Handikappverksamhet Offentlig handikappverksamhet -15,7-15,6-0,2-14,3-50,5-50,5 0,0-49,2 Privat handikappverksamhet -0,7-0,6-0,1-0,6-1,7-1,7 0,0-1,6 Summa Handikappverksamhet -16,5-16,1-0,3-15,0-52,2-52,2 0,0-50,8 Folkhälsomedel -1,2-1,3 0,0-1,2-3,8-3,8 0,0-3,3 Läkemedelskostnader -4,9-4,4-0,5-7,2-15,1-13,1-2,0-22,6 Sjukresor -9,0-9,1 0,1-8,8-26,9-26,9 0,0-25,9 Samordningsförbund -0,4-0,5 0,1-0,4-1,6-1,6 0,0-1,6 Nämndkostnader -0,8-0,8 0,0-0,9-2,0-2 0,0-2,4 Kansli & Administration -4,1-3,8-0,4-5,9-11,3-11,3 0,0-11,1 Övrigt Särskilda projekt -2,8-4,2 1,3-3,9-13,2-9,2-4,0-12,5 Medicinsk service -3,2-2,6-0,7-2,1-7,7-6,7-1,0-7,1 Utvecklingsresurser 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Räntenetto 0,4 0,5-0,1 0,5 1,5 1,5 0,0 1,6 Summa Övrigt -5,7-6,3 0,6-5,5-19,4-14,4-5,0-18,0 Totalsumma kostnader -741,1-730,1-11,0-713,9-2 206,2-2 191,2-15,0-2 167,8 Regionbidrag 719,4 719,4 0,0 705,4 2 158,2 2 158,2 0,0 2 116,1 Övriga bidrag RS 8,8 8,8 0,0 8,7 26,4 26,4 0,0 26,0 Övriga intäkter 1,7 3,3-1,7 3,5 10,0 10,0 0,0 12,6 Resultat -11,2 1,4-12,6 3,6-11,6 3,4-15,0-13,0

1. Sammanfattning och slutsats Årets tre första månader har präglats av en fortsatt mycket hög produktion. Till följd av ökat inflöde av såväl remisser som akutpatienter har belastningen på sjukhuset varit besvärlig med beläggningsproblematik. Sjukhuset har ökat sin produktion i termer av sammanvägda prestationer +4,3 procent i förhållande till motsvarande period föregående år. Beställningen av vård motsvarar föregående års produktionsutfall enligt beslut i Regionstyrelsen. Under årets tre första månader har produktionen fortsatt att öka. Störst är ökningen inom den psykiatriska vården samt somatisk slutenvård. Även akutstömmarna fortsätter att öka. Sammantaget innebär detta att avståndet mellan finansierad beställning och produktion fortsätter att öka vilket påverkar sjukhusets möjligheter att klara åtgärdsplanen. Sjukhuset uppvisar goda resultat vad gäller stora patientflöden under perioden (framför allt andelen strokepatienter som i ökad utsträckning blir föremål för trombolysbehandling och höftfrakturpatienter som får sin operation inom 24 timmar). Dessutom får alla patienter tid inom vårdgarantins gränser och 97 % får sin behandling eller sitt besök inom 60 dagar. Patientsäkerhetssatsningarna pågår enligt plan och frågorna har blivit extra aktualiserade via de patientsäkerhetsronder som genomförs på samtliga kliniker. Dock har vi ett fortsatt stort inflöde till vår akutmottagning och i relation till detta svårigheter att uppnå dessa tillgänglighetsmål. Hälsofrämjande arbete fortgår. Resultatet för perioden januari mars är -17,1 mnkr. Periodiserad budget för perioden är -1,3 mnkr. Prognosen för helåret är ett underskott på -31,3 mnkr. Prognosen förutsätter att beslutad åtgärdsplan ger en kostnadsminskning på 10,2 mnkr. För närvarande indikerar utfallet av åtgärdsplanen på att sjukhusets ekonomiska prognos kan försämras. Kungälvs sjukhus har ett negativt eget kapital på -1,2 mnkr vid årets ingång. De ekonomiska effekterna av åtgärdsplanen har medfört kostnadsminskningar för köpt vård och kurs och konferenser m.m. medan personalkostnaderna ökat vilket för närvarande innebär att sjukhuset ej uppfyller åtgärdsplanen. Bruttokostnaderna har ökat med 5,8 %. De kostnader som ökat mest är personalkostnaderna samt kostnaderna för läkemedel. Personalkostnadsökningen förklaras delvis av att ambulansverksamheten för Ale, Stenungsund och Tjörn har övertagits i egen regi samt att ansvaret för neuropsykiatriska utredningar för barn och ungdomar överförts från Primärvården Södra Bohuslän till Kungälvs sjukhus från och med 1 januari 2012. Intäkterna för röntgenundersökningar från offentliga och privata vårdcentraler visar på betydande minskningar. Sjukhusets ökning av antalet anställda jämfört med förra året beror till stor del av nya verksamheter som kommit till sedan föregående år. Det är inom verksamheterna ambulans och psykiatri som ökning skett med motsvarande 38 anställda. Utöver detta har sjukhuset anställt fler läkare främst p.g.a. utökat antal ST block. 1

Ersättare för läkare som randutbildar sig på andra förvaltningar är också orsak till att sjukhuset ökar antalet anställda jämfört med föregående år. Antalet nettoårsarbetare minskar dock om vi ser till årets tre första månader från 1144,56 i januari till 1134,36 i mars, vilket motsvarar en minskning med 10,20 nettoårsarbetare. Sjukfrånvaron har ökat med 0,4% jämfört med mars föregående år och ligger nu på totalt 5,7%. Planeringen av etapp 2, ny vårdbyggnad, pågår enligt gällande plan och målsättningen är att ett beslutsunderlag i form av en program- och systemhandling finns framtagen för beslut i regionstyrelsen i början av 2014. Etapp 2, som avser nya lokaler för somatisk vård, är den strategiskt viktigaste framtidsfrågan för Kungälvs sjukhus. Under 2012 kommer finansieringen av arbetet med program- och systemhandling att ske via sjukhusets egna investeringsramar. 2

3. Medborgar-/Patient-/Kundperspektivet Bra Kungälvs sjukhus arbetar vidare med frågorna och har tagit fram en plan för hur patienter och anhöriga ska involveras i utvecklingsarbetet framöver med bl.a. sjukhusövergripande patient-/anhörigdialog samt klinikbundna aktiviteter. Etikrådet arrangerar föreläsningar och planerar för ytterligare fördjupade satsningar senare under året. 3.1 Verksamheternas mål i medborgar-/patient- /kundperspektivet Sjukhuset har under 2012 inga egna mål i medborgar-/patient-/kundperspektivet. 3.3 Rättighetsfrågor Mål - Inga omotiverade skillnader i villkoren för kvinnor och män. - Alla ska bedömas och behandlas lika, oavsett personliga egenskaper, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk och religiös tillhörighet, sexuell läggning med mera. - Full delaktighet och jämlikhet för personer med olika funktionsnedsättningar. Utvecklingsarbete på akutkliniken fortgår. Nationella patientenkätens resultat ses ur både kvinnliga och manliga sökandens synvinkel. Samarbete med Kunskapscentrum för jämställd och jämlik vård för att förbättra information. Under perioden har etikrådet arrangerat en föreläsning tillsammans med BRIS (Barnens rätt i samhället). Föreläsningen genomfördes i syfte att stärka barnperspektivet i vuxensjukvården (hur ska vi bete oss mot barn och unga som far illa eller har sjuka föräldrar?). Arrangemanget blev uppskattad och välbesökt samt upplevdes värdefullt av medarbetarna. Planering finns för ytterligare aktiviteter inom fältet senare under året. Arbete med enkelt avhjälpta hinder har pågått under perioden. Installation av talande våningsindikering har påbörjats i sjukhusets hissar, entrén har fått räfflad markbeläggning och räcken på vårdavdelningar har målats om för bättre orienterbarhet. Sjukhuset har i år i samarbete med arbetsmarknadsnoden anställt två medarbetare med funktionshinder på utvecklingsanställning, efter att de har praktiserat sex månader under 2011. 3

4. Verksamhets-/Processperspektivet Bra Sjukhuset har ökat sin produktion i termer av sammanvägda prestationer +4,3 procent i förhållande till motsvarande period föregående år. Tillväxten beror i första hand på att antalet remitterade patienter från primärvården har ökat +178 remisser (+8,7 procent) jämfört med 2011, antalet svårt sjuka patienter som söker till akutmottagningen har ökat samtidigt som omsättningen av slutenvårdspatienter har ökat till följd av kortare vårdtider och kontinuerlig beläggning av ett tiotal ej fastställda vårdplatser, och antalet sökande till akutmottagningen per dygn ligger på en historiskt hög nivå. Ofinansierad tillväxt i produktionen bidrar till att ytterligare försämra sjukhusets ekonomiska läge. Sjukhuset uppvisar goda resultat vad gäller stora patientflöden under perioden (framför allt andelen strokepatienter som i ökad utsträckning blir föremål för trombolysbehandling och höftfrakturpatienter som får sin operation inom 24 timmar). Dessutom får alla patienter tid inom vårdgarantins gränser och 97 % får sin behandling eller sitt besök inom 60 dagar. Patientsäkerhetssatsningarna pågår enligt plan och frågorna har blivit extra aktualiserade via de patientsäkerhetsronder som genomförs på samtliga kliniker. Dock har vi ett fortsatt stort inflöde till vår akutmottagning och i relation till detta svårigheter att uppnå dessa tillgänglighetsmål. Hälsofrämjande arbete fortgår, med vidareutveckling inom tobaksprevention, fysisk aktivitet och patientmåltider/nutrition. 4.1 Verksamheternas mål i verksamhets- /processperspektivet 4.1.1 Ökad medvetenhet om ett hälsofrämjande förhållningssätt i mötet med patient Redovisning sker senare i år i samband med uppföljning av regionfullmäktiges prioriterade mål, efter det att de nationella patientenkäterna för 2012 har genomförts och analyserats. 4

4.1.2 Bibehållen eller förbättrad hälsa hos patienterna genom goda val av levnadsvanor Sjukhuset bidrar genom insatser för att möjliggöra och motivera till goda val av levnadsvanor. Syftet är både att främja hälsa och förebygga sjukdom. Aktiviteter för 2012 anpassas så att de underlättar kommande implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. A. Samtal om levnadsvanor i vården Mål: Verksamheterna (kirurgi/ortopedi, psykiatri, geriatrik/rehabilitering och medicin) ska kunna beskriva systematisk tillämpning av samtal om levnadsvanor, tobak, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet efter samtalsnivåerna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Utfall: Skriftlig redovisning sker enligt plan i maj. Verksamheterna har sedan tidigare beskrivit arbetet med samtal om levnadsvanor, dock ej efter riktlinjernas samtalsnivåer. B. Patienter informeras om tobaksfritt sjukhus på ett enhetligt sätt Mål: Samtliga vårdavdelningar har sjukhusgemensam information om tobaksfritt sjukhus integrerad i patientinformationen och på avdelningarna. Utfall: Samtliga vårdavdelningar, vilket är en förbättring jämfört med tidigare år. C. Tobaksfri operation Mål: Samtliga patienter som sätts upp för planerad operation som får ett samtal och en broschyr om vikten av tobaksfrihet. Patienter som önskar stöd för tobaksstopp ska erbjudas hjälp/hänvisning. Patienters självrapporterade rökfrihet efter operation ska redovisas i en uppföljning under året. Utfall: Frågan om rökning ställs rutinmässigt. När beslut tagits om en planerad operation får alla patienter som röker muntlig information och en broschyr om vikten av att sluta röka inför operationen. Möjlighet finns att skriva en egenremiss till sin vårdcentral. Uppföljning av rutinen och patienters rökfrihet vid inskrivning pågår. D. Alkoholförebyggande arbete Mål: Verksamheterna (kirurgi/ortopedi, psykiatri, geriatrik/rehabilitering och medicin) ska ha tagit fram handlingsplan för samtal med patient om riskbruk av alkohol, förutsätter sjukhusgemensam rutin. Utfall: Ej uppnått. Planering pågår. E. Fysisk aktivitet på recept (FaR) utvecklas enligt verksamhetsplan 2012 Mål: Antal utskrivna recept på fysisk aktivitet per klinik ska kunna redovisas halvårsvis, och andra halvåret ska fler recept ha skrivits ut än under det första. Utfall: Utvecklingen av FaR pågår enligt plan. Diagnosgrupper hittills: hjärtsvikt, KOL, artros, smärta, diabetes och TIA. Antal recept t.o.m. mars: 48. 5

6

4.1.3 Väl fungerande interna vårdprocesser Vad gäller målet om väl fungerande interna vårdprocesser ligger fokus på de processer och flöden som spänner över flera av sjukhusets kliniker/verksamhetsområden. A. God strokesjukvård. Mål: Mer än 9 % av strokepatienterna behandlas med trombolys. Utfall: 17 % Under första kvartalet har 8 patienter fått trombolysbehandling. Enligt journalsystemet under samma period har 47 patienter vårdats för cerebral infarkt, dvs., 17 % av dessa fick trombolys. B. Välfungerande vårdkedja för patienter med höftfrakturer. Mål: Mer än 75 % av patienter med höftfraktur ska opereras inom 24 timmar. Utfall: 80 %, medeltid innan operation ca 16 timmar. Samverkan omkring denna patientgrupp sker inom "hip-hip"-projektet. Projektet är tvärprofessionellt och innefattar ambulansen, akutmottagningen, röntgen, geriatriken, ortopeden samt anestesikliniken. Patienten går direkt till UVA (uppvakningsavdelningen) där patienten får en smärtblockad och görs klar för operation. Projektet fortsätter med ständig uppföljning av genomloppstid. C. Effektiv operationsplaneringsprocess. Mål: Minska andel interna strykningar på operationsplaneringen. Utfall: Minskning med 13 % strykningar av planerade operationer jämfört med 2011. Orsaken delas i två huvudorsaker, nämligen patientorsakade och bristande preoperativa förberedelser. Den första gruppen är något större än den andra. Anestesikliniken försöker att påverka båda orsaksgrupperna. De patientorsakade strykningarna försöker kliniken minska genom utvidgad och tidigare information till patienterna. De preoperativa förberedelserna påverkas genom tidigare och noggrannare preoperativa bedömningar/utredningar av narkosläkare/narkossköterskor/andra konsulter. D. Samordnat och ändamålsenligt endoskopiflöde. Mål: Väntetid på koloskopiundersökning ska vara mindre än 60 dagar. Utfall: 75 dagar Det föreligger nu en gemensam bokning och kö till gastroentestinala skopier. E. Effektivisering av vården vid intoxikationer. Mål: Vårdtiden på intensivvårdskliniken för patienter med intoxikationer ska minska. Utfall: Det föreligger inget resultat i form av siffror. Målsättningen är att patienter som inkommit nattetid och är somatiskt frikända ska vara bedömd av psykiatrin före kl. 10.00. Om patienten bedöms vara i behov av fortsatt psykiatrisk heldygnsvård ska patienten snarast överflyttas. Enligt samverkansmötena mellan psykiatri och intensivvårdsenheten och i dialog med akutteamet har målsättningen bedömts uppnåtts mycket väl. 7

F. Individuell vårdplan inom psykiatri. Mål: Mer än 50 % av patienter inom psykiatrin ska ha individuell vårdplan. Utfall: 50 % Arbete med fortsatt implementering av vårdplanen som ett naturligt hjälpmedel i behandlingsarbetet och därmed ökad delaktighet och ansvarstagande från patienten fortsätter. 4.1.4 Effektiva vårdprocesser Med effektiva vårdprocesser förbättras patientflödena, vilket gör att patienterna får en snabbare och mer ändamålsenlig vård. A. Adekvat beläggning vid somatiska vårdavdelningar. Mål: Den genomsnittliga beläggningen ska vara mindre än 90 % i medelvärde. Utfall: 94 % beläggning av möjliga belagda vårdplatser. I resultatet inkluderas de tio tillfälliga vårdplatser som upprättas vid överbeläggningssituationer. B. Adekvat beläggning vid psykiatriska vårdavdelningar. Mål: Mindre än 90 % i medelvärde. Utfall: 112 % C. Genom tidigare hemskrivning av patienter möjliggörs snabbare inflöde från akuten. Mål: Andel som skrivs hem före kl. 12.00 på kirurg-/ortopedkliniken och medicinkliniken ska öka. Utfall: Vid kirurgkliniken varierar siffran mellan 10 30 % under första kvartalet. Kliniken har tidigare inte uppmätt denna parameter. Vid medicinkliniken är resultatet i det närmsta oförändrat, varierande mellan 22 36 % under första kvartalet. Vissa dagar når man dock betydligt bättre resultat, ända upp till 55 60 %. Tabellen visar detaljer: 8

D. Tid för patienter som läggs in från akuten. Mål: Genomsnittlig tid på akuten för inläggning av patienter ska minska. Utfall: Enda resultat som föreligger för 2012 är för januari månad. Jämfört med januari 2011, då väntetiden på akuten för patienter som blev inlagda var 7 timmar och 9 minuter eller kortare för 90 % av patienterna. Under januari 2012 var denna tid 6 timmar och 58 minuter. Medianväntetiden för patienter som blev inlagda var under januari 2012 var 3 timmar och 13 minuter. Ett stort och påtalat problem är oregelbunden tillgång till dessa data. E. Förbättrad tillgång till journalutskrifter. Mål: Andel journalutskrifter ej utskrivna inom två dagar ska minska. Utfall: Oförändrat från tidigare. Mätningar visar att andelen utskrifter av journalanteckningar inom två dagar varierar mellan klinikerna. Samtliga kliniker klarar av att skriva akuta och högt prioriterade diktat inom förutbestämd tid. För diktat med låg prioritet är utskrivningstiden tyvärr för lång vid flera av klinikerna. Klinikerna arbetar på olika sätt med att korta utskrivningstiderna för diktat, då detta är en viktig patientsäkerhetsfråga. 4.1.5 Verksamhetsutveckling med sikte på framtiden Etapp II Byggnation av nya vårdavdelningar är för Kungälvs sjukhus det mest strategiska projektet inför framtiden och avgörande för sjukhusets möjligheter att klara vårdbehoven inom upptagningsområdet. Sjukhusets nuvarande lokaler uppfördes 1964. Det har senare skett viss till- och ombyggnad av byggnaderna. Sjukhuset har genomfört två tvärprofessionella och klinikövergripande verksamhetsutvecklingsprojekt. Syftet har varit att utveckla vård och lokaler vid sjukhuset, detta för att sjukhuset även i framtiden lever upp till patientens behov av en modern, säker, vård. Det senaste projektet var klart senhösten 2011. Av de idéer som framkom i projektet arbetar sjukhuset vidare med 12 stycken. Arbetet med att göra en produktbestämning i form av en program- och systemhandling fortgår under 2012. För att nå fram till detta har sjukhuset bildat ett flertal grupper. Arbetet med etapp II sker under ledning av en projektledare, anställd av Västfastigheter. Projektledaren rapporterar till projektets styrgrupp. En undergrupp arbetar vidare med verksamhets- och organisationsfrågor. Denna grupp får stöd av logistiker och processledare (arkitekt) från Västfastigheter. Strokevårdkedjan Strokeenheten har i januari varit föremål för en så kallad triangelrevision. Utvärderingen visade på en god strokevård vid Kungälvs sjukhus. Ett förbättringsområde var att i högre utsträckning överflytta de patienter som vårdas på annan enhet till strokeenheten. 9

Det rekommenderades också att paramedicinsk bedömning vore önskvärt alla veckans dagar samt möjlighet till logoped alla veckor på året. Neuropsykolog efterfrågades. En grupp från strokeenheten har reviderat SÄS strokeenhet och därigenom fått en del tips om förbättringsmöjligheter. Under årets första tre månader har det till akutmottagningen kommit 33 patienter som orsakat strokelarm. Av dessa har 24 % fått trombolys, dvs. 8 stycken. Enligt journalsystemet har under samma period 47 patienter vårdats för cerebral infarkt dvs. 17 % av dessa fick trombolys. Arbete pågår med en tvärprofessionell arbetsgrupp att förbättra rutiner och handläggning av strokelarmen. Enligt Riksstroke så har under de senaste sex månaderna 100 patienter registrerats där det framgår att > 92 % vårdats på strokeenheten. 4.1.6 Utvecklat IS-/IT-stöd för att förbättra vårdprocesserna Större uppgraderingar av det patientadministrativa systemet ELVIS och journalsystemet Melior har genomförts. Planering pågår för införande av ny dokumentationsmodul. Pascal som är ett nytt system för hantering av e-dos införs under våren. En uppdragshandling finns klar och förstudiearbetet pågår för införande av bildlagringssystemet Picsara. Uppgraderingen av sjukhusets nätverk pågår. Byte av det gamla spridningsnätet är klart och arbetet med installation av nytt fibernät pågår. Det är brist på telefonanknytningar till de vanliga bärbara telefonerna (Dect). På lite sikt behöver större åtgärder göras med övergång till IP-telefoni, då telefonväxeln är gammal och behöver bytas ut. 4.2 Patientsäkerhetsarbetet PM riktlinjer och direktiv Aktuella PM, riktlinjer och direktiv ska föreligga lättillgängliga och sökbara på intranätet. En bedömning av aktualitet sker minst en gång/år. Säker vård Sjukhuset arbetar med att ta fram ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vid sjukhuset enligt Socialstyrelsens föreskrift 2011:9. Ledningssystemet innehåller områden som ansvarsfördelning, grundläggande uppbyggnad samt systematiskt förbättringsarbete inklusive egenkontroll. 10

Sedan ett par år har sjukhuset arbetat med de regionövergripande målen för säker vård. Sex områden har över tid varit i fokus. I dessa ingår olika infektioner, läkemedelsproblematik samt fallskador och trycksår i samband med vård. Undernäring har senare tillkommit. Det föreligger vid sjukhuset ett program för alla områdena. Inom områdena har i år ett arbete påbörjats med dokumentation i den elektroniska journalen samt egenkontroll. Vård- och läkemedelsberättelse kommer att införas vid kirurg- och ortopedkliniken samt fortsätta vid medicinkliniken och geriatrik-/rehabiliteringskliniken. Sjukhusledningen har beslutat att ledningssystem för vårdhygienisk standard ska införas vid klinikerna. Ett uppstartsmöte har hållits, där representanter från vårdhygien medverkade. Nya IVA-lokaler och operationssalar har nyligen tagits i bruk. Vid de nya operationssalarna har CFU-mätningar (coloniformade enheter, d.v.s. organismer som växer fram vid odling)gjorts. Mätningarna visade på värden nära noll, vilket är mycket tillfredsställande. Mätningar har också utförts i de gamla operationssalarna. Även dessa har klart godkända värden. Under mars genomfördes punktprevalensmätningar av förekomsten av trycksår respektive vårdrelaterade infektioner samt följsamheten till basala hygien- och klädregler. Resultaten från dessa mätningar har ännu inte kommit. Sjukhuset arbetar med en åtgärdsplan för att förhindra uppkomst av trycksår och har även färdigställt en handlingsplan relaterad till den patientsäkerhetskulturmätning som utfördes under 2011. Sjukhuset har sedan december 2011 tagit över ambulanssjukvården i Ale, Stenungsund och Tjörn i egen regi. Den prehospitala vården integreras i allt större utsträckning i patientprocesserna. Ambulanssjukvården har en viktig del i verksamhetsutvecklingen som ska föra fram till en framtida sjukvård med logistik som säkerställer rätt vårdnivå, förkortade vårdtider samt att vården är patientsäker. Enligt ny lagstiftning har vårdgivarens ansvar för patientsäkerheten tydliggjorts. Avvikelserapportering Genom att en avvikelse rapporteras kan den utredas och följas upp för att förebygga och förhindra oönskade händelser. Data omkring avvikelserapportering rapporteras i förbindelse med årsredovisning. Händelseanalys Under det första kvartalet har sex händelseanalyser färdigställts. Alla dessa analyser är relaterade till Lex Maria-anmälningar och är inskickade till Socialstyrelsen. 11

Riskanalys I förbindelse med arbete med ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har ett nytt förslag på rutin för riskanalys på Kungälvs sjukhus tagits fram. Under första kvartalet har två riskanalyser färdigställts; båda är relaterade till ny- och ombyggnad av operations- och ivalokalerna. Ytterligare riskanalys utförd vid medicinavdelningarna blir klar under april. Undernäring En riskbedömning av patienter för att upptäcka undernäring har påbörjats vid sjukhuset. Riskbedömningen sker som en del av dokumentationen i omvårdnadsdelen av journalen. I förbindelse med riskbedömningen finns även ett dokumenterat åtgärdsstöd, författat av en av sjukhusets dietister. Det föreligger än så länge inga resultat att redovisa då arbetet är nyuppstartat. I samband med detta har även ett utvecklingsarbete startats, med fokus på patientmåltider på avdelning, kunskapsspridning och kostombudens roll. Trycksår En punktprevalensstudie av trycksår är genomförd under mars månad. Det föreligger än så länge inget resultat av denna mätning. Patientsäkerhetsronder Inom patientsäkerhetsområde strävar man efter en kultur där medarbetarna vågar tala om sina misstag och tillbud utan bestraffning och att ledningen uppmuntrar till dialog. Behovet av patientsäkerhetsronder framkom efter den genomförda mätningen av patientsäkerhetskulturen under 2011. Vid dessa ronder möter förvaltningschef, chefläkare samt utvecklingschef verksamhetsföreträdare i en dialog. Mål: Genomföra patientsäkerhetsronder vid samtliga kliniker en gång/år. Utfall: Patientsäkerhetsronder har genomförts vid psykiatriska kliniken och geriatrik- /rehabiliteringskliniken. Global Trigger Tool Ett grundläggande kvalitetskrav på vården är att den är säker och att patienten inte riskerar att utsättas för skada orsakad av hälso- och sjukvården. Med frivillig avvikelserapportering rapporteras omkring 10 20 % av alla avvikelser, varav de flesta inte har medfört skador. Det är därför angeläget med ett komplement till avvikelserapporteringen för att identifiera händelser som leder till att patienter skadas. Strukturerad journalgranskning (Global Trigger Tool GTT) har visat sig vara en användbar metod för detta. Sjukhuset har inte tidigare haft denna typ av verksamhet. Arbetet startas upp så snart den grupp som ska arbeta med GTT har fått utbildning. Detta sker under april. Gruppen består av en överläkare och två sjuksköterskor. Varje månad granskas 20 patientjournaler. En avrapportering kommer att ske till regionen och Sveriges kommuner och landsting. 12

4.3 Vårdgaranti tillgänglighet A. Patienterna ska ha hög tillgänglighet till ett första besök inom specialistsjukvården. B. Patienterna ska ha hög tillgänglighet till behandling inom specialistsjukvården. C. Patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin ska ha hög tillgänglighet till första besök. Styrtal A. Andel patienter som får tid inom 90 dagar. B. Andel patienter som får tid inom 90 dagar. C. Andel patienter som får tid inom 30 dagar. Måltal A. 100 procent B. 100 procent C. 100 procent Utfall mars A. 100 procent B. 100 procent C. 100 procent Vårdgarantin uppnås. Vi ser även ökad måluppfyllelse vad gäller kömiljardens 60 dagar (97 % inklusive BUP:s 30 dagar gällande besök och behandling). 4.4 Prestationer Kungälvs sjukhus har i uppdrag att tillhandahålla sjukhusvård inom upptagningsområdet mellersta Bohuslän, Ale samt Kärra-Rödbo. Genom vårdöverenskommelsen 2012 införlivades resurser om 10,0 mnkr i sjukhusets basbeställning. Motsvarande resurser utbetalades under 2011 som ett engångsbelopp i syfte att täcka puckelkostnader i samband med att sjukhuset förstärkt sin kapacitet för att ta emot fler planerade besök och operationer inom i första hand kirurgiska specialitéer och uppfylla vårdgarantin. Tillförda resurser har avdelats till att förstärka finansieringen av de satsningar som gjorts inom somatisk öppen- och slutenvård. Därutöver har sjukhuset tillförts cirka 11,7 mnkr netto i syfte att finansiera öronmärkta satsningar. Huvuddelen 10,7 mnkr avser övertagande från primärvården av neuropsykiatriska utredningar inom barn- och ungdomspsykiatrin. Resurserna är anpassade för övertagande av finansiellt ansvar för befintlig verksamhet. Sjukhuset har även beviljats ökat hyresbidrag om 1,5 mnkr årligen som delfinansiering för högre hyreskostnader i samband med sjukhusets omoch tillbyggnad av IVA och operationsavdelningen. 13

Vissa resurser har även tillförts som ersättning för kostnader avseende familjeenhet 0,175 mnkr, ökade kostnader för ADHD-läkemedel 0,15 mnkr samt införande av nya läkemedel 0,27 mnkr samtidigt har NU-sjukvården övertagit områdesansvaret för prostatektomier och resurser om cirka 1,2 mnkr har överförts från sjukhusets slutenvård. Det sammanlagda värdet av beställd vård i vårdöverenskommelsen avseende 2012 uppgår till totalt 828,3 mnkr. Av sjukhusets ersättningsutrymme avser 159,7 mnkr riktade uppdrag varav somatisk akutvårdsverksamhet (45,9 mnkr), ambulanssjukvård (31,8 mnkr), läkemedelsförmånen (43,1 mnkr) samt valfrihetsvård (8,6 mnkr). Sjukhuset övertog från och med 2011 det ekonomiska ansvaret för valfrihetsvården och tillfördes ekonomiska medel motsvarande förväntad årlig kostnad. I överenskommelsen beslutades att 2,8 procent av beställningens ekonomiska omslutning, motsvarande 21,7 mnkr, ska reserveras för målrelaterad ersättning. 4.4.1 Utfall, prestationer Tabellsammanställning av vårdprestationer, så som de rapporterats i Controller, utförda på Kungälvs sjukhus. Tabellerna visar ackumulerat produktionsutfall jan-mar under åren 2010 2012 samt budgeterad produktion och budgetuppfyllnadsgrad 2012. Tabell: Utfall vårdprestationer 2012, inomlänsvård Utfall Utfall jmf föreg. år Budget Budget- uppfyllnad 1003 1103 1203 Sjukhusvtf., läns- o reg. vård PSJ101 (länssjvård fr 2010) 2 730 2 758 2 916 105,7% 2 828 103,1% DRG-poäng, läns- o reg. vård PSJ102 (länssjvård fr 2010) 2 710 2 893 2 810 97,1% 2 575 109,1% PSJ203 Vuxenpsykiatri, vtf 210 242 260 107,4% 237 109,7% PSJ303 Vuxenpsykiatri, vdg 4 158 4 139 4 366 105,5% 4 183 104,4% Läkarbesök (ej DRG-ersatta) PSJ401 (länssjvård fr 2010) 9 140 10 855 10 949 100,9% 10 812 101,3% Läkarbesök DRG-ersatta PSJ402 (länssjvård fr 2010) 3 099 2 836 2 679 94,5% 2 760 97,1% PSJ403 DRG-poäng, öppenvård 298 301 348 115,6% 364 95,6% Övriga besök (ej DRG-ersatta) PSJ405 (länssjvård fr 2010) 10 233 10 635 11 397 107,2% 10 394 109,6% 14

Tabell: Utfall vårdprestationer 2012, utomlänsvård Utfall 1003 1103 1203 PSJ151 Sjukhusvtf., läns- o reg. vård (länssjvård fr 2010) 34 40 16 PSJ152 DRG-poäng, läns- o reg. vård (länssjvård fr 2010) 25 30 9 PSJ253 Vuxenpsykiatri, vtf 6 6 4 PSJ353 Vuxenpsykiatri, vdg 114 80 37 PSJ352 Med färdigbehandlade, vdg 133 101 112 PSJ451 Läkarbesök (ej DRG-ersatta) (länssjvård fr 2010) 131 179 137 PSJ452 Läkarbesök DRG-ersatta (länssjvård fr 2010) 23 18 31 PSJ453 DRG-poäng, öppenvård 2 1 1 PSJ455 Övriga besök (ej DRG-ersatta) (länssjvård fr 2010) 110 93 31 Utfallet av vårdprestationer avseende vård av medborgare i Västra Götaland påvisar att Kungälvs sjukhus ökat vårdproduktionen under januari till mars 2012 jämfört med motsvarande period 2011. Tillväxten är tydlig framförallt vad gäller somatiska slutenvårdstillfällen och övriga ej DRG-ersatta besök, men även inom psykiatrisk slutenvård. Samtidigt har utfallet av vårdprestationer utomlänsvård minskat något men eftersom det ännu är tidigt på året i kombination med att sjukhuset har relativt små volymer utomlänsvård och slumpmässiga effekter kan spela en signifikant roll är det för tidigt att dra några slutsatser av detta. Analys slutenvård Under perioden januari till mars har sjukhuset utfört totalt 2 932 somatiska sjukhusvårdtillfällen motsvarande 2 819 DRG-poäng. Varav 2 916 vårdtillfällen (99,5 procent) och 2 810 DRG-poäng avser patienter från Västra Götalandsregionen. I jämförelse med motsvarande period 2011 har antalet utförda vårdtillfällen ökat +134 (+4,8 procent). Antalet utförda vårddygn har ökat från 13 929 till 14 469 (+3,9 procent). Anledningen till att sjukhuset kunnat öka antalet utförda vårdtillfällen och vårddagar är i första hand att antalet tillfälligt stängda vårdplatser på grund av intagningsstopp i samband med Vinterkräksjuka eller misstanke därom, varit lägre under januari-mars 2012 jämfört med föregående år. Detta till följd av effektivare kohortvård enligt nya riktlinjer från VGR Vårdhygien men som även fordrat mer personalresurser vilket inneburit högre kostnader. 15

Diagrammet nedan visar utvecklingen av antalet utförda vårdtillfällen under perioden januari till mars under de senaste fem åren. Figur: Totalproduktion av somatiska vårdtillfällen och DRG-poäng tre månader (jan-mar) 2008-2012 Utfallet av sjukhusets vårdproduktion i ett längre tidperspektiv mätt i rullande12 från januari 2010 till och med mars 2012 visar att trycket på sjukhusets slutenvård i termer av utförda vårdtillfällen ökat 10,8 procent motsvarande i genomsnitt cirka 5 procent per år. Detta i första hand till följd av att söktrycket på akutmottagningen ökat. Sjukhuset har under de senaste åren absorberat det ökade söktrycket genom ett stort antal överbeläggningar, under perioden januari till mars har beläggningsgraden varit 99 procent på sjukhusets fastställda vårdplatser. Därav har det varit nödvändigt att i princip ta ett tiotal ej fastställda vårdplatser i kontinuerligt bruk (med hänsyn tagen till disponibla vårdplatser har beläggningsgraden varit 94 procent). Vårdtiderna har kortats från i genomsnitt 5,05 vårddygn per sjukhusvårdtillfälle i januari 2010 till 4,74 vårddagar i mars 2012. Obs ny DRGgruppering 2012 vilket minskar DRG-poängen med 7,5 %. 16

Figur: Genomsnittlig vårdtid rullande12* per sjukhusvårdtillfälle januari 2010 mars 2012 *Rullande12 innebär här att varje punkt i diagrammet visar den genomsnittliga vårdtiden under de senaste 12 månaderna. Antalet DRG-poäng har minskat något -108 (-4,7 procent) vilket beror på effekter av förändringar i DRG-grupperaren som infördes inför 2012. Förkalkylen visade att genomsnittsvikten på sjukhusets vårdtillfällen skulle sjunka -16,9 procent men utfallet till och med mars visar att snittvikten dittills sjunkit -2,4 procent (0,961) jämfört med snittvikten för 2011 (0,985). Därav överstiger utfallet DRG-poäng budget med +9,1 procent. Ur ekonomiskt perspektiv innebär ökat antal utförda vårdtillfällen och DRG-poäng en belastning för sjukhuset. Bortsett från justeringar i DRG-grupperaren innebär det ökade antalet utförda vårdtillfällen att DRG-poängen ökat med cirka 129 poäng jämfört med motsvarande period 2011. Kostnaden per DRG-poäng i slutenvård inklusive akutmottagning uppgår enligt sjukhusets totalkostnadsbokslut 2011 till 35 064 kronor exklusive ambulanssjukvård och receptläkemedel. Under januari mars 2011 har sammanlagt 264 patienter skrivits in i psykiatrisk slutenvård och 4 403 vårddygn har utförts. Patienter från Västra Götaland står för 260 vårdtillfällen (98,5 procent) och 4 366 vårddygn. Under motsvarande period 2010 var antalet inskrivna patienter 248 (+12 vårdtillfällen januari till mars 2012). Trenden under de senaste åren har varit att antalet utförda slutenvård till fällen ökat från år till år. Diagrammet nedan visar utfallet under januari till mars under de fem senaste åren. Utfallet för perioden 2012 tyder på att antalet vårdtillfällen kommer att öka på årsbas även under 2012. 17

Figur: Totalt antal vårdtillfällen och vårddagar psykiatrisk slutenvård inkl. Elfvebacken perioden januari till mars 2008 2012 Vårdtiden för patienter utskrivna från psykiatrin under januari till mars 2012 var i genomsnitt 12,6 vårddygn. Under motsvarande period föregående år uppgick medelvårdtiden till 12,0. Medelvårdtiden är alltid lägre i början av året då antalet patienter med verkligt långa vårdtider ökar under året vilket tyder på att medelvårdtiden i slutet av året borde vara 15 till 16 vårddygn det vill säga i paritet med 2011. Efter införande av individuella vårdprogram under andra halvåret 2010 har vårdtiderna reducerats, vilket bidragit till att sjukhuset kunnat öka antalet vårdtillfällen. En jämförelse av diagrammen över genomsnittlig vårdtid och antalet vårdtillfällen påvisar sambandet dem emellan. Trenden tyder på att antalet vårddygn ökar under 2012 dels till följd av fler vårdtillfällen men även på grund av att medelvårdtiden ökat under det senaste året. Ökat antal vårddygn innebär både en ansträngd beläggningssituation, 112 procents beläggning på disponibla vårdplatser, och en ekonomisk belastning. Efterkalkylerade kostnader avseende 2011 visar att ett vårddygn inom psykiatrisk slutenvård på sjukhuset kostar i genomsnitt 4 826 kr. 18

Figur: Genomsnittligt antal vårddagar för patienter utskrivna från psykiatrisk slutenvård 2008 mars 2012 Analys öppenvård Under januari till mars 2012 utfördes totalt 25 224 öppenvårdsbesök på sjukhuset inklusive akutmottagning och övriga riktade uppdrag. Jämfört med mostvarande period 2011 ökade antalet besök med 608 stycken (+2,5 procent). Mätt i rullande12 har antalet öppenvårdsbesök ökat +5 041 besök motsvarande 5,7 procent mellan januari 2010 och mars 2012. Ökningen under det senaste året kan huvudsakligen förklaras med att antalet sökande på akutmottagningen ökat kraftigt samt ökat inflöde av remisser från primärvården (se avsnitt Analys akutmottagning). 19

Figur: Utveckling öppenvårdsbesök rullande12 januari 2010 mars 2012 Under januari till mars 2012 utfördes sammanlagt 22 514 övriga (ej DRG-ersatta) öppenvårdsbesök varav11 086 läkarbesök och 11 428 besök till annan vårdgivare. Antalet övriga öppenvårdsbesök har ökat med +752 besök (+3,5 procent) jämfört med motsvarande period 2011. Ökningen beror delvis på att besök på akutmottagningen som tidigare var DRGersatta har övergått till redovisas som övriga öppenvårdsbesök. Då antalet läkarbesök på akutmottagningen är betydligt fler än antalet besök till annan vårdgivare har detta även påverkat de relativa andelarna i förhållande till 2010. Figur: Övriga öppenvårdsbesök inkl. akutmottagning ej inskrivningsbesök januari till mars 2008 2012 20

Antalet DRG-ersatta öppenvårdsbesök var 2 710 motsvarande 349 DRG-poäng. Antalet öppenvårdsbesök med DRG-ersättning har varit relativt stabilt under de senaste tre åren efter att ha ökat kraftigt mellan 2008 och 2009 till följd av att antalet diagnoser och polikliniska operationer med DRG-vikt ökat under de åren. Av figuren nedan framgår att antalet DRGersatta under 2011 och 2012 minskat jämfört med motsvarande period 2010. Detta till följd av att akutmottagningen övergått till att ersättas genom riktat uppdrag och därmed redovisas akutmottagningens tidigare DRG-ersatta besök som vanliga öppenvårdsbesök till läkare eller annan vårdgivare. Figur: DRG-ersatta öppenvårdsbesök januari till mars 2008 2012 Fördelat på vårdgivarkategori har sjukhuset till och med mars 2012 gjort 12 558 läkarbesök (+121 jämfört med 2011) och 12 682 besök till annan vårdgivare (+552 besök jämfört med 2011). Av diagrammet nedan framgår att läkarbesöken på årsbas ökat +1 988 besök mellan januari 2010 och mars 2012. Av dessa har 1 559 besök tillkommit genom ökat inflöde till akutmottagningen. Motsvarande siffror för besök till annan vårdgivare är +3 053 besök varav 1 100 besök tillkommit på akutmottagningen. Slutsatsen är att bortsett från akutmottagningen ökar besöken till annan vårdgivare relativt mer än läkarbesöken. Detta är ett resultat av sjukhusets arbete med att öka antalet besök till annan vårdgivare i relation till läkarbesöken. Detta görs bland annat genom satsning på sjuksköterskemottagningar inom vissa specialiteter. 21

Figur: Antal besök per vårdgivarkategori rullande12 januari 2010 till mars 2012 Analys akutmottagning Trycket på somatiska slutenvården speglas i söktrycket på sjukhusets akutmottagning som under det senaste året nått historiskt höga nivåer. Till och med mars 2012 uppgår söktrycket på årsbas till 29 555 besök vilket motsvarar i genomsnitt 80,7 sökande patienter per dygn. Framförallt är det fler sökande till sjukhusets medicinska specialitéer. Sedan januari 2012 har antalet sökande per dygn ökat med +7,0 patienter (+9,5 procent). Samtidigt har andelen av sökande patienter till akutmottagningen som blir inskrivna i slutenvård mätt på årsbas i rullande12 ökat från 34,2 procent januari 2010 till 35,3 procent mars 2012. Konsekvensen har blivit fler överbeläggningar och högre beläggningsgrad på disponibla vårdplatser samt att sjukhuset under flera år uppburit en betydligt högre vårdproduktion än vad som lämnats utrymme för i den ekonomiska ersättningen. 22

Figur: Genomsnittligt antal sökande per dygn rullande12 till akutmottagningen Analys remisser Antalet inkommande remisser från primärvården har fortsatt att öka under januari till mars 2012. Till och med februari har 2 233 remisser inkommit att jämföra med 2 055 under motsvarande period föregående år, vilket motsvarar en ökning om +8,7 procent (+178 remisser). Under perioden har inflödet ökat mest bland medicinpatienter +68 remisser motsvarande +15,0 procent jämfört med föregående år. Totala antalet inkomna remisser på årsbas har sedan juli 2010 och fram till mars 2012 ökat från 7 160 till 8 583 (+1 423 remisser eller 19,9 procent). Figur: Antalet primärvårdsremisser till Kungälvs sjukhus 23

Utfall nyckeltal, prestationer Nyckeltal prestationer Kungälvs sjukhus Förändring 2011 2012 i Periodutfall 2012 Periodutfall 2011 procent Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Antal sammanvägda prestationer 2 375 2 380 4 755 2 329 2 238 4 567* +2,0% +6,3% +4,1% *Till följd av att ny grupperare för somatisk slutenvård införts minskar prestationerna med 7,5 procent enligt kalkyl. För att få jämförbarhet mellan åren har prestationerna avseende somatisk slutenvård 2011 justerats ned 7,5 procent från 2 923 till 2 703. Därav minskar totala prestationer från 4 786 till 4 567. Beräkningen av sammanvägda prestationer visar att de totala prestationerna ökat med 4,1 procent (+188 prestationer) under januari till mars 2012 jämfört med motsvarande period 2011. Prestationerna har ökat till följd av att: antalet remitterade patienter från primärvården har ökat +178 remisser (+8,7 procent) jämfört med 2011, antalet svårt sjuka patienter som söker till akutmottagningen har ökat samtidigt som omsättningen av slutenvårdspatienter har ökat till följd av kortare vårdtider och kontinuerlig beläggning av tillfälliga vårdplatser, samt antalet sökande till akutmottagningen per dygn ligger på en historiskt hög nivå. Behovet av sjukvård inom sjukhusets upptagningsområde ökar från år till år till följd av att det omfattar ett av regionens befolkningsmässigt mest expansiva områden samtidigt som antalet äldre invånare ökar. Figuren nedan visar tillväxt i sammanvägda prestationer på Kungälvs sjukhus i förhållande till perioden januari till mars föregående år. "ÖV-besök" avser det totala antalet öppenvårdsbesök (DRG-ersatta samt övriga öppenvårdsbesök). 24

Figur: Tillväxt av sammanvägda prestationer januari till mars 2012 jämfört med motsvarande period föregående år 4.4.2 Helårsprognos, prestationer Nyckeltal Prognos Budget Utfall Avvikelse prognos/ Avvikelse prognos/ prestationer 2012 2012 2011 utfall antal utfall procent Kungälvs sjukhus Antal sammanvägda prestationer 18 408 17 833 17 895 513 +2,9% *Till följd av att ny grupperare för somatisk slutenvård införs fr.o.m. 2012 minskar prestationerna med 7,5 procent enligt kalkyl. För att få jämförbarhet mellan åren har prestationerna avseende somatisk slutenvård 2011 justerats ned 7,5 procent från 11 693 till 10 816. Där av minskar totala prestationer från 18 772 till 17 895. Efter första kvartalet är prognosen att sjukhuset under året kommer utföra cirka 18 400 sammanvägda prestationer inkl. öppenvårdsbesök på akutmottagningen och riktade uppdrag. Detta skulle innebära en ökning av sjukhusets prestationer jämfört med 2011 om +2,9 procent (+513 prestationer). Den prognostiserade tillväxten beror främst på ökat antal psykiatriska slutenvårdstillfällen (+6,6 procent prestationer) samt fler vårdtillfällen och DRG-poäng i somatiska slutenvården (+4,3 procent prestationer) under det första kvartalet. Prognosen är något återhållsam då tillväxten i prestationer var +4,1 procent under januari till mars. Återhållsamheten grundas på: 25

Case-mix (genomsnittsvikt) i somatisk slutenvård bedöms ligga något högt 0,963 DRG-poäng och förväntas sjunka ner mot 0,922 vid årets slut. Case-mix ligger ofta högt under första kvartalet då patienter som varit inneliggande över årsskiftet skrivs ut under perioden och ofta ger case-mix en skjuts uppåt. Stängningar i samband med vinterkräksjuka har varit få under 2012 och ger under perioden en positiv engångseffekt i förhållande till 2011. Antalet vårdtillfällen inom psykiatrisk slutenvård har varit ovanligt många under perioden. Men eftersom vårdtiderna inom psykiatrin ofta är långa och det finns en oregelbundenhet i antalet vårdtillfällen per månad och förhållandet mot utfallet 2011 blir sannolikt mer utjämnat under resterande del av året. Figur: Tillväxt i prognos avseende helåret 2012 i förhållande till utfallet 2011 Efter första kvartalet 2012 tyder prognosen för helåret att sjukhuset kommer att utföra prestationer som överstiger budget med 2,9 procent (+513 prestationer). Inför vårdöverenskommelse 2012 fattades beslut om att utfallet av produktion 2011 skulle vara styrande för budgeterade volymer 2012. Differensen mellan utfall 2011 och budgeterade prestationer 2012 (-62 prestationer) beror på att ett litet antal prestationer som finansieras genom särskilt avtal inte ligger med i budget samt några mindre justeringar av utfallet 2011 som gjordes efter att beslut om budget 2012 fattats. Sammanfattningsvis tyder prognosen för 2012 att Kungälvs sjukhus fortsätter att öka sin årliga vårdproduktion. Då budgeterade volymer för 2012 sattes i nivå med utfallet 2011 är inte längre de producerade volymerna över ersättningstak lika omfattande som tidigare. 26