TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2017-02-13 Sida 1 (2) Diarienr AN 2016/00283-1.6.2 Sociala nämndernas förvaltning Cecilia Tollbom Lindh Epost: cecilia.tollbom.lindh@vasteras.se Kopia till Aleris Omsorg AB Äldrenämnden Avtalsuppföljning - Trumslagarbacken äldreboende Förslag till beslut Äldrenämnden beslutar att utifrån kvarstående kvalitetsbrister, att debitera ersättning om ett prisbasbelopp, 44 800 kronor per påbörjad vecka på grund av avtalsbrott. Ersättningen debiteras från och med den 7 februari 2017, till dess att bristerna i sin helhet åtgärdats och godkänts av äldrenämnden. Ärendebeskrivning Aleris driver Trumslagarbackens äldreboende om 36 lägenheter samt ett tillagningskök. Aleris vann upphandlingen med avtalstid 2015-02-01 2019-01-31, med möjlighet till 2 + 2 år. Tjänstemän från Sociala nämndernas förvaltning genomförde under oktober 2016 en uppföljning av avtalet. Vid äldrenämndens sammanträde den 22 november 2016 redovisades rapporten med de 19 områden som följts upp. Sex (6) områden bedömdes underkända, vilka omfattades av ledning och personal, krav på fastigheten/fysisk miljö, meningsfull dag, personakt, delaktighet, information och inflytande samt hälso- och sjukvård. Äldrenämnden beslutade att Aleris skulle inkomma med en skriftlig handlingsplan samt muntligen redovisa åtgärder vid äldrenämndens sammanträde i februari 2017. Vidare angav äldrenämnden i beslutet att de äger rätt till ekonomisk ersättning på grund av avtalsbrott om rättelse inte sker inom angiven tid. Sociala nämndernas förvaltning har tagit emot handlingsplan från Aleris, där de anger att de vidtagit åtgärder inom de områden som uppföljningen uppvisade brister. Tjänstemän från Sociala nämndernas förvaltning gjorde ett oanmält uppföljningsbesök i verksamheten den 25 januari 2017 med syfte att säkerställa angivna åtgärder. Vid besöket uppmärksammades att brister inom områdena ledning och styrning, krav på fastigheten/fysisk miljö, och personakt kvarstår. Information om vem som är verksamhetschef fanns inte anslagen på enheten. Vilseledande brandskyddsinformation fanns anslagen på respektive våningsplan. Förebyggande brandskyddsinformation innehöll felaktigheter. Dokumentation saknades för förebyggande
VÄSTERÅS STAD SYSADM Datum 2017-01-27 Diarienr AN 2016/00283-1.6.2 Sida 2 (2) brandskyddskontroll. Undermålig förvaring av dokumentation gällande genomförandeplan.
Verksamhet: Trumslagarbacken Riskanalys: Deltagare: Datum: Beskrivning av Risk Allvarlighetsgrad 1 = mindre 2 = måttlig 3 = betydande 4 = katastrofal Sannolikhet 1 = mkt liten (1 ggr/år) 2 = liten (1 ggr/mån) 3 = stor (1 ggr/veck) 4 = mkt stor (1 ggr/dag) Riskpoäng Risker med poäng över 8 eller mer ska utredas vidare. Bakomliggande orsak Varför är detta en risk? 16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 1(8)
16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 2(8)
Handlingsplan - kopplat till Riskanalys: Trumslagarbacken Vad (Hit för du över texten från Bakomliggande orsak ) Åtgärd/hur Ansvarig/ vem Uppföljning/ metod/ vem ansvarar för uppföljningen? När ska den ske? Resultat Uppföljning/ effekt av insatta åtgärder/ planerat datum för uppföljnig Säkerställa korrekt information om vem som är VC och vem som är ansvarig för vad i verksamheten så att alla vet vem man kan vända sig till i olika frågor Sätta upp information på varje enhet/våningsplan VC. Uppföljning februari -17 Säkerställa att VC finns på plats och är tillgänglig i verksamheten VC anställd from feb -17. Tillf. på plats i avvaktan. RC VC på plats februari -17 Saknas namnskylt där både för- och efternmn framgår Beställt nya namnskyltar till de som saknar samt skriva nya till vikarier VC, är beställt. Uppföljning februari -17 Saknas ett systematiskt brandskyddsarbete enligt lag 2003:778. Systematiskt brandskyddsarbete finns övergripande i programmet Zu Casa och utbildning i SBA sker genom Utvägen. En medarbetare kommer att vara huvudansvarig och genomföra utbidning 2017-XX samt en RVC Lars Franson 170105. Anmälan är skickad. Avvaktar datum. 16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 3(8)
medarbetare är brandombud på varje enhet. Saknas tydlig och kvalitetssäkrad information. Tydliga nya skyltar beställda tfvc Jenny tfvc Jenny. Är uppsatta Anpassa utrymmen efter den enskildes behov Anpassa belysningen utifrån den boendes behov Inköp av starkare lampor. Utöka antalet ljuskällor i framförallt korridorer RVC Lars Franson 1702 Saknas kognitivt anpassad information om planerade aktiviteter och kognitivt anpassad matsedel Tydliggöra, utforma och anpassa matsedel samt aktivitetstavla utifrån den boendes perspektiv och anslå den. AT Katarina Johnson Uppföljning i februari 170103: Aktivitetsscheman och matsedlar med bildstöd framtagna. Whiteboardtavlor beställda. Saknas resultat och effekter för aktiviteter 2015-2017 Se bifogad bilaga 1 RC Karin Lagerbielke,, AT Katarina Johnsson Efter avslutat projekt Saknas låsbara arkivskåp Ha låsta dörrar in till expeditionerna. Beställt kodhandag till dörrarna på. Uppföljning februari -17 16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 4(8)
expeditionerna vilket gör att de låses varje gång man stänger dörren och risk med nyckelhantering försvinner Öka delaktighet och inflytande hos den enskilde.tydliggöra information -Sätta upp tydliga separata måltids- och aktivitetstavlor för veckans alla dagar, AT Katarina Johnson. Uppföljning februari -17 -Göra en fototavla på medarbetare för varje enhet VC susanne. Uppföljning mars -17 Arbetsterapeut saknas i utlovad omfattning Riskbedömning, uppföljningsdatum av begränsning och skyddsåtgärder Utvärdering av resultat/uppföljning gällande identifierade risk -Boka och planera in matoch brukarråd samt protokollföra och göra protokollet lättåtkomligt Uppföljning mars -17 Arbetsterapeut anställd tfvc Jenny AT på plats from 161128 AT på plats från 161128 161220. Lars Franson Samtliga punkter åtgärdade 16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 5(8)
Avsaknad av dokumentation i journal att identifiering skett Inkontinensprodukter förskrivs ej individuellt av sjuksköterska med förskrivningsrätt Temperaturmätning av varm mat sker ej i tillagningskök i samband med leverans till de olika våningsplan Näringsberäkning av kost genomförs inte i dagsläget Delegeringsutbildning Kvalitetsgranskning läkemedelshantering Tillförlitlighet i tillgång till läkemedelsrum Kurs bokas till närmaste planerad kurs Lars Franson 170228 Genomfört 160907 Lars Franson Genomfört 160907 Inplementering av näringsberäkningsprogram met "Matilda" kommer att ske. Två personer anmäls till utbildning, Lennart och Raija som kommer att ske den 23/2-17 Lars Franson 170228 Aleris webutbildning (SKL) Lars Fransson Genomfört 161220 inplementeras vartefter delegeringarna uppdateras årligen Beställning från apotek. Lars Fransson 161222 Genomfört 161123 Kontakt med kommunen som är de enda som kan hjälpa till med att få fram inloggningsuppgifter. Lars Fransson 170228 16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 6(8)
Arbete har påbörjats från leverantör. Säkerställa kvalitetsarbete Säkerställa god och säker hälso- och sjukvård Legitimerad personal saknar information om avta Team med sjuksköterska, paramedicinare och kontaktperson har möte 1 ggr/v där arbete med kvalitetsregistren bedrivs Genomgång/repetition av gällande centrala och lokala HSL-rutiner som finns i ledningssystemet under Q1-17 Genomgång/repetition av gällande avtal. Lars Fransson 170228 Lars Fransson 170403 Lars Fransson 170228 16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 7(8)
16228-7 SE e-blankett Patric Stoor-Karlberg 2016-04-25 8(8)