Regional tillämpning med lokala tillägg för Södra Älvsborg Samordnad vårdplanering - SVPL gemensam rutin i Västra Götaland samt IT stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Uppdragstagare: Regional SAMSA Arbetsgrupp inom regionala SAMSA - gruppen med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänd av: Styrgrupp SVPL 2011-05-11 1
Regional tillämpning av Gemensam rutin för samordnad vårdplanering samt IT stödet KLARA SVPL Lokala tilläggsanvisningar kan förekomma. Dessa får dock ej påverka vad som står i den regionala tillämpningen. Observera att KLARA SVPL är en journalhandling som patienten har möjlighet att ta del av. Innehållsförteckning Patientadministration... 3 Information... 3 Kvittens... 3 Inkomna meddelanden... 3 Kontakter... 3 Flödesschema... 4 Förberedd Vårdbegäran... 4 Vårdbegäran (sid. 8 i gemensamma rutinen)... 4 Meddelande till vård och omsorg... 6 Inskrivningsmeddelande ( sid. 11 i gemensamma rutinen)... 6 Kallelse och underlag till vårdplanering (sid. 15 i gemensamma rutinen)... 7 Vårdplan (sid. 18 i gemensamma rutinen)... 7 Utskrivningsmeddelande (sid. 21 i gemensamma rutinen)... 8 Information vid utskrivning (sid. 24 i gemensamma rutinen)... 9 Utebliven utskrivning (sid. 22 i gemensamma rutinen)... 9 Avbrytande av utebliven utskrivning... 10 Administrativt meddelande... 10 Avliden... 10 Avsluta ärende... 10 Felsänt... 10 Karensdagar... 11 Kommentar... 11 Omflyttning... 12 Palliativ vård (appendix till rutinen)... 12 Reservnummer... 12 Reservrutin... 12 Skyddad identitet... 12 Överlämnande av ansvar mellan olika vårdgivare... 12 Betalningsdagar/Karensdagar... 13 Tillämpningsrutin för psykiatrin... 14 2
Patientadministration Om folkbokföringsadressen inte är samma som vistelseadressen, ska båda adresserna anges.(sosfs 2005:27) Information Läkardokumenterade överkänslighetsreaktioner eller allergier eller att personalen skriver patientens upplevelse ex kliar i munnen vid intag av nötter. Kvittens Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot och fortsatt handläggning sker enligt lokal rutin. Kvittering innebär inte att innehållet godkännes/accepteras. Inkomna meddelanden Inkomna meddelanden (Inkorgen) ska kontrolleras regelbundet. Ärenden i inkorgen bör hanteras minst 3 ggr/vardag oavsett på vilken nivå inkorgen ligger. KLARA SVPL är tillgängligt dygnet runt. Respektive verksamhet är ansvarig för att rutiner utarbetas så att patientsäkerheten upprätthålls. Kontakter När ett meddelande skapas ska kontaktrutan kontrolleras. Uppgifterna i kontaktrutan följer ärendet. I kontaktuppgifter ska framgå namn, relation och telefon till: Aktuella kontakter i kommunen även jourtid. Aktuella kontakter i primärvård ex medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter på sjukhus ex medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter i habiliteringen anges under Annan. Varje part fyller i sina egna aktuella uppgifter. Om närstående anges krävs samtycke. 3
Flödesschema Flödesschemat beskriver processen för samordnad vårdplanering där specificerade meddelanden/informationsmängder utbyts mellan sjukhus, primärvård och kommun. Meddelandena finns specificerade i dokumentet VG Informationsspecifikation. Vårdbegäran Kallelse och underlag till vårdplan Vårdplan Inskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande Information vid utskrivning Meddelande till vård och omsorg Extrameddelanden Förberedd vårdbegäran Utebliven utskrivning Administrativt meddelande Förberedd Vårdbegäran Förberedd vårdbegäran är en möjlighet att ha rätt information tillgänglig för ett optimalt omhändertagande. Förberedd vårdbegäran, som skapas av kommun, används som underlag för vårdbegäran till annan vårdgivare. Detta underlag finns då tillgängligt för sjukhus och primärvård. Förberedd vårdbegäran innehåller varaktiga bakgrundsfakta samt telefonnummer till kontakt även jourtid. Sparas som utkast. Måste sökas aktivt av andra parter. En förutsättning för att förberedd vårdbegäran ska fungera är att varje kommun uppdaterar uppgifterna i denna kontinuerligt, även kontaktuppgifter. Vårdbegäran (sid. 8 i gemensamma rutinen) Information ur Västra Götalands rutin. När ärendet initieras av kommun, primärvård eller specialistmottagning inleds ärendet med meddelandet Vårdbegäran. I vårdbegäran beskrivs hälso- och funktionstillstånd samt annan betydelsefull information avseende patienten före ankomst till sjukhuset 4
Vårdbegäran kan endast gå i en riktning. Se bild nedan. Kommun Primärvård Öppenvård/ Akutmott. Öppenvård/ Akutmott. Slutenvård Slutenvård Vårdbegäran från kommun eller primärvård skrivs på patienter som har kommunala insatser och som har behov av att söka sjukvård hos annan vårdgivare. När ärendet startas med vårdbegäran ska avstämning med adressuppgifter ske med Västfolket. Arbetsplatsen samt den egna valda parten måste stämma överens Vårdbegäran aviseras snarast efter patientens avfärd till mottagande enhet, helst inom 30 minuter. För de patientgrupper som ej passerar via sjukhusets akutmottagning t.ex. har öppen retur aviseras vårdbegäran till aktuell avdelning. När vårdbegäran saknas eller är ofullständig, kan enhet som tagit emot patienten, avisera ett administrativt meddelande med önskan om vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran. Vårdbegäran från kommun kan även användas vid planerade besök i primärvård/sjukhusets öppenvårdsenheter (ska endast användas i Skaraborg för närvarande). Lokalt tillägg Södra Älvsborg I fältet Hälso- och sjukvårdsinsatser ska framgå om patienten: Är en TryggVE-patient Har öppen retur till viss avdelning Har kontakt med det palliativa teamet Vårdbegäran ska aviseras från kommunens eller primärvårdens huvudinkorg 5
Meddelande till vård och omsorg Meddelande till vård och omsorg kan endast gå i en riktning. Öppenvård/ Akutmott. Primärvård Primärvård/ VC/Jourmott. Kommun Meddelande till vård och omsorg används när en patient kommit till sjukhusets öppenvårdsmottagning/akutmottagning eller primärvården men ej bedömts vara i behov av slutenvård. Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och omsorg men bedöms ha behov av sådan, ska kommun och primärvård efter patientens samtycke meddelas, för att kunna påbörja planering i hemmet. Denna planering görs dock ej akut. Pågår vård- och omsorgsinsatser måste kommun och primärvård meddelas att patienten sänds hem. Sjukhuset tar telefonkontakt med kommunen innan patienten skickas hem. Kommunen avslutar ärendet. Inskrivningsmeddelande ( sid. 11 i gemensamma rutinen) Information ur Västra Götalands rutin Inskrivningsmeddelande skall alltid aviseras till kommun och primärvård om ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten efter utskrivning från sjukhus behöver insatser från någon av dessa. Inskrivningsmeddelandet ger information om att patienten tagits in på sjukhus och på vilken vårdavdelning patienten vårdas. Samtliga meddelanden utom inskrivningsmeddelande förutsätter patientens samtycke När ärendet startas med Inskrivningsmeddelande ska avstämning med adressuppgifter ske med Västfolket. Avstämning bör även ske med Vårdvalet. Sjukhuset fyller i kontaktuppgifter under Kontakter. V.g. se rubriken kontakter. 6
Inskrivningsmeddelandet aviseras till huvudinkorgen i kommun och primärvård. Kontrollera att rätt huvudinkorg är vald Kommun och primärvård kvitterar och skriver kontaktuppgifter i Kontakter. V.g. se rubriken kontakter. Kallelse och underlag till vårdplanering (sid. 15 i gemensamma rutinen) Information ur Västra Götalands rutin Sjukhusläkaren beslutar att vårdplanering ska ske. Sjuksköterska sammanställer ett skriftligt underlag till kommande vårdplaneringskonferens. En kallelse inkl. underlag för vårdplanering aviseras till kommun och primärvård. I vårdplaneringsunderlaget beskrivs förhållanden som blivit kända under vården på avdelningen samt insatser och aktiviteter som genomförts eller initierats i slutenvården. Underlag för vårdplanering fylls i och aviseras. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges. Efter överenskommelse om mötestid skriver sjukhuset in tiden i rutan för föreslagen mötestid och aviserar igen. Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelsen mottagits. Karensdagar för betalningsansvar påbörjas vardagen efter att sjukhuset aviserat kallelsen första gången och ändras ej vid ytterligare aviseringar. Lokalt tillägg Södra Älvsborg I fältet Patientens bedömda behov ska framgå om patienten: Är en TryggVE-patient Har öppen retur till viss avdelning Har kontakt med det palliativa teamet Vårdplan (sid. 18 i gemensamma rutinen) Information ur Västra Götalands rutin Samtliga berörda parter skall snarast justera vårdplanen. Genom justeringen har man beslutat att godkänna innehållet. Vårdplanen är därmed upprättad. 7
En vårdplan kan öppnas före vårdplanering och aviseras till deltagande parter. Observera att obligatoriska fält då ska fyllas i med orden Tas upp vid vårdplanering. Samtliga parter kan fylla i gemensam flik. Respektive part fyller sedan i sina åtaganden under sin egen flik. När kommunen beslutar att göra sin planering efter utskrivning skriver kommunen övrig planering sker i hemmet i vårdplanen. Under mötesfliken under deltagare/representerad: ska samtliga deltagare i vårdplaneringen noteras. Uppdateras om redigerbar kopia av tidigare upprättad vårdplan i samband med förkortad vårdplanering används. skriver primärvården namn på läkare som har det medicinska ansvaret för patienten efter utskrivning. skriver sjukhuset namn på läkare som har ansvar för vårdplanen och/eller fortsatta medicinska ansvaret för patienten efter utskrivning. Justering sker av alla tre parter. ska göras efter att alla tre parter dokumenterat klart och bockat i färdigrutan. ska ske snarast, helst omgående. innebär att parten har godkänt innehållet i hela vårdplanen. Vårdplanen är upprättad först när samtliga parter har justerat. I undantagsfall kan forcering av vårdplan användas av sjukhus och särskild behörighet krävs. Lokalt tillägg Södra Älvsborg I fältet Patientens bedömda behov i den gemensamma fliken ska framgå om patienten: Är en TryggVE-patient Har öppen retur till viss avdelning Har kontakt med det palliativa teamet Utskrivningsmeddelande (sid. 21 i gemensamma rutinen) Information ur Västra Götalands rutin Ansvarig sjukhusläkare beslutar att patienten är utskrivningsklar. Beredskapen i kommun och primärvård ska vara sådan att patienten kan återgå till sitt boende/bostad, när denne är utskrivningsklar. Sker inte detta inträder betalningsansvar (dagen efter datum för utskrivningsklar) för kommunen under förutsättning att karensdagarna passerats och vårdplan finns upprättad. Meddelar datum när patienten är utskrivningsklar. Utskrivningsklar kan patienten bli när som helst under vårdtiden av ansvarig sjukhusläkare. Utskrivningsmeddelandet kan aviseras med samma datum som utskrivningsklar, men senast dagen före planerad utskrivning. 8
Information vid utskrivning (sid. 24 i gemensamma rutinen) Information om vårdtillfället på sjukhuset samlas in och dokumenteras i meddelandet Information vid utskrivning så att överlämnande av ansvar för patienten enligt upprättad vårdplan kan genomföras. Här dokumenteras också om patienten skrivs ut till sin bostad, korttidsplats eller annat. Sjukhuset aviserar Information vid utskrivning samma dag som patienten skrivs ut. Patienten ska få information om vårdtillfället skriftligt vid hemgång. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag. Kommunen avslutar ärendet i KLARA SVPL. Om en utskrivningsklar patient kvarligger på sjukhuset och förbättras t.ex. i väntan på beslutad korttidsplats, sker ingen ny samordnad vårdplanering. Sjukhuset dokumenterar förändringen i Vårdsammanfattning. Kontinuerlig kontakt mellan kommun, primärvård och sjukhus är viktig under denna period. Lokalt tillägg Södra Älvsborg Den samordnade vårdplanen skrivs ut och sänds med patienten vid utskrivningen. Utebliven utskrivning (sid. 22 i gemensamma rutinen) Information ur Västra Götalands rutin Har patientens tillstånd förändrats efter att utskrivningsmeddelande aviserats, så att utskrivning enligt tidigare planering inte längre är aktuell, skall de ansvariga enheterna meddelas snarast möjligt. Beslutet fattas av ansvarig läkare. Därefter krävs det ett nytt beslut och utskrivningsmeddelande. Dröjer beslut om utskrivningsklar mer än 7 kalenderdagar skall ny vårdplanering genomföras. Ny vårdplanering skall också genomföras om patientens tillstånd förändrats så att tidigare justerad vårdplan ej kan anses gälla. Omprövning av utskrivningsklardatum kan endast ske en gång per vårdtillfälle utan att karensen startas om. Utebliven utskrivning används om vårdplaneringsprocessen fördröjs eller avbryts av någon anledning. Orsak ska alltid anges t.ex. förändrat tillstånd patienten avlider inga behov av insatser efter hemgång är aktuella. Meddelandet används endast då samtycke finns. Om inget samtycke föreligger aviseras ett administrativt meddelande och kommunen avslutar ärendet. 9
Utebliven utskrivning ger en paus i karensdagar/betalningsansvar. Avbrytande av utebliven utskrivning 1. Då patienten varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats: om patienten åter blir utskrivningsklar inom 7 dagar aviseras ett nytt utskrivningsmeddelande. om patienten åter blir utskrivningsklar senare än 7 dagar ska ny kallelse/underlag till vårdplan fyllas i och aviseras. Nya karensdagar för kommunen påbörjas om patientens tillstånd är förändrat så att vårdplanen påverkas, ska ny vårdplan upprättas. Detta innebär att den gamla kallelsen makuleras och ny kallelse/underlag till vårdplanering ska aviseras. 2. Då patienten ej varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats: markera meddelandet Utebliven utskrivning i trädet, högerklicka och välj avsluta utebliven utskrivning. Administrativt meddelande Får ej innehålla medicinsk information. Avliden Har en patient avlidit under vårdtiden på sjukhuset ska sjukhuset avisera meddelandet Utebliven utskrivning samt registrera avliden i patientadministrationen i KLARA SVPL under Ärende/Patient. Avsluta ärende Kommunen avslutar alltid alla ärenden. Kommunen avslutar ärendet senast första vardagen efter att aktuell process avbrutits/avslutats. Felsänt Samtliga meddelanden ska aviseras till den korg som har ordet INKORG på sin enhet. Felsända meddelanden ska ej kvitteras utan markeras som felsänt av mottagaren. Meddelandet aviseras då automatiskt tillbaka till avsändaren. Administrativt meddelande ska aviseras samtidigt med orsak t.ex. patient är listad på annan vårdcentral. Därefter ändrar den ursprungliga avsändaren till rätt medverkande part i trädet under huvudärendet samt åter aviserar meddelandet. 10
Karensdagar Inom somatiska vården gäller 5 vardagar. För vuxen- och barn-psykiatrisk vård gäller 30 vardagar. Dock viktigt att ingen kvarstannar på sjukhuset längre än nödvändigt. Vid demensutredningar på psykiatrisk avdelning gäller 5 vardagar om lokal överenskommelse finns. Mellanliggande lördagar, söndagar och helgdagar räknas inte in i karenstiden. Kommentar I kommentar skrivs information som rör aktuellt meddelande och är bara kopplat till detta. 11
Om kommentar har skrivits visas detta endast i den grafiska översikten som en gulmarkering på meddelandet. Innehållet i själva kommentaren kan läsas om man då klickar på rutan för Kommentar uppe till höger. Omflyttning Vid omflyttning mellan enheter/sjukhus fortsätter det påbörjade ärendet. Kontaktuppgifter uppdateras. Ny kallelse aviseras endast om patientens tillstånd ändras. Palliativ vård (appendix till rutinen) Detta gäller för patienter i den sena fasen som är kort och omfattar dagar eller veckor. Patienter som vill kvarstanna på sjukhuset kan aldrig bli utskrivningsklara dvs. det blir aldrig aktuellt med betalningsansvar. Om patienten önskar bli utskriven från sjukhuset gäller rutinen och alla meddelanden aviseras. Reservnummer Ärende där patient har reservnummer enligt BefReg (Befolkningsregistret) kan användas i KLARA SVPL. Reservrutin Lathund samt blanketter, som kan fyllas i, finns på www.vgregion.se/svpl under Reservrutin KLARA SVPL. Blanketterna skrivs ut och faxas till berörda parter. Skyddad identitet Ärende där patient har skyddad identitet handläggs inte enligt rutinen för samordnad vårdplanering. Se lokala rutiner inom verksamheten. Överlämnande av ansvar mellan olika vårdgivare Avsändaren ska bevaka att mottagande enhet kvitterar: Vårdbegäran Meddelande Vård och Omsorg Utebliven utskrivning avbruten process när patient ej vill ha vårdplanering Information vid Utskrivning 12
Betalningsdagar/Karensdagar Räknaren i KLARA SVPL är inställd efter dessa tidsangivelser. Information ur Västra Götalands rutin Betalningsansvaret initieras dagen efter att dessa tre kriterier är uppfyllda: Vårdplanen är upprättad Utskrivningsklardatum har infriats Karensdagarna har passerat. Karensdagarna startas Dagen efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats första gången, då det skickats före kl 16.00 Två dagar efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats för första gången, då det skickats efter kl 16.00 På första helgfria vardag om Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats för första gången, då det aviserats fredag efter kl 16.00 fram till söndag kl 24.00. Mellanliggande lördagar, söndagar och helgdagar räknas inte in i karenstiden. 13
Tillämpningsrutin för psykiatrin Tillämpning av KLARA SVPL vid Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård (7 LPT och 12 LRV) KLARA SVPL används i processen t o m kallelse till vårdplanering, d.v.s. vårdbegäran, inskrivningsmeddelande och kallelse med underlag aviseras enligt rutinen. I underlaget till kallelsen ska framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov. Kommunens karensdagar (30 vardagar) börjar löpa dagen efter det att vårdplaneringsunderlag samt kallelse gjorts tillgänglig för kommunen. Samordnad vårdplanering enligt LPT och LRV genomföres och blanketten Samordnad vårdplanering enligt 7 a LPT och 12 a LRV används. Vårdplanen upprättas, dvs. alla parter justerar vårdplanen på blanketten. I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum. En kopia på den upprättade samordnade vårdplanen översänds till samverkande parter. Vårdplan öppnas i KLARA SVPL. I den Gemensamma fliken antecknas att vårdplan enligt LPT/LRV är upprättad ett visst datum och hänvisning sker till denna. Dokumentationen sker i fältet Uppföljning av insatser. Sjukhuset aviserar Utskrivningsmeddelande samma dag som Förvaltningsrätten meddelar sjukhuset datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är således Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen beslutar något annat. Sjukhuset kan avisera Utebliven utskrivning om domstolsförhandlingen blir uppskjuten av någon anledning. Sjukhuset aviserar Information vid utskrivning när patienten avslutar heldygnsvården, dvs. när sluten psykiatrisk tvångsvård/rättspsykiatrisk vård övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård med eller utan särskilt prövningstillstånd. I Information vid utskrivning ska framgå den fortsatta vårdformen, dvs. om tvångsvården upphör, om vården fortsätter i öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård eller öppen rättspsykiatrisk vård med särkskild utskrivningsprövning. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. 14
Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården sker i öppenvården inom den psykiatriska verksamheten (sjukhus) och genomförs utanför KLARA SVPL. 15